ORIGINALES Factores pronósticos de supervivencia en el alcoholismo crónico en un estudio

ORIGINALES
Factores pronósticos de supervivencia
en el alcoholismo crónico en un estudio
de seguimiento a 10 años
29.674
Manuel Montero Pérez-Barquero, Juan Antonio Vega Reyes,
Bartolomé de la Fuente Dader* y Pedro Sánchez Guijo
Servicio de Medicina Interna 1. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
*Centro Provincial de Drogodependencia de Córdoba.
FUNDAMENTO: El alcoholismo representa una importante causa de muerte. Existen pocos estudios que hayan investigado los factores asociados con la mortalidad en alcohólicos que ingresan por causas médicas; por ello, el objetivo del trabajo ha sido analizar la supervivencia de estos pacientes alcohólicos e identificar las variables de significado pronóstico.
PACIENTES Y MÉTODO: Desde enero de 1986 a diciembre de 1988, 162 individuos cumplían criterios de inclusión entre los alcohólicos ingresados en el Servicio de Medicina Interna 1 del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. La recogida de información se realizó mediante hoja
de protocolo, la historia clínica, certificados de defunción y por entrevista al paciente o familiares. Se aplicó un diseño de cohorte prospectivo, así como un estudio estadístico descriptivo,
curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y regresión de Cox.
RESULTADOS: La edad media (DE) de los pacientes fue de 50,7 (10,7) años. De ellos, el 91,4%
eran varones; el 69,9%, fumadores; el 65,7% estaban casados, y un 19,8% presentaban ascitis. La mediana de seguimiento fue de 8,7 años. Sobrevivieron 59 pacientes, 56 fallecieron y
47 no completaron el período de estudio. En el análisis bivariante las variables edad, estado civil, tiempo de alcoholismo, bilirrubina, ascitis y albúmina tuvieron significación estadística.
Cuatro variables se pudieron incluir en el modelo de regresión: edad (odds ratio [OR], 1,07;
1,03-1,12); ascitis (OR, 2,09; 1,05-4,15); bilirrubina (OR, 1,42; 1,20-1,67) y estado civil
(OR, 2,39; 1,17-4,85).
CONCLUSIONES: La edad, el incremento de la bilirrubina, la presencia de ascitis y ser soltero, viudo o separado se asocian a una significativamente peor supervivencia en los alcohólicos crónicos de nuestro estudio.
Palabras clave: Alcoholismo. Mortalidad. Factores pronósticos.
Survival outcome in chronic alcoholism: a 10 year follow-up study
BACKGROUND: Alcoholism is a major cause of death. To date, there have been reported few studies examining the factors associated with mortality in alcoholics who are hospitalized for medical reasons. The aim of this study was to analyze the survival rate of those alcoholic subjects
and to identify outcome variables.
PATIENTS AND METHOD: Among all alcoholic patients admitted from January 1986 to December
1988 in the Department of Internal Medicine 1 of the Reina Sofia University Hospital in Córdoba (Spain), 162 met the inclusion criteria. Information was compiled from protocols, medical
records, death certificates and interviews to patients and family members. A prospective cohort
design was also used.
RESULTS: Average age was 50.7 (10.7) years; 91.4% were males, 69.9% smokers, 65.7% were
married, 19.8% had ascites, and the average follow-up was 8.7 years. 59 patients survived, 56
died, and 47 did not complete the study period. In the covariate analysis, age, marital status,
alcoholism duration, bilirubin levels, ascites and albumin concentrations had statistical signification. Four variables were included in the regression model: age (OR, 1.07; 1.03-1.12); ascites (OR, 2.09; 1.05-4.15); bilirubin (OR, 1.42; 1.20-1.67) and marital status (OR, 2.39;
1.17-4.85).
CONCLUSIONS: In our study, age, an increase in bilirubin level, presence of ascites, and marital
status (single, widowed or separated) were associated with a significantly lower survival rate in
chronic alcoholics.
Key words: Alcoholism. Mortality. Prognosis factors.
Med Clin (Barc) 2001; 117: 281-284
Correspondencia: Dr. M. Montero Pérez-Barquero. Servicio de Medicina Interna 1.
Hospital Universitario Reina Sofía. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 24-1-2001; aceptado para su publicación el 12-6-2001
El alcoholismo es uno de los problemas
de salud más importantes que existen en
los países occidentales1. Su prevalencia
es muy elevada, y se estima que en
nuestro país un 10% de la población padece alcoholismo y el 4% se declara consumidor excesivo2.
Desde 1952, se acepta que el alcoholismo
es una enfermedad, considerándose alcohólica a cualquier persona que ha perdido
la libertad de beber. Posteriormente se acuñan los términos: síndrome de dependencia alcohólica (SDA), que se incluye dentro
de las toxicomanías, y trastorno relacionado
con el alcohol (TRA) para aquellos problemas físicos provocados por el abuso de las
bebidas alcohólicas3,4.
Existen diferentes formas de alcoholismo5
que afecta a todas las edades, y últimamente es preocupante el aumento de este
consumo en jóvenes6 y ancianos7.
De entre las definiciones de alcoholismo
crónico, se ha elegido la siguiente: «bebedor de más de 80 g de alcohol al día durante más de 2 años». El cálculo de gramos de alcohol se realiza por la siguiente
fórmula: g de alcohol = (cantidad en ml ×
grados × 0,85): 100 (un vaso de vino o
cerveza = 10 g de alcohol = 1 unidad estándar)8.
El consumo de bebidas alcohólicas representa un elevado riesgo vital9. La mortalidad debida al alcoholismo en nuestro
país es de aproximadamente unas
20.000 víctimas al año10, estimándose
que provoca un 6% de las muertes prematuras11 y es la cuarta causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los accidentes de
circulación. Además, a estas muertes se
debe añadir que cuatro quintas partes de
las muertes por neoplasias (cavidad bucal, laringe y faringe), un tercio de los fallecimientos por tuberculosis, un tercio
de las muertes por suicidio, un tercio de
las defunciones por accidentes de tráfico
y un sexto de los accidentes de trabajo se
producen en alcohólicos12-14. El aumento
de la morbilidad que origina el alcoholismo se evidencia porque en este grupo de
pacientes las infecciones también son
más frecuentes15.
En España, el 6,1% de las muertes producidas en 1986 estuvo relacionada con
281
MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 8. 2001
el consumo abusivo de alcohol, siendo las
causas de fallecimiento las neoplasias malignas (26,0%), las enfermedades digestivas (23,6%) y los traumatismos (21,1%);
además, este estudio demuestra que el
consumo excesivo de alcohol está asociado con la mortalidad prematura12.
El abuso de alcohol tiene una importante
repercusión sobre el gasto sanitario16;
una muestra de ello es que la cuarta parte de los hospitalizados en un servicio de
medicina padece alteraciones por dicho
abuso. Además, los alcohólicos crónicos
consultan más en urgencias e ingresan
más a menudo1,17.
Para la identificación del alcoholismo se
han utilizado distintos marcadores biológicos, habiéndose propuesto distintas combinaciones: volumen corpuscular medio
(VCM) y gammaglutamil transpeptidasa
(GGT) o cociente aspartatoaminotransferasa/alaninoaminotransferasa (AST/ALT)18.
Existe una asociación bien conocida entre el consumo de cigarrillos y de alcohol.
Así, los individuos más fumadores son
también los más bebedores, y viceversa.
Los alcohólicos pueden constituir una
cuarta parte de los fumadores10. Muy pocos estudios consideran la contribución
que el tabaco tiene en la mortalidad de
los alcohólicos.
Algunos estudios han investigado la alta
proporción de muertes en los alcohólicos19. En la mayoría de ellos la mortalidad es entre 2 y 5 veces más alta que en
la población general. Entre las causas de
muerte en un estudio de 99 varones tratados por alcoholismo, el 59,6% falleció
(14% por neoplasias; 12% por enfermedades del aparato digestivo; 23% debido
a accidentes; 15% por causas circulatorias, y 36% de otras causas médicas). El
tiempo medio desde la admisión hasta la
muerte fue de 9 años, y la edad media,
de 56,1 años20.
Pocos estudios han investigado los factores relacionados con la mortalidad; los
estudios revisados se refieren a alcohólicos que ingresaron por problemas psiquiátricos, habiéndose encontrado que
los pacientes de mayor edad, con abuso
de drogas, estado marital (separado o divorciado) y con complicaciones médicas
como la cirrosis hepática tienen una mayor asociación con la muerte21,22.
En relación con la cirrosis hepática tienen
valor pronóstico la albúmina sérica, la
actividad de protrombina, la bilirrubina
sérica y la presencia de ascitis o de encefalopatía23.
El objetivo general de este estudio ha
sido analizar la mortalidad de los pacientes alcohólicos crónicos que precisaron
un ingreso hospitalario. Los objetivos específicos fueron: a) analizar la supervivencia de dichos pacientes alcohólicos, y
b) identificar las variables de significado
pronóstico y elaborar un índice de riesgo.
282
Pacientes y método
Desde enero de 1986 a diciembre de 1988 se incluyó a 162 individuos en el estudio. Los criterios de
inclusión fueron: alcohólicos crónicos de entre 18 y
70 años de edad, bebedores de más de 80 g de alcohol
al día durante más de dos años, residentes en la provincia de Córdoba, que precisaron ingreso hospitalario
y cuyos motivos de ingreso fueron causas directamente relacionadas con su alcoholismo (síndrome de abstinencia, hepatopatía crónica con descompensación
ascítica, pancreatitis) y otras causas no directamente
relacionadas con su alcoholismo (neumonía e insuficiencia cardíaca). Se recogió en la anamnesis o en la
exploración física alguno de los siguientes hallazgos:
abuso de alcohol, antecedentes en los últimos 6 meses de episodio de síndrome de abstinencia que motivara ingreso, hipertrofia parotídea y/o retracción palmar de Dupuytren, hepatomegalia, polineuropatía
(descartada diabetes y la intoxicación por metales), y
en la analítica la elevación de la GGT y del VCM o del
cociente AST/ALT.
La recogida de información se realizó de tres formas:
a) mediante una hoja de protocolo al ingreso de los
pacientes en el hospital (punto de entrada del paciente en el estudio) e historia clínica de los mismos
(punto de entrada y final del estudio); b) por entrevista a los familiares y, en los casos que fue posible, a
los propios pacientes, por teléfono o en la consulta
del hospital previa cita telefónica, y c) los certificados
de defunción codificados (según CIE-9-MC) por un
experto ajeno a nuestro grupo investigador.
De los 162 pacientes incluidos en el estudio, 38 fueron entrevistados en la propia consulta cumplidos los
10 años, y los datos se incorporaron a la historia clínica.
Los 124 restantes, pasados los 10 años, fueron llamados telefónicamente. De ellos, sólo 77 respondieron, y se les entrevistó directa o indirectamente a través de familiares sobre su situación actual, su hábito
etílico en ese momento, si habían precisado ingreso
en el último año y, en caso de que hubiesen fallecido, se pedía que facilitasen la fecha y lugar del fallecimiento.
No completaron el seguimiento 47 pacientes que no
respondieron a la llamada telefónica, no contestaron
al envío de dos cartas o a quienes no se localizó su
domicilio, por lo que se consideraron perdidos.
Diseño del estudio
Se trata de un estudio de cohortes prospectivo de pacientes alcohólicos anteriormente ingresados por alguna causa orgánica relacionada con su dependencia de alcohol, que fueron seguidos posteriormente a
su hospitalización.
Tamaño de la muestra
Con un valor de significación de 0,10, una potencia
de 0,80 y una incidencia estimada de no fumadores
del 20%, se precisó un mínimo de 152 en total de la
muestra para detectar un riesgo relativo (RR) de
3,50.
Análisis estadístico
Se calcularon la media, mediana, desviación típica,
intervalos de confianza, mínimo y máximo. Para el
objetivo específico 1, construimos curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Para el objetivo específico 2,
se utilizó el modelo de regresión de Cox método paso
a paso24. El valor de significación se estimó en 0,10.
Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS 8.0 versión estándar en inglés.
Dificultades y limitaciones del estudio
Las pérdidas en el seguimiento, por ejemplo los individuos que se hubieran marchado de la provincia de
Córdoba (datos censurados), se han contemplado
con la metodología empleada. Esto podría haber introducido un posible sesgo de selección, en el caso
de que las personas que se perdieran fueran sistemáticamente distintas, en algunas de las variables,
de las que permanecieron en el estudio.
Dado que los certificados de defunción en nuestro
país son de pobre calidad, se han determinado las
causas de muerte por otros medios, como la historia
clínica de los individuos. Además, se recogió la información sobre causas inmediata, principal e intermedia de muerte.
Los posibles sesgos de clasificación han podido actuar, en el caso del tabaco y del alcohol, en el sentido
de una infraestimación de los más expuestos (según
la hipótesis, aquellos con mayor probabilidad de morir). Una mala clasificación de este tipo diferencial
provocaría una disminución de RR. Sin embargo la
encuesta a familiares, junto con los datos clínicos y
analíticos, ha permitido detectar los casos en los que
se ha producido un error en la medición y se han corregido en la medida de lo posible. Por otro lado, el
ingreso en el hospital implica una actitud colaboradora de los pacientes.
En cuanto a otras variables, la edad y el género no
parecen en principio susceptibles de mala clasificación en nuestro caso. Además las enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión arterial [HTA], enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) tienen
criterios diagnósticos claros. Para la detección de ascitis se realizó ecografía o punción abdominal en todos los pacientes.
Resultados
La edad media de los 162 sujetos del estudio fue de 50,7 años. De ellos, el
91,4% eran varones, el 69,9%, fumadores, el 65,7% estaban casados y el
19,8% presentaron ascitis en el momento de inclusión en el estudio. La mediana
de seguimiento fue de 8,7 años. En la tabla 1 se recogen las características de los
pacientes.
Durante el seguimiento sobrevivieron 59
pacientes, fallecieron 56, y 47 no completaron el período de seguimiento; en la
tabla 2 se observa que los pacientes fallecidos tienen significativamente más
edad que los que estaban vivos y los que
no completaron el seguimiento.
La edad media de los sujetos fallecidos
fue de 54,5 años, y su supervivencia media, de 5,2 años; así pues, la edad media
a la que fallecieron fue de 59,7 años.
TABLA 1
Características de los 162 pacientes
Edad (años)
Alcohol (g/día)
N.o de cigarrillos/día
Bilirrubina (mg/dl)
Albúmina (g/dl)
GGT (UI)
VCM
Supervivencia (años)
Años de alcoholismo
Media
(DE)
50,77
122,27
19,91
1,81
3,59
195,08
98,95
7,48
21,77
(10,74)
(39,97)
(16,02)
(1,95)
(0,79)
(270,75)
(18,19)
(3,92)
(10,55)
GGT: gammaglutamil transpeptidasa; VCM: volumen corpuscular medio; DE: desviación estándar.
Intervalo
22-77
80-300
0-60
0,3-12,5
1,6-5,7
11-1.622
72-124
0,1-14,1
2-40
M. MONTERO PÉREZ-BARQUERO ET AL.– FACTORES PRONÓSTICOS DE SUPERVIVENCIA EN EL ALCOHOLISMO CRÓNICO
EN UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO A 10 AÑOS
1,2
1,2
p < 0,01
p < 0,01
1,0
1,0
Sin ascitis
0,8
0,8
Casado
0,6
0,6
Separado, viudo o soltero
0,4
0,4
0,2
0,2
Con ascitis
0,0
0,0
–2
0
2
4
6
8
10 12
Supervivencia en años
14
–2
16
Fig. 1. Comparación de la supervivencia según el estado civil de los pacientes.
0
Comparación de los tres grupos (medias)
Vivos
Fallecidos
59
48,95
126,07
19,42
1,6
3,6
205,3
97,9
10,9*
15,93
56
54,52*
116,48
17,53
2,1
3,3
215,5
97,87
5,2
21,87
Perdidos
47
48,6
124,75
23,35
1,5
3,7
159,3
101,67
5,7
26,56*
p
NS
0,005
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0,000
0,01
*Valores con significación estadística. GGT: gammaglutamil transpeptidasa; VCM: volumen corpuscular
medio; NS: no significativa.
TABLA 3
Distribución de frecuencias
de las causas de ingreso
Causa de ingreso
Porcentaje
AIT/AVC
Ascitis
Cirrosis/hepatopatía
Convulsión/síndrome de
abstinencia/delirium tremens
EPOC/neumonía/infección respiratoria
HDA/gastroduodenitis/úlcera
Insuficiencia cardíaca/miocardiopatía
Pancreatitis
Otros
2,9
22,3
9,7
14,6
15,5
11,7
2,9
5,8
14,6
AIT: accidente isquémico transitorio; AVC: accidente vascular
cerebral; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
HDA: hemorragia digestiva alta.
TABLA 4
Distribución de frecuencias de las
causas de muerte
Causa de muerte
Hemorragia digestiva alta
Insuficiencia hepática
Hepatoma
Infarto agudo de miocardio
Cáncer gástrico
Sepsis
Hemorragia cerebral
Cáncer de pulmón
Pancreatitis
Tuberculosis pulmonar
4
6
8
10
Supervivencia en años
12
14
16
Fig. 2. Comparación entre la supervivencia de los pacientes sin y con ascitis.
TABLA 2
Número
Edad
Alcohol (g/día)
N.o de cigarrillos/día
Bilirrubina (mg/dl)
Albúmina (g/dl)
GGT (UI)
VCM
Tiempo de seguimiento (años)
Años alcoholismo
2
En la tabla 3 se observa que la ascitis fue
la causa más frecuente de ingreso, seguida de las enfermedades respiratorias, incluidas en el epígrafe EPOC/neumonía/infección respiratoria. La primera causa de
muerte fue la hemorragia digestiva alta,
seguida de la insuficiencia hepática (tabla 4). De los 59 pacientes vivos al final
del seguimiento, sólo 8 (13,5%) estaban
abstinentes en el momento de la entrevista.
Tras el análisis bivariante, las variables
edad, estado civil (soltero, separado o viudo), tiempo de alcoholismo, bilirrubina,
presencia de ascitis y albúmina tuvieron
significación estadística. Ni el tabaco ni el
género fueron significativos en el estudio
bivariante. En las figuras 1 y 2 se exponen
las curvas de supervivencia para el estado
civil y la ascitis.
Tras el análisis multivariante, las variables edad, ascitis, bilirrubina y estado civil fueron estadísticamente significativas.
En la tabla 5 se expone el modelo ajustado,
con sus índices pronóstico en el período
de estudio. Con cada año que aumenta
la edad, el riesgo de muerte se incrementa un 7%. Los pacientes con ascitis tienen dos veces más riesgo de fallecer que
los que no la presentan en el momento
de inclusión en el estudio. Por cada punto que sube la bilirrubina se eleva el riesgo de morir en un 42%. Los alcohólicos
solteros, separados o viudos tienen un
riesgo de morir 2,39 veces superior a los
casados.
Discusión
En el estudio realizado en la muestra de
162 alcohólicos que precisaron ingreso
hospitalario, la mediana de supervivencia
ha sido de 8,7 años. Variables como la
edad, el incremento de bilirrubina, el descenso de albúmina, la presencia de ascitis
y el estado civil soltero, viudo o separado
se han asociado con una peor supervivencia de forma significativa. Estos resultados
son en parte concordantes con estudios
previos realizados en alcohólicos ingresados por problemas psiquiátricos21. La relación entre una peor supervivencia y la variable ser soltero, viudo o separado frente a
estar casado, coincidente con estudios
previos25, se explicaría por el mayor aban-
Porcentaje
24,1
20,6
10,3
10,3
10,3
6,8
6,8
3,4
3,4
3,4
TABLA 5
Variables de significado pronóstico
Variables
Edad
Ascitis
Bilirrubina
Estado civil
Significación
RR
IC del 95%
0,0004
0,0345
0,0000
0,0156
1,0763
2,0940
1,4220
2,3922
1,0334-1,1209
1,0553-4,1551
1,2058-1,6769
1,1796-4,8515
RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza.
283
MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 8. 2001
dono de los primeros. Aunque no hemos
encontrado estudios específicos referidos a
alcohólicos y las variables ascitis, bilirrubina y albúmina, las publicaciones que tratan sobre la supervivencia de los pacientes
con cirrosis hepática indican una peor supervivencia de estos pacientes cirróticos en
presencia de ascitis, aumento de bilirrubina y descenso de la albúmina23.
En nuestro estudio, la variable hábito de
fumar no se ha asociado con una peor
supervivencia. No tenemos una clara explicación para ello. Si bien en la bibliografía los alcohólicos son más fumadores
que la población general20, también es
cierto que no hemos encontrado estudios
que avalen la suposición de que la asociación alcohol y tabaco comporte una
peor supervivencia.
La variable sexo no se ha asociado con
una peor supervivencia en este estudio.
Esto podría explicarse por el escaso porcentaje de mujeres incluidas en el estudio, sólo un 8,4%. Quizás una muestra
más amplia podría aclarar este punto.
La edad media a la que fallecieron los
pacientes del estudio fue de 59,7 años,
lo que representa una muerte prematura
respecto de la población general, como
aparece en otros estudios26,27.
En el 68 y el 87,8% de los casos estaban
elevados los valores de GGT y VCM. Si
bien éstos podrían parecer altos en relación con otros estudios que hablan de lo
inespecífico de estos marcadores para
detectar alcoholismo18, una explicación
podría ser que en este estudio se han utilizado como criterio de inclusión, y que el
grado de alcoholismo de nuestros pacientes fuera más elevado.
Las causa más frecuente de ingreso fueron los problemas digestivos, seguidos de
problemas respiratorios, neurológicos y
cardíacos
La causa más frecuente de muerte fue la
digestiva, seguida de cáncer, causas cardíacas e infecciosas, dato similar a otros
estudios realizados en nuestro país12, pero
que difiere de otros trabajos en los que la
causa más habitual fueron los traumatismos, seguidos de intoxicaciones e insuficiencia hepática1,28.
284
Hemos tenido dificultad a la hora de recoger información sobre la variable abstinencia al alcohol, factor que aparece en
la bibliografía como relevante19,26, lo que
representa una limitación del estudio. La
dificultad ha consistido en obtener el
dato como “abstinencia sí/no”; dado que
el alcoholismo es una enfermedad crónica con frecuentes recaídas en el hábito
de beber, quizás sucesivos estudios podrían cuantificar esta variable como tiempo de abstinencia.
Agradecimiento
Este trabajo ha sido financiado en parte gracias a una Ayuda de la Consejería de Salud de
la Junta de Andalucía (Expediente SAS 2/98).
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