normas de auditoria administrativa y tecnica – isj

NORMAS DE
AUDITORIA
ADMINISTRATIVA Y
TECNICA
Resolución N° 270-ISJ-D-12
Vigencia 01/12/2012
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FORMALIDADES A CUMPLIR POR EL PRESTADOR
PARA INICIAR EL PROCEDIMIENTO DE PAGO
1. Factura (sin borrones ni tachaduras), emitida conforme a normas de facturación
establecidas por la AFIP conformada por el responsable o agente administrativo del
Departamento Control Facturación. El importe de la factura debe coincidir con el
importe que figura en el reporte de recepción de los archivos; en caso de no
coincidir, no dará lugar al inicio del procedimiento de pago, no se refrendará la
factura y no puede ser presentada por mesa de entrada.
2. Nota dirigida a las autoridades del ISJ solicitando el pago de las prestaciones
realizadas, indicando el importe facturado, periodo y cualquier otro dato que se
considere importante.
3. Resúmen de prestaciones facturadas.
4. Informe de recepción de los archivos correspondientes al periodo que se factura. El
archivo se realizará en formato definido por el Departamento Control Facturación e
implementado por el Departamento de Informática del Instituto de Seguros de Jujuy.
Los cambios que se realicen en el formato se comunicarán al prestador con 30 días
de anticipación.
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DE LA DOCUMENTACIÓN
DE LAS CONSULTAS MÉDICAS EN GENERAL (INCLUIDA CHEQUERA)
La documentación respaldatoria por consultas médicas presentadas al cobro comprenderá:
1- Orden de Atención que debe incluir:
-
Firma y aclaración del afiliado.
-
Matricula, firma y aclaración del medico tratante.
-
Fecha de la atención.
-
Sello de caja del Instituto de Seguros de Jujuy.
-
En ningún caso la orden de atención presentará tachaduras, borrones o palabras
sobrescritas. Los datos a completar en la Orden de atención deben ser legibles.
-
Diagnóstico completo, legible, sin siglas o abreviaturas.
2-
Resúmen valorizado, por matricula, de las consultas facturadas.
3-
Historia clínica o Informe medico, cuando el prestador presente al cobro:
-
Dos consultas de igual fecha de atención y referidas al mismo afiliado.
-
Mas de dos consultas en el mismo mes y referidas al mismo afiliado.
-
Mas de cuatro consultas en el mismo mes y referido al grupo familiar del
afiliado titular. (a partir de la quinta consulta se debe presenta historia clínica).
El detalle valorizado, por matricula, de las consultas facturadas se presentará en formato
digital e impreso al Dpto. Control Facturación del ISJ.
DE LAS CONSULTAS VENCIDAS
Las consultas médicas se incluirán en la facturación del mes correspondiente a la fecha de
emisión o en el inmediato siguiente. Las consultas presentadas al cobro con posterioridad
al periodo establecido serán debitadas por el importe total.
El prestador no podrá solicitar por ninguna vía:
-
La reconsideración del débito practicado por tal concepto.
-
La facturación extemporánea de prestaciones.
DE LA FECHA DE ATENCIÓN DE LAS CONSULTAS
Chequeras: la atención del afiliado no se realizará con posterioridad a la fecha de
vencimiento de la misma, excepto salvedad realizada por el medico auditor del ISJ.
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Consultas en general: la atención del afiliado se realizará en el mes de emisión. La fecha
de atención no podrá ser anterior a la fecha de emisión de la orden.
GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO
La presentación al cobro de las consultas por el grupo familiar del afiliado titular, se
controlará a través del siguiente criterio:
1. El programa de ventas no permitirá generar las órdenes de atención sin desplegar
antes el Histórico de Prestaciones del afiliado.
2. El Sistema de Control Facturación (SCF) detectará las consultas emitidas en la
condición de tercera y sucesivas, y se realizará la pertinente auditoria técnica y
administrativa (verificación de la existencia de la historia clínica y autorización del
auditor).
GRUPO FAMILIAR DEL PRESTADOR
El prestador no podrá facturar las prestaciones asistenciales realizadas a personas que
comprendan a su grupo familiar hasta el 1º grado de consanguinidad y afinidad (padres,
hijos, esposa o aparente matrimonio). El SCF detectará las órdenes de atención que
pertenezcan al grupo familiar del prestador y, si corresponde, las debitará.
DE LAS PRÁCTICAS AMBULATORIAS
La documentación respaldatoria por prácticas ambulatorias presentadas al cobro
comprenderá:
1- Orden de Atención que debe incluir:
- Firma y aclaración del afiliado.
- Matricula, firma y aclaración del medico tratante.
- Fecha de la atención.
- Sello de caja del Instituto de Seguros de Jujuy
- En ningún caso la orden de atención presentara tachaduras, borrones o palabras
sobrescritas. Los datos a completar en la Orden de atención deben ser legibles.
- Diagnóstico (legible, debe indicarse con las siglas correspondientes al nuevo
nomenclador de diagnósticos – alfanumérico de cuatro dígitos). Vigencia de
implementación a partir de las atenciones de 06/2013.
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2- El pedido de la práctica por el profesional (medico tratante).
3- Informe médico sobre la práctica realizada.
4- Resumen valorizado de las prácticas ambulatorias facturadas. En caso de
colegios,
asociaciones y similares, el resumen debe indicar la matrícula del profesional.
5- La Orden de práctica emitida por el ISJ constituye el pago único y total de la práctica
por lo que no es exigible de parte de los prestadores el pago de orden de consulta
adicional.
En el caso de prácticas ambulatorias que se encuentren necesariamente vinculadas o
superpuestas en su realización y sean realizadas por el mismo prestador se facturará
únicamente la práctica de mayor valor:
Ejemplo:
Electrocardiograma y ergometría corresponde únicamente, el pago de la ergometría.
DE LA ESPECIALIDAD
El profesional presentará al cobro prácticas realizadas en concordancia con su
especialidad debidamente acreditada por el Consejo Profesional y que a su vez se
encuentre registrada en el padrón de prestadores del ISJ. Las prácticas facturadas, por el
profesional, que no correspondan a la especialidad declarada serán debitadas del importe
facturado.
DE LAS PRÁCTICAS VENCIDAS
Las prácticas ambulatorias tendrán validez 45 días corridos de la fecha de emisión. El
Prestador presentará al cobro las órdenes de atención dentro de los 60 días contados
desde la fecha de atención.
Las órdenes presentadas al cobro con posterioridad al periodo establecido serán debitadas por el
importe total.
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DE LAS INTERNACIONES
La documentación respaldatoria por las internaciones presentadas al cobro comprenderá:
1- Orden de Atención que debe contener:
-
Firma y aclaración del afiliado.
-
Matrícula, firma y aclaración del médico tratante.
-
Fecha de la atención.
-
Sello de caja del Instituto de Seguros de Jujuy.
-
Diagnóstico completo, legible, sin siglas o abreviaturas.
En ningún caso la orden de atención presentará tachaduras, borrones o palabras
sobrescritas. Los datos a completar en la orden de atención deben ser legibles.
2- El pedido del medico tratante, autorizada por el medico auditor del ISJ
3- Resumen valorizado de las internaciones facturadas.
4- Declaración jurada, con los datos completos, de la internación firmada por:
 El médico tratante o médico que firma el alta del paciente.
 El responsable del Sanatorio o Clínica.
 El afiliado o familiar directo.
 El medico auditor del ISJ.
5- En el caso de Módulos Quirúrgicos que cuentan con pieza quirúrgica, se deberá adjuntar
el Informe Anatomopatológico correspondiente (implicancias médico legales)
6- Prescripción de los medicamentos y descartables facturados por fuera de módulo,
indicando dosis diaria y códigos.
La prescripción diaria debe estar firmada por el medico tratante (nombre y apellido - Nº de
matricula), y contar con la autorización del médico auditor.
7- Hojas de enfermería que detallen los medicamentos y descartables suministrados al
afiliado del ISJ. Los datos brindados por la hoja de enfermería deben ser legibles y estarán
manuscritas con un mismo tipo de
letra, color de tinta, sin tachaduras y palabras
sobrescritas. (Implicancias Legales).
En caso de no encuadrarse en el párrafo anterior se requiere la salvedad del profesional
tratante (firma, aclaración y sello). De no cumplir con esta normativa se podrán generar
débitos.
Los medicamentos y descartables facturados por fuera de módulo comprenderán
únicamente a los establecidos en el Anexo de Medicamentos y Descartables, definido por
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el Instituto de Seguros de Jujuy. El anexo tiene vigencia de un año con renovación
automática en periodos iguales y sucesivos, reservándose el Instituto de Seguros de Jujuy
el derecho de modificar, suprimir o incorporar medicamentos o descartables en el listado.
La facturación de medicamentos y descartables no incluidos en el Anexo o cobrados al
afiliado del ISJ, serán susceptibles de ser debitados.
El detalle valorizado de las internaciones, los medicamentos y los descartables facturados,
se presentaran en formato digital e impreso al Dpto. Control Facturación del ISJ.
DE LA HISTORIA CLINICA:
En la Historia Clínica deberá quedar perfectamente establecido:
-
La hora de ingreso y egreso al Sanatorio y/o Clínica.
-
Diagnostico de ingreso.
-
Tratamiento Realizado
-
Diagnóstico de egreso.
-
La evolución del paciente e Indicaciones médicas, las que estarán actualizadas
diariamente.
-
Las Hojas de enfermería indicando el descartable, medicamento/fármaco, dosis, vía
y horario de su administración. El registro de administración de medicamentos debe
ser legible y estará manuscrito con un mismo tipo de
letra, color de tinta, sin
tachaduras y palabras sobrescritas. Cualquier situación no encuadrada en el párrafo
anterior deberá ser salvada por el médico tratante (firma, aclaración y sello). Los
medicamentos excluidos del Modulo deberán ser autorizados por el médico auditor.
-
El pedido de ampliación de internación deberá ser solicitado por el médico tratante el
cual deberá fundamentarlo, la excepción la constituirá el médico residente o el
médico de guardia.
-
El
Consentimiento
Informado
correspondiente
a
pacientes
sometidos
a
intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos.
Los pacientes en tanto permanezcan internados deberán ser evolucionados diariamente
por los médicos tratantes u otro profesional a su requerimiento, en el caso de no existir
registro de la actividad medica no se autorizará el día de internación correspondiente,
como así tampoco los medicamentos y descartables utilizados.
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En ningún caso el prestador procederá a cobrar al afiliado las prestaciones no autorizadas
por el médico auditor del ISJ, caso contrario el importe se debitará de la facturación
mensual.
Los datos de la
Historia Clínica (Implicancia Médico Legales) serán legibles, sin
tachaduras y palabras sobrescritas. En cualquier caso de no encuadrarse en lo anterior se
requiere la salvedad del profesional tratante (firma, aclaración y sello).
El PROTOCOLO QUIRÚRGICO Y DE ANESTESIA: (Implicancia Médico Legales)
-
Los datos del afiliado (Apellido y Nombre, DNI, Nº de afiliado).
-
Hora de ingreso al quirófano y finalización de la cirugía.
-
Diagnóstico preoperatorio
-
Diagnóstico postoperatorio
-
Si la cirugía corresponde a órganos o miembros pares indicar si se trata del derecho
o izquierdo
-
La confección completa del protocolo quirúrgico y de anestesia deberá estar
adjuntado a la HC dentro de las 24 horas de realizada la cirugía. En caso de cursar
postoperatorio en UTI o UCO el medico auditor deberá contar con el protocolo
quirúrgico y foja de anestesia al momento del ingreso a los servicios mencionados.
-
Los datos del Protocolo Quirúrgico serán legibles, sin tachaduras y palabras
sobrescritas. En cualquier caso de no encuadrarse en lo anterior se requiere la
salvedad del profesional tratante (firma, aclaración y sello).
-
Por la falta de correlación entre el protocolo quirúrgico e informe de anatomía
patológica corresponde autorizar el Modulo según la pieza quirúrgica.
DE LAS CIRUGIAS MULTIPLES
Las operaciones múltiples realizadas a través de una misma incisión o vía de abordaje,
dirigidas a tratar una misma patología se considerarán procedimientos complementarios y
se facturarán según el arancel del código correspondiente a la de mayor valor.
DEL LIBRO DE OBSERVACIONES DE AUDITORIA MEDICA PREVIA
El ISJ habilitará un Libro de Actas foliado y firmado por el auditor del ISJ y representante de
la Clínica y/o Sanatorio para realizar observaciones y sugerencias inherentes al
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desempeño de su función. El libro quedara en la Clínica y/o Sanatorio y estará a
disposición del auditor cuando lo requiera.
DE LAS DECLARACIONES JURADAS:
El auditor del ISJ firmara las declaraciones juradas siempre y cuando contenga:
1. Datos completos del afiliado (Apellido y Nombre, DNI, Nº de afiliado).
2. Informe de Anatomía Patológica en caso de extracción de pieza operatoria.
3. Estudios complementarios que avalen el diagnostico y el eventual tratamiento
:
-
Cirugía de ORL (Sinusotomia – Septumplastia) informe escrito del
Estudio realizado (RX). TAC
-
Colecistectomia (Ecografía – HBP).
-
Safenectomia (Ecodoppler venoso).
-
Cirugía Artroscopica de rodillas y hombro (Resonancia Magnética).
-
Cirugía de columna (Resonancia Magnética).
-
Cirugía ginecológica (Ecografía).
CONDICION DE VALIDEZ DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS
En todos los casos las prescripciones médicas serán manuscritas y legibles de manera de
evitar errores en su interpretación, en caso de tachaduras o enmiendas se requiere la
salvedad del profesional tratante (firma, aclaración y sello).
QUEDA EXPRESAMENTE PROHIBIDO CUALQUIER COBRO ADICIONAL A LOS
AFILIADOS QUE NO SEA EL COSEGURO FIJADO POR EL ISJ
Las denuncias realizadas por los afiliados por cobros indebidos,
plus u otro importe
adicional, serán investigado por el ISJ e informado a las autoridades de la entidad
sanatorial dejando constancia en libro de auditoria. Estas conductas si se confirman serán
sancionadas con el debito al prestador. La denuncia será efectivizada por el afiliado y/o
personal del ISJ con conocimiento fehaciente mediante un expediente, presentado por
mesa de entrada. Esta actitud dará origen a debitos y sanciones.
En caso de que el prestador persista en el cobro de aranceles diferenciados, el ISJ tendrá
la facultad de sancionar al prestador conforme Ley N° 4282.
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ACCIDENTES DE TRABAJO y VIALES: (implicancia médico legales)
Los afiliados del ISJ que ingresen con patologías como consecuencia de accidentes
laborales o viales deberá registrarse en la historia clínica y comunicarse a los médicos
auditores. La mejor cobertura legal es contar con un buen registro de Historia Clínico.
DE LA DOCUMENTACION Y ARCHIVOS
La presentación de la documentación respaldatoria se realizará en Casa Central del ISJ
(Alvear Nº 745), del 1 al 20 de cada mes en el horario: 7,30 hs. a 14,00 hs de lunes a
viernes. La documentación no presentada en tiempo se facturará en el próximo mes.La presentación definitiva de los archivos en soporte digital o vía correo electrónico se
realizará al Dpto. Control Facturación del ISJ hasta el día 20 de cada mes en el horario:
9,00 hs. a 16,00 hs de lunes a viernes.
En relación a los archivos digitales puede presentarse los siguientes casos:
-
Que no incluyan datos solicitados en el formato definido por el Instituto de
Seguros de Jujuy.
-
Que incluyéndolos no correspondan
o sean erróneos
(fecha de atención,
diagnostico etc).
En los dos casos mencionados no se aceptaran los archivos y serán devueltos para su
corrección situación que atrasará el ingreso de la facturación.
DEL SISTEMA DE CONTROL DE FACTURACION
1 CONTROL AUTOMATICO
Los controles automáticos son aquellos realizados por el Sistema de Control de
Facturación (SCF), al momento de la recepción del archivo. El control automático presenta
las siguientes etapas:
Preliminar
Los prestadores podrán enviar en carácter preventivo y por correo electrónico a
[email protected], [email protected] el archivo con el detalle de las prestaciones
correspondiente al periodo de pago, luego del proceso de verificación el sistema origina un
reporte sobre el contenido del mismo (% de errores por carga de datos) que serán
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comunicados por la misma vía para que sean corregidos y no retrasen la presentación de la
facturación y el pago.
Definitivo
-
Recepción del archivo: el prestador deberá presentar el archivo en el Dpto. Control
Facturación en soporte digital o vía correo electrónico. La recepción será valida
siempre y cuando no existan el errores en lo facturado. La recepción del archivo
implicara la emisión del informe del SCF y la posterior rubrica del agente
administrativo. La admisión del archivo se realizara hasta el día 20 de cada mes,
transcurrido el plazo el prestador podrá incluir la facturación en el próximo mes.
-
Incorporación del archivo: vencido el plazo, verificada la corrección y ausencia de
errores, se procede a incorporar el archivo al SCF.
2 AUDITORIA ADMINISTRATIVA
La auditoria administrativa comprende:
-
Verificar la presentación de la documentación respaldatoria obligatoria, exigida por el
ISJ.
-
Verificar y cotejar la documentación respaldatoria presentada con el detalle de
errores emitido por el SCF.
-
Seleccionar de manera aleatoria las facturaciones sujeta a verificación.
-
Verificar la documentación respaldatoria presentada con el detalle de relación entre
el prestador y grupo familiar.
-
Verificar la documentación respaldatoria presentada con el detalle de relación entre
el afiliado titular y su grupo familiar.
-
Verificar la documentación respaldatoria presentada con el detalle de consultas
emitidas por tercera vez y sucesivas.
-
Las prestaciones no contempladas en el Nomenclador del ISJ, se facturaran
conforme a la autorización de Auditoria Médica, previa presentación por parte del
prestador del presupuesto correspondiente a través de expediente.
-
La facturación de la práctica comprende la presentación de la historia clínica y la
autorización de Auditoria Médica.
-
El control de las Prestaciones facturadas se realizara en base a:
1. Nomenclador del ISJ.
2. Resoluciones del Directorio del ISJ.
3. Normas de Auditoria Administrativa.
Esta tarea estará a cargo del Departamento Control Facturación.
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3 AUDITORIA TECNICA
La Auditoria Técnica es la realizada por los profesionales de la obra social (ISJ) o
Profesionales Externos contratados por el ISJ a tal fin.-
DE LA RECONSIDERACION DE LOS DEBITOS
La Reconsideración de los debitos, comprende los siguientes casos:
1) Antes de la generación de la Liquidación Final: Si el prestador presenta la
documentación respaldatoria y se emitió la Nota de debito a través del Sistema
Contable, corresponde anular la nota de debito.
2) Posterior a la generación de la Liquidación final: Únicamente será procedente,
cuando por conocimiento del prestador realice la presentación de la siguiente
documentación:
-
Nota dirigida a los directivos del ISJ, solicitando la reconsideración del debito
realizado.
-
-Informes, estudios, HC, etc., que amerite y justifique la reconsideración del
debito.
-
Factura por el importe reclamado y copia de la nota de debito que dio origen
al reclamo.
La presentación se efectuara por Mesa de Entradas con indicación del Nº de trámite como
agregado al expediente cabecera.
DEBITOS ADMINISTRATIVOS RECUPERABLES
Los debitos administrativos y registrados en el sistema contable, podrán ser recurridos por
el prestador dentro de los 10 días hábiles contados desde la fecha de pago (recepción del
cheque y de la Liquidación Final por el prestador). Transcurrido el plazo sin que el
prestador haya iniciado el procedimiento de recupero, el debito se considera firme.
PRESTADORES DEL INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY
Se consideran prestadores del ISJ, a aquellos profesionales que cumplan con los requisitos
establecidos por la Resolución referente a Inscripción y habilitación de prestadores del
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Instituto de Seguros de Jujuy. Los profesionales que no tengan la condición de prestadores
del ISJ, no podrán facturar los servicios prestados a los afiliados del ISJ.
El ISJ solo abonara prácticas realizadas a partir de la fecha de aprobación como
Prestador del ISJ.
DE LAS MODIFICACIONES
Las modificaciones futuras referidas a aspectos operativos y de la auditoria técnica
administrativa se realizaran mediante Resoluciones del Directorio del ISJ complementarias
al respecto que serán comunicadas con una antelación de 30 días.
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