Evidencia de la eficacia en prevencion

Evidencia de la eficacia en prevención
Documento traducido del European Monitoring Centre for Drugs and
Drug Addiction (EMCDDA) (en castellano: Observatorio Europeo de las
Drogas y la Toxicomanía, OEDT)
http://www.emcdda.europa.eu/themes/best-practice/evidence/universal-prevention
Prevención universal
La evidencia resumida aquí está basada en las siguientes cuatro revisiones de revisiones
publicadas desde el año 2000 en adelante, así como también las dos revisiones
sistemáticas de la Cochrane Collaboration:
 Buehler, A. & Kroeger C. (2006), 'Report on the prevention of substance abuse',
Federal Centre for Health Education BZgA.
 McGrath,Y. et al. (2006), 'Drug use prevention among young people: a review
of reviews', National Institute for Health and Clinical Excellence.
 Canning, U. et al. (2004), 'Drug use prevention among young people: a review
of reviews', Health Development Agency.
 Hawks, D. et al. (2002) , 'A selected review of what works in the area of
prevention',World Health Organisation.
 Faggiano, F. et al. (2005), 'School based prevention for illicit drugs
(review)',The Cochrane Collaboration.
 Gates, S. et al. (2006), 'Interventions for prevention of drug use among young
people delivered in non-school settings', Cochrane Collaboration.
El resumen de las conclusiones se presenta de acuerdo con los diferentes tipos de
entornos:
 Escuela.
 Comunidad.
 Familia.
 Medios de comunicación.
Para asegurar transparencia hemos conservado las referencias hechas en las revisiones
que originalmente incluyen revisiones o estudios que formaban parte de la evidencia
base. En suma, se presenta una revisión general de la metodología por cada revisión.
Para una información más detallada sobre los resúmenes de hallazgos en las revisiones
de prevención basadas en la escuela, familia y comunidad, ver la detallada visión
general disponible en formato pdf para cada sección. Estas también incluyen todas las
referencias de los documentos incluidos en cada una de las revisiones. Informes
originales de cada revisión de revisiones puede ser consultado en la página de
metodología. Los documentos originales de las revisiones sistemáticas de Faggiano, F.
et al. (2005) y Gates et al. (2006) están publicados en Cochrane Collaboration.
Poniendo la evidencia de la eficacia en contexto
Esta visión general solo pretende presentar la evidencia de la eficacia de los programas
de prevención universal.
No se intenta priorizar la prevención universal sobre otros tipos de intervenciones
preventivas ni se hacen comparaciones con otros tipos de intervenciones preventivas. La
limitada información disponible sobre el tamaño del efecto significa que nosotros no
podemos obtener conclusiones sobre las diferencias entre efectos comparados con otras
intervenciones, ni comparar la prevención universal con otras elecciones políticas o
estratégicas, tales como las estrategias medioambientales o la prevención selectiva. Por
lo demás, la elección sobre los diferentes tipos de prevención deben de ser colocadas en
1
el contexto de los objetivos de salud pública, tamaño de la población. De cualquier
forma, diferentes estrategias preventivas son complementarias con otras y no
competitivas. La evidencia sobre la eficacia de otros tipos de prevención será añadida en
un futuro.
Programas preventivos escolares – resumen de los
hallazgos de las revisiones.
(http://www.emcdda.europa.eu/themes/best-practice/evidence/universalprevention/school)
Intervenciones basadas en la influencia social
Estos programas son efectivos1, aunque datos de varios estudios de seguimiento
indican que sus efectos disminuyen con el tiempo2.
Intervenciones basadas en habilidades de vida
Estos programas han tenido efectos beneficiosos 3. Tienen un efecto positivo en
las dos variables mediadoras: la autoestima, la resistencia a la presión de los iguales y el
uso de sustancias comparado con el currículo habitual4. Sin embargo, han aparecido
varias preocupaciones (el número de hallazgos positivos es probablemente similar al
número de hallazgos nulos o negativos) en la evaluación de estos programas5 y su grado
de efectividad puede estar exagerado6.
La efectividad del entrenamiento en habilidades de resistencia ha sido
cuestionada por varias revisiones7.
Programas centrados en el conocimiento o con este componente
Los efectos sobre cambio de conducta de los programas basados en el
conocimiento son limitados8. Comparados con los currículos habituales, estos
programas mejoran variables mediadoras (especialmente el conocimiento de drogas),
pero no son más efectivos que los basados en habilidades9. Cuando se consideran los
resultados finales (el uso de drogas), sus efectos son comparables con aquellos del
currículo habitual y los otros dos tipos de programas10. Algunas revisiones y recientes
estudios primarios han identificado que aportar conocimiento como parte de enfoques
de entrenamiento en habilidades es un aspecto importante del programa11. El tipo de
conocimiento o información provisto, sin embargo, necesita ser relevante para los
estudiantes, aplicable en las experiencias de su vida y de uso inmediato para ellos12.
Hawks et al. 2002; Botvin, 2000; Tobler et al. 2000
Flay et al., 1989; Murray et al., 1989
3
Tobler et al. 2000; Coggans et al. 2003; Stothard and Ashton; 2000; Faggiano et al. 2005
4
Faggiano et al. 2005
5
Stothard and Ashton, 2000
6
Coggans et al. 2003
7
Sharp, 1994; Paglia, & Room, 1998; Flay, 2000; Gorman, 1995; Gorman, 1996; Cuijpers ,2002a
8
Bruvold, 1993; Hansen, 1992; Sharp, 1994; Tobler, Lessard, Marshall, Ochshorn, & Roona, 1999 ;
Dusenbury, & Falco, 1995; Paglia, & Room, 1998
9
Faggiano et al., 2005
10
Faggiano et al., 2005
11
Bruvold, 1993; Hansen, 1992; McBride et al, 2001; Maggs & Schulenberg, 1998; Dijkstra et al, 1999;
Shope et al, 2001
12
McBride et al, 2001
1
2
2
Aproximaciones de influencia entre iguales
Las evidencias de la efectividad de los programas escolares basados en la
influencia de los iguales son inconclusas13. Es necesaria investigación profunda en los
procesos y resultados que pueden ser esperados de los compañeros líderes, en
comparación con otras alternativas, antes de que puedan ser aceptados como parte
normal de la educación en las escuelas sobre le uso de sustancias14.
Sesiones de refuerzo
Los programas que incluyen sesiones de refuerzo parecen más efectivos15. Sin
embargo, no hay conclusiones evidentes sobre la intensidad necesaria y cuántos años de
intervención constituyen un seguimiento suficiente16. Cuijpers (2002a) argumenta que
desde White and Pitts (1998) no se examinó estadísticamente la relación entre las
sesiones de recuerdo y los resultados de los programas, el vínculo debería de ser
considerado como una hipótesis.
Programas interactivos versus programas no interactivos
Los programas escolares interactivos han tenido efectos preventivos sobre las
conductas de consumo (para tabaco, alcohol, cannabis y otras drogas ilegales)17.
Programas educativos interactivos fueron estadísticamente superiores 18 a las
intervenciones no interactivas en la prevención del uso indebido de drogas 19. Dos
estudios examinados por Faggiano et al (2005) muestran efectos no significativos de los
programas interactivos sobre el conocimiento sobre drogas, habilidades de toma de
decisiones, autoestima y uso de marihuana20. Sin embargo, técnicas interactivas fueron
más efectivas en reducir el uso de drogas duras en el estudio de Sussman, 2002.
Resúmenes por autores:
Buehler and Kroeger (2006)
Recomienda programas escolares interactivos que se construyen sobre la
influencia social o sobre los modelos de las habilidades de vida.
Deben de evitarse sesiones de información extraordinarias, iniciativas aisladas
de educación emocional y otras medidas no interactivas.
Canning et al. (2004)
Intervenciones basadas en la escuela pueden conseguir mejores resultados como
un corto tiempo de retraso en el inicio del uso de sustancias por no consumidores y una
reducción a corto plazo en la cantidad de uso por algunos consumidores 21. White and
Pitts sugirieron que el tamaño de los efectos observados pueden subestimar las
ganancias que pueden ser hechas desde los programas de prevención de drogas, por mas
Parkin and McKeganey (2000). Pro: Rooney & Murray (1996), Gottfredson & Wilson (2003),
Mellanby et al., (2000) contra: Tobler et al. 2000, Cuijpers (2002a)
14
Sharp, 1994; Paglia & Room, 1998; Lloyd, Joyce; Hurry & Ashton, 2000
15
White and Pitts, 1998; Skara & Sussman, 2003
16
White and Pitts, 1998; Dusenbury et al., 1997
17
Tobler et al. 2000: Rooney & Murray (1996); Thomas (2003); Skara & Sussman (2003); Flay (2000);
Shin (2001); White & Pitts (1998); Sussman 2002; Maiwald & Reese (2000)
18
Black et al., 1998
19
Tobler, & Stratton, 1997; Tobler, 1997
20
Botvin 1994; Jones 1990 in Faggiano et al 2005
21
White and Pitts, 1998
13
3
que la mayoría de las evaluaciones no comprobaron si el programa ha sido
adecuadamente aplicado.
Hawks et al. (2002)
Los programas escolares han estado entre las medidas preventivas más
populares, sin embargo, muchos de ellos se producen sin una evaluación formal de su
impacto sobre la conducta. Para ser efectivos, necesitan ser provistos de un tiempo de
desarrollo apropiado y particularmente cuando las intervenciones tengan más
probabilidades de tener un impacto en la conducta. Los programas necesitan ser
relevantes para la experiencia vital de la gente joven, proporcionando material durante
el periodo en que la mayoría de los estudiantes están experimentando las primeras
exposiciones a las sustancias psicoactivas, usando datos locales de prevalencia.
Complementariamente los programas de habilidades generales de vida parecen producir
un cambio mayor que los programas educativos basados solo en habilidades, sugiere
que la educación del uso de sustancias psicoactivas está mejor integrada dentro de un
bien fundado currículo de salud. El pretest de un programa con estudiantes y profesores
para asegurar su relevancia es importante en el establecimiento de su efectividad
conductual. Mientras la mayoría de los estudios revisados, procedentes principalmente
de los Estados Unidos, tienen la abstinencia entre sus metas, es evidente que los
programas que tienen este objetivo fallan consistentemente en producir efectos
conductuales. Esto sugiere que hay necesidad de desarrollar programas con otros
objetivos que la abstinencia.
Faggiano et al. (2005)
Los resultados de esta revisión sistemática demuestran que programas que
desarrollan habilidades sociales individuales son la forma más efectiva de intervención
escolar para la prevención del uso temprano de drogas. De otra forma, los programas
escolares que proporcionan solo información o solo se centran en los contenidos
emocionales deberían de ser limitados dentro de un contexto fuertemente controlado y
evaluado.
El documento con el resumen de estos hallazgos se puede obtener en:
http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_52185_EN_EMCDDAEvidence_school_based%20prevention.pdf
Evidencia preventiva de los programas comunitarios
http://www.emcdda.europa.eu/themes/best-practice/evidence/universalprevention/community
Buehler and Kroeger (2006)
Desde una perspectiva teórica, la aproximación más convincente es de estos
programas comunitarios, sistema cruzado de prevención pero, hasta la fecha, se han
llevado a cabo muy pocos estudios relevantes para producir alguna evaluación basada
en la evidencia de la efectividad de este tipo de intervenciones. Resultados desde unos
pocos estudios de gran escala, alta cualidad son inconsistentes. Dibujando en dos
escenarios de conclusiones en la literatura evaluativa concerniente con otros campos de
intervención, podemos especular sobre las razones de la inconsistencia. De un lado,
acercamientos comprehensivos (usando por ejemplo, contextos familiares y escolares) y
acercamientos que involucran componentes adicionales parecen haber demostrado su
valor, sugiriendo que los proyectos comunitarios podrían ser efectivos. De otro lado, en
el contexto escolar, el tamaño de los proyectos ha emergido como un factor crítico de su
éxito (reflejando no solo problemas de puesta en funcionamiento, sino también una falta
de orientación hacia las necesidades específicas de los grupos), y esto es claramente no
4
deseable con un procedimiento de estandarización22. Considerados juntos, estos dos
conjuntos de hallazgos pueden indicar que aunque el principio de un enfoque de sistema
cruzado es útil, cada comunidad debe proceder sobre la base de reseñar (dirigir) sus
necesidades específicas en orden a traer a juego los factores necesarios que hagan
exitosa la prevención de la adicción basada en la comunidad.
Hawks et al. (2002)
La complejidad de la evaluación de muchas iniciativas que hacen alguna
intervención basada en la comunidad ha significado que muy pocas de dichas
intervenciones hayan sido rigurosamente evaluadas. Aquellas que han sido cuidadas
para focalizarse en un pequeño número de variables de resultados, tales como los
condenados por conducir bebidos y han empleado matched communities o análisis de
series temporales. Se han observado más a menudo cambios en tales áreas como
aceptación de políticas orientadas a la salud y aumento del conocimiento. Para que tales
cambios sean sostenidos se requiere que se institucionalicen que se estipule que las
iniciativas sean apoyadas por agencias relevantes de la comunidad.
Gates et al. (2002)
Los estudios de intervenciones de multicomponentes comunitarios no
encontraron ningún efecto notable sobre los resultados del uso de drogas.
El
resumen
de
esto
programas
se
puede
obtener
en:
http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_52186_EN_EMCDDAEvidence_non-school_based%20prevention.pdf
Evidencia preventiva de los programas familiares
http://www.emcdda.europa.eu/themes/best-practice/evidence/universalprevention/family
Buehler and Kroeger (2006)
En un contexto familiar se recomienda ofrecer medidas comprehensivas que
contienen entrenamiento de padres, hijos y unidad familiar (principalmente relevante
para el alcohol).
McGrath et al. (2006)
Resaltó la posible efectividad de la intervención de la familia en programas
preventivos23. Encontraron que el entrenamiento conductual de los padres,
entrenamiento en habilidades familiares y terapia familiar fueron las intervenciones más
efectivas de fortalecimiento familiar de acuerdo con la evidencia24. Sin embargo, se
necesitan más investigaciones para determinar si ellos son efectivamente más efectivos
que otros tipo de aproximaciones y qué tipo de intervención familiar es más efectiva.
Gates et al. (2002)
Tres intervenciones familiares, cada una evaluada en solo un estudio, sugirieron
que pueden ser beneficiosas en la prevención del uso del cannabis.
El
resumen
de
estos
programas
se
puede
obtener
en:
http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_52186_EN_EMCDDAEvidence_non-school_based%20prevention.pdf
22
Tobler et al. 2000
Kumpfer and Alvarado 2003; Shepard and Carlson 2003
24
Kumpfer and Alvarado 2003
23
5
Evidencia preventiva de las campañas en los medios
de comunicación
http://www.emcdda.europa.eu/themes/best-practice/evidence/universalprevention/media
Buehler and Kroeger (2006)
Investigaciones relacionadas predominantemente con el tabaco, con apenas
algún elemento de alcohol y ninguno de drogas ilegales. El informe recomienda usar
campañas para acompañar otras medidas, no aisladas.
Las campañas en los medios de comunicación, en combinación con otros
componentes (programas escolares, comunitarios y nacionales) tiene efectos
preventivos en la conducta de consumo (en relación con el tabaco)25.
Campañas aisladas no reducen el consumo (de tabaco)26. Campañas orientadas a
los jóvenes son más efectivas como parte de programas nacionales que como parte de
programas comunitarios (en relación con el tabaco)27.
Las campañas tienden a ser más influyentes en prevenir la respuesta de fumar
que en promover la cesación de fumar y también tienden a ser más efectivas con gente
joven en el extremo más bajo de la banda de edad28.
Los factores que influyen en el éxito de las campañas son: género, influencias
del entorno social, intensidad y la relativa presencia de anuncios protabaco y contra el
tabaco29.
Medidas efectivas tienen las siguientes características: utilizan poderosas
imágenes emocionales30, no tienen humor31, no hacen declaraciones ambiguas32, no
confrontan a la gente joven con la decisión de consumir o no 33, destapan las
maquinaciones de la industria del tabaco34 y sus mensajes son entregados por
portavoces jóvenes (en relación al tabaco)35.
Los avisos en las botellas, como una medida aislada, no tienen efectos en el
consumo de alcohol36.
Los anuncios de TV que combaten el conducir bebido, en combinación con otras
medidas de apoyo, tienen efectos en la incidencia del conducir bebido y sobre los
accidentes relacionados con el alcohol37.
Hawks et al. (2002)
El uso de los medios de comunicación en sí mismo, particularmente en la
presencia de otras influencias contrapuestas, no se ha encontrado que fuera una forma
efectiva de reducir los diferentes tipos de usos de sustancias psicoactivas. Sin embargo,
se ha encontrado que aumenta los niveles de información y da apoyo a iniciativas
políticas. Combinado con acciones comunitarias recíprocas y complementarias,
particularmente cambios ambientales, las campañas han demostrado más éxito en
influenciar actitudes hacia el uso de sustancias psicoactivas y el uso mismo.
25
Friend & Levy, 2002; Hopkins et al. 2001
Friend & Levy, 2002; Hopkins et al. 2001
27
Friend & Levy, 2002
28
Wakefield et al., 2003
29
Wakefield et al., 2003
30
Wakefield et al., 2003; Friend & Levy, 2002
31
Friend & Levy, 2002
32
Friend & Levy, 2002
33
Wakefield et al., 2003
34
Wakefield et al., 2003
35
Friend & Levy, 2002
36
Agostinelli & Grube, 2002
37
Agostinelli & Grube, 2002
26
6
Advertencias de salud asociadas con uso de sustancias psicoactivas han sido una forma
efectiva de comunicar los riesgos de tales usos, particularmente para grandes
consumidores si se combinan con otras iniciativas económicas y ambientales.
Prevención selectiva
http://www.emcdda.europa.eu/themes/best-practice/evidence/selectiveprevention/summary
Los siguientes resúmenes de hallazgos están basados en cuatro revisiones de
revisiones publicadas en el 2000 o después: Buehler and Kroeger (2006), McGrath et al.
(2006), Canning et al. (2004) and NICE (2007). Debido a la escasez de información
sobre la eficacia de la prevención selectiva, el nivel secundario y algunas
investigaciones publicadas del primario desde 2003 no incluidas arriba también fueron
tomadas en consideración.
¿Qué se trabaja en prevención selectiva?
Hay algunas evidencias que sugieren que programas preventivos escolares
orientados a estudiantes en riesgo son más efectivos que aquellos que se dirigen a la
población general de estudiantes38.
Medidas selectivas de prevención de la adicción tienen efectos preventivos sobre
la conducta de consumo si son desarrolladas como programas de habilidades sociales en
la escuela, programas de mentores o programas de habilidades de vida39.
Programas cognitivo conductuales parecen ofrecer la mayor posibilidad de
éxito40.
Programas que enfatizan el trabajo en equipo, métodos de relación interpersonal
y aproximaciones de aprendizaje introspectivo centrados en la autoreflexión41.
Programas que tienen en cuenta necesidades individuales42.
Identificación y reclutamiento de gente joven de una manera sensible con evitar
el etiquetaje que pueda llevar a la estigmatización43.
Las intervenciones son efectivas cuando reseñan motivación, habilidades y toma
de decisiones así como creencias normativas erróneas44.
Desde pequeños ensayos bien controlados hay pruebas sobre la eficacia que la
visita a la familia es una estrategia factible de desarrollar con familias desfavorecidas y
puede reducir factores de riesgo para un desarrollo temprano de déficits y así mejorar el
desarrollo de la infancia45.
Algunas de las más fuertes evidencias sobre la eficacia en reducir el desarrollo
de caminos hacia daños relacionados con las drogas viene de intervenciones
desarrolladas en los primeros años escolares para mejorar entornos escolares y reducir la
exclusión social46.
38
Gottfredson and Wilson (2003) in: McGrath et al. (2006)
Gottfredson and Wilson (2003), Wicki. and Stübi. (2001), Catalano et al. (1998), Mowbray and
Oyserman. (2003) in: Buehler and Kroeger (2006); Roe and Becker (2005)
40
Gottfredson and Wilson (2003) in: McGrath et al. (2006)
41
Springer and Sale (2004)
42
Windle and Windle (1999) in: Canning et al. (2004)
43
Sussman et al. (2004)
44
Sussman et al. (2004)
45
Toumbourou et al. (2007)
46
Toumbourou et al. (2007)
39
7
Para la población infantil y joven (11-16 años) vulnerable y desfavorecida y
valorar si tienen un alto riesgo de abuso de sustancias: ofrecer programas familiares de
dos o más años de duración, detenerse con los padres o cuidadores de los niños o
jóvenes y conducido por un grupo de profesionales competente en este área. El
programa debería:
- Incluir, al menos, tres breves entrevistas motivacionales cada año orientadas
a los padres.
- Valorar la interacción familiar.
- Ofrecer entrenamiento en habilidades parentales.
- Animar a los padres a controlar la conducta de sus hijos y su rendimiento
escolar.
- Incluir retroalimentación.
- Continuar incluso si el niño o joven cambia de colegio.
Ofrecer apoyo más intensivo (por ejemplo terapia familiar) a las familias que lo
necesiten47.
Los programas más efectivos para reducir el uso de sustancias entre la población
joven vulnerable, como sugiere la evaluación multicentros en Estados Unidos, fueron
aquellos que ofrecieron un fuerte contenido en desarrollo de habilidades de vida,
hicieron hincapié en el trabajo en equipo, utilizaron métodos de comunicación
interpersonal, y utilizaron un enfoque de aprendizaje introspectivo centrado en la
autoreflexión. Estos programas efectivos estaban basados sobre una teoría bien
articulada y coherente y siempre con una buena relación con la gente joven48.
Riesgos
Dar información sólo a jóvenes vulnerables no es efectivo en el cambio de sus
conductas o actitudes relacionados con las drogas49.
Agrupar jóvenes de alto riesgo puede llevar a incrementar el consumo de drogas.
Esto puede ser así si los jóvenes llegan a aprender conductas desviadas de los otros.
Pueden aprender conductas desviadas de los otros en un programa si están juntos un
tiempo con una actividad no estructurada o sin supervisión50.
Hay un riesgo, en la prevención selectiva, de conductas de consumo siendo
influenciados de forma no preventiva51.
Hay que tener cuidado cuando se incluyen jóvenes en riesgo en programas entre
iguales debido a los posibles “contagios” entre los grupos vulnerables52.
Límites
Hay una falta de evidencia sobre la eficacia y efectividad de la prevención
selectiva53.
Se necesitan más investigaciones y de mejor calidad para establecer qué
intervenciones funcionan con los diferentes subgrupos, por ejemplo qué funciona con
grupos de alto riesgo o usuarios de drogas. Las intervenciones selectivas fuera del
ámbito escolar fueron a menudo más cortas y con una metodología más débil que los
programas escolares54.
47
NICE (2007)
Springer and Sale (2004)
49
Roe and Becker (2005)
50
Sussman et al. (2004)
51
Wicki. and Stübi (2001) in: Buehler and Kroeger (2006)
52
Cho et al. (2005)
53
Canning et al. (2004); Roe and Becker (2005)
54
Canning et al. (2004); White and Pitts (1998) in: Mc Grath et al. (2006)
48
8