Forma médica - Prepa Ibero

Preparatoria Universidad Iberoamericana
Ficha Médica
Favor de llenar la ficha con los datos requeridos. Una vez que la haya
llenado, imprímala y entréguela en la Oficina de la prepa Ibero.
Datos del Alumno
1. Nombre completo:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre(s):
2. Sexo: Masculino
Femenino
3. Fecha de nacimiento (DD/MM/AA):
4. Tipo de sangre:
5. Domicilio:
Calle:
No. Interior:
No. Exterior:
Colonia:
C.P.:
Entidad Federativa:
6. Teléfonos:
Casa:
Celular:
7. Correo electrónico:
Datos del Padre o Tutor
1. Nombre completo:
2. Teléfonos de contacto en caso de emergencia:
Casa:
Celular:
Oficina:
Ext.:
3. Correo electrónico:
Datos de la Madre o Tutora
1. Nombre completo:
2. Teléfonos de contacto en caso de emergencia:
Casa:
Celular:
Oficina:
Ext.:
3. Correo electrónico:
PREPA IBERO
Ficha Médica
Clave __________________
Fecha:
En caso de emergencia y de no lograr contactar a los padres comunicarse con:
1. Nombre completo:
2. Relación con el alumno:
3. Teléfonos:
Casa:
Celular:
Oficina:
Ext.:
4. Correo electrónico:
Alergias: Por favor marque la casilla que corresponde y especifique la reacción
alérgica que se presenta en cada caso. Describa todos los síntomas con detalle,
incluyendo las reacciones experimentadas.
Alergia
¿Esta alergia
pone en peligro la
vida del alumno?
Detalles
Picadura de abeja
Penicilina
Otras medicinas
Alimentos
Factores
medioambientales
Otra
Otra
Otra
Información Médica
Señale cualquier situación que el alumno experimente actualmente:
Diabetes
Asma
Desmayo
Eccema
Enfermedad o lesión
cardiaca
Hemorragias nasales
Dolores de cabeza
frecuentes
Convulsiones
Sangrado/ Problemas de
coagulación
Hipertensión
Hepatitis
Epilepsia
Proporcione detalles:
Cualquier otra situación que deba ser considerada. Por favor especifique:
Operaciones o heridas recientes. Por favor especifique:
*En este caso, favor de adjuntar el justificante médico que indique los cuidados que
deben tenerse con el alumno y durante cuánto tiempo es esto necesario.
PREPA IBERO
Solicitud de inscripción
Clave __________________
Si alguna de las situaciones especificadas se ha presentado en los últimos 12 meses,
por favor proporcione información:
Información sobre Vacunas (marque las vacunas que le han sido administradas al
alumno y proporcione fechas cuando esto sea posible.):
Influenza
Tétanos
Meningitis
AH1N1
Difteria
Paperas
Sarampión
Rubeola
Tosferina
Otra
Influenza
Polio
Otra
Estacional
Medicamentos que el alumno está tomando (por favor entregue copia de la receta
médica.)
Nombre
comercial del
medicamento
Nombre real del
medicamento
¿Para qué se
usa?
Dosis
Datos del Médico de Contacto
1. Nombre completo:
2. Teléfonos:
Consultorio:
Ext.:
Celular:
Radiolocalizador:
3. Hospital en el que trabaja:
4. Correo electrónico:
Datos de Contacto de otro Especialista que atienda al Alumno:
1. Nombre completo:
2. Teléfonos:
Casa:
Celular:
Oficina:
Ext.:
3. Correo electrónico:
4. Apoyo que imparte:
PREPA IBERO
Solicitud de inscripción
Clave __________________
¿Cuándo se
administra?
Información Adicional
Por favor proporcione cualquier información adicional que no haya sido solicitada en
los campos anteriores pero que considere necesaria para poder brindar una atención
adecuada en caso que se requiera.
Es responsabilidad de los padres o tutores informar a la Institución cualquier situación
emocional, física, psicológica o médica del alumno de la que tengan conocimiento.
Si considera que la situación del alumno requiere ser comentada con las autoridades
de la Prepa Ibero, por favor, solicite una cita.
Firma de Consentimiento
Al firmar este formato, los padres o tutores del alumno autorizamos al personal médico
de la Institución y al personal médico externo elegido por la misma, para evaluar y
proporcionar tratamiento médico a nuestro(a) hijo(a) cuando sea necesario.
En caso de enfermedad o accidente que requiera atención especializada o cirugía,
seremos contactados antes de que se administre algún tratamiento excepto cuando
se trate de una condición que amenace la vida de nuestro(a) hijo(a) o cuando no nos
encontremos disponibles para tomar alguna decisión al respecto.
Reconocemos que es nuestra responsabilidad notificar a la Prepa Ibero, por escrito,
cualquier modificación respecto al estado de salud de nuestro(a) hijo(a) y
proporcionar los detalles correspondientes.
Los datos que he proporcionado en esta solicitud son verídicos y los documentos que
se anexan son auténticos.
______________________________________
Firma del padre, madre o tutor
___________________________________
Firma del aspirante
Indique a qué hospital se trasladará al alumno en caso necesario:
________________________________________________________________________________
En caso de ccontar con un seguro médico particular, favor de anotar los siguientes
datos:
Titular del seguro:
Compañía de seguro:
Póliza:
Teléfono de contacto del seguro en caso de emergencia:
Vigencia del seguro:
Cobertura del seguro:
PREPA IBERO
Solicitud de inscripción
Clave __________________
Aviso de Privacidad
En cumplimiento con lo establecido por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, la
Educación Media Superior Universidad Iberoamericana, A.C. con domicilio en Prolongación Paseo de la Reforma No. 880, Colonia
Lomas de Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01219, México, Distrito Federal, le informa que los datos personales,
entendiendo por estos, de manera enunciativa mas no limitativa: nombre, fecha de nacimiento, nacionalidad, dirección, correo
electrónico, número de teléfono, (“datos personales”) y demás información que pueda ser usada para identificarlo, otorgados por usted
(“Usuario”) y recopilados directamente en nuestra base de datos serán usados exclusivamente para los fines propios de Educación
Media Superior Universidad Iberoamericana.
Los datos personales del Usuario podrán ser proporcionados a la autoridad cuando ésta lo requiera y acredite estar debidamente
facultada para ello. El Usuario acepta la transferencia de sus datos entre las distintas áreas de la Universidad Iberoamericana siempre
que el receptor, asuma las mismas obligaciones que correspondan al responsable que transfirió los datos.
Los datos personales han sido otorgados voluntariamente y la actualización y autenticidad de los mismos es responsabilidad del
Usuario, por lo que el Usuario podrá tener acceso a sus datos para modificarlos o actualizarlos a través de los medios que la
Preparatoria de la Universidad Iberoamericana determine y que se darán a conocer oportunamente.
La Preparatoria de la Universidad Iberoamericana avisará al Usuario de cualquier cambio al aviso de privacidad mediante
comunicados a través de la página web www.prepaibero.mx o mediante avisos al correo electrónico proporcionado por el Usuario para
ese efecto.
PREPA IBERO
Solicitud de inscripción
Clave __________________