Quadern nº 4. Disseny i avaluació d'un estudi d'intervenció

Quadern nº 4. Disseny i avaluació d'un estudi d'intervenció
Objectiu
Que l’alumne conegui i raoni les característiques i les aplicacions dels estudis d’intervenció, i sàpiga
fer l’anàlisi de dades bàsica d’un estudi.
Objectius específics
Després de realitzar aquest seminari l'alumne ha de:
Raonar l’esquema i els elements bàsics del disseny d’un estudi d’intervenció
Raonar i saber fer l’anàlisi de dades d’un estudi d’intervenció.
Comeses de l'alumne
Ha de reflexionar i respondre a les preguntes que es formulen, saber valorar i interpretar l’article que
es proposa, i fer els càlculs que es demanen.
Contingut
El present seminari consta d’un llistat inicial de 18 preguntes,1 article per llegir i 6 exercicis.
Llistat inicial de preguntes
Pregunta 1. Què s’entén per una intervenció?. Quin objectiu te un estudi d’intervenció?
Pregunta 2. Quines són les característiques fonamentals d’un estudi d’intervenció?
Pregunta 3. Què és un assaig clínic?
Pregunta 4. Què és l’aleatorització (o randomització)?
Pregunta 5. Què és el flux de pacients de l’estudi (seleccionats, avaluats, aleatoritzats)?
Pregunta 6. Què és la taula de base de l’estudi o de la comparabilitat post-aleatorització?
Pregunta 7. Què és un producte placebo?
Pregunta 8. Quins tipus d’agents de comparació es pot usar en un assaig clínic?
Pregunta 9. Quina qualitat científica tenen el estudis d’intervenció?
Pregunta 10. Com s’estableixen les variables de resultat o punts terminals d’un estudi?
Pregunta 11. Quins individus poden participar en un estudi d’intervenció i com se seleccionen?
Pregunta 12. Què és l’efecte placebo i com es pot controlar?
Pregunta 13. Qué vol dir un estudi “simple cec”, “doble cec” o “triple cec”?
Pregunta 14. Quina utilitat te el concepte de “reducció del risc”? Què és el RAR i el RRR?
Pregunta 15. Com es pot calcular l’eficàcia d’un medicament? Un assaig clínic, es pot valorar amb
l’OR?
Pregunta 16. Cóm es calcula i quina utilitat te el concepte de “número de pacients a tractar per evitar
una malaltia o una mort”?.
Pregunta 18. Quins són els avantatges dels estudis d’intervenció?
Pregunta 17. Quines són les limitacions dels estudis d’intervenció?
Article a revisar
Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester PO. Morbididad y mortalidad
registradas en el Ensayo Sueco en Ancianos Hipertensos (STOP-Hpertension). Lancet (ed. esp.).
1992;20:201-205:
Llegir el Resum i la part inicial de la Introducción
Analizar i interpretar les taules I, II i III, i la figura 2
Llegir l’apartat de Resultats
Llegir l’apartat de Discusión.
Exercici 1. Ús d’aspirina a dosis reduïdes i risc cardiovascular
Font de la informació: De Gaetano G, Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Low-dose
aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice.
Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Lancet. 2001;357:89-95.
En l’estudi aleatoritzat “Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk”, de 3,6 anys
de durada, van ser incloses 4.495 persones (2.583 dones, edat mitjana: 64,4 anys) que tenien un o
més factors de risc cardiovascular (CDV): hipertensió, hipercolesterolèmia, diabetis, obesitat, història
familiar d’infart de miocardi prematur, o individus que eren grans (ancians). El grup experimental va
rebre 100 mg/dia d’Aspirina; el grup de control no. Els punts terminals foren: esdeveniments i mort
CDV. Els resultats obtinguts s’indiquen a continuació.
Grup
Aspirina
Sense Aspirina
Esdeveniment CDV
6,3%
8,2%
Mort CDV
0,8%
1,4%
Hemorràgia greu
1,1%
0,3%
Pregunta a contestar: Calcula les mesures i les xifres que es demanen.
Grup
RR
Eficàcia
RD
NPT (nº pacients)
Esdeveniment CDV
….......
...........
...........
...........
Mort CDV
.........
.........
.........
.........
Hemorràgia greu
.........
.........
.........
NPD: .........
Es dir, per evitar un esdeveniment cardiovascular (NPT) cal tractar ..... individus que presenten un o
més factor de risc cardiovascular; per evitar una mort cal tractar-ne ..... (NPT), i apareixerà una
hemorràgia greu (NPD) quan es tractin .... individus.
Si segons aquest estudi, en el terme de 3,6 anys es tracten 10.000 individus que presenten un o més
factors de risc cardiovascular, s’evitaran aproximadament:
2
…… esdeveniments cardiovasculars, i ..... morts,
però aquesta teràpia tindrà un cost de ...... hemorràgies greus.
NPT: nombre de pacients a tractar per curar/evitar un cas de malaltia.
NPD: nombre de pacients tractats a partir dels qual apareix un dany [p.e., una hemorràgia greu]
Exercici 2. Assaig d’una vacuna
1. Un laboratori farmacèutic ha realitzat un estudi aleatoritzat i a doble cec, per conèixer l’eficàcia
d’una vacuna que redueix el risc d’una malaltia transmissible. En total es van incloure 8.600 persones
que no havien patit la malaltia, ni presentaven anticossos contra el microorganisme causal. Un grup
de 4.280 persones va rebre la vacuna, i la resta va rebre placebo (grup placebo). Als 2 anys de
seguiment, en el primer grup van aparèixer 142 casos de la malaltia i en el grup placebo 168.
Pregunta que has de contestar: Quina ha estat l’eficàcia de la vacuna?
2. A més a més, el laboratori farmacèutic ha demanat als estadístics encarregats de calcular els
resultats de l’estudi, que obtinguin l’eficàcia usant una mesura d’efecte que no parteix del quocient de
les incidències de casos entre els dos grups.
Pregunta que has de contestar: Quina és l’eficàcia de la vacuna amb aquesta altra mesura
d’efecte?
3
Exercici 3. Morbiditat i mortalitat en el tractament de la hipertensió arterial en els vells
Font de la informació: Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester PO.
Morbididad y mortalidad registradas en el Ensayo Sueco en Ancianos Hipertensos (STOPHpertension). Lancet (ed. esp.) 1992;20:201-205.
1. A la taula I de l’article (pàgina 202) es presenten les característiques basals del grups un cop feta la
randomització del 1.627 individus.
Preguntes que has de contestar: Comenta el resultat de la randomització. Quines variables
presenten més diferències entre els 2 grups i quines menys?.
4
2. A la taula III d’aquest article (pàgina 203) es presenten els resultats de l’estudi pel que fa a la
Morbiditat (“Punto final primario”) i la Mortalitat. A la columna de la dreta de la taula es mostra el RR i
l’interval de confiança al 95% calculat per a cada un dels 11 punts finals.
Punts a contestar: Has de fer un gràfic en que es mostri el valor puntual del RR i l’interval de
confiança de l’efecte del tractament antihipertensiu per a cada un dels 11 punts terminals de la
taula. Interpreta els resultats.
L’eix d’abscisses, per a representar els valors de RR, anirà de 0 a 1,4. L’eix d’ordenades es destinarà
a mostrar els valors (RR i interval) dels punts terminals en el mateix ordre que apareixen en la taula III.
A més a més, a la dreta del gràfic hi has de posar una columna en la que anotaràs el valor puntual de
l’eficàcia del tractament antihipertensiu per a cada punt terminal, sota el títol de “Reducció relativa del
risc, expressat en % o RRR”. Per tant, la figura tindrà 3 columnes:
1ª. Punts finals (nom); columna de l’esquerra
2ª. RR i interval
3ª. Reducció relativa del risc%, RRR.
Exercici 4. Càlcul de l’eficàcia mitjançat l’OR
Font de la informació: Lipid Research Clinics Program. The Lipid Research Clinics Coronary Primary
Prevention Trial Results. I. Reduction in Incidence of Coronary Heart Disease. JAMA. 1984;251:35164.
Aquest article del Lipid Research Clinics Program publicat al JAMA el 1984 va ser el primer en
que es va fer servir l’OR per estimar l’eficàcia d’una intervenció.
Fou estudi multicèntric, aleatoritzat i a doble cec, dirigit a provar l’eficàcia de la reducció del nivell de
colesterol sèric per tal de disminuir el risc de malaltia coronària. Es van incloure 3.806 homes
asimptomàtics, de mitjana edat, amb hipercolesterolemia prim ària. El grup tractat va rebre
Colestiramina, un sequestrant intestinal del colesterol, i el grup control Placebo. Ambdós grups van
ser seguits durant 7,44 anys, i en ambdós es va prescriure una dieta alimentària per reduir el nivell
de colesterol sèric. La randomització va ser del 50%; van quedar assignats al grup tractat 1.902
individus. El punt terminal principal va ser infart de miocardi no fatal.
La incidència del punt terminal primari en el grup experimental va ser de del 7,99% i en el grup
placebo del 9,93%.
Punts que has de contestar: Calcula l’eficàcia del tractament a partir de l’RR i també a partir de
l’OR. Quina d’elles usaries per expressar el resultat de l’estudi. Calcula el NPT i interpreta’l.
5
Exercici 5. Tractament de factors de risc i mortalitat cardiovascular
Font de la informació: Márquez-Celedonio FG, Téxon-Fernández O, Chávez-Negrete A, HernándezLópez S, Marín-Rendón S y Berlín-Lascurain S. Eficacia clínica de la modificación del estilo de vida
en el riesgo cardiovascular en prehipertensos: estudio PREHIPER I. Rev Esp Cardiol. 2009;62:86-90.
1. En aquest article es descriu un assaig clínic. A l’apartat de Métodos (pàgina 87) hi consta el següent
text:
“Se trata de un ensayo clínico abierto en prehipertensos que se sometieron a cambio de estilo de vida
y otro grupo que recibió el manejo habitual en las clínicas del primer nivel de atención en México. Los
criterios de inclusión fueron varones y mujeres de 30 a 55 años de edad, con presión arterial sistólica
en 120-139 mmHg y diastólica en 80-89 mmHg, sin complicaciones crónicas, anticonceptivos orales,
tratamiento hormonal sustitutivo u otros fármacos que modifiquen la presión arterial. Se excluyó a
quienes no asistieron a 3 o más sesiones (…). Se incluyó a 92 pacientes, que fueron asignados
aleatoriamente al grupo experimental o al grupo control. Los investigadores responsables del análisis
estadístico desconocían la asignación de las intervenciones”.
Pregunta que has de contestar: En què ha consistit aquest assaig clínic.
.
2. En el paràgraf final de l’apartat de Resultats (pàgina 88) hi ha el següent text:
“El 63,16% de los prehipertensos del grupo experimental y el 25,58% de los controles redujeron el
riesgo cardiovascular. El 10,53% de los prehipertensos con cambios en el estilo de vida y el 34,88%
del grupo control lo incrementaron (p < 0,05). Considerando el incremento en riesgo cardiovascular, el
RR fue 0,3 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,11 a 0,83), RRR = –69,8% (IC del 95%, –89% a –
16,9%), y NNT = –5 (IC del 95%, –15 a –3)”.
Pregunta que has de contestar: A partir d’aquestes dades has de calcular el valor puntual de:
RR, eficàcia (RRR), RAR i NPT (aquí anomenat NNT). Algun valor dels que tu has trobat és
diferent dels que els autors obtenen?
Exercici 6. Tractament de factors de risc i esdeveniments cardiovasculars
En l’estudi aleatoritzat i a doble cec “Piranosilsulfat in people at cardiovascular risk” (Arch Span Acad
Cardiology, 2011), de 5,5 anys de durada, realitzat en individus amb un o més factors de risc
cardiovascular, i en el que el grup experimental va rebre Piranosilsulfat i el grup control placebo, els
punts terminals foren: la incidència d’esdeveniments cardiovasculars (CDV) i morts cardiovasculars,
així com la incidència de complicacions greus (insuficiència renal i hemorràgies). Els resultats
obtinguts s’indiquen a continuació:
Grup
Piranosilsulfat
Placebo
Esdeveniment CDV
5,50%
8,25%
Mort CDV
0,7%
1,3%
Complicacions greus
1,3%
0,4%
Preguntes que has de contestar:
1. Quin nombre aproximat de pacients cal tractar amb Piranosilsulfat per evitar un
esdeveniment cardiovascular?
2. Si segons les evidències aportades per l’estudi, en el terme de 5,5 anys es tracten 2.500
pacients que presenten un o més factors de risc cardiovascular, quin nombre de mort
s’evitarà?
3. Si segons les evidències aportades per l’estudi, en el terme de 5,5 anys es tracten 2.500
pacients que presenten un o més factors de risc cardiovascular, quin nombre de complicacions
greus apareixerà?
6