Nutrición, Salud y Desarrollo: Una inversión inseparable e impostergable para América Latina Dr. Manuel Peña Representante de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para el Perú Centro Global para el Desarrollo y la Democracia Fundación Comunidad 2 NUTRICION SALUD Y DESARROLLO 1. INTRODUCCIÓN Hoy más que nunca, la lucha contra la desnutrición se encuentra fuertemente instalada en la agenda de los gobiernos y las agencias de cooperación (1). Hoy más que nunca, existe un consenso sobre la estrecha relación entre nutrición y desarrollo individual y colectivo, y sobre la necesidad de estructurar políticas y programas integrales, coordinados, intersectoriales, sostenidos en el tiempo y con enfoque de derechos (2). Hoy más que ayer, están dadas las condiciones nacionales e internacionales para resolver el problema del hambre y la malnutrición en nuestra Región y contribuir así, de manera contundente, a la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Esta propuesta constituye un llamado a los/as Directores/as Regionales de las Agencias del Sistema de NNUU y del Sistema Interamericano para aunar esfuerzos y conformar una Alianza Panamericana en torno de un tema que, como pocos, refleja el peso de los determinantes sociales sobre las condiciones de vida de la población y requiere de la cooperación técnica de todas y cada una de nuestra instituciones, de forma simultánea, coordinada y complementaria. 2. CONSIDERACIONES GENERALES 2.1. ¿Por que nutrición? La malnutrición, en especial el retardo de talla y la anemia, constituyen importantes problemas de salud pública en América En el año 2000 los países miembros de las NNUU se comprometen con los ODM, siendo el primero de ellos “erradicar la pobreza extrema y el hambre”. En el 2005 los presidentes de Guatemala y Brasil propusieron la Iniciativa America Latina sin Hambre, que cuenta con el apoyo de FAO y ha sido adoptada por varios países de la Región. En septiembre del 2006 los Ministros de Salud de las Américas aprobaron la Estrategia Regional y Plan de Acción en Nutrición para la Salud y el Desarrollo y ese mismo año el Programa Mundial de Alimentos impulsa la iniciativa “Hacia la Erradicación de la Desnutrición Infantil en América Latina y el Caribe”. En mayo del 2008, la Cumbre de Presidentes de Centroamérica suscribió la Declaración sobre Soberanía y Seguridad Alimentaria. Este mismo año, en la 5ta. Cumbre de América Latina y el Caribe – Unión Europea (ALC-UE), llevada a cabo en Lima, Perú, los presidentes se comprometieron a reducir el analfabetismo y la desnutrición. 1 En lo últimos años, varios países de la región han implementado políticas y programas sociales integrales de lucha contra la pobreza, el hambre y la malnutrición, entre los que se destacan: Oportunidades en México, Fome Zero en Brasil, Desnutrición Cero en Bolivia, Hambre Cero en Nicaragua, CRECER en el Perú. 2 Centro Global para el Desarrollo y la Democracia Fundación Comunidad 3 Latina y son reflejos de la pobreza, el hambre y las inequidades que padecen millones de ciudadanos/as de nuestra Región. Cerca de 9 millones de niños menores de 5 años con desnutrición crónica [i], 22.3 millones de los niños preescolares, 33 millones de las mujeres en edad fértil y 3.6 millones de las embarazadas con anemia [ii] son las cifras de la vergüenza para un continente que produce una cantidad de alimentos que supera en 30% los requeridos para alimentar adecuadamente a toda su población. Y este sentimiento de vergüenza se combina con indignación al comprobar que la distribución de los riesgos de padecer alguna de estas formas de malnutrición no es homogénea entre los diferentes países y se incrementa notablemente en las poblaciones rurales y los pueblos originarios, lo cual constituye una de las expresiones más claras de las profundas brechas e inequidades que caracterizan a nuestra Región. A nivel global, se estima que la malnutrición del niño y la lactancia materna subóptima son responsables del 35% de las muertes de menores de 5 años y sumadas a muertes maternas relacionadas con la anemia durante el embarazo explican el 11% de la carga global de enfermedad [1]. En América Latina la prevalencia de retardo en talla varía entre 3% (Chile) y 54% (Guatemala) [iii]. Ese mismo indicador, muestra prevalencias de 20%, 22% y 20% entre los niños/as menores de 5 años no indígenas de Bolivia, Ecuador y Perú respectivamente, las cuales ascienden 40%, 50% y 45% entre los niños/as indígenas de esos mismo países [iv]. Asimismo, en el Perú, las Encuestas de Demografía y Salud de los años 1992 al 2006, muestran que las prevalencias de retardo de talla en zonas rurales duplican a las de las zonas urbanas. Idéntica situación presenta la anemia cuya prevalencia en niños/as menores de 5 años varia entre 14% y 64% [v], con un promedio regional de 39.5%, y entre las mujeres en edad fértil y embarazadas las prevalencias varían entre 20 y 64%, con un promedio regional 23.5 y 31.1% respectivamente [2]. La malnutrición esta íntimamente relacionada con la pobrezavi. Datos de 9 países de la región muestran que 33% de los niños menores de 5 años que viven en hogares en el quintil mas bajo de ingreso sufren de desnutrición crónica comparado con el 4.6% de los que viven en el quintil mas alto [vii]. El mismo estudio muestra que únicamente el 32.5% de las mujeres entre 15 y 49 años en el quintil mas bajo de ingreso completan el quinto grado de educación primaria. Al respecto, vale la pena destacar que un estudio multicéntrico, llevado a cabo en Centro Global para el Desarrollo y la Democracia Fundación Comunidad 4 nuestra Región, muestra que el 40% de la desnutrición de niños esta relacionada con la educación de la madre (viii). La baja escolaridad también determina la falta de desarrollo o formación de habilidades y destrezas para el trabajo, y el acceso limitado al trabajo digno y bien remunerado. Por otra lado, en el año 2007 la pobreza y la indigencia afectaron al 35.1% y al 12.7% de la población de America Latina respectivamente [ix], con marcadas diferencias entre países y entre la población urbana y rural de cada país. Las estimaciones que realiza regularmente CEPAL de la incidencia de la pobreza y la indigencia para los países de América Latina constituyen una base para cuantificar el impacto que estarían teniendo las alzas de los precios de alimentos sobre esas variables. Partiendo de las proyecciones de la indigencia realizadas para 2007 se ha calculado que un incremento del 15% en el precio de los alimentos eleva la incidencia de la indigencia en más de tres puntos –de 12,7% a 15,9%. Ello implica que esa alteración de los precios provocaría que 15,7 millones más de latinoamericanos caigan en la indigencia. En el caso de la pobreza, los aumentos son parecidos ya que una cantidad similar de residentes en la región pasarían a ser pobres (3). Junto con la pobreza se encuentran el limitado acceso al ambiente saludable, la vivienda adecuada, el agua segura, el saneamiento básico, y los servicios de salud oportunos y de buena calidad. Estudios realizados con datos de las encuestas de demografía y salud (DHS) muestran que las intervenciones para mejorar la nutrición, proveer agua segura y saneamiento básico y el uso de combustibles limpios pueden reducir en 14% la mortalidad de niños menores de 5 cinco años [x]. La importancia de estas cifras no radica solamente en su magnitud sino también en la pérdida de capital humano resultante de los problemas nutricionales; muy especialmente, en el impacto negativo sobre la morbilidad y mortalidad materna y de la niñez, en los años potencialmente perdidos por muerte o discapacidad, y en el costo económico y social relacionado con la atención de estas patologías, con el bajo retorno económico de la inversión en educación, y con la merma de la productividad. En síntesis, hay probadas evidencias sobre la íntima relación que existe entre pobreza y malnutrición, lo cual se expresa en el hecho que las familias pobres tienen mayor riesgo de tener niños/as con deficiencias 3 Comunicado de CEPAL: “EL ALZA DE LOS PRECIOS DE ALIMENTOS PUEDE AUMENTAR LA POBREZA Y LA INDIGENCIA EN MÁS DE DIEZ MILLONES DE PERSONAS EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE”, 18 de abril de 2008 Centro Global para el Desarrollo y la Democracia Fundación Comunidad 5 nutricionales, las cuales se asocian no solo a un mayor riesgo de enfermar y morir tempranamente sino también a limitaciones en las capacidades motoras, cognitivas y socio-emocionales [xi,xii]. Luego, este déficit en las diferentes esferas del desarrollo conducirá a dificultades de aprendizaje durante la etapa escolar y a un abandono temprano del sistema educativo, hecho que comprometerá seriamente, y de forma casi definitiva, el ingreso del joven y el adulto al mercado de trabajo, cerrándose así el proceso de transmisión intergeneracional de la pobreza. Además, existe una relación entre la nutrición temprana y el riesgo aumentado de enfermedades crónicas en el adulto (diabetes, hipertensión, arteriosclerosis e infarto), las cuales tienen un fuerte impacto económico y social, no solo para las familias sino para la sociedad en general. 2.2. La baja talla como marcador de pobreza y deficientes condiciones de vida Siempre se ha considerado a la baja talla para la edad o “desnutrición crónica” como la resultante de múltiples factores (malos hábitos de alimentación y deficiencias nutricionales, insuficientes cuidados de la salud e infecciones repetidas a lo largo del ciclo de vida, falta de acceso a saneamiento básico, bajo nivel de instrucción, etc.) que actúan de manera simultánea y por períodos prolongados [xiii ]. Otro elemento a destacar es que la talla para la edad es un indicador fácil de medir, confiable y que forma parte de las prácticas regulares de los servicios de salud e incluso del sector educación. Por todo ello, se le considera como un trazador de las condiciones de vida de la población y un indicador útil para evaluar, a largo plazo, políticas y programas destinados a la lucha contra la pobreza. Medidas e integrales para problemas complejos Tradicionalmente, la desnutrición se ha asociado a factores eminentemente alimentarios, restando importancia -o simplemente ignorando- un conjunto de determinantes que juegan un papel fundamental, como son: la educación y el estado de salud de la madre, la paridad, la condiciones del ambiente físico y social, el acceso a servicios de salud y educación de calidad, el ejercicio de los derechos, el acceso a la información, los ingresos económicos de la familia, las condiciones laborales, etc. Este abordaje parcial y fragmentado explica, en gran medida, el hecho de que, a pesar del crecimiento económico sostenido que exhiben la mayoría de países de la Región, los resultados en relación con la situación nutricional de la población son insatisfactorios. Centro Global para el Desarrollo y la Democracia Fundación Comunidad 6 En otras palabras, los problemas complejos no aceptan soluciones únicas o simplistas, por lo tanto es necesario aunar esfuerzos entre el conjunto de agencias de NNUU y convocar a los distintos sectores y actores sociales comprometidos con el desarrollo y bienestar de la población. En resumen, se requiere trabajar simultáneamente en: mejorar el ambiente comunitario e intradomiciliario, para prevenir la exposición a contaminantes; garantizar la seguridad alimentaria; favorecer la producción, intercambio y comercialización de alimentos. eliminar el analfabetismo y mejorar la educación de las mujeres; ampliar las coberturas de educación y estimulación inicial (cognitiva, emocional, social), garantizar el acceso a la educación primaria de calidad y promover la educación secundaria; mejorar los ingresos de las familias más vulnerables a través del desarrollo de habilidades para el trabajo y oportunidades de empleo mejorar el acceso al agua segura y al saneamiento básico fortalecer las capacidades de las familias para la crianza de sus hijos mejorar el acceso y la calidad de la atención de salud a lo largo del ciclo de vida, renovando la atención primaria de la salud. mejorar las condiciones laborales, en especial de las mujeres promover el ejercicio de los derechos para reducir la discriminación por género o etnia; Por otro lado, este conjunto de intervenciones y lineamientos de trabajo no solo permitirá reducir significativamente las tasas de malnutrición sino también contribuirá a reducir el riesgo de enfermar y morir por causas evitables, mejorar el desarrollo individual y los logros educativos, aumentar la capacidad de trabajo y la productividad, y romper así el ciclo pobreza-desnutrición-pobreza. 2.3. ¿Por qué una Alianza? El Secretario General de la ONU, Ban Ki-moon, en la última Conferencia de Roma, sostuvo que la batalla contra la inseguridad alimentaria debe ser la prioridad de la agenda mundial y consideró que se trata de una lucha que la comunidad internacional no se puede dar el lujo de perder. Asimismo convocó a los líderes mundiales y a todos los participantes en la Conferencia a crear asociaciones multinacionales y organizaciones mixtas de la sociedad civil y el sector Centro Global para el Desarrollo y la Democracia Fundación Comunidad 7 privado para implementar urgentemente un plan de acción que garantice el acceso a los alimentos a la población más pobre. Por otro lado, el mandato emanado de la Conferencia sobre Seguridad Alimentaria de la Cumbre de Roma convoca a todos a la acción conjunta e insta a trabajar de manera coordinada para aumentar la eficiencia de la respuesta ante este escenario de crisis. En este sentido, la alianza permitirá a las Agencias del sistema identificar prioridades y fortalezas, integrar mandatos y planes de trabajo, y hacer un uso eficiente de los recursos tras un objetivo común, respondiendo asimismo al objetivo de la reforma de Naciones Unidas. Ahora bien, no se trata de una alianza más, sino que debe convertirse en un instrumento que permita aunar esfuerzos, acordar el conjunto de intervenciones multisectoriales e interprogramáticas efectivas y basadas en evidencia a ser implementadas de manera coordinada a nivel regional, trasnacional, nacional y local, con herramientas de seguimiento, monitoreo y evaluación claramente identificadas y consensuadas. La Alianza asegura un esfuerzo interagencial mas amplio, un abordaje multi-sectorial que responde a la multi-causalidad de la malnutrición, la colaboración e intercambio entre países y gobiernos particularmente a nivel de fronteras comunes. Además brinda la oportunidad de la planificación sobre las lecciones aprendidas y las experiencias vigentes en los países4, y refuerza o potencialaza otras iniciativas como el Consenso Estratégico Interagencial para la Reducción de la Morbilidad Neonatal en America Latina y el Caribe, o la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño. 3. HACIA LA CONSTRUCCIÓN DE LA ALIANZA PANAMERICANA POR LA NUTRICIÓN Y EL DESARROLLO 3.1. Objetivo Abordar los determinantes sociales de la nutrición y la salud a través de la promoción e implementación de una estrategia coordinada entre las Agencias de Naciones Unidas, que respondan a las prioridades establecidas por los países de la Región y con la participación de otros actores relevantes a fin de acelerar el logro de los objetivos de desarrollo del milenio, en especial la reducción de la pobreza extrema y el hambre, ODM-1, la mortalidad infantil, ODM-4, la 4 Progresa y Oportunidades en México; Chile crece contigo en Chile, entre otros. Centro Global para el Desarrollo y la Democracia Fundación Comunidad 8 mortalidad de materna, ODM-5 y de los otros objetivos de desarrollo donde la nutrición juega un papel determinante. 3.2. 3.3. Enfoque Multisectorial Ambiente y desarrollo Agricultura, alimentación y comercio Educación y habilidades para el trabajo Agua y saneamiento básico Salud y nutrición Condiciones laborales Participación social, empoderamiento y derechos ¿Quienes conformarían la Alianza? En estas áreas de trabajo se requiere el concurso y coordinación de: Comisión Económica para América Latina y el Caribe, CEPAL; Fondo de las Naciones Unidad para la Infancia, UNICEF; Fondo de las Naciones Unidas para la Mujer, UNIFEM; Fondo de Población, UNFPA; Organización Panamericana de la Salud, OPS; Organización para la Alimentación y la Agricultura, FAO; Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, (UNEP), Programa de las Naciones Unidas para los Asentamientos Urbanos. (UN-HABITAT), demás agencias de Naciones Unidas, Organización de Estados Americanos, OEA; Programa Mundial de Alimentos, PMA; Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, PNUD; Banco Mundial, WB; Banco Interamericano de Desarrollo, BID; otros actores se complementa con la participación de ONG e instituciones académicas de la Región. 3.4. ¿Cómo nos organizamos? Desde el punto de vista funcional la Alianza se organiza en cuatro planos o niveles operativos Regional: lo conforman los Directores de cada una de la Agencias (RDT) que integran la Alianza y se coordina a través de un secretariado rotatorio (DR de agencia). Cuenta con el apoyo de un Secretariado Ejecutivo integrado por puntos focales de las agencias a nivel regional y nacional y el Capítulo Latinoamericano del SCN como grupo asesor externo. Trans-nacional: se conforma a través de la integración de los UNCT de varios países y es responsable de proponer e implementar intervenciones que respondan a las necesidades de grupos de población con características comunes en cada uno de ellos, como son las poblaciones en fronteras. Se priorizará: 1) Recolectar y analizar Centro Global para el Desarrollo y la Democracia Fundación Comunidad 9 información; 2) Proponer estrategias e intervenciones trans-nacionales. 3) Promover y establecer alianzas y acuerdos multilaterales. 4) Monitorear el cumplimiento de las intervenciones propuestas. 5) Movilizar y ordenar los recursos multilaterales. En función de criterios de vulnerabilidad, prevalencia de problemas nutricionales y retraso respecto del logro de los ODM, se proponen los siguiente ámbitos de intervención: a) Mosquitia (Honduras-Nicaragua); b) Amazonia (Colombia-Peru-Ecuador-Brasil); c) Altiplano Titicaca (Bolivia-Perú); y d) Chaco (Argentina-Paraguay). Nacional: se conforma a través de un secretariado técnico a cargo de las Agencias del Sistema de ONU.que es responsable de la coordinación y entrega efectiva de la cooperación técnica interagencial. Sus funciones principales serán: 1) Establecer alianzas nacionales y subnacionales a partir de un marco operativo concensuado (si es posible en el marco del UNDAF), 2) Promover la adopción de políticas y estrategias multisectoriales e interprogramáticas a nivel nacional y sub-nacional; 3) Identificar áreas priorizadas para desarrollar proyectos integrales y coordinados entre las distintas agencias; 4) Recolectar y analizar información sobre la situación de la nutrición y sus determinantes sociales y desarrollar herramientas para la gestión del conocimiento; 5) Movilizar recursos para el cofinanciamiento del conjunto de intervenciones priorizadas. Local: se conforma a través del apoyo coordinado del UNCT a los gobiernos locales de las zonas priorizadas y sobre la base de proyectos específicos que promuevan la intersectorialidad, la participación comunitaria y la gestión local. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, Mathers C, Rivera J; Maternal and Child Undernutrition Study Group. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet. 2008 Jan 19;371(9608):243-60. i McLean, E. Egli, I. Cogswell M. de Benoist, B. Wojdyla, D. Worldwide prevalence of anemia in preschool aged children, pregnant women and non-pregnant women of reproductive age. In: Kraemer, K and Simmermann, MB. Nutritional Anemia. Sight and Life Press. Switzerland. 2007. ii Human Development Report 2007/2008. Fighting Climate Change: Human Solidarity in a divided world. United Nations Development Programme (UNDP). New York, 2007. iii Martinez, R. Fernández, A. 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