Historia clínica de paciente con palpitaciones

Historia Clínica
Nombre: Carla Álvarez Mamani.
Edad: 35 años.
Fecha de nacimiento: 15 de Julio de 1977.
Lugar de nacimiento: Apurimac-Perú.
Sexo: Femenino.
Ocupación: Modista.
Estado civil: Casada.
Servicio: Emergencia.
Fecha de ingreso: 29 de Noviembre de 2012.
Fecha Historia Clínica: 29 de Noviembre de 2012.
Responsable: Dr. José Carlos Gutiérrez Núñez
Anamnesis:
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Fuente de la historia y confianza que merecen los datos:
Mismo Paciente, merece absoluta confianza.
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Motivo de consulta:
“Palpitaciones y presión alta”.
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Enfermedad actual:
Paciente femenino de 35 años de edad llega a emergencias tras un fuerte dolor de
cabeza y siente que el corazón le late muy rápido y ha tenido dificultades para
respirar y sensación de opresión en el pecho. En los momentos de mayor taquicardia
pensó que podía morir y noto que traspiraba profusamente, a la vez se ponía muy
pálido. Esto le pasó varias veces pero en particular cuando tuvo que deambular solo
y cuando se alejó de su casa y de su lugar de trabajo más de lo habitual. El examen
físico es anormal, presenta una hipertensión arterial estadio 1. En el momento de
hacer la examen general el paciente mostró un cuadro severo de ansiedad seguido
de lipotimias. La conducta médica frente a este caso fue internación inmediata con
administración de Diazepam intravenoso, 10mg (2ml) por 1000 ml de solución
fisiológica. Ranitidina 50 mg. Losartan 50 mg.
Signos vitales del paciente a su ingreso:
P.A.: 144/95
To: 37oC
F.C.: 78 lpm frecuencia que se elevó a 110 lpm durante ataque ansioso.
F.R.: 20 rpm que se elevó a 33 rpm durante ataque ansioso.
Dieta: Hiposódica
Laboratorios solicitados:

Química sanguínea

Hematocrito
Actualmente el paciente se encuentra bajo observación.
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Antecedentes personales patológicos:
Clínicos: Hepatitis A hace 8 años. De resolución espontánea y favorable. Crisis de
ansiedad que la llevaron a ser internado en 3 oportunidades. (1998, 2001, 2007)
Hospitalizaciones: Ninguna.
Quirúrgicos: Ninguna.
Traumáticos y accidentes: Ninguna.
Alergias: Maní.
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Antecedentes personales no patológicos:
Hábitos y costumbres: Paciente de hábitos diurnos.
Tabaco: No.
Alcohol: 2-3 vasos de cerveza por semana.
Drogas: No.
Alimentación: Paciente refiere tener una alimentación variada. Omnívora.
En el desayuno consume una pieza de pan con una infusión y azúcar blanca.
En el almuerzo: Consume un almuerzo completo, generalmente fuera de
casa.
En la tarde consume algún tipo de comida rápida o piezas de repostería.
Por la noche suele repetir la comida del almuerzo.
Ejercicio físico: Paciente activo.
Vivienda: Paciente cuenta con agua potable de red, alcantarillado, luz. El recojo de
basura es diario. No existe hacinamiento.
Educación: Bachiller en humanidades.
Ocupación: Modista.
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Antecedentes familiares:
Madre: Mujer de 83 años de edad, Diabética. Sufre de sobrepeso.
Padre: Falleció hace 7 años, por complicaciones luego de una Neumonía. A la edad
de 78 años.
Hermana: Mujer de 48 años de edad, Aparentemente sano.
Esposo: Hombre de 43 años, aparentemente sana.
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Revisión por sistemas:
Visión: Sin particular.
Audición: Sin particular.
Olfato: Sin particular.
Gusto y deglución: Sin particular.
Sistema cardiorespiratorio: Paciente sufre de disnea. Dolor en Fosa
Supraclavicular derecha. No Presenta tos. No presenta edema. Padece de
palpitaciones. Hipertensión arterial estadio 1.
Sistema nervioso central: Paciente sufre de Cefaleas graves. Recuerda haber
perdido la conciencia en 2 oportunidades hace 3 meses aproximadamente. Presenta
temblores.
Sistema gastrointestinal: Paciente no goza de buen apetito. Tiene nauseas. Tiene
diarreas. Sufre de meteorismo. Existe dolor en epigastrio.
Sistema Genitourinario: Sin particular.
Sistema hematopoyético: Sin particular.
Sistema musculoesquelético: Paciente presenta Temblores y rigidez a nivel
cervical. No presenta artralgias. No presenta chasquidos en articulaciones. No
presenta parálisis a ningún nivel.
Sistema tegumentario: Paciente no presenta lesiones en piel. Sufre de Alopecia.
Tiene uñas de crecimiento normal, pero débiles. Piel seca y delgada.
Exploración física:
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Examen físico general:
Paciente ansioso, agitado. Paciente presenta facies pálida
Grado de conciencia, estuporoso.
Está ubicado solo en persona.
Paciente longilíneo. Estado nutritivo regular.
Talla: 1.78 mts.
Peso: 72 Kgs.
Paciente presenta taquicardia, además presenta también taquipnea por no poder
inspirar profundamente, a causa del episodio ansioso.
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Examen físico segmentario:
Cabeza: paciente normo céfalo.
Cara: Prognata. Movimientos conservados. Dolor a la digito-presión en senos
maxilar y frontal izquierdos.
Ojos: Cejas pobladas, párpados con buena función. Pupilas foto reactivas.
Nariz: Leptorrino. Sin rastros de Rinorrea.
Oídos: Implantación normal. Pabellones auriculares normales.
Boca: Seca. Dientes, lengua y encías con signos de irritación. Úvula irritada.
Cuello: Sin edema, ingurgitación yugular grado I presente.
Tórax: A la inspección se encuentra respiración presente, taquipneica.
A la palpación no se hallan asimetrías, ni partas blandas. Estructura ósea en buenas
condiciones.
A la percusión se encuentra vértices pulmonares, al percutir sobre los hombros.
Dolor en fosa Supraclavicular derecha.
Abdomen: A la percusión se encuentra matidez abdominal en flancos e hipogastrio
de concavidad superior.
Columna vertebral: paciente presenta ligera escoliosis hacia lado derecho.(zona
dorsal).
Extremidades superiores: Sin masas a la palpación. Normales y simétricos.
Temblorosas
Extremidades inferiores: Simétricas a la inspección. Temblorosas.
Diagnóstico:
Ataque ansioso.
Tratamiento:
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Solución Fisiológica 1000ml/6Hrs.
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Diazepam 10mg.
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Ranitidina 50 mg.
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Losartan 50 mg.