Documento de voluntades anticipadas (DVA)
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3. Instrucciones sobre las actuaciones sanitarias 5. Declaración de los testigos Lo que se ha señalado anteriormente, de acuerdo con los criterios y las situaciones sanitarias específicas, implica tomar decisiones como las siguientes: (puede encontrar ejemplos al final del documento) Los abajo firmantes, mayores de edad, declaramos que la persona que firma este documento de voluntades anticipadas lo hace plenamente consciente, sin que hayamos podido apreciar ningún tipo de coacción en su decisión. Asimismo, los abajo firmantes como testigos primero y segundo declaramos no mantener ningún tipo de vínculo familiar o patrimonial com la persona que firma este documento. Testigo primero Apellidos y nombre DNI Dirección Teléfono Fecha Firma del primer testigo Testigo segundo 4. Representante (optativo) Apellidos y nombre DNI Apellidos y nombre del representante DNI Dirección Teléfono Dirección Teléfono Fecha Firma del segundo testigo De acuerdo con el artículo 8 de la Ley 21/2000, designo a esta persona como mi representante para que actúe como interlocutor válido y necesario con el médico o el equipo sanitario que me atenderá, en caso de encontrarme en una situación en que no pueda expresar mi voluntad En consecuencia, autorizo a mi representante para que tome decisiones respecto a mi salud en el caso que yo no lo pueda hacer por mí mismo. Siempre que no se contradigan con ninguna de las voluntades anticipadas que constan en este documento. Testigo tercero Apellidos y nombre DNI Dirección Teléfono Fecha Firma del tercer testigo Limitaciones específicas: Fecha Firma del representante 6. Revocación Representante alternativo o sustituto Apellidos y nombre del representante alternativo DNI Dirección Teléfono Fecha Firma del representante alternativo Firma del otorgante Lugar Fecha Apellidos y nombre del otorgante DNI Dirección Teléfono Fecha en que se firmó el documento de voluntades anticipadas Yo, mayor de edad, hago constar que mis datos son los que se especifican más arriba y, con capacidad para tomar una decisión de manera libre y con la información suficiente que me ha permitido reflexionar, dejo sin efecto el documento de voluntades anticipadas firmado en la citada fecha. Firma del otorgante Firma del otorgante Lugar Fecha Firma del otorgante Vall d'Hebron Ejemplos referidos al punto 1: Criterios que deseo que se tengan en cuenta Hospital • La posibilidad de comunicarme de cualquier manera y relacionarme con otras personas. • El hecho de no padecer dolor importante, bién sea físico o psíquico. Documento de voluntades anticipadas • La posibilidad de mantener una independencia funcional suficiente que me permita ser autónomo para las activitades propias de la vida diaria. • No prolongar la vida por sí misma si no se dan los mínimos que resultan de los apartados precedentes cuando la situación es irreversible. Apellidos y nombre del otorgante DNI Dirección Teléfono Yo, mayor de edad, hago constar que mis datos son los que se especifican más arriba y, con capacidad para tomar una decisión de forma libre y con la información suficiente que me ha permitido reflexionar, expreso las instrucciones que quiero que se tengan en cuenta sobre mi atención sanitaria cuando me encuentre en una situación en la cual, por diferentes circunstancias derivadas de mi estado físico y/o psíquico, no pueda expresar mi voluntad. Ejemplos referidos al punto 2: Situaciones sanitarias • Enfermedad irreversible que ha de conducirme inevitablement en un plazo breve a la muerte. • Estado vegetativo crónico. En caso de duda en la interpretación de este documento, quiero que se tenga en cuenta la opinión de mi representante (en el caso que haya designado uno). • Estado avanzado de enfermedad con pronóstico fatal. 1. Criterios que deseo que se tengan en cuenta • Estado de demencia grave. Para mi proyecto vital la calidad de vida es un aspecto muy importante, y esta calidad de vida la relaciono con los siguientes supuestos: (puede encontrar ejemplos al final del documento) Ejemplos referidos al punto 3: Instrucciones sobre las actuaciones sanitarias • No prolongar inútilmente de forma artificial mi vida, por ejemplo mediante técnicas de soporte vital: ventilación mecánica, diálisis, reanimación cardiopulmonar, fluidos intravenosos, fármacos o alimentación artificial. • Que se me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo el malestar, el padecimiento psíquico y dolor físico que me ocasiona mi enfermedad. • Que, sin perjuicio de la decisión que tome, se me garantice la asistencia necesaria para procurarme una muerte digna. • No recibir tratamientos de soporte y terapias no contrastadas que no demuestren efectividad o que sean fútiles en el propósito de prolongar mi vida. 2. Situaciones sanitarias • Si estuviera embarazada y ocurriera alguna de las situaciones descritas en el apartado 2, quiero que la validez de este documento quede en suspenso hasta después del parto, siempre que esto no afecte negativamente al feto. Quiero que se respeten de forma genérica los principios mencionados en el apartado anterior, y en situaciones médicas como las que se especifican a continuación, entre otras: (puede encontrar ejemplos al final del documento) HVH 682 — N3882 — abr. 03 • Igualmente, manifiesto mi deseo de hacer donación de mis órganos para trasplantes, tratamientos, investigación o enseñanza. Institut Català de la Salut
