CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DE LA HISTORIA MÉDICA

CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DE HISTORIA MÉDICA
NOMBRE:_____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:______________
FECHA:_______________
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos médicos: realice una lista de las intervenciones
quirúrgicas y de los procedimientos médicos realizados a usted: (por ejemplo extracción de
amígdalas, apéndice, colicistectomia, cesáreas, partos, angiogramas).
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Alergia a algún medicamento (aclarar qué tipo de reacción alérgica sufrió como consecuencia
de un medicamento):
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¿Reacción adversa a la anestesia?
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¿Ha firmado un documento en el que declara que en caso de sufrir un daño irreparable a su
salud, no desea que se lo mantenga con vida en forma artificial?; ¿Ha firmado a nombre de
otra persona un mandato legal para ser representado en cuestiones de salud?
SI
NO
SEÑALE CON UN CÍRCULO AQUELLAS ENFERMEDADES QUE HAYA PADECIDO
ENFERMEDADES DE ADULTOS
Alergias
Asma
Enfisema
Colesterol alto
Problemas cardiacos
Accidente cerebrovascular / Accidente isquémico transitorio (TIA)
Diabetes
Problemas en las tiroides
Ulcera / Reflujo
Inflamación intestinal
Colitis / Enfermedad de Crohn Trastornos hepáticos
Cálculos renales
Insuficiencia renal
Incontinencia
Trastornos mamarios
Endometriosis
Mioma o Fibroma uterino
Migrañas
Lesión traumática en la cabeza
Trastornos dermatológico
Depresión
Trastornos psicológ.
Cataratas
Pérdida de la audición
Artritis
Anemia
Coágulos
Transfusiones
Bronquitis
Hipertensión
Cáncer
Colicistopatía
Trast. de Próstata
Quistes en ovarios
Convulsiones
Ansiedad
Glaucoma
Fibromialgia
Hemorragias
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Varicela
Tuberculosis
Paperas
Fiebre reumática
Hepatitis: A B C
Sarampión
Polio
Meningitis
Escarlatina
Gonorrea
Rubéola
Tos ferina
Mononucleosis
Amigdalitis estreptocócica
Clamidia
Neumonía
SIDA (HIV)
Sífilis
ANTECEDENTES PERSONALES Y OCUPACIÓN
País de origen________________________________
Años de residencia en EUA______________________
Ocupación___________________________________
Grupo étnico / Raza____________________________
Estado civil___________________________________
Cantidad de hijos______________________________
Nombre del cónyuge o pareja____________________________________________________
Nombre de los hijos y año de
nacimiento___________________________________________________________________
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¿Quién vive con usted?_________________________ ¿Qué mascotas posee?____________
Exposición en el ambiente laboral:
Viajes
Carga de objetos pesados
Polvo
Humo
Ruido
Químicos o tinturas
Teclados
Movimientos repetitivos
Contacto con metales (plomo, mercurio, otros)
Asbesto
Labores de granja
Animales
Labores al aire libre
Estrés en el ambiente laboral
Pasatiempos
(Hobbies)__________________________________________________________________
Creencias religiosas_____________________
¿Realiza alguna dieta especial? ________________________________
Historia de servicios militares____________Lugar ________________________
HÁBITOS PERSONALES
Consumo de tabaco: ¿Ha sido fumador en algún momento de su vida? SI NO ¿Durante
cuánto tiempo?____________________
¿Ha abandonado el hábito de fumar?_____________________¿En qué año?______________
¿Ha masticado tabaco?______________________
Bebidas
alcohólicas:
¿Consume
bebidas
alcohólicas?_________¿Con
qué
frecuencia?________________________
¿Qué
cantidad
de
alcohol
consume?
(aclarar
tipo
de
bebida
y
cantidad)_______________________________________________________________¿Se ha
sometido a algún tratamiento para abandonar el alcoholismo?___________________
¿Le preocupa su hábito de consumir bebidas alcohólicas o su consumo de
drogas?________________________________________________________________
Drogas ilegales: ¿Ha consumido drogas ilegales en algún momento de su vida?________ En
caso de haber respondido en forma afirmativa: ¿Qué tipo de drogas consumió?_________¿Se
ha drogado con jeringas? ___________
Cafeína: ¿Consume café, té, bebidas de tipo cola? ______¿Cuáles?_________________
¿Cuántas de estas bebidas consume por día?___________________________________
Actividad física: ¿Realiza actividad física en forma habitual?________________________
¿Qué
tipo
de
actividad
física
realiza?_________________________¿Con
qué
frecuencia?___________________¿Durante cuánto tiempo? ______________________
Actividad sexual: Número aproximado de parejas durante su vida:___________________
Sus parejas han sido: de sexo masculino______de sexo femenino_____ambos sexos_______
¿Posee pareja en la actualidad?______¿Se siente seguro con esta pareja?______¿Ha sido
abandonado o engañado por su pareja?__________________
HISTORIA FAMILIAR
Por favor señale con un círculo aquellas enfermedades que haya padecido algún integrante de
su familia, ya sea padre, hermano, hijo, tío, tía o abuelos. Escriba en el espacio en blanco el
parentesco de la persona afectada
Desconocido – Adoptado_________________ ¿Desea localizar a su familia biológica?______
Cáncer (tipo)_____________________________________
Infarto de miocardio_______________________________
Accidente cerebrovascular___________________________
Hipertensión arterial_______________________________
Diabetes________________________________________
Colesterol alto___________________________________
Trastornos hemorrágicos____________________________
Coágulos_______________________________________
Asma, Enfisema__________________________________
Enfermedad de Alzheimer___________________________
Depresión_______________________________________
Esquizofrenia____________________________________
Consumo de alcohol / Consumo de drogas_____________
Colicistopatía____________________________________
Trastornos hepáticos______________________________
Ulcera_________________________________________
Problemas renales________________________________
Problemas de tiroides______________________________
Artritis (tipo)_____________________________________
Enfermedad autoinmunitaria________________________
Osteoporosis____________________________________
Menopausia precoz_______________________________
Cataratas_______________________________________
Glaucoma______________________________________
Pérdida de la audición_____________________________
Retraso mental__________________________________
Otros trastornos genéticos__________________________
RESPONDER SÓLO LAS MUJERES:
Edad en que tuvo su primera menstruación___________________
Edad de inicio de la menopausia_________________
Sus ciclos menstruales, fueron por lo general: Regulares_______ Irregulares_______
Si usted aún menstrúa :
¿Qué cantidad de apósitos o tampones utiliza diariamente?______________
¿Cuántos días dura su menstruación?________________
¿Cuántos días hay entre el inicio de una menstruación y el inicio de la
siguiente?_____________
Cantidad de embarazos___________ Hijos nacidos con vida_____________
De término_________ Prematuros______________ Pérdida del embarazo / Abortos________
¿Alguno de sus hijos nació con más de 10 libras de peso?________________
¿Sufrió alguna complicación durante sus embarazos? (Diabetes, Hipertensión)____________
REVISIÓN
Realice un círculo si usted sufrió recientemente de:
Variaciones de peso
Modificación del apetito
Fatiga
Fiebre
Erupciones en la piel
Hematomas
Hemorragias
Cefalea
Alteraciones en la visión
Problemas en la audición
Vértigo
Alergia
Hemorragia Nasal
Infección sinusal
Dolores de garganta
Ronquera
Dolores en el pecho
Palpitaciones
Disnea
Sibilancias (estertores)
Tos crónica
Acidez gástrica
Náuseas
Constipación
Diarrea
Presencia de sangre en la materia
fecal
Dolor abdominal o de la pelvis
Resfríos
Hemorragia o dolor en el recto
Dolor al orinar
Disminución en la cantidad de orina
Micción nocturna
Micción frecuente
Presencia de sangre en la orina
Períodos menstruales de pesadez
Ausencia de períodos menstruales
Flujo vaginal
Disminución del deseo sexual
Sudoración nocturna
Dificultades en la erección o para llegar al orgasmo
Hinchazón y dolor en los testículos
Dolor o inflamación en las articulaciones
Dolores musculares
Sensación de frío / calor
Pérdida de cabello
Ansiedad
Espasmos de sollozo
Insomnio
Irritabilidad / Ira
Problemas de memoria
Falta de motivación
Problemas para concentrarse
Sensación de sentirse inútil Elevado estrés
Otras preocupaciones:_______________________________________________________