FÁRMACOS: IMPACTO EN EL DIAGNÓSTICO Y PLAN DE

FÁRMACOS: IMPACTO EN EL DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Los fármacos son un factor de riesgo tanto para la enfermedad periodontal como
para la caries. Los factores de riesgo para los medicamentos afectan en como los
investigadores diseñan sus estudios, como la industria farmacéutica desarrolla sus
productos y como los practicantes diseñan los planes de tratamiento para sus
pacientes.
Los patrocinadores deben considerar como los fármacos pueden afectar la
composición de la placa, tejido gingival, hueso alveolar, fluido salival, fluido
crevicular, y en los procedimientos de higiene. Se estima que alrededor del año
2010, al menos el 20% de la población estará por sobre los 65 años. Las
complicaciones orales serán más prevalentes en el futuro, debido al alto consumo
regular de fármacos a esta edad.
En medicina enseñan muy poco acerca de los dientes, enfermedad periodontal,
caries o salud oral en general, estos tópicos son solo dejados a los dentistas. Las
compañías farmacéuticas no consideran la enfermedad dental en el desarrollo de
fármacos, y pocas de estas compañías integran a dentistas en el desarrollo de
algún producto. La ADA está integrando estos temas con el fin de que sea
corregido en el futuro. Hasta que médicos, farmacéuticos y fabricantes estén mas
familiarizados con los problemas orales del uso frecuente de fármacos, los
dentistas deben estar prevenidos acerca de todos los fármacos que ingieren sus
pacientes y cuales serán los posible problemas y repercusiones sobre la salud
oral.
MEDICAMENTOS QUE ALTERAN EL COMPORTAMIENTO
La higiene oral tiene una muy baja prioridad para los pacientes comparada con las
otras enfermedades, como son los problemas sicológicos o problemas
cardiovasculares, por los cuales reciben medicación. Estos fármacos hacen que
los pacientes se preocupen menos acerca de la realización de una técnica de
higiene. Los fármacos alteran la actitud y comprometen la manera y frecuencia del
cepillado. También dificultan la motivación del paciente dándole esa actitud de
menos preocupación acerca de las actividades diarias incluyendo una adecuada
higiene oral.
Dos de las más importantes drogas antidepresivas “Xanax” (Alprazolam) y
“Prozac” (Fluoxetina) hacen que los pacientes se sientan mejor. Sin embargo, se
dificulta la motivación acerca de efectuar una adecuada higiene oral. Además, las
drogas que se utilizan para tratar la hipertensión también producen cierta
depresión, lo cual cambia la actitud del paciente. Las drogas antihipertensivas más
usadas son Enalapril y Captopril.
Pacientes que tomen estas drogas que alteran su motivación hay que tenerlas
muy presentes, y adjuntar productos adicionales para la higiene con el fin de hacer
un refuerzo. Por lo tanto requieren controles dentales más frecuentes.
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MEDICAMENTOS ALTERAN LA COMPOSICIÓN Y PH DE LA PLACA
BACTERIANA.
Muchos medicamentos alteran la composición de la placa y de su pH, de maneras
que la hacen más dañinas. El azúcar es el componente mayoritario de tabletas
antiácidas, jarabes, gotas para la tos y en tabletas masticables incluyendo
vitaminas. Mucho de estos productos son tomados por niños, haciéndolos
susceptibles a caries.
MEDICAMENTOS QUE CREAN UN INCREMENTO DE AZUCAR
La toma indiscriminada de jarabes y medicamentos con alto contenido de azúcar
altera el pH de la placa, causando caries radiculares en pacientes mayores, y
pueden tener un efecto sobre el metabolismo de patógenos periodontales.
Tums es el fármaco más usado para prevenir la osteoporosis. Aunque el calcio
en este fármaco puede ser efectivo en prevenir la osteoporosis, el segundo
componente principal es el azúcar. Por lo tanto este fármaco previene la
osteoporosis, pero causa otra, caries.
Un ejemplo del incremento de azúcar presentado por los antiácidos involucró a un
paciente que durante tres meses de seguimiento dental aparecía con caries entre
cada sesión. Por 18 meses los dentistas trataron de solucionar su problema pero
fue imposible, inclusive con flúor terapia en la consulta, en el hogar, en el trabajo,
sellantes y modificación de la dieta; pero ninguno ayudó. Finalmente en una visita
médica se descubrió que el paciente ingería tres tiras de tabletas antiácidas
diarias debido a molestias gástricas (acidez). El azúcar de estas tabletas fue el
responsable entonces de estas caries. Este es un ejemplo del porqué el staff
dental debe preocuparse de los medicamentos que ocupa sus pacientes.
Recientemente se reportó que los pacientes que toman drogas antifúngicas tienen
un alto índice cariogénico. Resultó que todos los antifúngicos, con excepción de
los supositorios, tienen altas concentraciones de azúcar. Debido a esto los
higienistas empezaron una corta campaña en un esfuerzo de encontrar fuentes de
drogas antifúngicas libres de azúcar. Ella descubrió una organización, La
asociación americana de farmacéuticos, los cuales hacen preparados libres de
azúcar
MEDICAMENTOS QUE GENERAN INCREMENTOS EN EL AZÚCAR Y EL PH.
En otro caso un paciente y su dentista fueron advertidos acerca de la apariencia
de los dientes del paciente. En evaluación los profesionales dentales tuvieron una
difícil explicación en el tiempo del problema.
El paciente relató que no tenía problemas de salud o comportamientos anormales
como reflujo, bulimia o el hábito de rechinar los dientes. La historia clínica del
paciente indicó que estaba muy conciente de su salud. Ella se ejercitaba, cuidaba
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de su dieta y en general tomaba cuidado de si misma. Como parte de su régimen
de cuidados ella tomaba dos tabletas masticables de vitamina C de 500mg
diariamente. Las vitaminas causan que el pH basal de su boca sea 2.0. Este pH
ácido en suma a los azucares elevados fue dañino para el esmalte de sus dientes.
(Figura 1)
Figura 1: Dos tabletas masticables de Vitamina C una vez al día crean un cambio
de pH ácido esto sumado al aumento de azucares resulta en una erosión de los
dientes.
Aún padres concientes de la salud no escatiman en dar a sus hijos jarabes,
algunos de estos son mejorados con vitamina C por lo tanto son en efecto un
sistema de entrega de azucares a un pH ácido. Los padres están muy instruidos
acerca de no dar dulces a sus hijos pero no acerca de pastillas de vitamina C las
cuales pueden traer cambios mas severos en la cavidad oral que un diente.
MEDICAMENTOS QUE CREAN CONFLICTOS
Además del incremento de azucares causado por los antiácidos, crean también
efectos antagonistas con otros medicamentos. Por ejemplo, los antiácidos pueden
formar complejos con otras drogas disminuyendo la absorción de esas drogas en
el tracto gastrointestinal (Tabla2).
Tabla 2: Antiácidos que pueden afectar la absorción de otros drogas.
Nombre genérico
Sales de aluminio
Nombre comercial
AlternaGEL liquid, Alu-Cap, Aluminium
Hidroxide Gel, Alu-Tab, Amphojel
Sales de calcio
Tums, Mylanta, Soothing Lozenges,
Mylanta DS
Malos TC, Delcid, GElusilII, Mylanta,
Riopan, Mylanta DS, Aludrox, Philips
milk of magnesia.
Sales de magnesio y aluminio
Interacciones con otros drogas
Disminuyen
la
absorción
de
tetraciclinas, digoxin, indometacina,
sales de hierro, benzodiacepinas.
Disminuyen la absorción de las
tetraciclinas
Disminuyen la absorción de las
tetraciclinasy digoxin
Los antiácidos pueden incrementar la liberación de drogas entéricas disminuyendo
la absorción de la droga que requieren un pH ácido y complejos como las
tetraciclinas y similares tipos de medicamentos.
Además dentistas han tenido que considerar que aunque estos productos causan
caries y erosión y sustentan la formación de placa ellos también afectan el impacto
de otros medicamentos que pueden estar en pleno curso de la terapia.
Un número significativo de drogas OTC pueden causar otros efectos antagonistas.
Por ejemplo las sales de aluminio pertenecientes al grupo de las drogas OTC
pueden disminuir la absorción de las tetraciclinas, digoxin, indometacina, sales de
hierro o benzodiacepinas (Tabla 2). Este grupo también tiene un alto contenido de
azucares.
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MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AFECTAR EL TEJIDO GINGIVAL
Varios medicamentos afectan el tejido gingival, incluyendo Fenitoína,
bloqueadores de los canales de calcio, ciclosporinas y anfetaminas (Tabla3)
Tabla 3: Medicamentos que pueden causar agrandamiento gingival.
Agente
Nombre genérico
Anticonvulsivante
Fenitoína
Cardiovascular
Dilitiazem
(bloqueador de canal de Nifendipino
calcio)
Inmunosupresor
Ciclosporina A
Nombre comercial
Dilantin
Cardizem
Procardia
Sandimmune
Pacientes que consumen estos medicamentos pueden necesitar adjuntar al
tratamiento agentes de control de placa para minimizar el agrandamiento gingival.
Debido a que también puede ser causado por enfermedades como la leucemia,
los dentistas deben saber diferenciar entre agrandamiento gingival provocado por
enfermedad o por medicación.
FENITOÍNA
De acuerdo a la literatura cerca del 50% de los pacientes que toman Fenitoína
(Dilantin) experimentan agrandamiento gingival. Aunque los pacientes que toman
Fenitoína tienden a tener más inflamado el tejido gingival ellos no tienen mayor
perdida ósea alveolar en comparación con una población de igual edad. Entonces
la Fenitoína tendría algún efecto protector en el hueso.
Un paciente de 14 años de edad tuvo un severo agrandamiento gingival como
resultado de tomar Dilantin (Figura 2A)
Figura 2A: Fenitoína causó agrandamiento gingival severo en un paciente de 14
años.
En este caso ni siquiera la dosificación o el medicamento en sí podrían ser
cambiados porque este podía resultar en convulsiones. Un ortodoncista no
recomendó poner brackets en los dientes de este paciente debido al severo
agrandamiento gingival. En cambió se llevó a cabo la cirugía y un estricto control
de placa fue instaurado. Tres meses post cirugía el paciente estaba muy bien
aunque recidivó un pequeño agrandamiento gingival por el uso de la medicación.
Para testear la efectividad de una buena higiene oral el ortodoncista instalo
bandas a nivel de la gingiva. Se observó un muy pequeño agrandamiento
sugiriéndose entonces que una buena higiene oral aún en presencia de
medicación puede minimizar el agrandamiento.
El ortodoncista luego empezó el tratamiento para movilizar los dientes,
nuevamente no ocurrió un agrandamiento serio. El paciente ha sido mantenido por
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25 años y parece que ha controlado la extensión del agrandamiento gingival con
un exitoso programa de higiene oral (Figura 2B).
Figura 2b: 25 años después (después de cirugía y ortodoncia) el agrandamiento
gingival es controlado con un programa de higiene oral en casa que incluye los
actuales productos efectivos en el control de placa, aun cuando el paciente esta
tomando la misma dosis de Fenitoína.
Se debe notar que inicialmente este paciente recibió profilaxis profesional una vez
al mes en suma al intenso programa de cuidados usados en el hogar como
irritantes, cepillo de dientes y seda dental. Con los productos disponibles en la
actualidad para el control de placa su programa de higiene oral puede ser mas
simplificado.
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
Estudios muestran que el agrandamiento gingival ocurre un porcentaje del 30% de
los pacientes que toman bloqueadores de canales de calcio. El agrandamiento
gingival empieza a desarrollarse cuando el paciente lleva tomando el bloqueador
de canal de calcio por 2 meses (Figura 3). Este paciente hubiese desarrollado el
agrandamiento gingival si el profesional no hubiese intervenido. Esto incluye un
meticuloso programa de higiene oral usando productos especialmente diseñados
para el control de la placa y gingivitis.
Investigaciones usando el modelo de Fenitoína mostró que el agrandamiento
gingival puede ser minimizado si el paciente empieza un estricto control de placa
dentro de 10 días del comienzo de medicamentos que causan agrandamiento.Este
es un mensaje crítico que la comunidad dental necesita comunicar a las escuelas
médicas y doctores.
Ciclosporina
El tejido gingival es afectado en acerca de un 25% de la población que toma
ciclosporina.Es usado en pacientes que tienen transplante de hígado, corazón o
riñon.La ciclosporina es una droga muy difícil de sustituir.
Denuevo, una temprana intervención puede prevenir problemas gingivales
serevos. La figura 4 muestra un paciente que toma ciclosporina, se observa que el
tejido esta creciendo prácticamente sobre los dientes. Un meticuloso control
temprano de placas en la terapia puede minimizar este agrandamiento gingival.
Anfetaminas
Los investigadores reconocen que las anfetaminas pueden causar
agrandamientos fibrosos en la encia adherida, aunque ellos estan indecisos del
porcentaje de usuarios de anfetaminas afectados (observación personal, 1996).
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Los medicos con frecuencia ven este agrandamiento en niños quienes estan
siendo tratados por hiperactividad con anfetaminas.
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL FLUIDO CREVICULAR GINGIVAL
Algunos medicamentos pueden alterar el flujo del fluido crevicular gingival. Aquello
tiene una directa relacion entre el fluido crevicular e inflamación. A mayor grado de
inflamación mayor flujo. La relacion causal no esta clara en este tiempo, aunque la
inflamación probablemente cause el incremento del flujo. Un numero de drogas
alteran la inflamación que tambien tiene algunos beneficios antigingivitis y
antiperiodontitis. Aquellas drogas pueden trabajar para cualquier incremento o
decreciente flujo del fluido crevicular.
Algunos medicamentos cambian el contenido del fluido crevicular gingival. Algunos
diabéticos toman hipoglicemientes para bajar su azúcar en la sangre, el cual
tambien baja los niveles de azucar en el fluido crevicular gingival, por lo tanto,
aquellas drogas pueden ser beneficiosas en el enlentecimiento del progreso de la
enfermedad periodontal alterando el medio ambiente de la microflora bacteriana.
Freeman y colaboradores estudiaron el uso de sales de oro en la prevención de
enfermedad periodontal en un modelo animal. Las sales de oro pueden ser
antibacterianas y por tanto, puede ser de mayor valor en el tratamiento de la
enfermedad periodontal. Aquellos beneficios tambien han sido vistos en pacientes
que toman medicamentos para la artritis que contengan sales de oro.
Por lo tanto algunos medicamentos sistémicos pueden ser benéficos en la
alteración del progreso de la enfermedad periodontal. Mayores investigaciones
necesitan ser completadas en esta area e identificar otros medicamentos
sistémicos que alteren el contenido del fluido credicular.
MEDICAMENTOS QUE CAUSAN XEROSTOMIA
Xerostomia, o dientes secos es por un lado efecto de aproximadamente 200 a 500
medicamentos (tabla 4), la xerostomia es comúnmente vista en pacientes que
usan antihipertensivos, analgésicos, cedante, agentes tranquilizantes,
antihistamínicos para alergias, y drogas antiparkinson. Los dentistas deben
considerar si la xerostomia proviene de medicamentos o alguna otra condicion de
salud. Por ejemplo, la xerostomia tambien es vista en pacientes con síndrome de
Sjogren, desordenes endocrinos, deficiencias nutricionales, stres, deprecion o
pacientes bajo radioterapia o quimeoterapia. Los clínicos también necesitan
reconocer la posibilidad que compatibiliza con (la fotocopia sale borrada)...
percibido puede ser sicogénico. En cada caso, se debe entender la causa de la
xerostomia para recomendar el tratamiento apropiado.
Un estudio en 1990 por Streckfus et al, observó el efecto de los antihipertensivos
en la cavidad oral. En este estudio, dos grupos de pacientes fueron clasificados
según edad, sexo, número de dientes decayed(deteriorados),perdidos y rellenos; y
nivel de higiene oral.
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La pérdida de hueso fue muy similar para ambos grupos, sin embargo, el grupo
que tomó antihipertensivos tuvo sequedad de boca y un 60% más caries en la
superficie de la raíz1 comparado con el grupo de control. Las caries en la
superficie de la raíz serán uno de los problemas mayores que los dentistas se
enfrentarán en la medida que nos movemos hacia el siglo 21, porque la población
está viviendo más y tomando más medicamentos que causan sequedad de boca y
problemas asociados.
Phenothiazines produce xerostomía, candidiasis y puede que también disminuya
la formación de cálculo. Así, estos pacientes necesitan adicionalmente, productos
para el control de placa, gingivitis y tártaro.
La xerostomía involucra a los dentistas por muchas razones. Primero, la
candidiasis es uno de los principales efectos colaterales de las drogas que secan
la boca. Los clínicos observarán un incremento de la prevalencia de la candidiasis
oral, pero será de bajo grado, así que no tendrá la obvia apariencia clínica de
“cortage cheese”. Lo verán incluso más recurrente y caries en la superficie de la
raíz, así como exceso de formación de placa y todos sus problemas asociados.
Por último, los pacientes que usan dentaduras tendrán problemas graves de
retención como una consecuencia de la disminución de la saliva.
La salud dental y el cuidado personal van acompañados de la necesidad de
diseñar productos para ayudar a los clínicos a tratar estos problemas. Por ejemplo,
un número de productos puede ser aplicado al [no sale en la fotocopia. supongo
que es hipersensibilidad..] sensibilidad y efectos anticaries como el barniz fluorado
Duraphat y el Flúor Protector C. Otros productos fluorados profesionales como el
Prevident 5000 Plus, una pasta prescrita han sido mostrados como benéficos para
el uso diario en pacientes con necesidades especiales. Los substitutos de la saliva
pueden ser utilizados a una magnitud limitada en conjunto con dulces bajos en
azúcar, el gel o polvo Gel.Kam, y medicamentos prescritos como la pilocarpina.
Sin embargo, se prefiere los agentes tópicos por los muchos efectos colaterales
que pueden desarrollar con productos sistémicos.
La xerostomía es un gran problema en este país hoy en día y su incidencia y
efectos colaterales continuarán aumentando. Tratamientos tópicos y sistémicos
llegarán a ser más significativos en la ayuda de la creciente población de
pacientes xerostómicos.
“Xerostomia es un gran problema en este país hoy en día, y su incidencia y
efectos colaterales continuarán aumentando”.
MEDICAMENTOS QUE ALTERAN LOS FACTORES DEL HUÉSPED.
La tetraciclina inhibe la actividad colágena así como la liberación e inhibición de la
colagenasa por leucocitos polimorfonucleares.
Drogas AINE reducen los niveles de prostaglandina inhibiendo la producción de
ácido araquidónico
1 “Root surface caries” fue traducido como “caries en la superficie de la raíz”, pudiendo ser
“caries superficiales de la raíz”. Ajustar según corresponda.
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Tabla 4 – Categorías de drogas asociadas a Xerostomía
 Anorexiant agents (agentes anoréxicos).
 Antianxiety agents (agentes antiansiolítico).
 Agentes anticolinérgicos y antiespasmódicos
 Agentes anticonvulsivantes.
 Agentes antidepresivos.
 Agentes antidiarreicos.
 Antihistamínicos
 Agentes antihipertensivos.
 Agentes antináuseas.
 Agentes antiparkinson
 Agentes antisicóticos.
 Broncodilatadores.
 Agentes descongestionantes.
 Diuréticos
 Agentes relajantes musculares.
 Analgésicos narcóticos.
 Drogas AINE
 Sedantes
 Agentes para dejar de fumar.
MEDICAMENTOS QUE PRESENTAN DESAFÍOS DIAGNÓSTICOS
Puede ser difícil diagnosticar problemas dentales asociados con medicamentos.
Los siguientes estudios de caso, proveen ejemplos de complicaciones inusuales.
Inhibidores ACE
Vasotec y Capoten son inhibidores enzimáticos de convertidores de
angiotensinas2. Un efecto colateral de esta categoría de drogas es que tienden a
causar angioedema. Algunos clínicos pueden erróneamente pensar que los
pacientes de estas drogas tienen abcesos periodontales o endodónticos causados
por la hinchazón facial. El Angioedema puede también ser causado por adhesivos
dentales. Sin embargo, si esta condición no está relacionada con lo dental, el
medicamento debe
el se detuvo o la traquea pudo haberse contraído. Un indicio para identificar que
inhibidores de la ACE estan causando esta condición es que estos pacientes
tienden a tener una voz ronca antes de un ataque de angioedema.
Los inhibidores de ACE además pueden causar lesiones liquenoides y mucositis.
De tal forma que todo los efectos colaterales de las medicaciones deben ser
tomados en cuenta tanto por el medico como por el dentista.
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Término original : “angiotensin-converting enzyme inhibitors ACE”
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MAL USO DE MEDICAMENTOS.
Algunos programas de cuidado medico pueden contribuir a incrementar las
complicaciones de la medicación. Por ejemplo, algunos pacientes suelen ver a
diferentes médicos en cada visita, llevando a inconsistencias en sus planes de
tratamiento.
En un caso, un paciente recibió diferentes medicaciones de diferentes médicos
para la misma condición médica. Este paciente estaba tomando dos bloqueadores
de canales de calcio simultáneamente, cuando solamente necesitaba uno, lo cual
resulto en un agrandamiento del tejido gingival. El se presentó al dentista
quejándose por un orificio en su incisivo central, el cual quería rellenar. El clínico
notó que no tenía muchas caries en general. El paciente tenía xerostomía como
resultado de tomar varias medicaciones. El además tenía problemas para tragarse
las píldoras. El paciente tenía historia de angina para la cual tomaba nitroglicerina,
la cual es administrada colocándola en la mucosa de la boca, en la parte posterior
de la boca o bajo la lengua. Debido a su problema de xerostomía el paciente
colocaba la píldora de nitroglicerina bajo su labio alrededor de su incisivo central
superior. El pH del medicamento causo el orificio en el incisivo, el cual fue
corregido con una restauración. El paciente esta además usando colutorio de
clorhexidina porque el necesita un mejor control de placa.
BRONCODILATADORES.
La candidiasis oral es un problema que frecuentemente es resultado de la
xerostomía, la candidiasis del tejido gingival puede ser resultado del uso de
broncodilatadores. Este tipo de candidiasis presenta una gingivitis incipiente a
moderada que puede ser localizada o generalizada.
El asma esta incrementándose a través del mundo, probablemente debido a los
problemas de contaminación y de polución del aire. Las recomendaciones para los
pacientes con asma moderado a severo es el uso de esteroides para controlar la
inflamación de las vías aéreas. Uno de los efectos colaterales de estos productos
es que provocan un sobrecrecimiento de la cándida en la boca. Primero, los
dentistas necesitan hacer un correcto diagnóstico de esta condicion: Es una
gingivitis debido a hongos. Luego, los dentistas necesitan prescribir el agente
antifúngico apropiado para este caso. Además deben hacer que los pacientes
enjuaguen con agua su boca después de usar estos productos de inhalación.
MEDICAMENTOS QUE CAUSAN PIGMENTACION.
Algunos medicamentos pueden causar decoloración de los tejidos orales. Por
ejemplo una tetraciclina llamada minociclina, la cual es usada para el acné puede
causar una pigmentación de línea negra en el tejido gingival. La minociclina tiene
afinidad por el hueso, lo que puede hacer que en una extracción el alveolo
aparezca gris o negro. Los diuréticos que contienen mercurio pueden tener un
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efecto similar. En suma, la minociclina puede resultar en una pigmentación gris o
negra de los dientes permanentes.
CONCLUSION
Los medicamentos pueden tener muchos efectos adversos en la salud oral de los
pacientes. Así además de encontrar nuevas aproximaciones para el diagnostico y
tratamiento de los pacientes, los dentistas deben conocer las historias medicas y
actualizarlas en cada visita de los pacientes.
Todos tenemos un rol para resolver la medicación relacionada con problemas
orales. Los laboratorios farmacéuticos deben diseñar con mecanismos que no
produzcan daño en la salud oral del paciente. Los dentistas deben estar alerta de
los posibles complicaciones de caries y periodontales que los medicamentos
pueden crear, y desarrollar los planes de tratamiento apropiados para estos
pacientes. Los pacientes deben tomar conciencia de ser constantes con sus
profesionales de la salud, e informar al medico y al dentista de su condición de
salud.
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