Controversias sobre la vacunaci n antigripal en ancianos

INDICE
• La Gripe: morbilidad y mortalidad
CONTROVERSIAS SOBRE LA
VACUNACIÓN ANTIGRIPAL
EN ANCIANOS
• Prioridades vacunales
• Incremento de la cobertura
• Eficacia/efectividad de la vacuna
inactivada
Dr. Josep Vaqué
• Controversia
Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia
• Conclusiones
Hospital Universitari Vall d’Hebron. UAB. Barcelona
• Propuestas
El cuadro clí
clínico de la Gripe es
diferente segú
según el grupo de edad
Gripe: diseminació
diseminación y mortalidad
– Cada año aproximadamente un 9-17% de la
población infantil y el 5% de los adultos desarrollan
síntomas de Gripe
Niñ
Niños
Adultos
Personas
mayores
Tos (no productiva)
++
++++
+++
– La mortalidad asociada a la Gripe se eleva
fuertemente a partir de los 65 años
Fiebre
Mialgia
+++
+
+++
+
+
+
– En la Gripe se produce un exceso de mortalidad
que tiene por causa:
Cefalea
++
++
+
Postració
Postración (trancazo)
Dolor faringeo
+
+
+
++
+++
+
Rinitis/congestió
Rinitis/congestión nasal
Dolor abdominal/diarrea
++
+
++
–
+
+
Náuseas/vó
useas/vómitos
++
–
+
• la neumonía bacteriana secundaria, y la mucho
menos frecuente neumonía primaria por virus
influenza
Signo/Sintoma
• las enfermedades cardiovasculares y otros
procesos crónicos que el proceso exacerba o
descompensa
¿Qué se mide?
Gripe
Gripe: infección gripal, G
Síndrome gripal, ILI
(Influenza like ilness)
• Infecciones secundarias:
neumonía
• Exacerbaciones de
enfermedades crónicas
• Otras complicaciones
Enf. Respiratoria aguda, ARI
Visitas médicas
Neumonía, N
Hospitalizaciones por N y G
Muerte por N y G
Cox NJ, Subbarao K. Lancet. 1999
Tasa de hospitalización
Periodo epidémico
Tasa de ILI
Hospitalización
ILI
ILI
ILI
Tasa de ILI por 100.000 habitantes
Enfermedad gripal
Muy frecuente
Menos frecuente
Ausente
Tasas de hospitalizació
hospitalización por Gripe e ILI.
Españ
España, 3 periodos epidé
epidémicos, segú
según semanas
Tasa de hospitalización por 100.000
habitantes
Gripe: la punta del iceberg
++++
+
–
Hospitalizaciones por otras
Semanas
causas
Muerte por otras causas
2001-2002
2002-2003
2003-2004
Lenglet A, Hernando MV, et al. Impact of flu on hospital admissions during 4 flu seasons in Spain. BMC Public Health 2007, 7:197
1
Mortalidad por Neumoní
Neumonía y Gripe
EEUU, 19982002,
122 ciudades
1998
120
Glezen WP.
Visitas mé
médicas / 100 habitantes
Houston,
EEUU.
Hospitalizaciones por enf. resp. aguda / 10.000 h.
100
Mortalidad por Neumoní
Neumonía y Gripe / 100.000 h.
19781978-1989
Tasa
anual
80
60
40
20
<5
0
5-9
% de todas las muertes causadas por
Neumonía y Gripe
Tasas de visitas mé
médicas por gripe, hospitalizaciones por
enfermedad respiratoria aguda, y mortalidad por Neumoní
Neumonía
y Gripe, en situació
situación interpandé
interpandémica
Umbral epidémico
Linea de base estacional
Semana y año
1020355510-14
20-24
35-44
55-64
152545≥65
15-19
25-34
45-54
Grupo de edad (añ
(años)
MMWR. Recommendations and reports 2002 Vol. 51 / No. RR-3.
Glezen WP et al. Am J Epidemiol 1991; 133: 296296-304
Número y % de defunciones segú
según las
grandes causas de muerte. EEUU, 2002
Total
Número y % de defunciones segú
según las
grandes causas de muerte. Españ
España, 2004
%
Total
%
Enfermedades del corazón
696.947
28,5
Enfermedades cardiovasculares
123.957
33,3
Neoplasias
557.271
22,8
Neoplasias (tumores malignos)
100.422
27,0
Enfermedades cerebrovasculares
162.672
6,7
Demencias. Enfermedad de Alzheimer
19.052
5,1
Enfermedades respiratorias crónicas
124.816
5,1
Enfermedades respiratorias crónicas
15.517
4,2
Accidentes (lesiones no intencionales) 106.742
4,4
Diabetes
9.966
2,7
Diabetes mellitus
3,0
Neumonía y gripe
7.356
2,0
1,5
73.249
Neumonía y gripe
65.681
2,7
Insuficiencia renal
5.705
Enfermedades de Alzheimer
58.866
2,4
Accidentes de tráfico
4.867
1,3
Nefritis
40.974
1,7
371.934
100,0
Septicemia
33.865
1,4
Total
Mortality Public Use Data Tape 2002, National Center for Health Statistics, CDC 2004
Tasas de
mortalidad
por meses.
EEUU 1928-2001
En azul:
A) Neumonía y
Gripe
B) Todas las
causas
En rojo:
mortalidad de
base.
Simonsen L, et al. Impact of
Influenza vaccination on
seasonal mortality in the US
elderly population. Arch
Intern Med. 2005;165:265272.
Neumonía y gripe:
no disminuye!
Todas las causas:
disminuye
INE, 2004
CDC, 2002. Se recomienda la vacunación a los
siguientes grupos de personas que se hallan en
riesgo de presentar complicaciones por la gripe:
1. Personas de más de 65 años
2. Residentes en centros de crónicos y en otros tipos de centros en
los que se asiste a personas de cualquier edad con problemas
médicos crónicos
3. Adultos y niños con transtornos crónicos del sistema pulmonar o
cardiovascular, incluido el asma
4. Adultos y niños que han requerido atención médica regular o han sido
hospitalizados durante el año anterior, debido a enfermedades
metabólicas crónicas (incluida diabetes mellitus), transtornos renales,
hemoglobinopatías o inmunosupresión (incluida inmunosupresión por
medicamentos o por el VIH)
5. Niños y adolescentes (de 6 meses a 18 años) que reciben terapia a
largo plazo con Aspirina y que, por ello, se hallan en riesgo de
desarrollar el síndrome de Reye tras una infección por influenza
6. Mujeres que se hallen en el segundo o tercer trimestre del embarazo
durante la época gripal
(Sigue)
MMWR. Recommendations and reports 2002 Vol. 51 / No. RR-3.
2
CDC, 2007. Se recomienda la vacunación
anual contra la gripe a:
CDC, 2002. Otros grupos en los que se
recomienda la vacunación:
1.
Todas las personas, incluidos los escolares, que deseen reducir el riesgo
de enfermar por gripe o de transmitirla a otros.
2. Todos los niños de 6-59 meses (p.e., 6 meses – 4,9 años)
3. Todas las personas de >50 años
4. Los niños y adolescentes (de 6 meses–18 años) que reciben aspirina a largo
plazo
5. Mujeres embarazadas (durante el período gripal)
6. Adultos y niños con transtornos crónicos del aparato pulmonar (incluido
asma), cardiovascular (excepto hipertensión), renal, hepático, hematológico
o metabólico (incluido diabetes mellitus)
7. Adultos y niños con inmunosupresión (incluida inmunosupresión por
medicamentos o por el VIH)
8. Adultos y niños con algún transtorno (p.e., disfunción cognitiva, lesiones de la
médula espinal, epilepsia, transtornos neuromusculares), que pueda
comprometer la función respiratoria
9. Residentes en centros geriátricos y otros centros para crónicos
10. Personal sanitario
11. Contactos familiares sanos (incluidos niños) y cuidadores de personas con
problemas médicos que los situen en un elevado riesgo de complicaciones
graves por gripe.
7. Personas de 50-64 años: En este grupo de edad hay una elevada
prevalencia de problemas o condiciones de elevado riesgo. En
EEUU hay 43 millones de personas en este grupo de edad y el 2432% posee más de un problema de salud
8. Personas que pueden transmitir la gripe a aquellos con riesgo
elevado:
a) médicos y enfermeras de hospitales y de atención primaria;
b) empleados de centros médicos para crónicos;
c) personal de residencias y hogares para crónicos;
d) personas que prestan atención domicialaria a gente de alto
riesgo;
e) miembros de hogares (incluidos niños) en que viven personas
de alto riesgo.
MMWR. Recommendations and reports 2002 Vol. 51 / No. RR-3.
MMWR. Recommendations and reports 2007 Vol. 56 / No. RR-6.
Millones de dosis
Evolución mundial de la vacunación
contra la Gripe: 1994–2003
Españ
España
Resto del mundo
Dosis de vacuna
distribuida por 1.000 h.
Cambio: 1997-2003
Canadá, EEUU
Europa occidental
Dosis de vacuna distribuida por 1.000 habitantes
Fedson DS, et al. The macroepidemiology of influenza vaccination in 56 countries, 1997-2003. Vaccine. 2005;23: 5133-5143.
Dosis de vacuna antigripal distribuida
por 1.000 h. España, 1997-2005
150
100
50
0
1997
1999
2001
2003
2005
1997-2003: datos publicados (Fedson); 2004-2006: datos estimados
Exceso de muertes
Media móvil de 5 años
Mortalidad
Cobertura %
Dosis de vacuna por 1.000 habitantes
200
Dosis de
vacuna por
1.000
habitantes
Cobertura vacunal y muertes atribuidas a Neumonía e
Influenza en un periodo de 50 años en Estados Unidos
Exceso de muertes atribuidas a Neumonía e
Influenza (por 100.000 habitantes
250
Fedson DS, et al. The macroepidemiology of influenza vaccination in 56 countries, 1997-2003. Vaccine. 2005;23: 5133-5143.
Año
Reichert TA: Sugaya N, Fedson DS, et al. The japanese experience with vaccinating
schoolchildren against influenza. N Engl J Med 2001; 344:889-896.
3
Cobertura vacunal en mayores de 65 años y % de la
Mortalidad total debida a Neumonía e Influenza en España
72
4,50
70
4,00
% de cobertura
66
– Eficacia: Capacidad de la vacuna para inducir una
respuesta inmunitaria. Ensayo clínico randomizado
(ECR).
3,50
% Mortalidad por Neumonía
e Influenza: 2-2,5%
3,00
64
2,50
62
2,00
60
1,50
58
1,00
Cobertura %
56
0,50
54
% de mortalidad
68
Vacuna antigripal inactivada:
inactivada: diseñ
diseños de
preferencia para avaluar la eficacia/efectividad
– Eficacia clínica: Capacidad de la vacuna para
prevenir la enfermedad y sus complicaciones. ECR.
– Efectividad: Capacidad de la vacuna para prevenir el
síndrome gripal (ILI) y sus complicaciones. ECR.
– Seguridad: Detección de eventos adversos asociados
a la vacuna. ECR o estudios observacionales
0,00
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Cobertura de la vacunación antigripal en mayores de 65 años
% de la mortalidad total debido a neumonía e influenza
Vacuna antigripal inactivada en los ancianos:
ancianos:
Revisió
Revisión sistemá
sistemática de Jefferson (2005): limitada
evidencia de eficacia/efectividad
Estudios
Observacionales Randomizados
Calidad
Baja
Media
Alta
Muy alta
18
29
9
3
2
1
0
2
Total
59
5
Estudios randomizados de la vacuna antigripal
inactivada en ancianos para la prevención del
sindrome gripal (ILI) : eficacia 43% (21-58%) y la
infección gripal : eficacia 58% (34-73%)
Estudios randomizados: 5
Jefferson T, Rivetti D, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines
in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005; 366: 1165-1174
Jefferson T, Rivetti D, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005; 366: 1165-1174
Estudios de la vacuna antigripal inactivada en la prevención del
sindrome gripal (ILI), en ancianos residentes en centros de
larga estancia. Efectividad total: 23% (6-36%)
Estudios de cohortes
Jefferson T, Rivetti D, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005; 366: 1165-1174
Estudios de la vacuna antigripal inactivada en la prevención del
sindrome gripal (ILI), en ancianos residentes en la comunidad.
Efectividad total: 0% a 70%
Estudios de cohortes
Jefferson T, Rivetti D, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005; 366: 1165-1174
4
Estudios de la
vacuna
antigripal
inactivada en la
prevención de la
muerte por
Neumonía o
Gripe, en
residentes de
centros de larga
estancia.
Estudios de la vacuna antigripal inactivada en la prevención de
la admisión hospitalaria por Neumonía o Gripe, en ancianos
residentes en la comunidad. Efectividad total: 27% (21-33%)
Efectividad total:
54% (37-67%)
Metaná
Metanálisis de
estudios de
cohortes
Jefferson T, Rivetti D, et al.
Efficacy and effectiveness of
influenza vaccines in elderly
people: a systematic review.
Lancet. 2005; 366: 1165-1174
Metaná
Metanálisis de
estudios de
cohortes
Jefferson T, Rivetti D, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005; 366: 1165-1174
Controversia: los resultados son muy diferentes entre
los estudios randomizados y los observacionales
Casos Tamaño muestra RR (IC 95%)
Riesgo relativo, RR
Ensayos clí
clínicos randomizados
2007
Muerte por todas las causas
Estudios de cohortes
Muerte por todas las causas
A favor de la vacuna
A favor del control
Jefferson T. Inactivated influenza vaccines in the elderly-are you sure?.
Lancet. 2007;370:1199-1200
Se estudiaron 713.872 personas-períodos gripales. La
vacunación se asociaba a una reducción de 27% del
riesgo de hospitalización por neumonía o influenza y
un 48% de reducción del riesgo de muerte por todas
las causas.
Effectiveness of ... Nichol KL et al, NEJM 2007
Período gripal
Total
27% (IC: 23-32%)
Efectividad de la vacuna en la reducción
del riesgo de hospitalización, %
Período gripal
Total
48% (IC: 45-50%)
Efectividad de la vacuna en la reducción del
riesgo de muerte por cualquier causa, %
N Engl J Med 2003;348:13222003;348:1322-1332
Se estudiaron las cohortes de personas de 65 y más años
que residían en la comunidad, adscritas a tres grandes
organizaciones de servicios sanitarios, durante los períodos
gripales de 1998–1999 y 1999–2000.
5
Influenza vaccination ... Nichol KL et al, NEJM 2003
Hospitalización
por Neumonía o
Gripe
Hospitalización
por Patologías
Cardíacas
Hospitalización
por Patología
Cerebrovacular
Hospitalización
por cualquier
causa
Muerte
2007
1. La estrategia de vacunación antigripal intenta reducir la
carga de mortalidad de la gripe mediante la vacunación
de las personas de 65 y más años.
2. Hay muy pocos ensayos clínicos que hayan incluido un
número suficiente de personas de 70 y más años, grupo de
edad que contabiliza las tres cuartas partes de la mortalidad
asociada a la gripe.
3. Recientes estudios no han podido confirmar que desde
1980 exista un declive de la mortalidad asociada a la gripe,
a pesar del incremento de la cobertura vacunal del 15% al
60%.
4. Diversos estudios de cohortes han obtenido un 50% de
reducción del riesgo total de muerte en invierno,
beneficio que sería 10 veces superior a la carga de
mortalidad atribuible a la gripe.
La gripe contribuye como máximo al 9,9% dels exceso de
mortalidad en los meses de invierno. Con una eficacia de reducción
de la infección por la vacunación del 58%, la reducción máxima de la
mortalidad sería del 58 x 9,9 = 5,7%, no del 50% como se ha obtenido
en diversos estudios de cohortes.
Muertes mensuales por 100.000 habitantes
Mortality benefits of influenza vaccination in elderly
people: an ongoing controversy.
Simonsen L, Taylor RJ, Viboud C, Miller MA, Jackson LA.
Lancet Infect Dis. 2007; 7: 658-666.
Mortalidad de base
Exceso de mortalidad
Linea de base
Contribución máxima
de la Gripe (9,9%)
Mortalidad de base: Muertes
mensuales por 100.000 habitantes
Año
Simonsen L, Taylor RJ, Viboud C, Miller MA, Jackson LA. Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis. 2007; 7: 658-666.
6
Conclusiones
•
1. Se han realizado escasos estudios randomizados (con
placebo) para valorar la eficacia de la vacuna inactivada en
personas de >65 años.
2. En el estudio randomizado de Govaert (1994) la respuesta
protectora frente a la infección gripal fue de 43-68%. Los
ancianos responden menos vigorosamente a la vacuna (de 1/4
a 1/2 menos) (inmunosenescencia).
3. En los estudios de cohortes existen importantes sesgos de
selección (sesgo de fragilidad), pues los ancianos más
frágiles o con limitaciones funcionales no reciben la
vacuna, y los objetivos que se miden son poco específicos.
4. Otros problemas existentes en muchos estudios:
• falta de concordancia entre la cepa circulante y la vacunal,
• variación en la severidad de la infección (cepas H3N2,
H1N1).
El falta de ajuste mediante los códigos diagnósticos
señala que éstos no miden adecuadamente la fragilidad
o gravedad de la enfermedad, que son factores
destacados en el riesgo de muerte.
CDC, 2007. Se recomienda la vacunación
anual contra la gripe a:
Propuestas
1.
Todas las personas, incluidos los escolares, que deseen reducir el riesgo de
enfermar por gripe o de transmitirla a otros.
Todos los niños de 6-59 meses (6 meses – 4,9 años).
Todas las personas de >50 años.
Los niños y adolescentes (de 6 meses–18 años) que reciben aspirina a largo
plazo.
5. Las mujeres embarazadas (en períodos época gripal)
6. Adultos y niños con transtornos crónicos del aparato pulmonar (incluido asma),
cardiovascular (excepto hipertensión), renal, hepático, hematológico o metabólico
(incluido diabetes mellitus).
7. Adultos y niños con inmunosupresión (incluida inmunosupresión por
medicamentos o por el VIH).
8. Adultos y niños con algún transtorno (p.e., disfunción cognitiva, lesiones de la
médula espinal, epilepsia, transtornos neuromusculares), que pueda
comprometer la función respiratoria.
9. Residentes en centros geriátricos y otros centros para crónicos.
10. Personal sanitario
11. Contactos familiares sanos (incluidos niños) y cuidadores de personas con
problemas médicos que los situen en un elevado riesgo de complicaciones
graves por gripe.
1. Desarrollar nuevos estudios randomizados (con
placebo) en los ancianos: hospitalizaciones,
muerte.
2. Obtener nuevas vacunas que sean más
protectoras en los ancianos
3. Vacunar, con programas específicos, a los
ancianos con fragilidad y transtornos funcionales
4. Establecer nuevas estrategias de vacunación,
p.e., mediante la vacunación infantil para reducir
la circulación del virus.
2.
3.
4.
MMWR. Recommendations and reports 2007 Vol. 56 / No. RR-6.
Cobertura vacunal y muertes atribuidas a Neumonía
e Influenza en un periodo de 50 años en Japón
Exceso de muertes atribuidas a Neumonía e
Influenza (por 100.000 habitantes
Dosis de vacuna por 1.000 habitantes
Exceso de muertes
Media móvil de 5 años
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN.
Año
Reichert TA: Sugaya N, Fedson DS, et al. The japanese experience with vaccinating
schoolchildren against influenza. N Engl J Med 2001; 344:889-896.
7