modelo de declaracion de agresiones

COLEGIO DE MÉDICOS DE SEGOVIA
Registro de agresiones
CODIFICACION: __ /__ /__ /__ /__ (aa/mm/dd/código
provincia/nº)
DATOS DEL MÉDICO
Apellidos: ................................................................... Nombre: ..............................
DNI: .................................. Nº Colegiado/a: ....../......./...........
Fecha de nacimiento: …../…../……….
Sexo: Hombre
□
Mujer
□
Dirección de trabajo
Centro: ...............................................................
Servicio/Pueblo:..................................................
Calle:...................................................................... Teléfono:...............................
CP: ...................... Población: ................................................................................
Provincia...................................................................
Dirección de contacto
Calle:...................................................................... Teléfono:...............................
CP:......................Población:......................................Provincia.................................
Correo electrónico: ......................................................@.......................................
RELATO DE LOS HECHOS Y TESTIGOS
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COLEGIO DE MÉDICOS DE SEGOVIA
¿Hubo testigos?
□ Si
□ No
Datos de los testigos: (Nombre y Teléfono)
DATOS DE LA AGRESIÓN
Fecha: …../.…./……....
Tipo de agresión:
□ Insultos
□ Física
Hora: ….:….
□ Amenazas
□ Difamaciones
□ Daños materiales □ Otros:……………………
Centro en le que se ha producido la agresión:
□ Público
□ Privado
□ Centro Salud □ Hospital □ Centro Especialidades
□ Urgencias Hospital
□ Urgencias A. Primaria
□ Domicilio paciente
□ Calle
¿Ha necesitado tratamiento?
□ Si
□ No
□ Farmacológico □ Quirúrgico □ Psiquiátrico □ Psicológico
Tratamiento por:
□ Atención Primaria
□ PAIME
□ Hospital
□ Consulta Privada
□ Otros:…………………………
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COLEGIO DE MÉDICOS DE SEGOVIA
□ Si
¿Existe parte de lesiones?
□ Físicas
□ Psíquicas
¿Ha acudido a Salud Laboral?
□ No
□ Ambas
□ Si
□ No
Donde ha comunicado la agresión:
□ Colegio □ Centro de trabajo
□ Ambos
DATOS DEL AGRESOR
Apellidos: ...................................................................... Nombre: ...........................
Dirección:……………………………………………… C.P: ………… LOCALIDAD:
……………………………
DNI: .................................. Fecha nacimiento: ...../......./......... Sexo (H/M): ..........
Tipología:
□ Paciente programado
□ Paciente Urgente
□ Desplazado
□ Paciente no programado
□ Usuario del centro
□ Familiar
□ Acompañante
Antecedentes:
□ Paciente con toxicomanía
□ Paciente con enfermedad orgánica
□ Paciente psiquiátrico
□ Otros:
…………………..………..
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COLEGIO DE MÉDICOS DE SEGOVIA
Causas:
□ No recetar medicación requerida por paciente.
□ Demora en la atención.
□ Discrepancias en la atención médica.
□ Discrepancias en el trato.
□ Malestar con el funcionamiento interno del centro.
□ En relación con la incapacidad laboral.
□ Emitir informes médicos en desacuerdo a sus exigencias.
□ Otros: …………………………………………………………………………………
ACTUACIONES:
¿Ha presentado denuncia?
¿Ha sufrido agresiones previas?
□ Si
□ Si
□ No
□ No
Nº: ____
¿Hay constancia de anteriores agresiones en el Centro?
¿Por el mismo agresor?
□ Si
□ Si
¿Se tramitó baja laboral?
¿Como accidente de trabajo?
□ No
□ No
□ Si □ No
□ Si □ No
Motivo baja laboral: ………………………………………………………………
Tiempo estimado de la baja laboral: ……… días
¿Hay Vigilantes de Seguridad en el Centro?
En caso afirmativo: ¿Intervinieron?
¿Se avisó a las Fuerzas de Seguridad?
En caso afirmativo:
□ Si
□ Si
□ Si
□ No
□ No
□ No
¿Cuánto tiempo tardaron en acudir?: ………….
¿Llegaron a tiempo de intervenir?
□ Si
□ No
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COLEGIO DE MÉDICOS DE SEGOVIA
¿Recibió apoyo o asesoramiento por parte de su empresa?
□ Si □ No
□ Legal
□ Psicológico
¿Recibió apoyo de otros organismos?
□ Si
□ Ambos
□ No
Especificar:………………………………………………………………
¿Cuáles cree que serían las medidas más adecuadas a tomar?
En _______________, a ____ de _______________ de 20 __
Firma:
De acuerdo con lo establecido en los artículos 5 y 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos de
carácter personal proporcionados serán incluidos en el Fichero “AGRESIONES” titularidad del Ilustre Colegio de Médicos De Segovia, debidamente registrado ante la
Agencia Española de Protección de Datos teniendo por finalidad la gestión del registro de Colegiados así como la acreditación y ejercicio de la profesión y especialización. Podrá
ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la sede de su Colegio, sito en Pº/ Conde de Sepúlveda, 24 · 40006 SEGOVIA. Los datos
proporcionados serán facilitados a los correspondientes Consejos Autonómicos, con la única finalidad de llevar a cabo el registro autonómico de Colegiados, así como al Consejo
General de Colegios Oficiales de Médicos de España para realizar este mismo registro a nivel nacional. Le comunicamos que sus datos serán tratados con la confidencialidad
exigida en la normativa en materia de protección de datos y con las medidas de seguridad exigidas en la misma.
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