Síndrome de Hemorragia Alveolar Difusa: Revisión

Síndrome de Hemorragia Alveolar Difusa: Revisión
Comisión Neumonología Clínica
Dres: Ernesto J. Prieto B.*, Enrique Barimboim** y Daniel Schoenfeld***
*
**
***
: Servicio de Neumonología, Hospital Alemán, Buenos Aires; Ayudante
de Medicina Interna y Farmacología UBA; Ayudante de Laboratorio
Pulmonar de la Carrera de Especialistas en Neumonología, UBA
: Servicio de Neumonología, Hospital Central de Mendoza; Docente de
Medicina Interna de la Universidad Nacional de Cuyo; Docente de la
Carrera de Especialistas en Neumonología, Universidad Nacional de
Cuyo
: Neumonólogo, Ciudad de Puerto Madryn, Chubut
RESUMEN:
El síndrome de hemorragia alveolar difusa se caracteriza por la presencia de
hemoptisis, anemia ferropénica e insuficiencia respiratoria aguda. Suele
provenir de los vasos de pequeño calibre, constatándose 3 subtipos
histológicos: capilaritis pulmonar, hemorragia alveolar leve y daño alveolar
difuso. La clasificación clínica de hemorragia alveolar difusa más apropiada
es la aportada por Ronald Green, que muestra 13 subtipos clínicos, de acuerdo
al tipo de patología que la ocasiona. Se explica la fisiopatología de la
hemorragia alveolar y el papel que juegan los distintos anticuerpos, tales como
los ANCAy otros inmunocomplejos circulantes.
Se profundiza además en las manifestaciones clínicas, radiológicas y
funcionales de las patologías que con mayor frecuencia causan hemorragia
alveolar difusa.
Finalmente, se ponen a consideración los diversos tratamientos, de acuerdo a
la enfermedad de base.
SUMMARY:
The Diffuse Alveolar Hemorrhage Syndrome is characterized by the presence
of hemoptisis, ferropenic anemia and acute respiratory failure. The bleeding
site most frequent are the small vessels, stating three defines histological
subdivisions: pulmonary capilaritis, bland pulmonary hemorrhage and diffuse
alveolar damage. The most appropriate clinical classification is supported by
Ronald Green, who subdivides the diffuse pulmonary hemorrhage in 13
different items, according to the disease which causes the pulmonary bleeding.
Herewith it will be explained the physiopathological mechanisms of
pulmonary bleeding and the role played by the ANCA and other circulating
immunocomplexes.
Also the clinical, radiological and functional manifestations will be discussed.
Finally, an overview of the different treatments will be done.
I. INTRODUCCION
El síndrome de Hemorragia Alveolar Difusa (HAD) se caracteriza por
episodios únicos o repetidos de hemorragia pulmonar, anemia ferropénica e
insuficiencia respiratoria aguda. En general forma parte de una enfermedad
sistémica, manifestándose muchas veces como signo inicial de la misma. (1)
II. CLASIFICACION HISTOLOGICA
El sangrado pulmonar suele provenir de los vasos de pequeño calibre, y
dependiendo de la afectación de la membrana alveolo-capilar, la HAD se
puede clasificar histológicamente de la siguiente manera:
1) Capilaritis Pulmonar: está dada por la infiltración neutrofílica de los
septos alveolares, produciendo necrosis de dichas estructuras. Esto lleva
a una pérdida paulatina de la integridad estructural capilar, permitiendo
de ésta manera la extravasación de los glóbulos rojos al espacio alveolar
y al intersticio pulmonar. La mayor parte de los neutrófilos, al
fragmentarse, liberan radicales libres de oxígeno y enzimas proteolíticas
a los espacios alveolares e intersticio, produciendo injuria pulmonar.
Los restos celulares de los neutrófilos picnóticos y fibrina ingresan
también a los espacios alveolares, produciendo necrosis fibrinoidea.
2) Hemorragia Alveolar Leve: consiste en la hemorragia dentro de los
espacios alveolares, sin evidencia de inflamación o destrucción de las
estructuras alveolares y de la membrana basal.
3) Daño Alveolar Difuso: es la lesión típica del distress respiratorio del
adulto (SDRA), consistiendo en edema de los septos interlobulillares y
presencia de membranas hialinas a lo largo de los espacios alveolares.
Este tipo de lesión puede dar sangrado pulmonar.
Además le la clasificación histológica descripta, deberán ser considerados
otros aspectos patológicos:
1) Hemorragia en los espacios alveolares y pequeñas vías aéreas
2) Presencia de macrófagos cargados con hemosiderina en los espacios
alveolares y en el intersticio pulmonar
3) Fibrosis intersticial, que puede ser leve a moderada, dependiendo del
tiempo de evolución y repetición de la hemorragia
4) Hiperplasia de los Neumonocitos tipo II
5) Presencia de hierro libre en el tejido intersticial, o incrustado en las
fibras elásticas de las paredes de los pequeños vasos y en la membrana
basal
6) Infiltrado linfocitario intersticial de carácter leve
Muchas de las entidades clínicas que cursan en alguna de sus etapas con HAD
tienen patrones histológicos que les son propias, y serán descriptas más
adelante.
III. CLASIFICACION CLINICA
Han habido diversos intentos para clasificar el Síndrome de Hemorragia
Alveolar Difusa, siendo la más apropiada la aportada por Ronald Green y col.
(2):
1)
Vascultitis Sistémicas






2)
Granulomatosis de Wegener
Poliangeitis Microscópica
Púrpura de Henoch Schoenlein
Síndrome de Behcet
Crioglobulinemia Mixta
Síndrome de Churg Strauss
Enfermedades del Tejido Conectivo






Lupus Eritematoso Sistémico
Artritis Reumatoidea
Esclerodermia
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
Polimiositis
Dermatomiositis
3)
Enfermedades Anti Membrana Basal
4)
Glomérulonefritis asociadas a HAD
 Mediadas por Complejos Inmunes
 Nefropatía Pauci-inmune por Ig A
5)
Infecciones






6)
Drogas y Agentes Tóxicos








7)
Penicilamina
Anhídrido Trimelítico (Resina Epoxi)
Isocianatos
Cocaína y su variedad Crack
Propiltiouracilo
Abciximab
Fenitoína
Agentes Fibrinolíticos
Metástasis Pulmonares




8)
Neumonía Bacteriana Aguda
Candidiasis
Infecciones por Citomegalovirus
Legionelosis
Neumonía por Herpes Simplex
AIDS
Metástasis de Angiosarcoma
Metástasis de Sarcoma de Kaposi
Metástasis del Coriocarcinoma
Hemangioendotelioma epitelioide
Por Transplante
 Transplante de Médula Ósea
 Transplante de Órgano Sólido
9)
Distress Respiratorio Agudo
10)
Enfermedades Cardíacas
 Estenosis Mitral
 Insuficiencia Cardíaca Congestiva
 Cor triatriatum
11)
Alteraciones Hematológicas
 Tratamiento Anticoagulante
 Coagulación Intravascular Diseminada
 Púrpura Trombocitopénica Trombótica
12)
Enfermedades Vasculares Pulmonares
 Hipertensión Pulmonar Primaria
 Enfermedad Tromboembólica
 Hemangiomatosis Capilar Pulmonar
13)
Otras Enfermedades









Linfangioleiomiomatosis
Esclerosis Tuberosa
Fibrosis Pulmonar Idiopática
Sarcoidosis
Síndrome Antifosfolipídico
Asociado a la Alergia a los Lácteos (Síndrome de Heimer)
Capilaritis Pulmonar Pauci-inmune
Hemosiderosis Pulmonar Idiopática
Ruptura Espontánea de la Arteria Bronquial
IV. FISIOPATOGENIA:
Los datos existentes acerca del depósito de complejos inmunes en el endotelio
capilar son muy limitados, aunque la presencia de dichos complejos en la
circulación sistémica puede ser demostrada en muchas de la enfermedades que
producen capilaritis pulmonar. Se han realizado modelos experimentales, en
los que se han aislado complejos inmunes de los granulocitos algunas horas
después de haber inyectado un antígeno por vía intradérmica en el animal
sensibilizado previamente. (2).
Los ANCA juegan un papel importante en la patogenia de las vasculitis, como
la Granulomatosis de Wegener y la poliarteritis microscópica, ya que activan
los polimorfonucleares y los monocitos circulantes, uniéndose posteriormente
a los antígenos a lo largo de la pared endotelial formando complejos inmunes.
Los polimorfonucleares activados liberan además por degranulación enzimas
liposómicas, que en su mayoría son proteolíticas, iniciando de ésta manera una
injuria celular a nivel del endotelio capilar. Esta injuria es la que aumentaría la
permeabilidad vascular, permitiendo la extravasación de sangre hacia el
espacio alveolar y el intersticio pulmonar. Esta descripción fue realizada in
vitro, pero nunca pudo ser corroborada en piezas de biopsia.
Por otro lado, la injuria celular iniciaría la activación de más complejos
inmunes y una serie de respuestas inflamatorias, entre las cuales se incluyen
los factores del Complemento y agentes quimiotácticos (2).
Ahora bien, qué es lo que desencadenaría esta gran tormenta inflamatoria?
Algunos autores coinciden que habría algún factor predisponente para que se
inicie esta gran génesis inflamatoria. En el caso del transplante de médula ósea
o de células hematopoyéticas, la explicación parecería recaer en el tratamiento
previo al transplante, que consiste muchas veces en quimioterapias agresivas
e irradiación corporal total o torácica.(3)Aparentemente, a raíz de los
tratamientos expuestos, se producirían anormalidades en la vasculatura
pulmonar, con edema del endotelio y formación de trombos. Sumado a lo
anterior, habría vasculopatías de las arterias musculares y microangiopatía
trombótica. Esta vasculopatía daría como resultado una hiperplasia
concéntrica de la íntima y de la media del vaso ocluyendo la luz arterial,
dando lugar a la extravasación de sangre hacia el intersticio pulmonar. Se
especula además que la alveolitis y el daño capilar por los tratamientos
pretransplante estimularían a una serie de agentes inflamatorios, aumentando
el daño ya causado. En los transplantes alogénicos, los linfocitos T del
donante reaccionan y se activan, proliferando y secretando mediadores
inflamatorios, por lo que es necesario un tratamiento inmunosupresor
agresivo. En cambio, en el transplante autólogo, la generación de citoquinas es
autolimitada, resolviéndose a los 7 - 10 días.
La fisiopatogenia de la hemorragia alveolar difusa por HIV parece ser
diferente a las demás entidades clínicas (4). De por sí, la infección por HIV
causa lesiones no específicas en toda la circulación que depende de la arteria
pulmonar, pudiendo también lesionar el capilar alveolar. La asociación de
HAD con el sarcoma de Kaposi es evidente, y se caracteriza por la
proliferación de células endoteliales y la extravasación de de glóbulos rojos
hacia los espacios alveolares.
V. MANIFESTACIONES
FUNCIONALES
CLINICAS,
DE
LABORATORIO
Y
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las siguientes:
 Tos
 Disnea
 Hemoptisis
 Dolor Torácico
Estos síntomas respiratorios son comunes a todas las entidades que pueden
causar HAD. Dichos síntomas pueden persistir por días e incluso hasta
semanas, suelen ser recurrentes en el tiempo y generar una anemia ferropénica
que contribuye al cortejo sintomático. Pueden afectar a todos los grupos
etarios y un 50% de los casos culminan en insuficiencia respiratoria,
requiriendo muchos de ellos asistencia respiratoria mecánica.
El resto de los síntomas guardan relación con la entidad clínica causal del
fenómeno pulmonar.
Los volúmenes pulmonares suelen estar levemente reducidos, siendo
patognomónico el incremento de la capacidad de difusión de monóxido de
carbono, dada la alta concentración de hemoglobina en los espacios
alveolares. Uno de los parámetros de mejoría es la reducción paulatina de la
capacidad de difusión.
VI. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS:
La radiografía de tórax muestra un patrón de consolidación de los espacios
aéreos en parche, asimétricos y bilaterales. Las opacidades son más
prominentes en las regiones perihiliares y en las zonas medias y bajas de
ambos campos pulmonares. Los ángulos costofrénicos y las regiones apicales
suelen estar respetadas. Si la radiografía muestra compromiso apical, debe
sospecharse neumonía sobreagregada. (1)
La tomografía de tórax muestra áreas de vidrio esmerilado o consolidación
bilaterales, en parche o difusas, a predominio de las zonas declives del
pulmón.
Ante episodios repetidos de depósitos de hemosiderina en el intersticio
pulmonar, se va observando engrosamiento del mismo, causando fibrosis
progresiva, dejando infiltrados retículonodulillares remanentes bilaterales.
VII. DIAGNOSTICO:
Además de los signos y síntomas, la radiología y el laboratorio descriptos
anteriormente, la fibrobroncoscopía resulta de gran utilidad. El lavado
broncoalveolar puede mostrar eritrocitos en el episodio agudo de la
hemorragia y macrófagos cargados con hemosiderina en el sangrado crónico
(5). Luego de la hemorragia aguda los macrófagos aparecen entre las 48 y 72
horas, persistiendo entre las 2 y 4 semanas ulteriores al sangrado inicial. Sin
embargo no siempre se observa microscópicamente líquido serosanguinolento
en el rescate del lavado broncoalveolar, y los macrófagos cargados con
pigmentos pueden ser visualizados en pacientes fumadores, lo que da falsos
positivos. Es por éste motivo que Golde y sus colaboradores introdujeron una
escala basada en el contenido de hemosiderina dentro de los macrófagos sobre
200 a 300 contados, teñidos con azul de Prusia de Perl. Cada célula es
graduada por la cantidad de hemosiderina contenida en ella en una escala de 0
a 4. Se recuentan en total 200 células y el valor total de la graduación se
divide por 2, obteniendo de esa manera el score de Golde. Así una hemorragia
alveolar cuyo score de Golde es menor a 20 es de carácter leve, entre 20 a 100
es moderada, y es severa si el score es mayor a 100 (6).
Una forma más simple es contabilizar el porcentaje de macrófagos cargados
con hemosiderina, teniendo un punto de corte del 20% del recuento total (7,
8).
La fibrobroncoscopía permite además excluir la presencia de una infección, lo
que no es un dato menor para llevar a cabo el tratamiento lo más rápidamente
posible.
Las biopsias transbronquiales tienen un rédito del 7% en una serie de 59 casos
en un estudio de Fauci y col. Las biopsias a cielo abierto permiten demostrar,
además de los focos de hemorragia, la presencia de granulomas y vasculitis.
Últimamente se han establecido los siguientes criterios diagnósticos (7, 9):
 Evidencia de injuria alveolar, expresada como infiltrados pulmonares
multilobares, signos y síntomas de neumonía y un defecto ventilatorio
restrictivo con aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno
 Ausencia de infección
 Lavado broncoalveolar que demuestre la presencia de líquido
sanguinolento proveniente de 3 subsegmentos separados, o la presencia
de más del 20 % de macrófagos cargados con hemosiderina, o la
presencia de sangre en al menos el 30 % de la superficie alveolar en una
muestra de tejido pulmonar.
Los ANCA constituyen un grupo heterogéneo de autoanticuerpos que han
facilitado el diagnóstico de las capilaritis pulmonares pauci-inmunes, tales
como la Granulomatosis de Wegener, poliaangeítis microscópica y síndrome
pulmonar-renal idiomático. Por inmunofluorescencia se pueden distinguir 2
patrones: el ANCA-C citoplasmático, que es altamente específico de la
Granulomatosis de Wegener, y el ANCA-P perinuclear, hallado comúnmente
en la poliangeitis microscópica y una amplia variedad de enfermedades
autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea,
enfermedad de Churg Strauss, síndrome de Good Pasture y enfermedades
inflamatorias intestinales.
VIII. CONSIDERACIONES PARTICULARES DE CADA PATOLOGIA
- Granulomatosis de Wegener:
La Granulomatosis de Wegener (GW) fue descripta por primera vez en 1930,
siendo una enfermedad de etiología desconocida que afecta a ambos sexos por
igual y que puede manifestarse a cualquier edad. Anatomopatológicamente se
trata de una vasculitis granulomatosa necrotizante del tracto respiratorio
superior e inferior, asociándose con una glomerulonefritis y vasculitis de los
pequeños vasos de grado y ubicación anatómica variable.
La afectación respiratoria de la GW ocurre a lo largo de toda la vía aérea. Las
vías aéreas superiores se afectan en un 70% de los casos al inicio de la
enfermedad, siendo la afectación nasal la más frecuente (30 % de los síntomas
al momento de la presentación). En el 85% de los pacientes hay algún
episodio de sinusitis en el transcurso de la enfermedad.
Los síntomas más frecuentes son:
 Descarga mucosa o serosanguinolenta
 Ulceras y perforaciones con deformidad en silla de montar de la nariz
 Coexistencia de infecciones (habitualmente por Staphylococcus aureus,
aunque también pueden haber Streptococcus pneumoniae
y
Haemophylus influenzae. Si hay destrucción mucosa hay que considerar
la presencia de bacterias anaerobias, Gram negativos y hongos.
 La afectación laringo-traqueal puede ser asintomática. Si hubiera alguna
manifestación clínica la misma varía desde una simple ronquera no
significativa con o sin estridor, hasta una obstrucción importante de la
vía aérea.

El 16% de los pacientes tienen estenosis subglótica, siendo aún mayor
éste porcentaje en los niños y adolescentes.
 Las manifestaciones pulmonares están presentes en el 45 % de los casos
cuando se realiza el diagnóstico, y aparecen en un 87% de los casos en
el transcurso de la enfermedad. Los síntomas mas comunes son la tos,
hemoptisis y dolor pleural.
 La afectación renal define si la GW es localizada o generalizada. Está
presente en alrededor del 15% de los pacientes al comienzo de la
enfermedad y en el 80% en el transcurso de la misma. La afectación
renal puede ir desde una glomerulonefritis leve hasta un fallo renal
fulminante en el curso de pocos días.
El sedimento con hematuria tiene un valor predictivo de 100% para el
diagnóstico de glomerulonefritis
 Otras afecciones son los trastornos orales, tales como úlceras, gingivitis
y aumento del tamaño de las glándulas salivales.
 El oído es otro órgano que puede participar de la sintomatología de la
GW, siendo la otitis media serosa la afectación más común.
 Pueden haber además manifestaciones oculares,
esquelético, cutáneas, neurológicas y cardiovasculares
del
músculo
 Si hay hemoptisis, deberá sospecharse en capilaritis, sangrado de
lesiones necrotizantes o por enfermedad endobronquial
 La Academia Americana de Reumatología propone 5 criterios para el
diagnóstico de ésta enfermedad: 1) Inflamación oral o nasal
2) Hemoptisis
3) Radiografía de tórax anormal
4) Sedimento urinario patológico
5) Inflamación granulomatosa en la
biopsia
Si se cumplen 2 o más de éstos criterios, la sensibilidad y la
especificidad para llegar al diagnóstico de GW son del 88 y 92 %,
respectivamente.
La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares intersticiales, puede
haber consolidación de los espacios aéreos y nódulos, que son generalmente
bilaterales y cavitados. Se observa con menor frecuencia derrame pleural,
nódulos linfáticos hiliares o mediastinales.
La radiografía de tórax y la biopsia no son requerimientos absolutos para
diferencias la GW de otras formas de vasculitis.
En cuanto al laboratorio, se observa por lo general leucocitosis, trombocitosis
> a 400.000 plaquetas/ml, aumento de la eritrosedimentación y una anemia
por lo general normocrómica y monocítica.
La positividad de los Anticuerpos Antineutrófilos Citoplasmáticos (ANCA) se
da en un 65 al 90 % de los casos con sospecha clínica de GW, aunque éste
dato por sí solo no es suficiente para el diagnóstico de certeza. El valor
predictivo positivo para el diagnóstico de vasculitis sistémicas primarias fue
del 38% para todos los ANCA-C, mejorando su sensibilidad si se toma un
título superior a 1:640 (10), y en algunos casos se correlaciona con el grado de
actividad de la enfermedad.
En lo que se refiere a las pruebas de función pulmonar, cabe destacar que en
más del 55% de los pacientes se observa obstrucción al flujo aéreo,
manteniendo muchas veces los volúmenes pulmonares normales o levemente
aumentados.
Los paciente con diagnóstico de GW que cursan en algún momento de su
enfermedad un episodio de hemorragia alveolar tienen una mortalidad del 66
%. Muchas veces la hemorragia alveolar suele ser la manifestación inicial de
la enfermedad, sin daño evidente de la vía aérea superior, pero desarrollan
rápidamente una insuficiencia renal aguda (11, 12).
El protocolo de tratamiento consiste en ciclofosfamida por vía oral (2
mg/kg/día) más Prednisona (1mg/kg/día). Con éste tratamiernto se ha logrado
una remisión del 91% (13). La formas más graves han sido tratadas con
ciclofosfamida 5 mg/kg/día más prednisona 2 mg/kg/día.
El efecto de la ciclofosfamida se hace evidente luego de 7 a 10 días del inicio
de su administración. Los bolos de metilprednisolona son muy efectivos en
pacientes en aquellos pacientes con una glomerulonefritis rápidamente
progresiva (14). Los resultados obtenidos con el uso de pulsos de
ciclofosfamida han sido inconsistentes, no recomendándose en enfermedad
grave (15).
En los pacientes que no responden ante éste protocolo de tratamiento, deberá
intentarse el uso de inmunoglobulina por vía endovenosa (16).
- Enfermedad de Good Pasture
Es una enfermedad autoinmune caracterizada por depósitos de anticuerpos en
la membrana basal de los alveolos y del glomérulo renal. Fue descripta por
primera vez durante una epidemia de gripe en 1919 y redefinida en los años
50. Tiene una triada diagnostica característica (1) :
1) Hemorragia alveolar difusa
2) Glomerulonefritis moderada a rápidamente
evolutiva
3) Anticuerpos anti membrana basal
La incidencia es de 1: 100.000 y tiene un predominio en varones con una
proporción de 7:1 siendo más probable que ocurra en fumadores
preferentemente durante la segunda década de la vida.
Su etiología es desconocida, vinculándose con factores genéticos, virales y
ambientales, como por ejemplo la inhalación de gases de hidrocarburos).
Se cree que su mecanismo patogénico es a través de anticuerpos del colágeno
tipo IV.
Los síntomas pulmonares son tos, disnea y hemoptisis. Estos síntomas
preceden a los renales, que se manifiestan en tiempo variable con hematuria y
proteinuria como traducción clínica de la glomerulonefritis focal proliferativa
o necrotizante severa.
Otros síntomas acompañantes son fiebre, artralgias y síndrome anémico
ferropénico.
La radiografía muestra en el cuadro agudo infiltrados difusos bilaterales
perihiliares que respetan los vértices con un fondo micronodular.
El BAL muestra más del 20% de macrófagos cargados con hemosiderina, que
se demuestran histológicamente con la tinción de azul de Prusia. La biopsia
pulmonar evidencia hemorragia intraalveolar y
hemosiderina en los
macrófagos.
A través de la microscopía electrónica se puede observar engrosamiento o
pérdida de la solución de continuidad de la membrana basal, tanto la
glomerular como la pulmonar. Se prefiere la biopsia renal para éste estudio.
Con las técnicas de inmunofluorescencia se ven los depósitos de Ig G en las
membranas basales, tanto en el pulmón, el riñón y plexos coroideos. Se han
reportado recientemente falsos positivos en pacientes HIV negativos que
cursan una neumonía por Pneumocystis carinii (17).
La sensibilidad del hallazgo de anticuerpos anti membrana basal en suero a
través de ELISA o radioinmunoensayo es del 97%, y su especificidad del
98%.
Debido a la rápida y fatal progresión de la enfermedad el diagnóstico debe ser
efectuado a la mayor brevedad posible para poder iniciar el tratamiento
precozmente. En 1975 Lockwood introdujo el tratamiento combinado con
plasmaféresis e inmunosupresión, cuyo objetivo es el de remover los
anticuerpos anti membrana basal circulantes y prevenir su resíntesis (18).
Peters evaluó el tratamiento sobre 41 pacientes con un régimen de
ciclofosfamida (1 a 3 mg/kg/día), azatioprina (1 a 2 mg/kg/día), prednisona
(60 mg/día) y plasmaféresis (de 10 a 14 sesiones), pudiéndose controlar la
enfermedad en un alto porcentaje de los mismos. La función renal mejoró en
16 de los pacientes, respondiendo mejor los no oligúricos y aquellos que
tenían una creatinina sérica menor de 6 mg/dl. Los pacientes oligoanúricos
murieron o desarrollaron insuficiencia renal terminal (7).
Jonson y colaboradores randomizaron 17 pacientes en un estudio prospectivo,
comparando la inmunosupresión como monoterapia versus inmunosupresión
más plasmaféresis. Este segundo grupo tuvo mejor evolución en términos de
la función renal (19).
El protocolo de tratamiento ante un paciente con probable enfermedad de
Good Pasture es el inicio temprano de la plasmaféresis durante 2 semanas y
metilprednisolona 2 mg/kg por vía endovenosa cada 8 horas. Debe completar
por lo menos 6 meses con corticoides por vía oral. Si se confirma el
diagnóstico por presencia de anticuerpos anti membrana basal, se comienza
con ciclofosfamida 2 mg/kg/día por vía oral, en dosis ajustada para mantener
el recuento de glóbulos blancos por encima de 5000/ml, manteniéndola
también por 6 meses. Si la función renal es mala deberá hacerse hemodiálisis
y si el paciente no mejora, deberá suspenderse la plasmaféresis (20).
- Lupus Eritematoso Sistémico
Se calcula que el 1 al 6 % de los pacientes portadores de Lupus Eritematoso
Sistémico tendrán en el transcurso de su enfermedad por lo menos 1 episodio
de HAD (23, 24).
Este evento se presenta clínicamente con tos, disnea, expectoración
hemoptoica y dolor pleurítico, tomando un curso rápidamente progresivo
pudiendo existir caída brusca del hematocrito.
La radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares bilaterales a predominio
basal acompañados generalmente de derrame pleural.
Es excepcional su presentación aislada y en general se asocia a compromiso
lúpico de otros órganos y cursa con hipocomplementemia y Ac Anti DNA
nativo positivo.
Puede presentar infecciones sobreagregadas y debe realizarse un diagnóstico
diferencial con las siguientes entidades:
 Neumonitis lúpica aguda
 Edema pulmonar cardiogénico
 Infección pulmonar
 Tromboembolismo pulmonar con infarto (facilitado por anticoagulante
lupico)
La metodología diagnóstica es la fibrobroncoscopía con BAL, la medición
de la presión en cuña y la biopsia a cielo abierto.
La tasa de mortalidad de la HAD en el paciente lúpico es del 50% y puede
recurrir en quienes sobreviven. (8)
En una serie de 7 pacientes con LES y hemorragia alveolar reportada por
Mandell, todos sobrevivieron al episodio agudo, debiendo requerir 4 de ellos
asistencia ventilatoria mecánica. En 9 de 11 episodios se utilizaron pulsos de
metilprednisolona (240 a 1000 mg/día por 3 días como mínimo). Dichos
pulsos tuvieron que ser repetidos en 2 episodios a la semana por persistencia
del cuadro de hemorragia alveolar. Se utilizó simultáneamente ciclofosfamida
a dosis ajustadas según el recuento de glóbulos blancos (de 2 a 5 mg/kg/día
por vía endovenosa u oral). 5 de 11 episodios debieron requerir, además del
tratamiento antedicho, plasmaféresis. Se ha sugerido la utilización de ésta
técnica ya que existe un riesgo teórico de provocar un efecto rebote en la
producción de autoanticuerpos, además del riesgo de ingección asociada al
catéter. En un estudio control Lewis demostró que la plasmaféresis sumada a
la prednisona y a la ciclofosfamida no mejora la evolución de la nefritis lúpica
severa (21). Sin embargo, hay consenso en su uso en la hemorragia alveolar
que genera insuficiencia respiratoria aguda con riesgo de vida..
- Hemosiderosis Pulmonar Idiopática
Es una patología que afecta principalmente a niños y adultos jóvenes. La
incidencia por sexo en niños menores a los 10 años es de 1:1, en cambio en
adultos jóvenes mayores a los 16 años la misma llega a 3,6:1. Se han
reportado incluso en hermanos, sugiriendo un factor hereditario en su
patogenia (1).
Su etiología es desconocida, y ha llegado a relacionarse con la elevación
inespecífica de Ig A y con esprue celiaco por lo que se piensa en una etiología
inmune aún no identificada.
El cuadro clínico es de tos con hemoptisis, disnea y anemia ferropénica,
pudiendo cursar con brotes leves que se auto limitan con escasas secuelas.
Pueden haber formas severas que llevan a la muerte del paciente en forma
irremediable. Los cuadros recurrentes llevan a una fibrosis intersticial
cicatrizal con insuficiencia respiratoria restrictiva.
El diagnostico de ésta enfermedad es por exclusión en un paciente anémico
con un cuadro de hemoptisis con infiltrados agudos intersticiales bilaterales.
Una vez descartado el origen infeccioso o cardiogénico, deberá realizarse
fibrobroncoscopía diagnóstica.
Los corticoides parecen ser útiles en los episodios agudos, pero no parecen
alterar el pronóstico a largo plazo. Ha habido reportes que han descripto
remisión con azatioprina y cloroquina. Sin embargo, la tendencia que tiene
ésta enfermedad a remisiones parciales espontáneas y recurrencias sucesivas,
crea una dificultad para evaluar cualquier forma de terapéutica (22).
-
Síndrome de Churg Strauss
La Granulomatosis Alérgica y Angeítis (síndrome de Churg Strauss), es una
entidad poco frecuente, caracterizada por hallazgos histopatológicos de
vasculitis necrotizante sistémica, formación de granulomas extravasculares e
infiltrados eosinofílicos en un paciente que sufre de asma o rinitis alérgica
(23).
Los criterios diagnósticos de la forma limitada del síndrome de Churg Strauss
son la presencia de asma, eosinofilia periférica (mayor al 10% del recuento
total de glóbulos blancos) y vasculitis sistémica que compromete más de 2
órganos (23, 25).
La Asociación Americana de Reumatología (ARA) ha propuesto los
siguientes criterios diagnósticos:






Asma bronquial
Eosinofilia mayor al 10%
Neuropatía
Infiltrados pulmonares
Anormalidades en los senos paranasales
Presencia de eosinófilos extravasculares
4 o más de los criterios enunciados darían una especificidad diagnóstica
cercana al 100% con una sensibilidad del 85%.
Clínicamente, el síndrome de Churg Strauss tiene 3 fases bien definidas:
 Prodromo: caracterizada por la presencia de asma, rinitis alérgica y
sinusopatía.
 Fase eosinofílica: presencia de eosinofilia en sangre periférica e
infiltración eosinofílica en distintos tejidos.
 Fase vasculítica: vasculitis multiorgánica, en donde ya aparecen
síntomas constitucionales, tales como fiebre, descenso de peso,
sudoración y disnea.
Los ANCA son positivos en el 66 % de los casos, a predominio del subtipo
perinuclear (P). Otras alteraciones de laboratorio son el aumento de la Ig E,
aumento de la eritrosedimentación, hipergammaglobulinemia y factor
reumatoideo positivo. El lavado broncoalveolar muestra también eosinofilia
en el recuento total de células.
La radiografía de tórax muestra infiltrados en parche, bilaterales, no
segmentarios, con compromiso intersticial y alveolar. La tomografía de tórax
muestra además la presencia de vidrio esmerilado difuso, engrosamiento de
los tabiques interlobulillares e incluso derrame pleural.
El tratamiento se realiza con corticoides sistémicos (metilprednisolona 1
mg/kg/día) durante 3 meses con reducciones paulatinas hasta completar un
año. Con éste tratamiento la remisión clínica es del 90 %, y el porcentaje de
recaída es del 25%. El 50 % de los pacientes no tratados fallecen a los 3 meses
de haberse efectuado el diagnóstico, siendo las causas de muerte más
frecuentes la insuficiencia cardíaca, hemorragia cerebral, fallo renal y
hemorragia digestiva.
IX. CONCLUSIONES:
El síndrome de hemorragia alveolar difusa es un patología grave, que pone en
serio riesgo de vida al paciente, llegando incluso en muchos casos a la
asistencia respiratoria mecánica. Su diagnóstico debe ser planteado
rápidamente para poder iniciar el tratamiento en forma acorde. Se deben
recabar todos los antecedentes clínicos y farmacológicos posibles para poder
permitir al médico intensivista el planteo diagnóstico temprano. No se debe
dudar en recurrir a la realización de la fibrobroncoscopía como diagnóstico de
certeza y para permitir la exclusión de otras enfermedades, como las de origen
infeccioso.
La rareza del síndrome de hemorragia alveolar difusa hace que no la tengamos
presente como diagnóstico probable. Siempre debe ser sospechada ante un
paciente que presente disnea súbita, infiltrados pulmonares difusos que
respeten los vértices pulmonares y los ángulos costofrénicos, y anemia
ferropénica. La hemoptisis muchas veces es de aparición tardía, objetivándose
la presencia de sangre muchas veces a través de la fibrobroncoscopía.
X. BIBLIOGRAFIA:
1) Frazer, Paré et al. Frazer and Pare’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, Fourth Ed., Volume III, 1999:1764-1783, 1426-1430
2) Green RJ, Ruoss SJ, Kraft SA, et al. Pulmonary Capillaritis and
Alveolar Hemorrhage, Update on Diagnosis and Management. Chest
1996;110:1305-1316
3) Afessa B, Tefferi a, Litzow MR, Krowka MJ, et al. Diffuse Alveolar
Hemorrhage in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Am
J Respir Crit Care Med 2002; 166:641-645
4) Vincent B, Flahault A, Antoine M, et al. AIDS-related Alveolar
Hemorrhage, A Prospective Study of 273 BAL Procedures : Chest
2001 ;120 :1078-1084
5) Ter Maaten JC, Franssen CM, Gans Rob, et al. Respiratory Failure
in ANCA Associated Vasculitis. Chest 1006;110:357-362
6) Golde DW, Drew WL, Klein HZ, et al. Occult Pulmonary
Hemorrhage in Leukaemia. BMJ 1975;2:166-168
7) Schwarz Marvin. The Diffuse Alveolar Hemorrhage Syndromes. Up
To Date 2002 Vol. 10, No. 2.
8) Santos-Ocampo A, Manmdell MD, Fessler B. Alveolar Hemorrhage
in Systemic Lupus Erythematosus. Chest 2000;118:1083-1090
9) Robbins RA, Linder J, Shahl Mg, et al. Diffuse Alveolar
Hemorrhage in Autologous Bone Marrow Transplant Recipient. Am
J Med 1989;87:511-518
10) Edgar JDM, Mc Millan SA, Bruce JN, et al. An Audit of ANCA
in Routine Clinical Practice. Postgrad Med J 1995;71:605-612
11) Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al. Granulomatosis de
Wegener, Síndrome de Churg Strauss y Trastornos Afines. Bordow
RA, eds. Neumolog. Madrid; Marbán,2003:482-485
12) Sullivan EJ, Hoffman G. Pulmonary Vasculitis. Matthay RAS,
eds. Clinics in Chest Medicine. Thoracic Manifestations of the
Systemic
Autoimmune
Disease,
Philadelphia;
WB
Saunders,1998;19(4):159:776
13) Fauci AS, Haynes BF, Katz P, et al. Wegener’s Granulomatosis.
Prospective Clinical and Therapeutic Experience with 85 Patients for
21 Years. Ann Intern Med 1983;98:76-85
14) Schmitt W, Gross W. Vasculitis in the Seriously Ill Patient:
Diagnostic Approaches and Therapeutic Options in ANCA
Associated Vasculitis. Kidney International 1998;53:S64,39-44
15) Reinhold-Keller E, Kekow J, Schnabel A. et al. Influence of
Disease Manifestation and Antineutrophil Cytoplasmatic Antibody
Titel on the Response to Pulse Cyclophosphamide Therapy in
Patients with Wegener’s Granulomatosis. Arthritis Rheum
1994;37:919-924
16) Jayne DR, Lockwood CM. Pooled Intravenous Immunoglobulin
in the Management of Systemic vasculitis. In ANCA-Associated
Vasculitides, edited by Gross WL, London, Plenum Press, 1993:469
17) Calderón EJ et al. Presence of Glomerular Basement Membrane
Antibodies in HIV Patients with Pneumocystis carinii Pneumonia.
Clin Exper Immunol 1997;107:448
18) Lockwood CM, Rees AJ, Pearson TA, et al. Immunosupression
and Plasam-Exchange in the Treatment of Goodpasture’s Syndrome.
Lancet 1976;1:711-715
19) Johnson JP, Moore J Jr, Austin HA III, et al. Therapy of AntiGlomerular Basement Membrane Antibody Disease : Analysis of
Pronostic Significance of Clinical, Pathologic and Treatment
Factors. Medicine 1985;64:219-227
20) Walder B. Sóndrome de Goodpasture. En: Bordow RA, eds.
Neumología, 5ta Ed. Madrid; Marbán, 2003:486-491
21) Lewis EJ, Hunsicker LG, Lan SP, et al. A Controlled Trial of
Plasmapheresis Therapy in Severe Lupus Nephritis. N Engl J Med
1992:326:1373-1379
22) Saeed M, Woo M, MacLaughlin E, et al. Prognosis in Pediatric
Idiopathic Pulmonary Heamosiderosis. Chest 1999;116(3):721-725
23) Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, et al. Systemic Vasculitis with
Asthma and Eosinophilia: a Clinical Approach to the Churg Strauss
Syndrome. Medicine (Baltimore) 1984;63:65-81|
24) Chang-Keun Lee et al. Pulmonary Alveolar Hemorrhage in
Rheumatic Diseases . Scand J Rheumatol 1999:288-294
25) Ruay-Sheng Lai, Shong-Ling Lin, Ning-Sheng Lai, et al. Churg
Strauss Syndrome presenting with Pulmonary Capillaritis and
Diffuse Alveola Hemorrhage. Scand J Rheumatol 1998;27:230-232