FICHA MÉDICA
(Para ser presentada antes del 15 de Marzo de 2013)
FECHA: ...................................
APELLIDO Y NOMBRE: .............................................................................................. D.N.I. Nº .....................................
EDAD:.................................. SEXO: .......... FECHA Y LUGAR NACIMIENTO: .............................................................
SALA: ................ DOMICILIO: .................................................................................... TEL.:.........................................
ANTECEDENTES
EXAMEN FÍSICO
1- VACUNACIONES
1- PESO:.................... TALLA: ................
Rel. PESO/TALLA: ...............................
B.C.G.
Triple
Doble
Sabin
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



Antitetánica
OTRAS: ..................................................................................
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2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Fecha aprox.
Enfermedades imp.: .................................................................
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Cirugías: ..................................................................................
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Traumatismos imp.:..................................................................
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Alérgicos (especificar).............................................................
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Enfermedades importantes en la familia directa:
 Diabetes
 Chagas
 Epilepsia
 Reumat.
 Asma
 Hipertensión
 Otras ................................................................................
3- MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS
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2-EXAMEN FÍSICO GENERAL:
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3-IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CLÍNICA:
Normal: ....................................................................................
Derivado a: ..............................................................................
Debe volver: ............................................................................
Observaciones: ........................................................................
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Firma y sello del médico
(en caso de no poder firmar el apto)
APTO, desde el punto de vista clínico para realizar actividades físicas de la programática escolar
Lugar y fecha
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Firma y sello del médico
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FICHA MÉDICA FECHA: ...................................