HIV - SIDA
T.M.H. 40años sexo masculino, publicista, bisexual, no tiene pareja estable, enolista de 1 litro de vino
por día, fumador, hace 10 años se inyecto durante varios meses cocaína sin compartir jeringas , hace 2
años se diagnostica HIV positivo en el curso de intervención por colecistitis aguda, hace 1 año internado
por ictericia con diagnostico de hepatitis B, constatándole en esa oportunidad giardiasis, siendo esta
tratada .No concurre más a la consulta a pesar de presentar episodios diarreicos frecuentes en el ultimo
año, y pérdida de peso a pesar de mantener sus ingesta habitual.
Ingresa por cuadro respiratorio de 8 días de evolución caracterizado por sensación febril y chuchos de
frío, mialgias, tos seca escasa sin expectoración sin disnea sin dolor toráxico sin odinofagia. Niega
contacto con aves o enfermos respiratorios.
Actualmente 10 deposiciones diarreicas al día sin sangre, pus ni mucus. No nauseas ni vómitos. Anorexia.
Examen Físico: Paciente lucido, adelgazado, eupneico , bien perfundido, febril. Disminución de panículo
adiposo y masas musculares.
Piel con múltiples cicatrices antiguas en pliegues de ambos codos , sin lesiones actuales , cicatriz de
colecistectomia, sin ictericia, sin palmas hepáticas, sin angiomas , sin circulación colateral
B.F muguet bucal
LG. Adenomegalias firmes chicas en ambas axilas
C V R Reg 76 / min
PP Estertores subcrepitantes en ambos hemitorax , no foco de crepitantes ni brocoespasmo.
Abd.: Borde inferior hepatico a 4 cm del reborde costal regular liso indoloro
Datos de laboratorio en la internación:
VES 78
HTO 42 %
GB 6000/m m3 Linfocitos: 4010/ mm3
PPD- negativo
Urea 24 Creatininemia 0.9
Albuminemia 2.8 g/dl Proteinemia: 5.2 g/dl
Rx de torax: aumento de trama intersticial sin foco de neumonia.
Hemocultivos: negativos para neumococo
Serología CMV: IgM 1.690 IgG negativo
F.C.C.: Compatible con C.M.V..
Estudios del ingreso anterior
Carga viral del HIV 1300copias / ml
LT cooperadores (CD4) 1155/ mm3
valor de referencia 560 a 1180
LT supresores (CD8) 1836 / mm3
valor de referencia 295 a 605
CD4/CD8 0.6
valor de referencia 1,3 a 2.9
Composición Corporal:
Altura: 178 cm
Peso habitual: 80 kg
Peso actual: 67 kg
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA . El siguiente instructivo ha sido tomado del manual del curso de Terapia
Nutricional Total (TNT) de la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral.
Antes de comenzar una terapia nutricional se requiere de un Diagnóstico Nutricional. Los objetivos del mismo son:
Identificar pacientes que se van a beneficiar de la terapia nutricional para restaurar o mantener su estado
nutricional.
b) Guiar la selección de la terapia nutricional adecuada a cada situación.
c) Evaluar la eficacia de la terapia nutricional mediante la monitorización rutinaria del estado nutricional.
a)
La Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE) y la Sociedad Uruguaya de Nutrición
Clínica (SUNUT) recomiendan la utilización de la Valoración Global Subjetiva (Detsky et al, 1987,1994) para lograr
estos objetivos. La VGS consta de una Historia Clínica dividida en 5 partes y el examen físico dirigido a los aspectos
significativos desde el punto de vista nutricional.
A) HISTORIA CLINICA. De acuerdo con el grado de conciencia del paciente la historia podrá ser realizada
mediante preguntas al paciente o familiar que tenga contacto cercano con el mismo.
1) Peso Corporal. La pérdida de peso corporal es un predictor significativo del estado nutricional y se interroga en
dos etapas: la pérdida gradual de peso en los últimos 6 meses que puede indicar una condición crónica y
progresiva o simplemente un ajuste de una dieta, y la disminución significativa de peso en las 2 últimas semanas
que puede indicar un grave riesgo de malnutrición. Las preguntas a realizar son: ¿Cuál es su peso habitual? ¿Ha
perdido peso en los últimos 6 meses? ¿ Sabe cuánto?Si no sabe contestara esta ultima pregunta se deberá
evaluar con preguntas como ¿Ha cambiado el talle de sus ropas o ha tenido que ajustar su cinturón?¿Sus
amigos lo notan más delgado?La entrevista continúa en el mismo sentido agregandose un interrogatorio similar
para las últimas 2 semanas. Preguntar luego ¿Su peso se ha estabilizado? ¿Ha ganado parte del peso perdido?.
2) Cambios en la dieta. Los pacientes que cambian su dieta en relación con la enfermedad se hallan en riesgo de
malnutrición. Las preguntas apropiadas serían : ¿Ha cambiado sus hábitos de comida?¿Qué tipo de alimento
está comiendo?¿Come lo mismo que las demás personas de su casa?¿Está comiendo alimentos sólidos o
solamente líquidos?¿Ha cambiado la cantidad de alimento que come?¿Está ayunando?¿Desde cuando ocurren
estos cambios?
3) Síntomas Gastrointestinales. Los pacientes con síntomas gastrointestinales persistentes por más de 15 días
están en riesgo de malnutrición. Vómitos y/o diarrea persistentes combinados con anorexia y nauseas
representan un alto riesgo. Las preguntas apropiadas son : ¿Ha estado vomitando?¿Vomita todos los
días?¿Tiene naúseas?¿Tiene diarrea?¿Cuántas veces al día?¿Desde cuándo?¿Tiene falta de apetito?
4) Capacidad Funcional. Los pacientes enfermos suelen estar postrados y perder interés por mantener sus
actividades físicas. Por ello deben ser interrogados acerca de su rutina física diaria: ¿Está trabajando
normalmente?¿Ha variado la cantidad de trabajo que realiza?¿Cuánto tiempo pasa en la cama o en el sillón?
5) Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales. Muchas enfermedades cambian las
demandas metabólicas corporales. Identificar estas enfermedades y el consumo que generan permite imaginar
cuan importante serán los requerimientos y proteger al paciente aún en ausencia de desnutrición manifiesta en el
momento de la entrevista. La enfermedad desde el punto de vista nutricional deberá categorizarse según el nivel
de stress que produce en: bajo stress, por ej. pacientes operados de hernia inguinal sin complicaciones,
moderado stress,por ej. paciente con neumonía y alto stress, por ej. paciente con peritonitis severa o un gran
quemado como expresión más elevada de stress provocado por la enfermedad.
B) EXAMEN FISICO. La evaluación de la grasa corporal, la masa muscular y la presencia de edema es suficiente
para inferir sí el paciente esta o no en riesgo de malnutrición. Recordar que los edemas o la ascitis pueden
también ser causados por otras enfermedades, por lo que es importante haber obtenido previamente una buena
Historia Clínica. Los siguientes síntomas deberán catalogarse en leves, moderados o severos : Pérdida de grasa
subcutánea, Pérdida de masa muscular, Edema de tobillos, Edema sacro, Ascitis.
C) CALIFICACIÓN DE LA VALORACION GLOBAL SUBJETIVA (VGS). La información obtenida deberá
ser volcada en una planilla de VGS y sumarizada en un DIAGNOSTICO NUTRICIONAL. Esta información
deberá ser revisada y modificada según la monitorización del impacto que la terapia nutricional tenga sobre la
situación del paciente. Las categorías son :
- NORMONUTRIDO - NORMOCATABOLICO
- DESNUTRIDO - NORMOCATABOLICO
- NORMONUTRIDO - HIPERCATABÓLICO
- DESNUTRIDO - HIPERCATABOLICO
CASO 3 :
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
A. Historia
1. Cambios en el peso corporal
Pérdida total de peso en los últimos 6 meses:
Cambios en las últimas 2 semanas:
kg Porcentaje de pérdida
Aumento
Ninguno
Disminución
2. Cambios en la dieta, en relación con lo normal
Sin cambios
Cambio:
Duración
Días
Meses
Tipo: dieta convencional insuficiente
Dieta líquida hipocalórica
dieta líquida total
Ayuno
3. Síntomas gastrointestinales (persistentes por más de 2 semanas)
Ninguno
Náusea
Vómito
Diarrea
Anorexia
4. Capacidad funcional
No hay disfunción
Disfunción
Duración:
Tipo: Disminución en el trabajo
Días
Ambulatorio
Reducido al lecho
5. Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales
Diagnóstico primario
Demandas Nutricionales – Estrés: No
Bajo
Moderado
Alto
B. Examen Físico
(en cada punto, calificar 0=normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = severo)
Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax)
Atrofia muscular (cuádriceps, deltoides)
Edema de tobillos
C.
A.
B.
C.
D.
Diagnóstico
Normonutrido –
Desnutrido
–
Normonutrido –
Desnutrido
-
Edema sacro
Ascitis
de la Valoración Global Subjetiva
Normocatabólico
Normocatabólico
Hipercatabólico
Hipercatabólico
%
DISCUSIÓN DEL CASO :
Evaluación:
A . Valoración Global Subjetiva (ver formato adjunto de VGS)
B . Datos bioquímicos de relevancia (hematocrito, hemoglobina, azoemia, creatininemia, proteinemia
total, albúmina sérica)
C . Conclusión :
Requerimientos nutricionales:
A . Utilizar :
B . Estado metabólico :
.
C . Aporte calórico total :
D . Porcentaje de distribución de nutrientes :
Proteína
%, Carbohidratos
%, Lípidos
%.
a) Para aporte de 30 Kcal/Kg peso (
Kcal/día)
Proteína (
=
%) =
Carbohidratos (
Lípidos (
Kcal
%) =
%) =
Kcal
%) =
Carbohidratos (
Lípidos (
g proteína kg peso corporal
Kcal Para Nut. Enteral
b) Para aporte de 35 Kcal/Kg peso (
Proteína (
g Proteína =
Kcal
%) =
%) =
=
g Carbohidratos
=
g Lípidos
Kcal/día)
=
g Proteína =
Kcal Para Nut. Enteral
Kcal
g proteína kg peso corporal
=
g Carbohidratos
=
g Lípidos
E . Aporte de electrolitos : Monitoreo diario
F . Aporte de micronutrientes : 100 % del requerimiento diario
G. Aporte de fibra: De utilizarse la Nutrición Enteral, definir la utilización o no de fibra (y tipo de
fibra).
H. Aporte de líquidos :
I . Ruta preferida de acceso: Selección y justificación de alimentación enteral y/o parenteral.
Selección de la vía de acceso enteral y/o parenteral.
J . Tipo de fórmula enteral
K . Comienzo de aporte y velocidad de infusión.
L . Prevención de complicaciones
APENDICE : CALCULO DE REQUERIMIENTOS CALORICOS
1) REGLA DEL PULGAR : 25 a 35 Kcal/día
2) ECUACION DE HARRIS-BENEDICT
Hombre : 66.5+(13,8*Peso en kg)+(5*Altura en cm)-(6,8*Edad en años)
Mujer : 665,1+(9,6*Peso en kg)+(1,8*Altura en cm)-(4,7*Edad en años)
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CASO HIV SIDA Participante