Documento 391099
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Fundosa SPORT Y OCIO, S.A. COMPLEJO DEPORTIVO SOMONTES CTRA. DE EL PARDO, KM. 3,400 – 28035 MADRID Teléfono: 913 163 434 – 91 316 32 35 Móvil: 667 154 822 - Fax: 91 373 63 36 E-mail: [email protected] Web: www.fundaciononce.es FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN 2009 DATOS DEL PARTICIPANTE APELLIDOS: NOMBRE: DNI: EDAD: FECHA NACIMIENTO: DOMICILIO HABITUAL CALLE LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONOS FIJO/ MÓVIL PADRE / MADRE E-MAIL Nº PISO PTA. CÓDIGO POSTAL FECHAS DE ASISTENCIA (marque con una cruz su selección) 1 al 15 de Julio de 2009 16 al 31 de Julio de 2009 OTROS DATOS DE INTERÉS DEL PARTICIPANTE (marque con una cruz su selección) MUESTRA ALGUNA DISCAPACIDAD TIENE ALGUNA ALERGIA ¿SABE NADAR? ¿QUÉ DEPORTES PRACTICA? UTILIZARÁ NUESTRO BUS DISCRECIONAL (RUTA): EN CASO AFIRMATIVO ANOTE SU PARADA SI SI SI NO NO NO SI NO El recorrido de dicho autobús será el siguiente: Salida 8:00 horas de Plaza de Castilla, Plaza de Cuzco, Plaza de Lima, Nuevos Ministerios, Ríos Rosas, Plaza del Doctor Marañón, Glorieta Emilio Castelar, Plaza de Colón, Cibeles, Plaza Cánovas del Castillo (Neptuno), Glorieta del Emperador Carlos V (Atocha), Glorieta de Embajadores, Glorieta de la Puerta de Toledo, Calle de Bailén, Plaza de España, Moncloa y Somontes. (9:00 horas). El regreso en sentido contrario comenzará a las 18:00 horas y finalizará a las 19:00 horas. OBSERVACIONES
