CÓDIGO:
INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO
DE PROCEDIMIENTOS
APROBADO POR:
ACTUALIZADO: DD/MM/AA
Comité de Archivo de
16 de Diciembre de 2009
VERSIÓN 1
NIT: 830.077.444 - 9
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Dando cumplimiento a los parámetros establecidos por el Sistemas Integrados de Gestión y Control Interno el Hospital
deberá contar con un Manual de Procesos y Procedimientos aprobados, por lo que se diseñó el presente instructivo
que ilustra la forma en la que se deben diligenciar los nuevos formatos aprobados por el comité de archivo para el
levantamiento y actualización de todos los procedimientos utilizados en el Hospital.
Procedimientos
Conjunto de actividades especificas ordenadas secuencial y cronológicamente para realizar una función, dando
cumplimiento a un objetivo específico y que se integra documentalmente.
Diligencie el formato de acuerdo con los ejemplos y explicaciones que aparecen a continuación.
1.
IDENTIFICACIÓN
PROCESO :
MISIONAL
SUBPROCESO:
CONSULTA MEDICA GENERAL
PROCEDIMIENTO: CONSULTA MEDICA GENERAL
CÓDIGO :
1712-01
(1)
(2)
(3)
(4)
1. Enunciar en este campo el nombre del proceso como aparece en el Mapa de Procesos
2. Enunciar el nombre del Subproceso como aparece en el Acuerdo Nº 191 de Marzo 12 de 2009.
3. Enunciar el nombre del procedimiento: se debe procurar que al determinar el nombre del procedimiento este
refleje el alcance de las actividades que incluye (ejemplo: Formulación, medición entre otros) cuidando que
este sea conciso y preciso su redacción.
4. La codificación, se integrara al término de la actualización del procedimiento; este código servirá para la
identificación especifica de cada uno de los procedimientos. Será diligenciado por Gestión Documental.
2.
OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO
Prestar el servicio de consulta médica general con parámetros de calidad, oportunidad y pertinencia
para mejorar el estado de salud de los usuarios que soliciten el servicio
Describir el objetivo del procedimiento a tratar, el mismo que debe reflejar el fin pretendido con su aplicación, este
debe reunir las siguientes características:
Ser claro, iniciar con verbo infinitivo (terminación ar, er, ir), su redacción debe ser concisa sin precisar actividades que
se desarrollen para el logro del objetivo, no incluir gerundios, adjetivos calificativos, abreviaturas y palabras indefinidas
como etcétera.
3.
BASE LEGAL (algunos ejemplos)
Ley 23/81 Código de Ética Médica.
Ley 100/93 Sistema General de Seguridad Social
Resolución 5261 del 5 de agosto de 1994: Manual de Atenciones y Procedimientos del Plan
Obligatorio de Salud.
 Resoluciones y Acuerdos del CNSSS sobre Planes de Beneficios POS - POSS
 Contratos vigentes de prestación de servicios (EPS; ARS y FFDS).
 Manual de tarifas vigentes Decreto 2423 de 1996, 2560/ 98



Se refiere a la base legal, soporte del procedimiento en mención, en el encontramos leyes, decretos, resoluciones,
manuales o normas internas. Procure siempre escribir el nombre completo de la Ley, Decreto, Resolución, Acuerdo,
etc, y verifique que esté vigente.
4.



BASE DOCUMENTAL Y DE SOPORTE
Portafolio de Servicios del Hospital.
Admisión del área Estadística.
Factura del servicio.
Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana
Ríos
Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos
Asesoró: Ing. Carolina Acosta
Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde
Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC
Cargo: Subgerente Administrativa y
financiera
Cargo: Profesional SIGA
Cargo: Gerente
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


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Formato de Historia clínica primera vez o control posterior.
Formatos de Registros Individuales de prestación de servicios.
Formula médica.
Son los soportes con los cuales el procedimiento tiene relación o vinculo, pero no forman parte del mismo; tales como
guías manuales, catálogos, formatos y cualquier otro documento necesario para desarrollar o comprender el
procedimiento.
5.
RIESGOS
 No prestación del servicio
 Mala calidad en la prestación del servicio
 Prestación del servicio sin la oportunidad requerida
Posibilidad de ocurrencia de situaciones que pueden entorpecer el normal funcionamiento o impiden el logro de los
objetivos del proceso y/o actividad, afectan su imagen o ponen en peligro su supervivencia, los mismos no deben
confundirse con causas o consecuencias.
6. MEDIDAS Y POLÍTICAS DE SEGURIDAD Y AUTOCONTROL
 Realizar las actividades administrativas para prestación del servicio.
 Realizar plan de mejoramiento por parte de Director de Centro de salud a las quejas, reclamos
y sugerencias realizadas por los usuarios.
 Socialización por parte de los Directores de Centro de Salud con los profesionales de la salud
involucrados, para establecer estrategias en caso de incumplimiento de metas.
Se entiende por esto aquellas acciones preventivas que disminuyen o minimizan la ocurrencia del riesgo.
7. GLOSARIO
 SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de
mitigar sus consecuencias.
 EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional
produjo daño.
* Fuente: Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente del
Ministerio de la Protección Social; Noviembre de 2008.
Si el procedimiento amerita explicaciones adicionales o incluye terminología de carácter técnico, liste en éste campo
las palabras con su respectiva definición. Si el procedimiento no amerita mayor explicación no diligencie el campo.
El nuevo formato de Procedimientos sigue la metodología del Ciclo Deming PHVA: Ciclo empleado para obtener un
mejoramiento continuo en cada una de las actividades desarrolladas y que fueron contempladas en los formatos de
caracterización y plasmados en los Planes de acción de la institución
PLANEAR: Planear es la forma anticipada y detallada de decidir qué se va a hacer y de qué forma, una vez que se
tienen definidos los objetivos (¿qué?) y los procesos necesarios (¿cómo?) para obtenerlos.
HACER: Es llevar a cabo lo planeado aplicando los conceptos necesarios para cumplir con este propósito.
VERIFICAR: Es revisar cuidadosamente lo que se hizo para determinar si se realizó satisfactoriamente, o detectar si
hubo errores.
ACTUAR: Es Reflexionar en lo que se hizo, cómo se hizo, y si se presentaron errores determinar porqué ocurrieron o
qué faltó para que los resultados fueran completamente satisfactorios.
FORMATO DE FLUJOGRAMA.
Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana
Ríos
Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos
Asesoró: Ing. Carolina Acosta
Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde
Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC
Cargo: Subgerente Administrativa y
financiera
Cargo: Profesional SIGA
Cargo: Gerente
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El formato ilustra 5 preguntas que responden al cumplimento del objetivo del procedimiento así:
QUE: Presentar la narración escrita en orden cronológico breve y secuencial de cada una de las actividades que se
ejecutan para concretar un resultado determinado (producto), en respuesta al cumplimiento del objetivo del
procedimiento y con énfasis en sus normas y políticas.
QUIEN: Identificar el puesto responsable de realizar las actividades del procedimiento, cargo de la persona que tiene
el poder de decisión sobre el procedimiento y deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: cada actividad
debe tener como mínimo un responsable. Una actividad puede ser desarrollada por más de un cargo. La asignación
de actividades debe ir acorde al grado jerárquico. Nunca coloque en la casilla de responsable la palabra contratista.
No utilice denominaciones como abogado, ingeniero, analista ya que estos cargos no los contempla la Ley.
CUANDO: Es identificar el momento en que se realizan las actividades del procedimiento.
DONDE: Lugar donde se desarrollan o se realizan las actividades del procedimiento.
PARA QUE: Es la justificación de la secuencia del orden cronológico en que se deben desarrollar las actividades del
procedimiento.
COMO: Explicar la forma especifica y detallada del orden lógico de las actividades dentro del proceso, basados en el
QUE, tenga en cuenta algunas que algunas actividades están contempladas como resultado del cumplimiento de una
normatividad, protocolo o guía , no deberán trascribirse de manera literal ya que sumaria mayor complejidad para su
realización, pero debe nombrarse dentro del procedimiento.
Cuando sea necesario, entre cada actividad se pueden establecer Puntos de Control :(las actividades más relevantes
requieren controles: conjunto de mecanismos que evitan las desviaciones de los recursos y evalúan el cumplimiento
del proceso) el punto de control es un control aplicado oportunamente, cuyo valor agregado en el proceso le da la
certeza sobre lo ejecutado.
ELABORACIÓN DE DIAGRAMAS DE FLUJO.
Los diagramas de flujo junto con la descripción del procedimiento nos permitirán analizar su operatividad, de lo cual
pueden derivarse acciones de simplificación de los mismos, que conlleven al mejoramiento del servicio
Para la diagramación de los procedimientos se utilizará la simbología ANSI (American Nacional Standard Institute).
La diagramación requiere observar las recomendaciones siguientes:



Un diagrama de flujo siempre inicia y termina con el símbolo “TERMINAL”.
Las líneas entre los símbolos, indican el sentido del flujo.
Las actividades deberán diagramarse de tal forma que se logre una adecuada distribución y simetría de los
símbolos utilizados.
 Los símbolos deben mantener uniformidad en su tamaño.
 Cuando se utilice el símbolo de documento, éste debe contener el nombre de los registros.
 La unión entre símbolos se representará con líneas rectas, horizontales y verticales o la combinación de
ambas, evitando su cruce, con excepción de los conectores, que podrán entrar en cualquier parte del
procedimiento.
A cada conector de salida de página le corresponde un conector de entrada a página, marcado con la misma letra, o
número.
Éste símbolo se utiliza para marcar inicio y fin de un
Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana
Ríos
Revisó: Dra. Luz Ángelaprocedimiento
Cubillos
Asesoró: Ing. Carolina Acosta
Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde
Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC
Cargo: Subgerente Administrativa y
financiera
Cargo: Gerente
Cargo: Profesional SIGA
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Verifique existencia de
Historias clínicas.
Éste símbolo se utiliza para describir actividades
Diligencie formato RIPS
y/o Pre RIPS
Éste símbolo se utiliza para describir actividades que
generan documentación: planillas, formatos, informes,
etc
B
El paciente está
en estado
crítico
Éste símbolo se utiliza para conectar actividades entre
páginas, utilice secuencialmente, A, B, C según sea
necesario
Éste símbolo se utiliza para toma de decisiones, cuando
el procedimiento puede tomar dos vías.
PIE DE FORMATO
El formato “elaboración de procedimientos” contendrá al final del mismo el cargo, nombre y firma de quien elabora
revisa y aprueba el procedimiento.
Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana
Ríos
Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos
Asesoró: Ing. Carolina Acosta
Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde
Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC
Cargo: Subgerente Administrativa y
financiera
Cargo: Profesional SIGA
Cargo: Gerente
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No
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QUE
PHVA
INICIO
1
2
V
H
QUIEN
CUANDO
DONDE
Médico
Antes del ingreso
de pacientes
Consultorio
Establecer concordancia P.C. Verificando que las Historias
entre la agenda y las
clínicas estén completas y correspondan
historias clínicas, favorecer a los pacientes que están relacionados
la integralidad y custodia en la agenda, firmando en la copia de la
de la Historia clínica
agenda la entrega de las historias
clínicas dejando constancia de recibido.
Médico
Según fecha y hora
asignada en
agenda
Consultorio
Recibir atención médica Llamando al usuario por el nombre
completo, saludando cortésmente y
corroborando en la historia clínica los
datos de identificación del mismo.
Médico
Al ingreso del
paciente a la
consulta
Consultorio
Garantizar cumplimiento
de procedimiento de
admisión y atención
administrativa del usuario
en consulta ambulatoria
Médico
Durante la consulta
Consultorio
Solucionar motivo de
consulta del usuario
Médico
Durante la consulta
Consultorio
Solucionar motivo de
consulta del usuario y
obtener elementos de
análisis
Verifique existencia de
Historias clínicas.
Atienda al usuario
Verifique comprobante
venta de servicios
3
V
Realice anámesis
4
V
Realice examen físico
5
PARA QUE
H
A
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Ríos
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Asesoró: Ing. Carolina Acosta
Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde
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Cargo: Subgerente Administrativa y
financiera
Cargo: Profesional SIGA
Cargo: Gerente
COMO
P.C. Verificando que la factura que se
encuentra en la historia corresponda al
paciente y al concepto de consulta
ambulatoria
medicina
general,
diligenciando el número de la factura en
el "registro diario de consultas y
procedimientos RIPS" y/o verificando
que los datos coincidan con los del Pre –
RIPS
Preguntando al usuario el motivo de
consulta y enfermedad actual, revisión
por istemas, antecedentes personales y
familiares. En caso de que sea consulta
de control verificando la evolución clínica
del paciente, actualizando antecedentes
y revisando paraclínicos cuando haya
lugar.
Realizando examen físico completo
incluyendo la toma de signos vitales,
registrando en la historia clínica los
resultados de manera cefalo caudal,
evitando en todo momento las siglas o
rayas, anotando hora fecha y demás
requisitos de la norma
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No
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QUE
PHVA
QUIEN
CUANDO
DONDE
PARA QUE
Médico
Durante la consulta
Consultorio
Enfocar el manejo del
usuario de acuerdo al
motivo de consulta y
hallazgos clínicos
Médico
Durante la consulta
Consultorio
Mejorar el estado de salud
actual del usuario y
promover estilo de vida
saludable
Médico
Durante la consulta
Consultorio
A
6
H
Emita impresión
diagnostica
Define el plan de manejo
7
P
Entregue formula, solicitud
o remisión
8
COMO
Emitiendo un posible diagnostico
sustentado en los diferentes hallazgos
H
Determinando
según la impresión
diagnostica y basado en las guías de
atención y protocolos, si el paciente
amerita
ayudas
diagnosticas
o
terapéuticas, remisión a segundo o
tercer nivel, dejando constancia escrita
en la historia clínica de medicamentos
formulados, paraclínicos o remisiones
solicitadas y recomendaciones dadas.
Mejorar el estado de salud Entregando al paciente
formato de
actual del usuario y
referencia y contrarreferencia, formulas
promover estilo de vida médicas, solicitudes de laboratorio
saludable
clínico, explicando en lenguaje sencillo
al paciente y/o acompañante, las
conductas
tomadas
las
recomendaciones y los pasos a seguir
en el tratamiento. Verificando su
comprensión e
informando si debe
solicitar nueva cita de control y en
cuanto tiempo. Dejando copia de las
remisiones en la historia clínica
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Ríos
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Asesoró: Ing. Carolina Acosta
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Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC
Cargo: Subgerente Administrativa y
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Cargo: Gerente
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Médico
Al finalizar la
consulta
Consultorio
Dejar constancia de la
consulta efectuada y/o
inasistencia
QUIEN
CUANDO
DONDE
PARA QUE
Médico
Durante la consulta
Consultorio
Dejar constancia de la
consulta efectuada y/o
inasistencia
Médico
Durante la consulta
Consultorio
Finalizar el acto médico
Médico
Finalizada la
totalidad de la
consulta
programada
Medico y
Profesional
Especializado
Trimestralmente
Realice demanda inducida
a los servicios de P y P
9
H
Chequeando
la
Historia
Clínica,
verificando las actividades que hay
pendientes por realizar de P y P y
diligenciando
el
formato
104,
direccionando al usuario para la
inscripción en los diferentes programas
de P y P con el auxiliar de enfermería
B
No
QUE
PHVA
B
10
COMO
Diligenciando el formato "Registro diario
de consultas y procedimientos RIPS"
según instructivo
H
Diligencie formato RIPS
y/o Pre RIPS
Despide al usuario
11
H
Entregue historias clínicas
y RIPS y/o Pre RIPS
12
13
V
V
Evalué las actividades del
procedimiento
Informando al paciente de manera cortes
y amable la finalización de la consulta,
remitiéndolo al promotor de salud si se
diligencio el formato de referencia y
contrarreferencia para ubicar al paciente
según procedimiento
Consultorio
Salvaguardar el manejo y P.C. Entregando a la auxiliar de
custodia de las historias estadística y/o programas según sea el
clínicas
caso, una vez finalizada la jornada, las
Historias clínicas recogiendo su firma en
la copia de la agenda en constancia de
recibido de las historias clínicas,
entregando además el RIPS o Pre RIPS
diligenciado en su totalidad.
Oficina del área Controlar el desempeño Realizando auditorias de historias
del procedimiento
clínicas, RIPS y/o Pre RIPS, informes de
estadística y encuestas de satisfacción
al usuario.
Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana
Ríos
Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos
Asesoró: Ing. Carolina Acosta
Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde
Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC
Cargo: Subgerente Administrativa y
financiera
Cargo: Profesional SIGA
Cargo: Gerente
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Realice acciones
preventivas y/o Correctivas
14
Profesional Una vez detectadas Oficina del área
Especializado
las fallas
Lograr el mejoramiento
continuo del
procedimiento
A
FIN
Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana
Ríos
Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos
Asesoró: Ing. Carolina Acosta
Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde
Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC
Cargo: Subgerente Administrativa y
financiera
Cargo: Profesional SIGA
Cargo: Gerente
Basado
en
las
inconsistencias
encontradas
realice
acciones
preventivas y/o correctivas del caso
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