CÓDIGO: INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DE PROCEDIMIENTOS APROBADO POR: ACTUALIZADO: DD/MM/AA Comité de Archivo de 16 de Diciembre de 2009 VERSIÓN 1 NIT: 830.077.444 - 9 PÁGINA 1 de 8 Dando cumplimiento a los parámetros establecidos por el Sistemas Integrados de Gestión y Control Interno el Hospital deberá contar con un Manual de Procesos y Procedimientos aprobados, por lo que se diseñó el presente instructivo que ilustra la forma en la que se deben diligenciar los nuevos formatos aprobados por el comité de archivo para el levantamiento y actualización de todos los procedimientos utilizados en el Hospital. Procedimientos Conjunto de actividades especificas ordenadas secuencial y cronológicamente para realizar una función, dando cumplimiento a un objetivo específico y que se integra documentalmente. Diligencie el formato de acuerdo con los ejemplos y explicaciones que aparecen a continuación. 1. IDENTIFICACIÓN PROCESO : MISIONAL SUBPROCESO: CONSULTA MEDICA GENERAL PROCEDIMIENTO: CONSULTA MEDICA GENERAL CÓDIGO : 1712-01 (1) (2) (3) (4) 1. Enunciar en este campo el nombre del proceso como aparece en el Mapa de Procesos 2. Enunciar el nombre del Subproceso como aparece en el Acuerdo Nº 191 de Marzo 12 de 2009. 3. Enunciar el nombre del procedimiento: se debe procurar que al determinar el nombre del procedimiento este refleje el alcance de las actividades que incluye (ejemplo: Formulación, medición entre otros) cuidando que este sea conciso y preciso su redacción. 4. La codificación, se integrara al término de la actualización del procedimiento; este código servirá para la identificación especifica de cada uno de los procedimientos. Será diligenciado por Gestión Documental. 2. OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Prestar el servicio de consulta médica general con parámetros de calidad, oportunidad y pertinencia para mejorar el estado de salud de los usuarios que soliciten el servicio Describir el objetivo del procedimiento a tratar, el mismo que debe reflejar el fin pretendido con su aplicación, este debe reunir las siguientes características: Ser claro, iniciar con verbo infinitivo (terminación ar, er, ir), su redacción debe ser concisa sin precisar actividades que se desarrollen para el logro del objetivo, no incluir gerundios, adjetivos calificativos, abreviaturas y palabras indefinidas como etcétera. 3. BASE LEGAL (algunos ejemplos) Ley 23/81 Código de Ética Médica. Ley 100/93 Sistema General de Seguridad Social Resolución 5261 del 5 de agosto de 1994: Manual de Atenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud. Resoluciones y Acuerdos del CNSSS sobre Planes de Beneficios POS - POSS Contratos vigentes de prestación de servicios (EPS; ARS y FFDS). Manual de tarifas vigentes Decreto 2423 de 1996, 2560/ 98 Se refiere a la base legal, soporte del procedimiento en mención, en el encontramos leyes, decretos, resoluciones, manuales o normas internas. Procure siempre escribir el nombre completo de la Ley, Decreto, Resolución, Acuerdo, etc, y verifique que esté vigente. 4. BASE DOCUMENTAL Y DE SOPORTE Portafolio de Servicios del Hospital. Admisión del área Estadística. Factura del servicio. Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana Ríos Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos Asesoró: Ing. Carolina Acosta Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC Cargo: Subgerente Administrativa y financiera Cargo: Profesional SIGA Cargo: Gerente CÓDIGO: INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DE PROCEDIMIENTOS APROBADO POR: ACTUALIZADO: DD/MM/AA Comité de Archivo de 16 de Diciembre de 2009 VERSIÓN 1 NIT: 830.077.444 - 9 PÁGINA 2 de 8 Formato de Historia clínica primera vez o control posterior. Formatos de Registros Individuales de prestación de servicios. Formula médica. Son los soportes con los cuales el procedimiento tiene relación o vinculo, pero no forman parte del mismo; tales como guías manuales, catálogos, formatos y cualquier otro documento necesario para desarrollar o comprender el procedimiento. 5. RIESGOS No prestación del servicio Mala calidad en la prestación del servicio Prestación del servicio sin la oportunidad requerida Posibilidad de ocurrencia de situaciones que pueden entorpecer el normal funcionamiento o impiden el logro de los objetivos del proceso y/o actividad, afectan su imagen o ponen en peligro su supervivencia, los mismos no deben confundirse con causas o consecuencias. 6. MEDIDAS Y POLÍTICAS DE SEGURIDAD Y AUTOCONTROL Realizar las actividades administrativas para prestación del servicio. Realizar plan de mejoramiento por parte de Director de Centro de salud a las quejas, reclamos y sugerencias realizadas por los usuarios. Socialización por parte de los Directores de Centro de Salud con los profesionales de la salud involucrados, para establecer estrategias en caso de incumplimiento de metas. Se entiende por esto aquellas acciones preventivas que disminuyen o minimizan la ocurrencia del riesgo. 7. GLOSARIO SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. * Fuente: Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente del Ministerio de la Protección Social; Noviembre de 2008. Si el procedimiento amerita explicaciones adicionales o incluye terminología de carácter técnico, liste en éste campo las palabras con su respectiva definición. Si el procedimiento no amerita mayor explicación no diligencie el campo. El nuevo formato de Procedimientos sigue la metodología del Ciclo Deming PHVA: Ciclo empleado para obtener un mejoramiento continuo en cada una de las actividades desarrolladas y que fueron contempladas en los formatos de caracterización y plasmados en los Planes de acción de la institución PLANEAR: Planear es la forma anticipada y detallada de decidir qué se va a hacer y de qué forma, una vez que se tienen definidos los objetivos (¿qué?) y los procesos necesarios (¿cómo?) para obtenerlos. HACER: Es llevar a cabo lo planeado aplicando los conceptos necesarios para cumplir con este propósito. VERIFICAR: Es revisar cuidadosamente lo que se hizo para determinar si se realizó satisfactoriamente, o detectar si hubo errores. ACTUAR: Es Reflexionar en lo que se hizo, cómo se hizo, y si se presentaron errores determinar porqué ocurrieron o qué faltó para que los resultados fueran completamente satisfactorios. FORMATO DE FLUJOGRAMA. Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana Ríos Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos Asesoró: Ing. Carolina Acosta Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC Cargo: Subgerente Administrativa y financiera Cargo: Profesional SIGA Cargo: Gerente CÓDIGO: INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DE PROCEDIMIENTOS APROBADO POR: ACTUALIZADO: DD/MM/AA Comité de Archivo de 16 de Diciembre de 2009 VERSIÓN 1 NIT: 830.077.444 - 9 PÁGINA 3 de 8 El formato ilustra 5 preguntas que responden al cumplimento del objetivo del procedimiento así: QUE: Presentar la narración escrita en orden cronológico breve y secuencial de cada una de las actividades que se ejecutan para concretar un resultado determinado (producto), en respuesta al cumplimiento del objetivo del procedimiento y con énfasis en sus normas y políticas. QUIEN: Identificar el puesto responsable de realizar las actividades del procedimiento, cargo de la persona que tiene el poder de decisión sobre el procedimiento y deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: cada actividad debe tener como mínimo un responsable. Una actividad puede ser desarrollada por más de un cargo. La asignación de actividades debe ir acorde al grado jerárquico. Nunca coloque en la casilla de responsable la palabra contratista. No utilice denominaciones como abogado, ingeniero, analista ya que estos cargos no los contempla la Ley. CUANDO: Es identificar el momento en que se realizan las actividades del procedimiento. DONDE: Lugar donde se desarrollan o se realizan las actividades del procedimiento. PARA QUE: Es la justificación de la secuencia del orden cronológico en que se deben desarrollar las actividades del procedimiento. COMO: Explicar la forma especifica y detallada del orden lógico de las actividades dentro del proceso, basados en el QUE, tenga en cuenta algunas que algunas actividades están contempladas como resultado del cumplimiento de una normatividad, protocolo o guía , no deberán trascribirse de manera literal ya que sumaria mayor complejidad para su realización, pero debe nombrarse dentro del procedimiento. Cuando sea necesario, entre cada actividad se pueden establecer Puntos de Control :(las actividades más relevantes requieren controles: conjunto de mecanismos que evitan las desviaciones de los recursos y evalúan el cumplimiento del proceso) el punto de control es un control aplicado oportunamente, cuyo valor agregado en el proceso le da la certeza sobre lo ejecutado. ELABORACIÓN DE DIAGRAMAS DE FLUJO. Los diagramas de flujo junto con la descripción del procedimiento nos permitirán analizar su operatividad, de lo cual pueden derivarse acciones de simplificación de los mismos, que conlleven al mejoramiento del servicio Para la diagramación de los procedimientos se utilizará la simbología ANSI (American Nacional Standard Institute). La diagramación requiere observar las recomendaciones siguientes: Un diagrama de flujo siempre inicia y termina con el símbolo “TERMINAL”. Las líneas entre los símbolos, indican el sentido del flujo. Las actividades deberán diagramarse de tal forma que se logre una adecuada distribución y simetría de los símbolos utilizados. Los símbolos deben mantener uniformidad en su tamaño. Cuando se utilice el símbolo de documento, éste debe contener el nombre de los registros. La unión entre símbolos se representará con líneas rectas, horizontales y verticales o la combinación de ambas, evitando su cruce, con excepción de los conectores, que podrán entrar en cualquier parte del procedimiento. A cada conector de salida de página le corresponde un conector de entrada a página, marcado con la misma letra, o número. Éste símbolo se utiliza para marcar inicio y fin de un Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana Ríos Revisó: Dra. Luz Ángelaprocedimiento Cubillos Asesoró: Ing. Carolina Acosta Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC Cargo: Subgerente Administrativa y financiera Cargo: Gerente Cargo: Profesional SIGA CÓDIGO: INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DE PROCEDIMIENTOS APROBADO POR: ACTUALIZADO: DD/MM/AA Comité de Archivo de 16 de Diciembre de 2009 VERSIÓN 1 NIT: 830.077.444 - 9 PÁGINA 4 de 8 INICIO Verifique existencia de Historias clínicas. Éste símbolo se utiliza para describir actividades Diligencie formato RIPS y/o Pre RIPS Éste símbolo se utiliza para describir actividades que generan documentación: planillas, formatos, informes, etc B El paciente está en estado crítico Éste símbolo se utiliza para conectar actividades entre páginas, utilice secuencialmente, A, B, C según sea necesario Éste símbolo se utiliza para toma de decisiones, cuando el procedimiento puede tomar dos vías. PIE DE FORMATO El formato “elaboración de procedimientos” contendrá al final del mismo el cargo, nombre y firma de quien elabora revisa y aprueba el procedimiento. Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana Ríos Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos Asesoró: Ing. Carolina Acosta Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC Cargo: Subgerente Administrativa y financiera Cargo: Profesional SIGA Cargo: Gerente CÓDIGO: INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DE PROCEDIMIENTOS APROBADO POR: ACTUALIZADO: DD/MM/AA Comité de Archivo de 16 de Diciembre de 2009 VERSIÓN 1 NIT: 830.077.444 - 9 No PÁGINA 5 de 8 QUE PHVA INICIO 1 2 V H QUIEN CUANDO DONDE Médico Antes del ingreso de pacientes Consultorio Establecer concordancia P.C. Verificando que las Historias entre la agenda y las clínicas estén completas y correspondan historias clínicas, favorecer a los pacientes que están relacionados la integralidad y custodia en la agenda, firmando en la copia de la de la Historia clínica agenda la entrega de las historias clínicas dejando constancia de recibido. Médico Según fecha y hora asignada en agenda Consultorio Recibir atención médica Llamando al usuario por el nombre completo, saludando cortésmente y corroborando en la historia clínica los datos de identificación del mismo. Médico Al ingreso del paciente a la consulta Consultorio Garantizar cumplimiento de procedimiento de admisión y atención administrativa del usuario en consulta ambulatoria Médico Durante la consulta Consultorio Solucionar motivo de consulta del usuario Médico Durante la consulta Consultorio Solucionar motivo de consulta del usuario y obtener elementos de análisis Verifique existencia de Historias clínicas. Atienda al usuario Verifique comprobante venta de servicios 3 V Realice anámesis 4 V Realice examen físico 5 PARA QUE H A Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana Ríos Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos Asesoró: Ing. Carolina Acosta Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC Cargo: Subgerente Administrativa y financiera Cargo: Profesional SIGA Cargo: Gerente COMO P.C. Verificando que la factura que se encuentra en la historia corresponda al paciente y al concepto de consulta ambulatoria medicina general, diligenciando el número de la factura en el "registro diario de consultas y procedimientos RIPS" y/o verificando que los datos coincidan con los del Pre – RIPS Preguntando al usuario el motivo de consulta y enfermedad actual, revisión por istemas, antecedentes personales y familiares. En caso de que sea consulta de control verificando la evolución clínica del paciente, actualizando antecedentes y revisando paraclínicos cuando haya lugar. Realizando examen físico completo incluyendo la toma de signos vitales, registrando en la historia clínica los resultados de manera cefalo caudal, evitando en todo momento las siglas o rayas, anotando hora fecha y demás requisitos de la norma CÓDIGO: INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DE PROCEDIMIENTOS APROBADO POR: ACTUALIZADO: DD/MM/AA Comité de Archivo de 16 de Diciembre de 2009 VERSIÓN 1 NIT: 830.077.444 - 9 No PÁGINA 6 de 8 QUE PHVA QUIEN CUANDO DONDE PARA QUE Médico Durante la consulta Consultorio Enfocar el manejo del usuario de acuerdo al motivo de consulta y hallazgos clínicos Médico Durante la consulta Consultorio Mejorar el estado de salud actual del usuario y promover estilo de vida saludable Médico Durante la consulta Consultorio A 6 H Emita impresión diagnostica Define el plan de manejo 7 P Entregue formula, solicitud o remisión 8 COMO Emitiendo un posible diagnostico sustentado en los diferentes hallazgos H Determinando según la impresión diagnostica y basado en las guías de atención y protocolos, si el paciente amerita ayudas diagnosticas o terapéuticas, remisión a segundo o tercer nivel, dejando constancia escrita en la historia clínica de medicamentos formulados, paraclínicos o remisiones solicitadas y recomendaciones dadas. Mejorar el estado de salud Entregando al paciente formato de actual del usuario y referencia y contrarreferencia, formulas promover estilo de vida médicas, solicitudes de laboratorio saludable clínico, explicando en lenguaje sencillo al paciente y/o acompañante, las conductas tomadas las recomendaciones y los pasos a seguir en el tratamiento. Verificando su comprensión e informando si debe solicitar nueva cita de control y en cuanto tiempo. Dejando copia de las remisiones en la historia clínica Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana Ríos Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos Asesoró: Ing. Carolina Acosta Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC Cargo: Subgerente Administrativa y financiera Cargo: Profesional SIGA Cargo: Gerente CÓDIGO: INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DE PROCEDIMIENTOS APROBADO POR: ACTUALIZADO: DD/MM/AA Comité de Archivo de 16 de Diciembre de 2009 VERSIÓN 1 NIT: 830.077.444 - 9 PÁGINA 7 de 8 Médico Al finalizar la consulta Consultorio Dejar constancia de la consulta efectuada y/o inasistencia QUIEN CUANDO DONDE PARA QUE Médico Durante la consulta Consultorio Dejar constancia de la consulta efectuada y/o inasistencia Médico Durante la consulta Consultorio Finalizar el acto médico Médico Finalizada la totalidad de la consulta programada Medico y Profesional Especializado Trimestralmente Realice demanda inducida a los servicios de P y P 9 H Chequeando la Historia Clínica, verificando las actividades que hay pendientes por realizar de P y P y diligenciando el formato 104, direccionando al usuario para la inscripción en los diferentes programas de P y P con el auxiliar de enfermería B No QUE PHVA B 10 COMO Diligenciando el formato "Registro diario de consultas y procedimientos RIPS" según instructivo H Diligencie formato RIPS y/o Pre RIPS Despide al usuario 11 H Entregue historias clínicas y RIPS y/o Pre RIPS 12 13 V V Evalué las actividades del procedimiento Informando al paciente de manera cortes y amable la finalización de la consulta, remitiéndolo al promotor de salud si se diligencio el formato de referencia y contrarreferencia para ubicar al paciente según procedimiento Consultorio Salvaguardar el manejo y P.C. Entregando a la auxiliar de custodia de las historias estadística y/o programas según sea el clínicas caso, una vez finalizada la jornada, las Historias clínicas recogiendo su firma en la copia de la agenda en constancia de recibido de las historias clínicas, entregando además el RIPS o Pre RIPS diligenciado en su totalidad. Oficina del área Controlar el desempeño Realizando auditorias de historias del procedimiento clínicas, RIPS y/o Pre RIPS, informes de estadística y encuestas de satisfacción al usuario. Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana Ríos Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos Asesoró: Ing. Carolina Acosta Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC Cargo: Subgerente Administrativa y financiera Cargo: Profesional SIGA Cargo: Gerente CÓDIGO: INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DE PROCEDIMIENTOS APROBADO POR: ACTUALIZADO: DD/MM/AA Comité de Archivo de 16 de Diciembre de 2009 VERSIÓN 1 NIT: 830.077.444 - 9 PÁGINA 8 de 8 Realice acciones preventivas y/o Correctivas 14 Profesional Una vez detectadas Oficina del área Especializado las fallas Lograr el mejoramiento continuo del procedimiento A FIN Elaboró: Dr. Julián Sáenz / Ing. Liliana Ríos Revisó: Dra. Luz Ángela Cubillos Asesoró: Ing. Carolina Acosta Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde Cargo: Prof. MECI / Prof. SGC Cargo: Subgerente Administrativa y financiera Cargo: Profesional SIGA Cargo: Gerente Basado en las inconsistencias encontradas realice acciones preventivas y/o correctivas del caso