FICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS
Y AUTORIZACION
Colegio:……………………….…………………………………………………………………………………………………...….
Apellido y Nombre:……………………………………………………………….… Grupo Sanguíneo y Factor:……………
Edad:………..…………….Fecha de nacimiento:……..………..………………………D.N.I.:……………………..…….......
Domicilio:………………………………….………………….....Localidad:………………………………Pcia…………………
EN CASO DE EMERGENCIA DAR AVISO A:
Nombre y Apellido…………………………………………………………………………….Vinculo……………………………
Tel. :(……..)……………………….………….…Celular………….…………...............Laboral………………………………….
Información Clínica del Pasajero (En caso afirmativo marque con una X)
¿PADECE O HA PADECIDO ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS O ENFERMEDADES?
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Rubéola
Sarampión
Varicela
Hepatitis
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HIV
Asma
Diabetes
Coagulo Patía
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Apendicitis
Colecistitis
Epilepsia
Brucelosis
Epistaxis
Hemofilia
Desmayos / mareos
Otra:…(Especifique)
¿TIENE ANTECEDENTES ALÉRGICOS?
ANTECEDENTES DE LA ÚLTIMA VACUNACIÓN:
 Medicamentos………………………………….
 Antitetánica………./…………./………
 Alimentos…………………………….………….
 Antisarampionosa………./………/……
 Picadura de insectos………………….……….
 Otras alergias…………………………….........
SI SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO MÉDICO, COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS:
Tipo de afección:…............................................................................................................................
Debe completar con historia clínica el médico de cabecera autorizante.
Medicamentos:…………………………………………………………………………Dosis:……………………………………
Medicamentos:…………………………………………………………………………Dosis:……………………………………
Duración del tratamiento:……………………………………………………………………………………………………........
Médico tratante:………………………………………………………………………………………….
Tel.: (………..)……………………..Celular:……………………………..(del médico)
OBRA SOCIAL:…………………………..AFILIADO Nro:……………………………………….......
Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………..
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………
*La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, dándose por ciertos los datos consignados.
*Deberá anexar a la ficha médica toda información referente a dietas o enfermedades pre-existentes que considere
necesario. Las prestadoras de la asistencia médica, NO brindan cobertura sobre enfermedades pre-existentes, ni en
situaciones derivadas por la ingesta de bebidas alcohólicas y drogadicción.
*En caso de ser necesaria la asistencia a un pasajero por los motivos detallados anteriormente, será el padre, madre o tutor el
responsable de hacerse cargo de los gastos de dicha atención.
*Debe llevar los medicamentos en caso de tratamiento con inicio anterior al comienzo del viaje e indicar forma y horarios de
suministro.
*Por la presente, en mi carácter de padre, madre, tutor o encargado autorizo a los facultativos que deban atender a mi hijo, a
que realicen prácticas médicas y / o intervenciones quirúrgicas aconsejables para el tratamiento de un accidente o enfermedad.
Siendo el padre/madre/tutor del pasajero antes mencionado, declaro conocer la modalidad de la propuesta y las características
de la actividad a realizarse, autorizando a mi hijo a realizar dicho viaje.
*Autorizo a R+ Viajes y Turismo a disponer de las imágenes obtenidas, tanto en material fílmico como en material fotográfico
durante el viaje de egresados.
*IMPORTANTE: Presentar ficha médica 15 días antes de la salida junto a una fotocopia
del DNI y al pago original de la Cuota Cero.
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Firma Médico
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Firma Padre/Madre/Tutor
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Matricula Nro.
Sello
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Aclaración
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