Obstetr cia i ginecologia

PROGRAMA DE FORMACIÓN ESPECIALIZADA
HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D’HEBRON
Aprobado en Comisión de Docencia el 24 de abril de 2008
Introducción
El hospital Universitari Vall d’Hebron está acreditado para la formación de siete residentes
por año en la Unidad Docente de Obstetricia y Ginecología. La Unidad Docente está
formada por los servicios de Obstetricia y de Ginecología
Tutores de Residentes
Dr F Baró Mariné
Dr O Córdoba
Dr A Gil Moreno
Dr JJ Gómez Cabeza
Dr J Herrero
Dra MA Sánchez Durán
Dra A Suy
Dra. E Vila
Jefes de Servicio
Dr. Lluis Cabero. Jefe de servicio de Obstetricia
Dr. Jordi Xercavins. Jefe de servicio de Ginecología
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Definición de la especialidad
La denominación oficial de la especialidad es Obstetricia y Ginecología. La duración de la
formación especializada es de 4 años y el requisito previo es la licenciatura en Medicina.
La obstetricia y Ginecología es la especialidad que se ocupa de:
1. Los fenómenos fisiológicos y patológicos de la reproducción humana
2. La fisiología de la gestación, parto y puerperio, así como de sus desviaciones
patológicas
3. La fisiología y patología inherente a los órganos que constituyen el tracto genital
femenino, incluyendo la mama
4. Los aspectos preventivos, psíquicos y sociales que se relacionan con los apartados
anteriores.
Definición de la competencia profesional
El médico obstetra y ginecólogo es el profesional con formación específica para atender a
las mujeres en todos los aspectos obstétricos y ginecológicos.
Entre sus competencias se incluyen aquellas que corresponden a su actuación como
médico y aquellas que se derivan de su especial capacitación en los diversos
procedimientos diagnósticos y terapéuticos (médicos o quirúrgicos) específicos de la
especialidad
3
Objetivos generales de la formación
La formación del médico residente tiene por objetivo fundamental la adquisición de los
conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan:
•
•
•
•
•
Desarrollar la prevención, la promoción de la salud y la educación sanitaria de las
pacientes, de su familia y de la comunidad, especialmente en los temas referentes al
aparato genital femenino.
Realizar con eficacia y eficiencia el diagnóstico, asistencia y tratamiento
medicoquirúrgico de las patologías del aparato genital femenino y de la mama.
Controlar y tratar adecuadamente la gestación, el parto y el puerperio normal y
patológico.
Mantener una actitud de autoformación continuada.
Desarrollar la investigación clínica.
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Contenidos del programa
Conocimientos
El residente de obstetricia y ginecología durante su formación ha de realizar un
autoaprendizaje continuo y tutorizado que le permita adquirir un fundamento sólido en la
fisiología y patologías del aparato genital femenino, la gestación y el parto. Para adquirir
estos conocimientos hará uso de la bibliografía de la especialidad, cursos de formación y
revistes médicas especializadas.
Programa teórico:
INTRODUCCIÓN
1. Evolución histórica. Concepto actual de Obstetricia y de Ginecología. Contenido.
Características y evolución actuales. Futuro
2. Práctica clínica basada en la evidencia
3. Principios de la bioética aplicada a la ginecología y obstetricia
ANATOMOFISIOLOGIA, SEMIOLOGIA Y FUNDAMENTOS DE LA EXPLORACION
CLINICA.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Anatomía de los órganos genitales y de la mama.
Bases de genética.
La adquisición del sexo: Determinación y diferenciación sexual
Fisiología femenina I: Ciclo ovárico. Fisiología del ovario: Gametogénesis.
Ovulación. Esteroidogénesis. Acciones de las hormonas ováricas. Ciclo y fisiología
tubárica.
Fisiología femenina II: Ciclo uterino: Ciclo endometrial. Menstruación. Procesos
reparativos cervicales. Ciclo endocervical. Ciclo y fisiología de la vagina y de la
vulva.
Fisiología masculina: Fisiología testicular: Gametogénesis. Acciones de la
testosterona. Fisiología de las glándulas accesorias. Características y composición
del semen.
Regulación neuro-hormonal de la función reproductora. El eje diencéfalo-hipófisisgónadas.
Fisiología de la pubertad. Cronología. Fenomenología. Mecanismo.
Fisiología del climaterio. Cronología. Fenomenología. Mecanismo.
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10. Sexualidad humana. Aspectos neuroendocrinos y psicológicos. Fisiología del coito.
11. Historia ginecológica. Exploración ginecológica básica. Exploraciones
complementarias básicas.
MEDICINA MATERNO-FETAL
I. FISIOLOGIA OBSTETRICA.
1. Establecimiento de la gestación: gametogénesis, fecundación y desarrollo del
huevo hasta la formación de las tres hojas germinales. Implantación.
2. Morfogénesis y morfología de la placenta a lo largo de la gestación. Fisiología de
la unidad feto-placentaria.
3. Inmunología y embarazo.
4. Duración del embarazo. Modificaciones de los órganos genitales y de las mamas.
Molestias comunes del embarazo normal. Modificaciones de la sangre en el
embarazo. Cambios circulatorios y respiratorios. Alteraciones de los sistemas
digestivo y urinario. Sistema óseo y dientes. Cambios de la piel. Otras
modificaciones. Metabolismo en el embarazo. Modificaciones endocrinas. Sistema
nervioso y modificaciones psíquicas.
5. Nutrición, respiración y circulación fetales
6. Crecimiento fetal normal. Factores condicionantes.
II. ASISTENCIA PRENATAL AL EMBARAZO Y PARTO NORMAL
1. Consulta preconcepcional
2. Diagnóstico clínico del embarazo. Diagnóstico biológico, inmunológico, y
ecográfico. Otros problemas diagnósticos durante la gestación.
3. Concepto de riesgo elevado. Factores de screening del riesgo.
4. Nutrición y embarazo
5. Madurez pulmonar fetal. Métodos de control. Inducción de la madurez pulmonar.
6. Marcadores de prematuridad: Control del cérvix uterino, fibronectina, etc.
7. Control del crecimiento fetal. Características ecográficas
8. Control del bienestar fetal anteparto. Métodos biofísicos (TNS, P- oxitocina,
estimulación vibroacústica) y métodos bioquímicos.
9. La conducción del embarazo normal: Consulta prenatal. Exploración en los últimos
meses: situación, actitud, presentación y posición fetales. Nomenclatura obstétrica.
10. Educación maternal: evolución y fundamentos. Ejercicios pre y postnatales.
Técnicas de relajación y respiración. Otras técnicas. Resultados.
11. Concepto y definición del parto normal. Causas del inicio del parto. Signos
prodrómicos y diagnóstico de parto. Mecanismo del parto: Concepto y elementos
que participan en el mismo. El motor del parto: estudio de la contracción uterina
normal. La prensa abdominal. El canal del parto y su formación: formación del
segmento inferior. Borramiento y dilatación del cuello. Cambios en la vagina, vulva
y periné. Cambios óseos. Estudio de la progresión mecánica del móvil. Evolución
clínica del parto en presentación normal de occipucio. Diagnóstico, pronóstico y
duración del parto. Separación y expulsión de la placenta. Mecanismos del
alumbramiento.
12. Asistencia al parto normal en sus diferentes periodos. Dirección médica del parto.
13. Concepto y límites del puerperio. Clínica y asistencia al puerperio.
14. Establecimiento, técnica y mantenimiento de la lactancia.
15. Analgesia y anestesia obstétrica
III. ASISTENCIA AL EMBARAZO EN SITUACIONES PATOLOGICAS.
1. El embarazo y el parto múltiples.
2. Aborto: concepto y clasificación. Etiología, anatomía patología, clínica y
tratamiento.
3. Parto prematuro y prematuridad. Diagnóstico, tratamiento de la amenaza y parto
prematuro.
4. Programas de cribado. Prevención de la prematuridad
5. Embarazo prolongado y post-madurez. Control y tratamiento.
PATOLOGIA DE LA IMPLANTACION
1. Embarazo ectópico. Concepto y clasificación. Estudio de sus diversas formas.
2. Placenta previa: concepto y clasificación. Su estudio.
3. Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Otras
anomalías de la implantación.
ENFERMEDADES Y ANOMALIAS DE LOS ANEXOS FETALES
1. Enfermedad trofoblástica gestacional
2. Hidramnios y oligoamnios. Otras enfermedades del amnios. Anomalías del
tamaño, forma y peso de la placenta. Infartos. Inflamaciones, quistes y tumores de
la placenta. Anomalías del cordón umbilical. Prolapso del cordón.
3. Rotura prematura de las membranas. Conducta obstétrica.
4. Corioamnionitis. Etiología, métodos de diagnóstico y tratamiento.
ENFERMEDADES PROPIAS DEL EMBARAZO
1. Nauseas y vómitos. Hiperemesis gravídica.
2. Estados hipertensivos del embarazo: concepto y clasificación. Estudio de las
diversas formas. Prevención y Tratamiento de los EHE. Síndrome de Hellp.
3. Síndrome antifosfolipídico. Características clínicas, diagnóstico y tratamiento.
ENFERMEDADES COINCIDENTES CON LA GESTACION
1.
2.
3.
4.
Enfermedades infecciosas y embarazo. Síndrome TORCH.
Hepatitis, SIDA y embarazo
Drogadicción y embarazo
Enfermedades del sistema respiratorio y gestación. Enfermedades de la sangre.
Coagulopatías
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5. Cardiopatías y gestación. Enfermedades de los vasos.
6. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario durante el embarazo.
7. Enfermedades del sistema nervioso y psicopático durante la gestación.
8. Diabetes y gestación. Otras endocrinopatías.
9. Cáncer y embarazo.
10. Dermopatías y embarazo
IV. ASISTENCIA AL PARTO Y PUERPERIO PATOLOGICO
PATOLOGIA DEL PARTO
1. Distocias dinámicas. Estudio de sus diversas formas.
2. Distocias del objeto del parto. Distocia por situación anormal el feto: oblicuas y
transversas. Conducta obstétrica.
3. Distocia por presentación anormal. El parto de nalgas: conducta obstétrica.
4. Distocia por deflexión de la cabeza. Parto de sincipucio, frente y cara. Evolución y
conducta obstétrica.
5. Distocia por posición fetal anormal. Parto en occipito-posterior. Otras posiciones
anormales. Distocia por anomalías y monstruosidades fetales.
6. Distocia ósea. Clasificación de las anomalías pélvicas. Etiología, diagnóstico y
pronóstico de las estenosis pélvicas. Evolución y mecanismo del parto. Influencia
sobre el feto y sobre la madre: conducta obstétrica.
7. Distocia por anomalías del canal blando del parto: tumores, cicatrices, atresias y
otros problemas.
8. Rotura uterina. Otras lesiones genitales durante el parto.
9. Retención de la placenta. Hemorragias del alumbramiento y post-parto. Inversión
uterina.
PATOLOGIA DEL PUERPERIO
1. La infección puerperal. Estudio de sus diversas formas.
2. Tromboflebitis. Flebotrombosis y embolias en el puerperio. Subinvolución uterina.
Patología puerperal de la mama. Otros trastornos puerperales.
3. Embolia del líquido amniótico.
TOCURGIA
1. Evacuación uterina en caso de aborto diferido. Legrado post-aborto. Legrado puerperal.
2. El parto instrumental.
3. La cesárea.
4. Histerectomía obstétrica
CONTROL DE LA DINAMICA UTERINA
1. Inhibidores de la dinámica uterina.
2. Estimulación del parto. Indicaciones, técnicas y resultados de la inducción del
parto. Maduración cervical.
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PATOLOGIA FETAL Y DEL RECIEN NACIDO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Concepto y división de la patología perinatal. Causas de mortalidad perinatal.
Trauma obstétrico.
Rh y embarazo. La enfermedad hemolítica perinatal.
Hidrops fetal no inmunológico
Terapia fetal
Feto de riesgo elevado. Pérdida del bienestar fetal anteparto, su prevención y su
tratamiento. Unidad obstétrica de vigilancia intensiva.
7. El retraso de crecimiento intrauterino (CIR)
8. Pérdida bienestar fetal intraparto. Diagnóstico y tratamiento. Repercusión a medio
y largo plazo.
9. Depresión neonatal. Etiopatogenia. Reanimación y evolución del recién nacido
deprimido.
10. Infecciones del feto y del recién nacido. Otros procesos más frecuentes del recién
nacido. Muerte habitual del feto.
11. Muerte fetal anteparto sine causa
ALTERACIONES CONGENITAS. CONCEPTOS DE TERATOGENIA
1. Consideraciones generales de teratogenia. Principales agentes teratogénénicos.
Medicaciones y embarazo.
2. Las malformaciones congénitas. Clasificación. Formas más frecuentes.
Cromosomopatias
DIAGNOSTICO PRENATAL
1. Bases físicas de los ultrasonidos. La exploración ecográfica. Diagnóstico
ecográfico de las malformaciones fetales.
2. Técnicas invasivas de diagnóstico prenatal. Biopsia corial. Amniocentesis de
primer y segundo trimestre. Cordocentesis. Cribad de cromosomopatias.
3. Cirugía fetal
4. Finalización voluntaria del embarazo. Aspectos legales. Aborto de primer trimestre:
Técnicas, resultados, complicaciones. Aborto de segundo trimestre: Técnicas,
resultados, complicaciones.
5. Asesoramiento reproductivo
MORBI-MORTALIDAD
1. Mortalidad materna. Causas y prevención.
2. Morbilidad materna. Fístulas.
3. Legislación y embarazo
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Programa de rotaciones
Año
R1
R2
R3
R4
Rotación
Sala de partos
Sala de ginecología
Consultas externas de ginecología
Quirófano
Duración
2 meses
2 meses
Ecografía Obstétrica
Puérperas
2 meses
2 meses
Urgencias
2 meses
DOG
Partos
LAC
2 meses
2 meses
2,5 meses
ARO
4 meses
Menopausia
Endocrino-ginecológica
Partos
Esterilidad
Ecografía obstétrica
3.5 meses
Ecografía ginecológica
1mes
Histeroscopia
2,5 meses
Quirófano
UMMF
UDP
Laparoscopias
Onco-gine
3 meses
2 meses
2 meses
2 meses
3 meses
Mama
3 meses
2 meses
2,5 meses
1 mes
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Objetivos específicos para cada rotación
RESIDENTES DE PRIMER AÑO
DOG (Dispensario de Obstetricia General)
Objetivos
• Hacer una correcta historia clínica :
• Antecedentes familiares que puedan afectar al embarazo
o Antecedentes personales. Alergias. Hábitos tóxicos.
o Antecedentes obstétricos
o Historia de la gestación hasta la primera visita en el centro
o Actividad laboral
o Situación emocional y social
• Hacer una correcta entrevista clínica
o Recogida de información en una gestación de bajo riesgo
o Identificación de patología asociada
o Tratamiento de las molestias y complicaciones frecuentes en la gestación:
vómitos, edemas, anemias, vaginitis, etc.
o Dar los consejos propios de la embarazada (dieta, ejercicio, medicamentos,
diagnostico prenatal, suplementos vitamínicos, motivos de consulta)
• Hacer una correcta exploración obstétrica
• Maniobras de Leopold
• Auscultación fetal
• Solicitud de analíticas en gestación de bajo riesgo
o Interpretación de las analíticas
• Solicitud de ecografias. Momento e indicaciones
o Interpretación de los resultados ecográficos
• Amnioscopia
• Indicaciones del TNS
• Interpretación del TNS
Nivel responsabilidad 2 Nivel de autonomía 1
PUERPERAS
•
Aplicar los protocolos asistenciales y de procedimientos de esta área
o Hacer una adecuada exploración en el puerperio
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
o Aspecto general y constantes vitales
o Control de la involución uterina
o Volumen y aspecto de los loquios
o Evolución de las heridas quirúrgicas (perineales o abdominales)
o Cura de las heridas
o Estado de las mamas
Hacer una correcta estimulación o inhibición de la lactancia
Tratar el dolor puerperal
Identificar anomalías
o De la involución uterina y de los loquios
o Cura de las heridas
o Estado de las mamas
o Vasculares
Identificar problemas respiratorios y cardíacos agudos
Hacer el diagnóstico diferencial de la fiebre puerperal
Diagnosticar y tratar la anemia postparto
Diagnosticar y tratar infecciones urinarias
Diagnosticar y tratar endometritis
Diagnosticar y tratar infecciones de herida quirúrgica
Diagnosticar y tratar mastitis
Hacer cultivos de secreciones
Retirar suturas
Dar la información adecuada sobre:
o la lactancia
o las curas del periné o la cicatriz de cesárea
o el control posterior al alta
o las causas de consulta a urgencias
o orientación sobre planificación familiar
Redactar los informes de alta
Nivel de responsabilidad 2 Nivel de autonomía 1
SALA DE PARTOS
-Aplicar los protocolos asistenciales y de procedimientos de atención al parto normal
-Atender partos normales
Realizar correctamente tactos vaginales
o Identificar las características cervicales (situación, longitud,
dilatación)
o Diagnosticar el tipo de presentación, nivel y variedad
o Valorar la pelvis. Diagnosticar el tipo de pelvis
o Identificar anomalías del canal blando del parto
Controlar la dinámica uterina
o Control manual
o Colocación de registro interno y externo
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o Interpretación de los registros
o Tratamiento de la hipodinamia
o Tratamiento de la hiperdinamia
Controlar el bienestar fetal
o Control de FCF
o Colocación de registros
o Interpretación de registros
o Realización de pH de calota
Asistencia a partos normales (como mínimo 100)
o Protección de periné (como mínimo 30)
o Realización y reparación de episiotomías (como mínimo 30)
o Revisión del canal del parto
o Sutura de desgarros de cérvix o de vagina no complicados (como
mínimo 20)
o Extracción manual de placenta (como mínimo 5)
Hacer pH fetales y del cordón umbilical
Reanimar recién nacidos normales (vigorosos) (como mínimo 20)
Hacer de ayudante en las cesáreas (como mínimo 25)
Asistir a la realización de fórceps y espátulas (como mínimo 20)
Asistir a la realización de partos de nalgas
Nivel de responsabilidad 2 Nivel de autonomía 1
URGENCIAS
-Redactar las historias de urgencias, con su correcta anamnesis
-Hacer el diagnóstico de una gestación
-Hacer la exploración básica de las mujeres de parto:
Exploración obstétrica
o Maniobras de Leopold
o Auscultación
o Control clínico de la dinámica uterina
o Tactos vaginales, haciendo mención de
Vulva y vagina
Cerviz (situación, consistencia, borramiento, dilatación, etc)
Bolsa de las aguas
Amnioscopia
Pelvis
Presentación del feto, y sus variedades
Hacer las pruebas de bienestar fetal (TNS y PTC) y su interpretación
Hacer las pruebas de diagnóstico de rotura prematura de membranas
o Cristalización del moco cervical
o Estudio del pH vaginal y endocervical
Identificación de las alteraciones de la dinámica uterina (hipertonías,
polisistolias, etc)
-Hacer la exploración básica de las pacientes ginecológicas
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Exploración general
Exploración mamaria (inspección, palpación, palpación de las axilas, etc)
Palpación abdominal
Inspección genital
o Visual simple
o Con espéculo
Vagina
Cerviz
Tacto vaginal
o Identificación de las alteraciones vaginales
o Identificación de la morfología uterina normal
o Identificación de los anejos normales
o Identificación de las alteraciones del útero y anejos
o Identificación de masas
Tacto rectal
-Toma de muestra de secreciones (vulvares, vaginales, endocervicales)
-Sondaje vesical
-Hacer frotis en fresco identificando hongos, tricomonas, y vaginosis)
-Prueba de las aminas
Nivel de responsabilidad 2 Nivel de autonomía 1
CONSULTA EXTERNA DE GINECOLOGÍA
-Hacer la historia clínica ginecológica
Correcta anamnesis
Identificación de signos guía
Orientación del caso según la anamnesis
-Hacer la exploración básica de las pacientes ginecológicas
exploración general
exploración mamaria (inspección, palpación, palpación de las axilas, etc)
Palpación abdominal
Inspección genitales externos visual simple
Inspección vaginal y cervical con especulum o con valvas. Valoración y
gradación de posibles prolapsos
Valoración de la movilidad uretral
Tacto vaginal:
o Identificación y valoración de vagina, cerviz, utero y anejos
normales.
o Identificación de masas
o Valoración del tono muscular del suelo pélvico
Tacto rectal
Toma de muestras
o Cultivo cervical y vaginal
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o Citologia cervical
o Aspirado endometrial
Conocer las imágenes de normalidad colposcópica cervical
Solicitud racional de pruebas complementarias:
o Analíticas, ecografías, urodinamias
Interpretación de los resultados: citología, cultivos, aspirados, analíticas,
ecografías y urodinamias
Establecer una correcta orientación diagnóstica
Plan terapéutico: conocimiento de pautas básicas farmacológicas
Nivel de responsabilidad 2 Nivel de autonomía 1
SALA DE GINECOLOGÍA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conocer y aplicar los protocolos asistenciales y de procedimientos del área
Preparación de los protocolos pre-quirúrgicos (profilaxis, embolismos,
antibioterapia, etc)
Identificación de los factores de riesgo pre-quirúrgicos (cirugía previa, diabetes,
hipertensión, etc)
Control de constantes vitales, residuos miccionales
Control y tratamiento de las heridas (tanto perineales como abdominales), retirar
suturas, drenajes.
Identificación de las anomalías de las heridas y hacer curas
Toma de cultivos de secreciones
Identificación de alteraciones vasculares, problemas agudos respiratorios y
cardíacos
Tratar procesos banales
Solicitud indicada de pruebas complementarias: analíticas, ecografia, RX simple
tórax, RX simple abdomen, TAC, RNM
Realización y codificación del alta hospitalaria
Información adecuada a los enfermos y familiares
Nivel de responsabilidad 2 Nivel de autonomía 1
QUIRÓFANO
•
•
•
•
•
Revisión de historia clínica. Indicación quirúrgica. Comprobación de protocolos
prequirúrgicos (profilaxis embolismo pulmonar, antibioterapia)
Normas de lavado aséptico
Ubicación en quirófano
Conocimiento del instrumental
Colocación de la paciente en la posición adecuada
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Preparación de los diferentes campos quirúrgicos
Conocimiento de las vías de abordaje y de los tipos de incisiones
Identificación de la anatomía operatoria
Bases de la disección de tejidos
Utilización de los instrumentos y del material de campo
Bases de las ligaduras hemostáticas (ligadura simple, ligadura doble, transfixiones)
Comprensión de la técnica operatoria
Tratamiento post-operatorio. Pautas de analgesia
Información a los familiares
Primer ayudante en intervenciones menores
Segundo ayudante en el resto de cirugías
Nivel de responsabilidad 2 Nivel de autonomía 1
ECOGRAFIA OBSTÉTRICA
-Conocer Los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
-Conocer las bases de la ecografía
-Hacer:
Medida de sacos gestacionales
Identificación y medida de embriones
Medición de movimientos y FCF embrionarias y fetales
Localización placentaria
Mediciones de DBP, AC, CC, AB, LF
Medida del Líquido amniótico
Realización de estudio hemodinámico básico
Medida de la longitud cervical por la vía vaginal
ECOGRAFIA GINECOLÓGICA
Conocimiento de la via abdominal y vaginal
Identificar útero y anejos
Medida del endometrio normal
Medida de las estructuras uterinas y sus alteraciones
Medida de los ovarios y sus alteraciones (sólidas y líquidas)
Identificación de líquido en Douglas
Despistaje de patología ovárica
Nivel de responsabilidad 2 Nivel de autonomía 1
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RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO
•
•
•
•
Parte de fisiología y patología del apartado correspondiente a las diferentes
áreas clínicas donde harán sus rotaciones.
Revisión de problemas específicos.
Cursos de doctorado
Cursos extrahospitalarios
GUARDIAS
Urgencias:
- Historias específicas Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Toma de biopsias Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Aspirados endometriales Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Retirar dispositivos intrauterinos Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Hacer curas complejas Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Exploraciones infantiles Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
Sala de Partos
- Aplicar los protocolos asistencales y de procedimientos de partos de riesgo I y II Nivel
de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Identificación y tratamiento conservador del sufrimiento fetal Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 2
- Inicio de inducciones a término (rotura prematura de membranas, estimulación oxitocina,
insertación de prostaglandinas endocervicales, etc.) Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 2
- Asistencia a partos con tocurgia de primer nivel Nivel de autonomía 1 Responsabilidad
2
- Aplicación de ventosas en IV plano
- Aplicación de fórceps en IV plano
- Aplicación de espátulas en IV plano
- Aplicación de fórceps en variaciones anteriores en III plano
- Aplicación de espátulas en variaciones anteriores en III plano
Asistencia a los gemelos a término Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
Cesáreas por DPF Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
pH calota Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
Legrados obstétricos primer trimestre Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
TMO Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
pH cordón umbilical Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
Bartholinitis Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
Abscesos vulvares Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
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LUCHA ANTICANCEROSA
- Conocer y participar en los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Historia clínica de LAC Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Hacer una correcta colposcopia Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Identificación de las imágenes colposcópicas Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Biopsias de vulva, vagina y cervix Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Aplicación del asa de Lletz para
- Biopsias
- Tratamiento de lesiones
- Conizaciones
- Interpretación de los resultados Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
-Tratamiento de las complicaciones de las biopsias y las asas de Lletz Nivel de
autonomía 1 Responsabilidad 2
ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA Y MENOPAUSIA
- Conocer los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos Nivel de
autonomía 1 Responsabilidad 1
- Historia clínica endocrinológica Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Exploración endocrinológica básica Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Clasificaciones de madurez sexual
- Identificación de los principales síndromes (Turner, etc.)
- Clasificación de la distribución del pelo
- Clasificación de la distribución da la grasa
- Principales datos antropométricos y su interpretación
- Interpretación de los datos hormonales
- Principales tests endocrinológicos Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- de ACTH
- de GnRH
- de Progesterona
- de TSH
- Otros
- Exploraciones endocrinológicas básicas
- Silla turca (interpretación de resonancia y TAC, con o sin contraste) Nivel de
autonomía 1 Responsabilidad 2
- Tiroides (interpretación de valores endocrinológicos y marcadores) Nivel de
autonomía 1 Responsabilidad 2
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- Suprarrenal (interpretación de valores hormonales y resultados de los test de
estimulación-frenación) Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Interpretación de las densitometrías Nivel de autonomía1 Responsabilidad1
- Interpretaciones ecográficas (características endometriales, de la estructura
ovárica, flujos, etc.) Nivel de autonomía 2 Responsabilidad 1
Laparoscopias exploradoras y diagnósticas Nivel de autonomía1 Responsabilidad 2
- Electrocoagulaciones tubáricas por laparoscopia Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 2
- Histeroscopias exploradoras y diagnósticas Nivel de autonomía1 Responsabilidad2
- Información a las pacientes específicas (menopáusicas, síndromes específicos, etc.)
Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Conocimiento de los procesos fisiológicos de la menopausia Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 1
- Realizar una correcta anamnesis Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Identificación de los factores de riesgo Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Correcta evaluación de los parámetros de la masa ósea Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 2
- Correcta evaluación de los factores de riesgo cardiovascular Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 1
- Conocimiento de la aplicación de las distintas estrategias de tratamiento hormonal
sustitutivo Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Conocimiento de alternativas no hormonales de los problemas menopáusicos Nivel de
autonomía 1 Responsabilidad 1
- Información y formación a las mujeres perimenopáusicas sobre hábitos de vida
saludables Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Correcta estrategia preventiva del cáncer Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
CONTRACEPCIÓN
Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Saber realizar un correcto consejo contraceptivo
- Identificación de los factores de riesgo
- Conocimiento de los métodos contraceptivos
- Irreversibles (tanto masculinos como femeninos)
- Reversibles
o Contraceptivos orales (tipos, indicaciones, controles, etc.)
o Implantes subcutáneos
o Anillo vaginal
o Parches
- Contracepción de emergencia
- Dispositivos intrauterinos
- Tipus
- Insertación Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Controles posteriores
-Complicaciones (diagnóstico y tratamiento) Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 2
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-
Retirada de DIUs complicados Nivel de autonomía 2
Responsabilidad 2
- Métodos naturales
- Control de la TB
- Control del moco
- Control de la saliva
- Método Ogino
- Métodos de barrera
- Preservativo
- Espermicidas (esponjas, otros)
- Diafragmas (indicar tamaño, enseñar colocación, control, etc.)
- Otros métodos contraceptivos
- Contracepción en menores y adolescentes minusvalentes Nivel de
autonomía 1 Responsabilidad 2
- Contracepción especial (patologías específicas) Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 2
- Complicaciones de la contracepción Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
PATOLOGIA INFANTOJUVENIL Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Realizar una correcta anamnesis
- Realizar una correcta exploración de la niña
- Material adecuado
- Evaluación de los caracteres sexuales (primarios y secundarios)
- Identificación de malformaciones
- Identificación de lesiones
- Identificación de afecciones infecciosas
- Correcta valoración de los patrones hormonales
ALTO RIESGO OBSTÉTRICO
- Conocer y aplicar los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
- Identificación de la pérdida de bienestar fetal
- Estudios de la FCF (TNS, prueba de la oxitocina, etc.) Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 1
- Estudio de los movimientos fetales Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Perfil biofísico Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Anomalías del líquido amniótico Nivel de autonomía1 Responsabilidad1
- Conocimiento de las alteraciones hemodinámicas fetales (flujos umbilicales,
arteriales cerebrales, ductus venosos, etc.) Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 1
- Saber hacer una cristalización del moco endocervical con pequeña muestra Nivel de
autonomía 1 Responsabilidad 1
- Saber controlar una diabetes gestacional Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Interpretar las medidas de glucemia pre y postpandriales
- Adecuar las dosis de insulina
20
- Diagnosticar las anomalías del crecimiento fetal
- Identificar los transtornos del crecimiento Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Retardo de crecimiento
- Macrosomía
- Estudio de marcadores (fibronectina, longitud cervical, etc.)
- Establecer una adecuada inducción de la maduración pulmonar Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 1
- Estudiar las causas de la prematuridad, en especial los casos de incompetencia cervical
Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 2
- Saber orientar un caso de patología infecciosa prenatal Nivel de autonomía 2
Responsabilidad 3
- Tratar las alteraciones infecciosas Nivel de autonomía 2 Responsabilidad 3
- Orientar los casos de pérdidas fetales de repetición Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 3
- Estudio de la viabilidad fetal Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 3
- Diagnóstico de las gestaciones ectopicas Nivel de autonomía 1 Responsabilidad 1
- Tratamiento médico de las gestaciones ectópicas Nivel de autonomía 1
Responsabilidad 2
21
RESIDENTES DE TERCER AÑO
ESTERILIDAD
- Conocer los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
- Saber hacer una correcta historia de esterilidad y/o infertilidad
- Saber interpretar correctamente las pruebas funcionales
- Temperatura basal
- Histerosalpingografías
- Pruebas hormonales
- Resultados de endometrio
- Hacer diagnósticos laparoscópicos
- Hacer una insuflación
- Hacer un test postcoital
- Hacer estudios del moco (Fern test)
- Hacer los tratamientos adecuados a cada caso
- Orientar el estudio del factor masculino
- Hacer inseminaciones homólogas y heterólogas
- Hacer inseminaciones intrauterinas
- Preparación del moco para las inseminaciones
- Ayudante primero en cirugía de la esterilidad
* Nivel de responsabilidad 2.
* Nivel de Autonomía 1.
- Estimulación y frenación ovárica
- Datos de fracaso ovárico
- Biopsias de endometrio y su interpretación
- Hacer una inducción de la ovulación
- Aplicación correcta de las terapias hormonales, con sus protocolos (Gonadotrofinas,
análogos, clomifeno, estro-progestágenos, etc.)
* Nivel de responsabilidad 2.
* Nivel de Autonomía 2, excepto aplicación de terapias que será nivel de autonomía
3
FIV
- Conocer los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
- Preparación del ciclo para la FIV
- Conocer los controles foliculares (ecográficos y endocrinológicos)
- Ayudar en las punciones foliculares
22
- Ayudante de las trasnferencias embrionarias
- Presenciar la fertilización in vitro
- Presenciar la manipulación embrionaria
- Presenciar los programas de criopreservación
- Aprender los controles post fertilización
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
- Entrenamiento con los modelos experimentales de cirugía endoscópica
- Cirujano por laparoscopia (quistes, endometriomas, miomectomías, etc.)
* Nivel de responsabilidad 3.
* Nivel de Autonomía 2.
QUIRÓFANO
- Correcto conocimiento de las distintas técnicas de apertura
- Correcto conocimiento de las técnicas hemostáticas
- Cirujano en intervenciones menores
- Legrados biopsias
- Polepectomías
- Legrado en abortos retenidos de menos de 12 semanas
- Ablación de nódulos benignos mamarios
- Conocimiento del utillaje endoscópico
- Laparoscopias diagnósticas
- Histeroscopias diagnósticas
- Primer ayudante en cirugía endoscópica
- Cirujano en quistes de ovario simples (ayudado por staff)
- Primer ayudante en intervenciones vaginales (plastias e histerectomías vaginales)
- Primer ayudante en intervenciones abdominales no oncológicas complicadas
- Primer ayudante de cirurgía ginecológica mayor, no oncológica
- Hacer de cirujano en miomectomías no complicadas (con control de staff)
- Hacer de cirujano en las primeras histerectomías abdominales (no complicadas) (con
control de staff)
- Hacer de cirujano en plastias anteriores tipo Kelli (con control de staff)
- Hacer de cirujano en plastias posteriores (con control de staff)
- Hacer de cirujano en himenectomías
- Asistir a la realización de cerclajes
- Hacer ectópicos por laparoscopia
- Hacer electrocoagulaciones tubáricas por laparoscopia
- Hacer cirugía endoscópica (incluída histeroscopia) no complicada
Nivel de responsabilidad 2.
Nivel de Autonomía 1.
- Cirujano en histerectomías abdominales, con o sin anexectomía (con control de staff)
23
- Cirujano en histerectomías vaginales, por prolapso de II y III grado
- Primer ayudante en cirugía reparadora de malformaciones
- Primer ayudante en cirugía reparadora de fístulas genitourinarias y rectogenitales
Nivel de responsabilidad 2.
Nivel de Autonomía 1, excepto en cirugía reparadora de malformaciones y en
cirugía reparadora de fístulas que será nivel de autonomía 2.
GUARDIAS-SALA DE PARTOS
- Legrados post parto
- Asistencia a los ILEs (voluntario)
- Aplicación de fórceps en variaciones posteriores y transversas
- Asistencia al parto de nalgas no complicado y con peso comprendido entree 2000-2500
gramos
- Asistencia a gemelos prematuros
- Supervisión de casos de riesgo según protocolos (preeclampsias, placentas previas,
amenazas de parto prematuro, etc.)
- Control de drogas vasoactivas (hidralacina, sulfato de magnesio, labetalol)
- Control de drogas úteroinhibidoras (betamimèticos, etc.)
- Control de las hiperreflexias (estados hipertensivos, etc.)
- Cesáreas iterativas
- Cesáreas por sufrimiento fetal
- Cesáreas complicadas y urgentes (prolapsos de cordón, con desprendimiento de
placenta, placenta previa, etc.)
- Ectópicos por laparotomía o laparoscopia
- Quistes de ovario torsionados, sin otras complicaciones quirúrgicas
- Desbridamientos de abscesos mamarios
- Ayudante en casos de histerectomías de urgencia (tanto post-parto como no gestantes)
- Laparoscopias diagnósticas
- Laparotomías y laparoscopias exploradoras
- Cirugía de anejos con procesos adherenciales y infecciosos
- Tratamiento de eventraciones y dehiscencias quirúrgicas
- Supervisión de Residentes de primero y segundo año.
Nivel de responsabilidad 2, excepto supervisión de casos de riesgo según
protocolos y supervisión de residentes de primer y segundo año que será nivel de
responsabilidad 1.
Nivel de Autonomía 1, excepto laparotomías exploradoras que será nivel de
autonomía 2.
24
ECOGRAFIA OBSTÉTRICA Y ECOGRAFÍA FUNCIONAL Y HEMODINÁMICA
- Conocer los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
- Conocer las bases de la ecografía abdominal y transvaginal
- Identificar y conocer las imágenes correspondientes a la anatomía normal
- Saber hacer:
- Medida de sacos gestacionales
- Identificación y medida de embriones
- Medición de movimientos y FCF embrionarios y fetales
- Localización placentaria y sus anomalías (desprendimiento, placenta previa, etc.)
- Localización del cordón y medida del número de vasos
- Mediciones de DBP, AC, AT, AB, LF,
- Identificación de malformaciones mayores (anencéfalo, amelias, etc.)
- Identificación de las cuatro cámaras cardíacas a la semana 20
- Identificación de signos de hidrops (ascitis, hidrotórax, etc.)
- Medida del líquido amniótico (técnica de los cuatro cuadrantes)
- Saber hacer un perfil biofísico
- Conocimiento de las bases hemodinámicas fetales
- Identificación de los principales vasos fetales
- Detección de flujos de ciertos vasos (arteria uterina, vasos umbilicales, cerebral media,
etc.)
- Interpretación de los resultados hemodinámicas
- Bases de la ecocardiografía
Nivel de responsabilidad 2.
Nivel de Autonomía 1.
ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA
- Conocer los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
- Conocer las bases de la ecografía abdominal y transvaginal
- Identificar y conocer las imágenes correspondientes a la anatomía normal
- Saber hacer:
- Identificación de la línea endometrial
- Medida del endometrio normal
- Medida de las estructuras uterinas y sus alteraciones
- Medidas de los ovarios y las de sus alteraciones (sólidas y/o líquidas)
- Identificación de líquido o sangre en Douglas
- Signos vasculares de las principales tumoraciones genitales
- Marcadores hemodinámicos de malignidad tumoral
Nivel de responsabilidad 2.
Nivel de Autonomía 2.
25
HISTEROSCOPIA
- Conocer los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
- Historia clínica de procesos histeroscopicos
- Conocer las bases de la histeroscopia
- Identificar y conocer las imágenes de la anatomía endouterina normal y patológica
- Conocer los diferentes instrumentos que se utilizan en histeroscopia diagnóstica y
quirúrgica
- Realizar polipectomías endometriales con tijera bajo visión histeroscópica
- Realizar biopsias dirigidas endouterinas bajo visión histeroscópica
- Realizar la colocación de DIUs medicados en consulta
- Colocar dispositivos intratubáricos para esterilización permanente vía histeroscópica
- Realizar liberaciones de adherencias-sinequias endouterinas vía histeroscópica en
consulta y quirófano
- Realizar polipectomías endometriales con resector y morcelador endouterino
- Realizar miomectomías con resector endouterino
Nivel de responsabilidad 2.
Nivel de Autonomía 1.
URODINAMIA
- Conocer los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
- Historia clínica de procesos urodinámicos
- Hacer una correcta exploración clínica (identificación de prolapsos, etc.)
- Identificación de las imágenes radiológicas
- Bases de la urodinamia
- Interpretación de los patrones más significativos
Nivel de responsabilidad 2.
Nivel de Autonomía 1.
INVESTIGACIÓN:
- Protocolos prospectivos de tipo clínico
- Inicio de la tesis doctoral
- Participación en investigaciones clínicas multicéntricas
- Revisiones de conjunto
- Revisiones de casos clínicos
- Resultados de patologías específicas
- Participar en programas de investigación de las unidades
26
RESIDENTES DE CUARTO AÑO
Programa Teórico:
•
•
•
•
•
•
•
Parte de fisiología y patología del apartado correspondiente a las diferentes áreas
clínicas donde harán sus rotaciones.
Revisión de problemas específicos.
Cursos de doctorado
Cursos extrahospitalarios
Estadías en centros extranjeros y/o estatales monográficos
Cursos intensivos
Cursos de perfeccionamiento ( vascular, digestivo, oncología médica, urología,
etc.)
UNIDAD de MEDICINA FETAL: UMF
Conocer y aplicar los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
Identificar y seguimiento hemodinámico de los trastornos del crecimiento en casos
complejos, tanto por exceso como por defecto. Nivel Autonomía 1 Responsabilidad
2
Ecografía funcional y hemodinámica en casos complejos o avanzada . Nivel
autonomía 2. Responsabilidad 2
o Interpretación de los resultados hemodinámicas.
o Bases de la eco cardiografía
Conocer las bases de la terapia fetal (transfusiones intrauterinas, cirugía fetal,
amniodrenaje.)
Participación en el manejo de los casos de gestación múltiple susceptibles de
tratamiento. Nivel Autonomía 3. Responsabilidad 3
Seguimiento y manejo del feto afecto de malformación o anomalía. Nivel Autonomía
1. Responsabilidad 2.
Conocer las bases del correcto consejo reproductivo ( pérdidas fetales, defectos
congénitos previos ). Nivel Autonomía 1. Responsabilidad 2.
Tratar y orientar las alteraciones infecciosas fetales Nivel Autonomía 1.
Responsabilidad 2.
UNIDAD de DIAGNOSTICO PRENATAL: UDP
Conocer los protocolos asistenciales del cribado de aneuploidias y de
procedimientos específicos
27
Hacer una amniocentesis de I y II trimestre.
Nivel Autonomía 1.
Responsabilidad 2
Hacer una biopsia corial. Nivel Autonomía 3. Responsabilidad 3.
Establecer un pronóstico con los marcadores bioquímicos y ecográficos de
cromosomopatías. Nivel Autonomía 1. Responsabilidad 1
Orientar los resultados genéticos. Nivel Autonomía1. Responsabilidad 1
Orientar los casos de patología infecciosa prenatal e isoinmunización. Nivel
Autonomía 1. Responsabilidad 2.
Ayudante en las funiculocentesis y cardiocentesis.
Nivel Autonomía 2.
Responsabilidad 3
Ayudante en los casos de biopsias fetales (de piel) Nivel Autonomía 2.
Responsabilidad 3
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA - LAPAROSCOPIA
Conocer los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
Entrenamiento con los modelos experimentales de cirugía endoscópica.
Pelvitrainer
Instalar el campo, realizar neumoperitoneo, colocación de trocares. Nivel
Autonomía 1. Responsabilidad 2.
Realizar la siguiente cirugía:
o 1r Cirujano quistes simples, endometriomas, teratomas. Nivel Autonomía
2. Responsabilidad 2
o 1r Cirujano en laparoscopias exploradoras. Nivel Autonomía 1.
Responsabilidad 2
o 1r ayudante en miomectomías. Nivel Autonomía 1. Responsabilidad 2
o 1r ayudante en Histerectomía. Nivel Autonomía 1. Responsabilidad 2
o 2º ayudante en endometriosis profunda. Nivel Autonomía 1.
Responsabilidad 2
Posibilidad de rotación por quirófanos externos generales (digestivo, vascular y
urológico)
GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
Conocer los protocolos asistenciales y de procedimientos específicos
Saber hacer una correcta historia oncológica
Saber interpretar correctamente las pruebas funcionales
Marcadores biológicos
Marcadores biofísicos
Radiología
o RNM
o TAC
Resultados de anatomía patológica. Nivel de Autonomía 1. Responsabilidad
1.
28
QUIRÓFANO: CIRUGÍA ONCOLOGICA
Primer ayudante en intervenciones laparoscópicas o laparotómicas oncológicas. Nivel
Autonomía 1. Responsabilidad 2
Cirujano en ciertos casos seleccionados de oncología no complicados Nivel
Autonomía 2. Responsabilidad 2
Control posquirúrgico especializado. Hospitalización. Nivel Autonomía 1.
Responsabilidad 1
Identificación de las recidivas Evaluación a corto y largo plazo. Nivel Autonomía 1.
Responsabilidad 2
PATOLOGÍA MAMARIA
Conocer los protocolos diagnósticos, asistenciales y de procedimientos
específicos
Saber hacer una correcta historia de patología mamaria
Identificar pacientes de alto riesgo oncológico
Saber indicar, interpretar y comunicar correctamente las pruebas funcionales. Nivel
Autonomía 1 Responsabilidad 1
o Mamografías
o Ecografías mamarias
o Resonancias magnéticas
o Pruebas hormonales
o Resultados de anatomía patológica
Hacer punciones de lesiones palpables con (Thru-Cut) . Nivel autonomía 2.
Responsabilidad 2
Hacer biopsias de piel ( Punch ). Nivel Autonomía 1 Responsabilidad 1
QUIRÓFANO
Cirujano en lesiones benignas, biopsias quirúrgicas y tumorectomias Nivel autonomía
1. Responsabilidad 2
Cirujano en tumorectomías con marcaje. Autonomía 2 Responsabilidad 3.
Cirujano mastectomia simple Nivel autonomía 2. Responsabilidad 2
Cirujano en alguna mastectomía radical Nivel autonomía 3. Responsabilidad 2
Cirujano en linfadenectomía axilar completa. Nivel Autonomía 3. Responsabilidad
3.
1r ayudante en detección ganglio centinela Nivel autonomía 3. Responsabilidad 3
Ayudante en cirugía plástica reconstructiva de la mama. Nivel Autonomía 3.
Responsabilidad 3.
Control posquirúrgico especializado. Hospitalización Nivel autonomía 1.
Responsabilidad 1
29
GUARDIAS- Sala de Partos
Supervisión de la guardia y coordinación de residentes.
Cesáreas por sufrimiento fetal
Cesáreas complicadas y urgentes (prolapsos de cordón, con desprendimiento de
placenta, placenta previa, etc.)
Sutura de dehiscencias de cesáreas anteriores
Histerectomías posparto.
Laparoscopias diagnósticas
Ectópicos accidentados por laparoscopia
Laparotomías exploradoras
Cirugía de anejos con procesos adherenciales y infecciosos
Tratamiento de eventraciones y dehiscencias quirúrgicas
Nivel Autonomía 1. Responsabilidad 2
INVESTIGACIÓN:
Tesis doctoral
Protocolos prospectivos básicos
Protocolos prospectivos terapéuticos (fase IV)
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