EPIDEMIOLOGIA Quadern nº 3. Estimació de l’efecte d’un factor (estudis observacionals)

EPIDEMIOLOGIA
Quadern nº 3. Estimació de l’efecte d’un factor (estudis observacionals)
Objectiu
Que l’alumne conegui la metodologia epidemiològica per l’estimació de l’efecte d’un factor en els
estudis observacionals.
Objectius específics
Després de realitzar aquest seminari l'alumne ha de:
a) Conèixer el concepte i aplicació de les mesures de freqüència.
b) Conèixer el concepte i aplicació de les mesures d’efecte en els estudis observacionals.
c) Saber calcular l’estimació puntual d’una mesura d’efecte (RD, RR i OR) en els principals estudis
observacionals: estudis de casos i controls i estudis de cohorts.
d) Saber interpretar l’estimació puntual i per interval d’aquestes mesures.
e) Conèixer el concepte i aplicació de les mesures d’impacte o atribució.
Contingut
La present activitat supervisada consta de 8 exercicis.
Comeses de l'alumne
Ha de fer els exercicis, que implica fer els càlculs i respondre a les preguntes.
Introducció
Un dels objectius de l’epidemiologia és determinar quins són els factors relacionats amb l’aparició de
la malaltia i la seva evolució. L’activitat bàsica que es realitza és estudiar la relació que existeix entre
una exposició i una malaltia (tan respecte a la seva aparició com en la seva evolució ulterior). Si una
persona presenta un determinat factor de risc o exposició augmenta la probabilitat que el curs del
temps desenvolupi una malaltia, o la probabilitat que es produeixi un esdeveniment concret (per
exemple, la curació o una complicació). El seu estudi es realitza comparant la freqüència d’aparició de
la malaltia en diferents grups o poblacions, i determinant si les persones exposades tenen més risc de
presentar la malaltia que les no exposades.
Aquesta pràctica tracta de com es poden combinar les mesures de freqüència de la malaltia, d’efecte i
d’impacte per avaluar l’associació entre una exposició i una malaltia. Les tres preguntes inicials en
l’anàlisi d’una exposició i una malaltia són:
1. Quina és la freqüència de la malaltia en els exposats i no exposats, i en la població general?:
mesures de freqüència.
2. Amb quina força o intensitat s’associen l’exposició i la malaltia?: mesures d’efecte o associació.
1
3. Quin és l’impacte del factor o exposició sobre la gent exposada o sobre la població?: mesures
d’impacte o atribució.
Exercici 1. Estimació de mesures en un estudi transversal sobre artrosi i obesitat
En un Servei de Reumatologia es vol calcular la prevalença d’artrosi de genoll i veure si es relaciona o
no amb la presència d’obesitat. Per això estudien els 255 pacients atesos al llarg del 2013 i miren si
els pacients tenen artrosi de genoll i si són obesos o no. Dels 255 pacients visitats, 135 són obesos i
120 no. Entre els 135 obesos, 25 tenen artrosi de genoll. Entre els 120 no obesos, 13 tenen artrosi de
genoll.
PREGUNTES
1. Identifica quin tipus de disseny s’utilitza i perquè.
2. Calcula la prevalença d’artrosi de genoll al Servei.
3. Calcula la prevalença d’artrosi entre els obesos.
4. Calcula la prevalença d’artrosi entre els no obesos.
5. Comenta els resultats.
6. És possible que s’hagi produït algun tipus de biaix?.
Exercici 2. Estimació de mesures en un estudi transversal
Es vol estudiar la relació que hi ha entre diabetis i malaltia coronària. Per això s’ha dissenyat un estudi
transversal i s’ha comptat amb un total de 2.556 pacients escollits a la l’atzar entre els pacients d’un
ambulatori. Un cop estudiada la mostra s’ha vist que hi havien 216 pacients diabètics, 26 dels quals
tenien patologia coronària. De la resta de pacients no diabètics, 91 tenien patologia coronària.
PREGUNTA. Quina de les següents afirmacions és correcta?
A)
B)
C)
D)
E)
Prevalença de patologia coronària en pacients diabètics: 22,2%
Prevalença de patologia coronària en pacients no diabètics: 8,45%
Prevalença de diabetis entre pacients amb patologia coronària: 12%
Prevalença de diabetis a la mostra: 3,38%
OR = 3,38
Exercici 3. Estimació de la mesura d’efecte en un estudi de casos i controls
S’ha fet un estudi de casos i controls que ha inclòs 119 dones postmenopàusiques amb càncer
d’endometri i 119 controls aparellats per edat i ètnia. L’objectiu ha estat investigar l’ús d’estrògens com
a tractament dels símptomes postmenopàusics. Resultats: 35 dones amb càncer d’endometri van
prendre estrògens, mentre que només 4 dels controls referien haver rebut aquest tractament.
PREGUNTA. Calcula el valor de la mesura d’efecte per conèixer si hi ha associació entre estrògens i
càncer.
2
Exercici 4. Estimació de la mesura d’efecte en un estudi amb pocs efectius
S’ha estudiat la possible associació entre un medicament administrat per via injectable (alfa-glutimilbenzopiral) i un càncer molt rar (de pericardi), i trobat que entre els 4 individus que van presentar el
càncer tots havien rebut el medicament, mentre que dels 7 individus control cap no l’havia rebut.
PREGUNTA. Calcula el valor de la mesura d’efecte.
Exercici 5. Estimació puntual de la mesura d’efecte segons categories o estrats
En l’estudi de casos i controls “Ultraviolet Radiation Exposure and Risk of Non-Hodgkin’s Lymphoma”
(Am J Epidemiol 2007; 165:1255-1264) es va investigar la relació entre l’exposició a la radiació solar i
el risc de limfoma; als participants se’ls ha sol·licitat informació sobre el nombre d’anys de bronzejat
per exposició al sol. En la taula següent es presenten els resultats globals:
Anys de
bronzejat
Mai
<43
43-60
>60
Casos
Controls
OR relatiu
42
159
176
224
59
224
219
215
1
PREGUNTA. Quin és l’OR per a més de 60 anys de bronzejat?
Exercici 6. Estimació del risc atribuïble a una exposició
En un estudi de cohorts desplegat per conèixer la intensitat de l’associació entre un factor de risc i una
malaltia, s’ha obtingut un valor puntual del RR de 7,2.
PREGUNTES. Calcula quin es el percentatge de risc atribuïble en els exposats (PRA) i fes la
corresponent interpretació.
Exercici 7. Estimació de la gradació dosi-efecte
En un estudi de cohorts sobre càncer de pulmó en individus fumadors i no fumadors seguits durant 15
anys s’han obtingut els resultats de la següent taula.
Exposició
No fumador
Fumador, nº
paquets dia
Categoria de
fumador
0,5
>0,5-1
>1-2
>2
Casos de
càncer de
pulmó
2
2
4
5
8
Persones
sanes
4715
3591
3382
2456
2234
PREGUNTES. Hi ha gradació dosi-efecte?. Fes la interpretació dels resultats.
3
Exercici 8. Estimació de mesures en el seguiment d’una cohort poblacional
El “Framingham Heart Study” és un estudi de cohort prospectiu que es va iniciar entre 1948 i 1950
per investigar la incidència de la malaltia coronària i els factors relacionats amb el seu
desenvolupament. És probablement l’estudi longitudinal o de cohort més reconegut i influent de la
recerca mèdica. Quan es va iniciar se sabia poc sobre les causes generals de la malaltia coronària i
dels accidents vasculars cerebrals. Ha estat la font de la majoria dels coneixements actuals sobre els
factors de risc de morbiditat i mortalitat coronària i ha generat més de 1000 articles. Els principals
factors de risc que s’han estudiat han estat la hipertensió, els nivells de colesterol, el tabac, l’obesitat,
la diabetis i el sedentarisme.
Es van seleccionar aleatòriament 6.507 persones entre les aproximadament 10.000 persones de 30 a
59 anys que vivien al poble de Framingham (situat a uns 30 km a l’oest de la ciutat de Boston, Estats
Units). D’aquestes, 4.469 (68,7%) van comparèixer per a l’examen físic inicial. A més a més, 740
persones es van presentar voluntàriament per participar a l’estudi. De les 4.469 + 740 = 5.209
persones, 82 havien presentat algun episodi previ de malaltia coronària ateroescleròtica i van ser
excloses del seguiment.
Amb la població de 5.127 persones es va construir una cohort que va ser citada per a visita mèdica
cada dos anys, realitzant-se una entrevista mèdica, una exploració física i proves de laboratori. L'any
1998 (data de la visita número 25), encara es van visitar 1.095 persones de la cohort inicial. Les
pèrdues en el seguiment van ser menys d'un 3%. L'any 1971 van entrar a l'estudi 5.209 participants
més, fills (i les seves eventuals parelles) dels primers participants i l'any 2001 es va iniciar una nova
fase amb la intenció de reclutar uns 3.500 néts de la cohort original (“Cohort de la II Generació”).
Es va considerar com a malaltia coronària l'angina de pit, l'infart de miocardi i la mort sobtada, segons
les recomanacions de la “New York Heart Association”. Dels 5.127 participants a l'inici de l'estudi,
4.478 van comparèixer a la quarta visita.
L'any 1961, WB Kannel (director de l'estudi entre 1966 i 1979) i col·laboradors van publicar els
resultats de la relació entre els nivells de colesterol a l'inici de l'estudi i l'aparició de malaltia coronària
(angina de pit, infart o mort sobtada) en base als resultats recollits a la quarta visita, és a dir, després
de 6 anys de seguiment. Aquest treball és una de les primeres i més destacades aportacions de
l'estudi perquè demostra la relació entre els nivells de colesterol, la pressió arterial i les alteracions de
l'ECG i el risc de malaltia coronària.
En el treball esmentat es va estudiar la incidència de la malaltia coronària en funció dels nivells de
colesterol a l'inici de l'estudi. A la Taula 1 es mostren els resultats respecte de la població d'homes que
tenia entre 40 i 59 anys a l'inici de l'estudi.
,
PA per 100 = probabilitat o incidència acumulada per 100 habitants (ò proporció
d’incidència).
4
Pregunta 1
Calcula els riscs relatius de desenvolupar un episodi coronari per cadascun dels grups de definits
segons nivells de colesterol de la Taula 1, utilitzant com a grup no exposat (grup de referència) els
homes amb un colesterol per sota de 210 mg/100 ml.
Pregunta 2
Interpreta el risc relatiu dels homes amb un nivell de colesterol de ≥245 mg/100 ml.
Pregunta 3
Taula 2. Estimació puntual i per interval dels riscos relatius d’episodis coronaris
,
Analitza els IC calculats a la Taula 2 Digues quina conclusió es pot treure sobre el paper del colesterol
en l’aparició de la malaltia coronària?
Els valors de RR calculats són una estimació dels RR veritables de la població. Tanmateix, si s’extreuen
d’aquesta població mostres diferents de la mateixa grandària i construïdes de la mateixa forma que la mostra
original de Framingham, s’obtindran valors similars del RR, però no necessàriament idèntics. Per tant, a
aquestes estimacions se li han d’associar un interval de confiança a fi d’avaluar quins són els valors més
plausibles del RR a la població i per saber amb quina precisió s’estima. Un interval de confiança consisteix en
dos valors, un de superior i un de inferior, que suggereix la situació del RR de la població i la precisió amb què
es mesurat el RR. Un interval de confiança del 95% per un RR d’una determinada població seran dos valors,
de forma que, si es realitza repetidament el mateix estudi en mostres similars de la mateixa grandària, el 95%
dels intervals contindran el vertader RR de la població.
Si els nivells de colesterol no estiguessin relacionats amb l’aparició d’una malaltia coronària, el RR seria d’1.
Tanmateix, si no existeix associació, no vol dir que el RR que trobarem serà necessàriament d’1. Mostres
diferents donaran valors al voltant d’1, però no necessàriament iguals a 1. Evidentment, quan més lluny d’1 es
trobi el RR, menys probable serà que el de la població sigui 1. Com determinem si un RR trobat en un estudi
està suficientment lluny d’1 com per descartar la hipòtesi que el RR de la població és diferents d’1?. En altres
paraules, com descartem, a partir dels resultats d’una mostra, que s’ha trobat un RR diferent d’1 per atzar
(error aleatori) i no perquè a la població és diferent a 1? Com determinem que el RR és significativament
diferent d’1? Podem calcular el valor de P o l’interval de confiança:
Si l’interval de confiança del 95% del RR inclou l’1, no es rebutja la hipòtesi que el RR de la població sigui
d’1: el colesterol no seria un factor de risc per a la malaltia coronària.
Si l’interval de confiança no inclou l’1, rebutgem la hipòtesi que el RR de la població sigui d’1: el colesterol
seria un factor de risc per a la malaltia coronària si no existís cap biaix ni factor de confusió ni error en el
disseny o execució de l’estudi.
5
REFERÈNCIES
6