Neurocirurgia

PROGRAMA DE FORMACIÓN ESPECIALIZADA
HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D’HEBRON
Aprobado en Comisión de Docencia el 20 de noviembre de 2008
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Introducción
El Hospital Universitari Vall d’Hebron está acreditado para la formación de un residente
por año en la Unidad Docente de Neurocirugía. El núcleo de la unidad docente lo forma
el Servicio de Neurocirugía, con la participación de los Servicios de Neurologia,
Anatomía Patológica, Neurofisiología Clínica, Cuidados Intensivos y la Unidad de
Neurorradiologia
Tutora de residentes:
Dra. Maria Antonia Poca
Jefe de Servicio :
Dr. Juan Sahuquillo Barris
Este documento define los objetivos del plan de formación de residentes de
neurocirugía del Hospital Universitario Vall d’Hebron, al tiempo que resume los
contenidos teóricos y las habilidades prácticas que un residente de neurocirugía
debería adquirir durante sus años de formación en la especialidad. Aunque la
formación de residentes ha sido siempre una parte integral de la actividad de los
servicios hospitalarios, sus objetivos y límites están todavía mal definidos
(Steiger 2004).
En los próximos apartados se enumeran una serie de contenidos y habilidades
que el residente deberá adquirir mediante el estudio de temas teóricos, la
asistencia y colaboración en la preparación de las sesiones del servicio de
neurocirugía, por medio de las rotaciones por otros servicios, por un sistema de
aprendizaje teórico basado en problemas y casos y por su participación
progresiva y tutelada en las actividades quirúrgicas.
La elaboración de este programa pretende cumplir con el compromiso de todas las
sociedades científicas, incluida la European Association of Neurosurgical Societies
(EANS), que recomiendan la elaboración de este programa y su entrega a los
residentes por escrito al inicio de su periodo formativo (Reulen and Steiger 2004b). Se
trata de un documento dinámico que se revisará anualmente, para así incorporar todos
los cambios que la legislación catalana, estatal y europea contemplen en el futuro.
En el momento actual los modelos docentes más avanzados contemplan el programa
de formación de una especialidad como un proceso de autoaprendizaje guiado. Esto
significa que el residente debe ser un actor plenamente activo y responsable de su
propia formación, al mismo tiempo que debe colaborar en la formación de los nuevos
residentes que se incorporen al servicio. Los contenidos de este documento siguen las
normas establecidas por el nuevo programa de formación de la especialidad elaborado
por la Comisión Nacional de Neurocirugía en el año 2006, pendiente de aprobación
definitiva y publicación y que derogará el programa vigente desde 1996. La limitación
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más importante de este programa es, que al contrario de la mayoría de países de la UE
y EEUU, en los que la residencia de neurocirugía tiene una duración de 6 a 7 años, en
España se reduce sólo a 5 años.
Uno de los propósitos de los autores de este documento es implementar en el
Hospital Universitario Vall d’Hebron un programa de formación de especialistas
en neurocirugía atractivo, competitivo y dirigido a la adquisición de las
habilidades quirúrgicas y de los contenidos teóricos necesarios para la
formación de especialistas en una neurocirugía con un fuerte carácter
académico. Este programa está basado en un sistema que combina los
contenidos y habilidades contempladas en el programa desarrollado por la
Comisión Nacional de Neurocirugía con un programa específico de nuestro
servicio, que amplia en algunos aspectos sus contenidos. Pretendemos también
aprovechar los recursos tecnológicos y la infraestructura ya existentes en
nuestra Unidad de Investigación de Neurotraumatología y Neurocirugía (UNINN)
para implementar sistemas de aprendizajes híbridos, basados tanto en sesiones
presenciales como en recursos electrónicos, que permitan la formación
continuada a distancia y las evaluaciones basadas en la resolución de
problemas, tal y como aconsejan las normativas del nuevo Espacio Europeo de
Educación Superior (EEES).
Con la entrega de este documento a los residentes de neurocirugía al inicio de
su periodo formativo se cumple con las recomendaciones nacionales y europeas
de disponer de un documento que sirva para control de calidad del programa
docente (Reulen and Steiger 2004a). Este programa se revisará cada año,
incorporando las modificaciones que se consideren oportunas para mejorarlo y
adaptarlo a una realidad cambiante. El programa docente específico del HUVH
incluye todos los aspectos exigidos por el Comité de Docencia de nuestro centro
y adapta los niveles de competencia y responsabilidad definidos por el Ministerio
de Sanidad y Consumo. Ambos niveles se definen a continuación y serán
utilizados en los diferentes apartados de este programa.
Niveles de autonomía. La capacidad para realizar determinados actos médicos
instrumentales o quirúrgicos tiene relación con el nivel de conocimientos y de
experiencia. Por ello deben considerarse 3 niveles de autonomía:
Nivel 1: Habilidades que los residentes deben practicar durante la formación y
en las que deben asumir una autonomía completa para su realización.
Nivel 2: Habilidades que los residentes deben practicar durante la formación a
pesar de que no lleguen necesariamente a ser autónomos en su realización.
Nivel 3: Habilidades que requerirán un periodo de formación adicional, una vez
finalizada la formación general.
Niveles de responsabilidad. Durante la formación el medico residente no
puede ni debe asumir responsabilidades que se encuentren por encima de sus
capacidades, por lo que en sus actividades deben considerarse diferentes
niveles de responsabilidad:
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Nivel de responsabilidad 1: Actividades realizadas directamente por el
residente sin necesidad de supervisión directa. El residente hace y después
informa.
Nivel de responsabilidad 2: Actividades realizadas directamente por el
residente bajo la supervisión directa del tutor o del facultativo responsable.
Nivel de responsabilidad 3: Actividades realizadas por el personal sanitario del
centro y observadas y/o asistidas en su ejecución por el residente.
Objetivos del periodo formativo
Tal como han descrito Reulen y Steiger (Reulen and Steiger 2004b) el objetivo
fundamental de un programa de formación de residentes debería ser el de
“…permitir el desarrollo y crecimiento eficaz de las nuevas generaciones hasta
alcanzar el nivel necesario de capacitación para el manejo competente de los
pacientes y para poder desarrollar una investigación clínica adecuada” (Reulen
and Steiger 2004b). Es evidente que el tipo de formación que estos autores
proponen está dirigida a futuros neurocirujanos con una orientación académica e
interés en la investigación como complemento a las actividades asistenciales.
Conviene resaltar desde el principio que en general, pero de una forma más
marcada en nuestro país, la labor del neurocirujano ha quedado relegada en
muchos casos a las habilidades meramente clínicas y quirúrgicas en detrimento
de las de investigación. Por ello, muchos residentes que se incorporan a un
programa formativo tienen unas expectativas muy variables y a menudo
erróneas de las tendencias de la especialidad, o una visión muy limitada de la
misma. La neurocirugía en nuestro país presenta, en muchos aspectos, un
importante desfase con las tendencias europeas y de EEUU. Así, el interés por
compaginar la investigación clínica o básica con las competencias clínicas y la
destreza quirúrgica es escaso o inexistente en un número variable de residentes
que acceden al programa formativo después de superar el examen MIR. Para la
mayoría, la aspiración es adquirir una formación exclusiva en los ámbitos técnico
y clínico. Los factores determinantes de esta falta de motivación son
probablemente multifactoriales y deberíamos buscarlos en los profundos
cambios sociales acontecidos en las últimas dos décadas, en la indefinición de
una escala de valores aceptada, en los déficits de la formación académica que
las facultades de medicina propician y en la falta adecuada de una información
coherente sobre los contenidos y aspectos diferenciales de cada especialidad.
En los últimos años se han alzado voces críticas sobre el enfoque de nuestras
facultades de medicina, que orientan casi de forma exclusiva su actividad a la
superación del examen MIR, convirtiéndose de alguna forma en academias más
que en verdaderas facultades, donde el crecimiento personal y profesional
deberían ser los objetivos prioritarios. Muchos autores coinciden, también, en
que el periodo de grado orienta poco y mal sobre las expectativas que un
programa de formación debería tener en cada especialidad y sobre lo que un
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médico que aspire a formarse en neurocirugía puede y debe esperar de la
formación especializada. Una opinión compartida por muchos es que en la
actualidad los servicios reciben a unos residentes con una idea poco clara de lo
que es la neurocirugía, con expectativas a menudo limitadas y en muchos casos
con la aspiración de adquirir una formación fundamentalmente técnica, que les
permita al final de su periodo formativo ser competentes en un ámbito muy
limitado de la neurocirugía general, cuyos límites son cada vez más difusos.
Estas realidades son difícilmente modificables a corto plazo desde los servicios
de neurocirugía. Además, hay que reconocer que el sistema educativo ofrece
pocas alternativas a estas expectativas. Los déficits salariales, la falta de unos
sistemas de formación auditables, la persistencia en muchos servicios de una
estructura jerárquica rígida y a menudo anclada en el pasado, y de un personal
facultativo desmotivado no ayudan a superar estas deficiencias. A pesar de ello,
parece que los cambios que afectan a la universidad, a la formación de
especialistas y a las mismas instituciones del Sistema Nacional de Salud
permiten vislumbrar un futuro que, aunque todavía incierto, parece ofrecer
algunas alternativas para el cambio.
Existe un consenso generalizado en que los programas formativos, aparte de
ofrecer una formación clínica y técnica, deben exigir una serie de mínimos en las
competencias académicas y de investigación al médico que acceda a la
formación especializada (Lobato 2001). Sin embargo, el programa formativo de
los hospitales como el nuestro deberían equipararse a los europeos y de EEUU
y, sin menoscabar estos mínimos obligatorios, aspirar a permitir y estimular el
crecimiento personal de los futuros neurocirujanos que pretendan desarrollar
sus actividades en centros en los que la investigación y la docencia no son
opcionales, sino parte intrínseca de la estructura del servicio. La excelencia
profesional es difícil de alcanzar fuera de un marco organizativo adecuado
(Gunderman 2005), aunque es evidente que este marco no garantiza el
resultado final. También es obvio que en cualquier organización el compromiso y
la dedicación de sus personas son el factor fundamental para optimizar
cualquier servicio y su capacidad formativa.
Nuestro programa docente para la formación de especialistas en neurocirugía
está orientado en esta última dirección, sin olvidar que las competencias
quirúrgicas básicas no son opcionales en nuestra especialidad, sino
imprescindibles al terminar el periodo formativo. También se reconoce, que las
competencias técnicas no son las más difíciles de enseñar y aprender. El
programa que aquí se presenta es exigente, pero al mismo tiempo pretende
ofrecer los recursos necesarios para permitir un desarrollo orientado a la
neurocirugía académica con todos sus componentes. Sin embargo, también
contempla que las personas de las nuevas generaciones no interesadas en este
tipo de actividad consigan alcanzar un nivel óptimo de formación en los
contenidos tradicionales de la formación neuroquirúrgica (habilidades técnicas y
clínicas).
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Objetivos generales de la formación
De acuerdo con la normativa europea publicada en Febrero de 2004, el objetivo
fundamental del programa formativo en neurocirugía es dotar al médico en
formación de una amplia base de conocimientos, de las habilidades quirúrgicas,
de la experiencia necesaria y del juicio profesional necesarios para una práctica
neuroquirúrgica independiente (Steers et al. 2004a). Un objetivo adicional, pero
no menos importante, es según la UEMS que el/la residente en periodo de
formación adquiera la capacidad de autocrítica, la habilidad para valorar
críticamente sus propios resultados y las habilidades necesarias para continuar
un aprendizaje autodirigido y autónomo que le permita ser efectivo en su
desarrollo profesional al terminar su residencia (Steers et al. 2004a).
En la adaptación curricular a nuestro medio, pretendemos que al finalizar su
periodo formativo de cinco años el residente haya adquirido las capacidades y
un grado de competencia aceptable en los dominios que se exponen en el
apartado Desarrollo Curricular de este documento. Estas habilidades deberán
ser demostradas mediante los sistemas de evaluación que se propongan.
Tal como definió Lobato, el programa de formación en neurocirugía debe
“…garantizar la guía y supervisión del residente, de manera que éste consiga un
adecuado desarrollo profesional y personal, al tiempo que se asegure una
asistencia de calidad a los pacientes” (Lobato et al. 2003). Las habilidades que
define el programa han sido adaptadas del artículo de Lobato y col. (Lobato et
al. 2003). Los aspectos que se exponen en el siguiente programa son los
contenidos imprescindibles que un residente de neurocirugía debería haber
adquirido al final de su programa formativo. Sin embargo, en opinión de los
autores de este documento, estos contenidos son simplemente una declaración
de mínimos aceptables. Es función del residente, dependiendo de su estímulo,
interés y capacidades, ampliar estos conocimientos básicos.
El servicio de neurocirugía debe facilitar al residente en formación todos los
medios para adquirir las habilidades no sólo técnicas, sino las necesarias para
implicarse en programas de investigación básica o clínica y el desarrollo más
amplio de la especialidad en aquellos residentes que muestren un interés por
encima de la media. Nuestra opinión, fundamentada en estudios educativos, es
que cualquier residente interesado en desarrollar su futura carrera profesional
en un hospital de características académicas debería adquirir las habilidades
necesarias para no fracasar en el intento. Está demostrado que las habilidades
no técnicas son las más difíciles de enseñar y de adquirir en una especialidad
quirúrgica, ya que dependen en gran medida de la motivación personal y de
opciones y valores individuales en las que ningún programa de formación puede
influir. Nuestro programa curricular hace énfasis en las actitudes proactivas y
autodidactas que son distintas en cada persona, de forma que permitan ampliar,
pero no reducir, sus contenidos.
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Habilidades mínimas recomendables
Para cualquier especialista en formación, pero en especial para aquellos que
desarrollarán su actividad en áreas con un gran componente técnico deberían
aprender durante su formación habilidades fundamentales para la práctica
clínica, cuyos fundamentos deberían adquirirse en etapas tempranas de la
formación especializada. Estas habilidades tienen como finalidad ser eficientes
en la lectura crítica de artículos, preparar y llevar a cabo proyectos de
investigación clínicos, almacenar y analizar datos y presentar los resultados de
estas investigaciones en congresos o simposiums. Aunque todas las sociedades
científicas están de acuerdo con estas recomendaciones, casi ninguna ofrece
unos objetivos mínimos ni un sistema de evaluación adecuado (Madariaga et al.
2006).
En nuestro servicio pensamos que la obtención de la suficiencia investigadora,
obligatoria antes de terminar la residencia, permite al residente adquirir un
mínimo de estas habilidades a través de su interacción con el tutor. Los
residentes pueden adquirir a través de este proceso la capacitación mínima
necesaria para desarrollar con eficacia su práctica clínica diaria.
Habilidades generales del periodo formativo
El periodo de formación debe tener como objetivo principal que el residente
aprenda los fundamentos de la especialidad y esté capacitado para desarrollar
los procedimientos quirúrgicos más rutinarios. El conocimiento de técnicas más
complejas y específicas deben postergarse necesariamente a los dos primeros
años después de terminada la residencia. A continuación se resumen de una
forma general los objetivos genéricos de los cinco años de formación.
Primer año (R-1). Tal como se contempla en el plan de formación de la
Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC), el residente durante su primer
año deberá adquirir y demostrar competencia y habilidades en la realización de
historias clínicas y exploraciones neurológicas detalladas, en el manejo global
del paciente y en interpretar de forma correcta las pruebas básicas de
neuroimagen. En este periodo también deberá conocer los fundamentos teóricos
básicos de la cirugía general.
Segundo año (R-2). Al final de este segundo año deberá haber adquirido las
habilidades suficientes para realizar los abordajes neuroquirúrgicos
convencionales utilizados para el tratamiento de tumores y lesiones
intracraneales traumáticas (craneotomías). Deberá iniciarse también en la
implantación de las derivaciones de LCR y en el conocimiento y manejo del
microscopio quirúrgico. En este periodo formativo el estudio teórico debe incluir
la lectura de textos de neurocirugía general y la lectura sistemática de por lo
menos dos revistas de la especialidad. En este periodo es importante que el
residente adquiera las habilidades necesarias para efectuar búsquedas
bibliográficas sistematizadas, los fundamentos de la medicina basada en la
evidencia y las habilidades para la presentación de casos clínicos en las
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sesiones del servicio. Es fundamental que el residente de forma autodidacta o
mediante la asistencia a cursos termine este periodo con las habilidades
mínimas para el manejo de información biomédica, su catalogación y la
efectividad en su recuperación.
Tercer y cuarto años (R-3, R-4). Dependiendo de sus capacidades individuales
y previa superación de las evaluaciones establecidas, el residente deberá ser
capaz de intervenir tumores supratentoriales de baja-moderada complejidad,
intervenciones urgentes sobre patología neurotraumática y conocer los
fundamentos de la neurocirugía pediátrica y de la cirugía raquídea. Su
implicación en las sesiones del servicio debe ser más importante en este
periodo, debiendo ser también capaces de presentar revisiones de temas
preasignados. Éste es también el periodo adecuado para que el residente acuda
a cursos de formación, congresos y simposiums de la especialidad. Al finalizar
este periodo el residente debería haber publicado como primer autor al menos
dos artículos basados en casos clínicos y tener ya definido su proyecto para la
adquisición de la suficiencia investigadora. Los estudios deben ser siempre
publicados en revistas indexadas en MEDLINE.
Quinto año (R-5). La comisión Nacional de Neurocirugía ha defendido desde
hace años la existencia de un sexto año de formación que de momento no ha
sido aceptado. Por lo tanto los contenidos de los dos años deben compactarse
en este último año de residencia. En este periodo, el residente deberá ser capaz
de resolver patologías de moderada complejidad técnica según sus habilidades
previamente evaluadas. Tal como recomiendan Lobato y col. es importante que
en este periodo el residente, sin descuidar su formación general, muestre su
interés por una determinada subespecialidad de la neurocirugía. En esta fase el
residente debería tener las habilidades suficientes para presentar trabajos de
investigación o clínicos en foros nacionales e internacionales de la especialidad.
En nuestra opinión, en este último periodo es más importante que el residente
sea capaz de asumir el papel de facultativo especialista tutelado, con todas sus
responsabilidades. Está contemplado que este papel el residente lo asuma en
nuestro servicio durante el último semestre de su formación. Durante este
semestre el residente que haya superado con éxito las evaluaciones preestablecidas permanecerá en el Área General, donde asumirá el mismo papel
que el de un facultativo especialista, con actividad en consultas externas, planta
y quirófano. Pensamos también, y la normativa actual apoya esta propuesta,
que el residente debe realizar desde su inicio de R4 guardias de presencia física
con un residente de primer o segundo año, siempre que exista una cobertura
telefónica de algún facultativo de plantilla (guardia localizada). El facultativo
especialista localizado tendrá la función de asesorar al R4 y R5 en la toma de
decisiones complejas y deberá supervisar, acudiendo al centro, todos los casos
que requieran tratamiento quirúrgico durante la guardia. El residente tendrá la
obligación de librar la guardia cuando actúe como responsable.
Investigación clínica en neurocirugía
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Este es uno de los aspectos menos desarrollados en nuestro país y en los que
la normativa europea es clara (Steers et al. 2004a). Esta recomienda que los
programas formativos faciliten a los residentes de neurocirugía el desarrollo de
estas habilidades (Steers et al. 2004a). El programa Nacional apoya esta
sugerencia pero no establece recomendaciones explícitas. Es nuestra intención
que en nuestro programa el residente pueda adquirir los rudimentos que le
permitan evaluar de una forma crítica las publicaciones científicas y ofrecer al
residente que demuestre un interés personal en la investigación oportunidades
para que pueda desarrollarla. Nuestra unidad de investigación (Unidad de
Investigación de Neurocirugía y Neurotraumatología, UNINN), es la única unidad
de investigación de neurocirugía acreditada en España. Esto nos coloca en una
posición óptima para facilitar el desarrollo de estas estrategias. Sin embargo,
partimos de la base de que la investigación es un valor añadido, que no es
valorado por muchos facultativos que acceden a la formación especializada. Es
por ello que los autores de este documento pretenden ofrecer, pero no forzar, el
acceso a estas oportunidades.
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Rotaciones
Cuando se incorpora un nuevo residente al servicio de neurocirugía es
importante que exista un periodo suficiente de contacto estrecho con los
facultativos y unidades del servicio, que facilite su incorporación y adaptación y
le permita conocer la estructura y características de nuestro centro, antes de
incorporarse a las guardias del servicio. Las peculiaridades y la dinámica de
trabajo de los grandes hospitales pueden ser complejas, por lo que este periodo
de adaptación inicial debe facilitar la integración del residente al servicio.
Durante este periodo deben sentarse las bases del proceso formativo que
desarrollará el residente a lo largo de los 5 años que contempla la residencia de
neurocirugía. Se facilitará al residente una documentación básica escrita y se
definirá el proceso de rotaciones y de evaluación.
A pesar de que el programa nacional de formación de neurocirugía incluye un
programa de rotaciones específico, está contemplado que éste pueda
modificarse en función de las características de cada centro. El programa de
rotaciones que propone nuestro centro se fundamenta y considera los siguientes
aspectos:
Hasta completar el segundo mes de estancia en el servicio de neurocirugía, el
residente se incorpora al programa de guardias como un miembro adicional del
equipo de guardias. A partir del tercer mes de estancia en el servicio, el
residente se incluirá en el programa de guardias como un residente más, junto
con un facultativo especialista del servicio de neurocirugía, realizando ambos
guardias presenciales de 24 horas. El residente realizará sus guardias
exclusivamente en el servicio de neurocirugía, incluso durante los periodos en
los que realice sus rotaciones en los diferentes departamentos del Hospital
Universitario Vall d’Hebron.
Los periodos de rotación se han modificado discretamente de acuerdo con las
premisas anteriores, el número de residentes que recibe el servicio receptor y
las características de nuestro propio centro. El orden de las rotaciones también
puede modificarse en función de las indicaciones de los diferentes tutores y del
programa docente que tengan previsto. La reducción de alguno de los periodos
de rotación previstos podrá ser acordada, previa justificación y discusión con los
tutores
correspondientes,
estableciéndose
actividades
docentes
compensatorias.
Para facilitar la incorporación del residente a la actividad quirúrgica del servicio,
es recomendable que participe en el programa quirúrgico de tardes (martes y
jueves tarde), siempre que esto no limite la participación del residente en las
actividades a desarrollar en los diferentes servicios por los que rota. A pesar de
las rotaciones, el residente debe intentar acudir y participar en las sesiones de
neurocirugía que sean compatibles con las actividades que realice durante sus
rotaciones.
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Plan de rotaciones previstas
El calendario de rotaciones previsto asume que el residente realiza sus guardias
de neurocirugía, atendiendo a las tres unidades asistenciales (Área General,
Área de Traumatología y Área Materno-Infantil) y que seria recomendable que
participara, en la medida de lo posible, en el programa quirúrgico de tardes del
servicio del AGE (martes y jueves). El calendario de rotaciones propuesto
contempla también las modificaciones recomendadas por el nuevo programa de
formación de la especialidad de Neurocirugía, modificado para adaptarse a las
particularidades de nuestro servicio. La Tabla 1 incluye el programa de
rotaciones propuesto por la Comisión Nacional de Especialidades y su
adaptación a nuestro hospital.
Tabla 1
Rotaciones durante el
primer año de
residencia
Programa Oficial
Programa en HUVH
Neurocirugía
2 primeros meses
3 primeros meses
Neurología
2 meses
3 meses
Actividades docentes
alternativas
•
Anatomía Patológica
2 meses
1,5 meses
Cuidados Intensivos
2 meses
2,5 meses
Neurorradiología
2 meses
(TC) 1 mes
(RM) 1 mes
Neurofisiología
---
1 mes
Rotaciones
posteriores
Programa Oficial
Programa en HUVH
Neurorradiología
intervencionista
1 mes
1 mes
Radiocirugía*
1 mes
1 mes
Acudir a 5 sesiones
de cortes cerebrales
macroscópicos
• Participación en las
sesiones de neurooncología
Asistencia a los pases de
guardia de la UCI de
Neurotraumatología
durante sus días de
guardia
Asistencia a las sesiones
de neurorradiología
general y
neurorradiología
pediátrica, así como
discusión de casos
prácticos en los pases de
guardia de
neurotraumatología
Actividades docentes
alternativas
Asistencia a las sesiones
semanales de patología
neurovascular
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Neurocirugía
Pediátrica
3 meses
3 meses
Cirugía de columna**
Incluida en el programa
formativo general
3 meses
* Durante o después del tercer año de residencia
** Rotación por la Unidad de Cirugía del Raquis del Hospital Universitari Vall d’Hebron,
constituida por miembros de los servicios de neurocirugía i traumatología
Objetivos y rotaciones del primer año de formación (R-1)
Tal como se contempla en el plan de formación de la SENEC, el residente
durante su primer año deberá adquirir y demostrar su competencia y habilidades
en la realización de historias clínicas, en llevar a término exploraciones
neurológicas detalladas, en el manejo global del paciente, en interpretar de
forma correcta las pruebas de neuroimagen básicas y en conocer los
fundamentos de la cirugía.
En función de los cambios en las fechas previstas para el examen MIR, en
nuestro centro los residentes se incorporan a nuestro servicio en distintas
épocas del año. En los últimos años su incorporación se ha producido
habitualmente durante el mes de junio. Después de la incorporación y durante
los 3 meses posteriores, el residente permanecerá en el servicio de neurocirugía
del Área General (AGE), con el objeto de conocer a los diferentes miembros del
servicio, familiarizarse con la patología y conocer las peculiaridades de nuestro
hospital. Todo ello debe servir de ayuda para su incorporación progresiva a la
rutina asistencial, y para el conocimiento de la organización funcional del área
de hospitalización en las tres áreas asistenciales (AG, ATR, AMI) y del área de
quirófanos.
En los diferentes anexos donde se detalla el contenido teórico, los autores de
este documento han intentado establecer lo que debería ser el programa de
mínimos teóricos que deben ser adquiridos al final de la residencia. Durante los
periodos de rotación el estudio de los diferentes temas debe potenciarse al
máximo, ya que el tiempo dedicado a cada una es muy inferior a lo deseable,
especialmente en Neurología. Sin embargo, dada la limitación temporal de las
diferentes rotaciones, estos contenidos deberán consolidarse a través de la
asistencia a las distintas sesiones del servicio y a una rutina de estudio que el
residente deberá mantener a lo largo de todo su periodo formativo.
Rotación por Neurología
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Durante el periodo de tres meses en el que el residente rote por el servicio de
Neurología deberá integrarse en todas las actividades y sesiones del servicio
receptor, adaptándose a sus horarios. El día de guardia, el residente acudirá al
pase de guardia de las 08:00 y pasará visita en el AGE antes de integrarse a
sus actividades en el servicio de Neurología.
Objetivo general de la rotación: Demostrar un entendimiento del examen
neurológico, de los test diagnósticos, de las enfermedades neurológicas y su
tratamiento.
Objetivos específicos: El programa docente actual d3efine como objetivos
específicos para esta rotación los siguientes:
Realizar una historia clínica y exploración neurológica completas
Manejar globalmente al enfermo neurológico
Conocer la técnica de la punción lumbar
Conocer las diferentes pruebas neurofisiológicas y sus indicaciones
Nivel de autonomía durante la rotación: para las actividades realizadas por el
residente durante su estancia en el servicio de neurología se establece un nivel
de autonomía I (habilidades que los residentes deben practicar durante la
formación y en las que deben asumir una autonomía completa para su
realización).
Grado de responsabilidad del residente: Atendiendo a los objetivos didácticos
durante la rotación del residente por el servicio de Neurología, el nivel de
responsabilidad de los residentes durante esta rotación será de grado I
(actividades realizadas directamente por el residente sin necesidad de
supervisión directa. El residente hace y después informa) para las actividades
que no impliquen la ejecución de técnicas invasivas y de grado II (actividades
realizadas directamente por el residente bajo la supervisión directa del tutor o
del facultativo responsable), cuando supongan la práctica de exploraciones
invasivas como la punción lumbar.
Los contenidos teóricos a desarrollar durante este periodo se resumen en el
Anexo I.
Proceso de evaluación: al finalizar la rotación el tutor del servicio de neurología
deberá rellenar el formulario de evaluación correspondiente, siguiendo las
indicaciones del Departamento de Docencia de nuestro centro.
Rotación por el servicio de Anatomía Patológica
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Durante el periodo de seis semanas en el que el residente rote por el servicio de
anatomía patológica (AP) deberá participar en todas las actividades del servicio
receptor, integrándose y adaptándose a sus horarios. Dado que el residente
deberá continuar realizando sus guardias en el servicio de neurocirugía, y que
éstas se inician a las 08:00, los periodos en los que se ausente del servicio de
AP deberán compensarse con la asistencia a cinco sesiones adicionales de
cortes cerebrales macroscópicos. Junto con la solicitud de rotación por parte del
tutor de neurocirugía, el tutor del servicio de AP dispondrá de la lista de guardias
mensuales de neurocirugía, con el objeto de conocer con anterioridad las fechas
en las que el residente no acudirá o acudirá de forma irregular a su servicio.
Objetivo general de la rotación: conocer los fundamentos
básicos en
neuropatología pertinentes para el diagnostico de las enfermedades del sistema
nervioso central y para la práctica de la neurocirugía. Es importante que el
residente aprenda la rutina de recepción, el procesado de muestras cerebrales y
a reconocer los rasgos generales de los principales diagnósticos neurológicos.
Objetivos específicos: el programa oficial de formación en neurocirugía reconoce
como objetivos específicos los siguientes:
Conocer y poder describir las técnicas y procesos básicos del diagnóstico
neuropatológico
Conocer la anatomía macroscópica y microscópica del SNC y sus cubiertas
Conocer las tinciones estándar utilizadas en neuropatología y los fundamentos
de las técnicas histoquímicas e inmunohistoquímicas más rutinarias.
Realizar el diagnóstico neuropatológico de los tumores, infecciones,
malformaciones vasculares, enfermedades desmielinizantes y patología
degenerativa del SNC
Adquirir el conocimiento teórico de los procesos descritos en el Anexo I de este
documento.
Se recomienda que el residente dedique la mayor parte de su tiempo de estudio
a centrarse en la planificación de cómo adquirir estos conocimientos. Sin
embargo la adquisición de los mismos será evaluada al final del primer año de
R-1.
Nivel de autonomía durante la rotación: para las actividades realizadas por el
residente durante su estancia en el departamento de AP se establece un nivel
de autonomía II (habilidades que los residentes deben practicar durante la
formación, a pesar de que no lleguen a ser autónomos en su realización).
Grado de responsabilidad del residente: dadas las características del
departamento de AP, y atendiendo a los objetivos didácticos durante su
rotación, el nivel de responsabilidad de los residentes durante esta rotación será
de grado III (actividades realizadas por el personal sanitario del centro y
observadas y/o asistidas en su ejecución por el residente).
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Consideraciones y proceso de evaluación: al finalizar la rotación el tutor de AP
deberá rellenar el formulario de evaluación correspondiente. Además, el
residente deberá presentar un documento con la firma del patólogo que confirme
su asistencia a las sesiones de cortes cerebrales y anatomía macroscópica del
SNC. Los conocimientos teóricos adquiridos serán evaluados por un mini-CEX al
final del primer año de formación. Finalizado este periodo, el residente
continuará su programa de rotaciones de acuerdo con el esquema planteado en
la Tabla 1.
Rotación por Neurofisiología Clínica
La rotación por este servicio se ha incorporado a las rotaciones de los
residentes de neurocirugía del Hospital Universitario Vall d’Hebron
acogiéndonos a la normativa actual que permite algunas modificaciones en el
programa.
Objetivo general de la rotación: conocer los fundamentos básicos de las
exploraciones neurofisiológicas de rutina (EMG, EEG y Potenciales Evocados).
Este es un periodo apropiado para que el residente revise y amplíe los
contenidos de las enfermedades neurológicas que inició en su rotación por el
Servicio de Neurología así como los contenidos teóricos del programa de
neuropatología en relación con el sistema nervioso periférico. En este periodo
en el que el residente desarrolla una menor actividad asistencial en el servicio
de neurocirugía debería continuar con el estudio teórico de la neuroanatomía,
fundamentalmente de las vías y centros nerviosos.
Objetivos específicos: los objetivos específicos de aprendizaje que debería
adquirir el residente durante su rotación en este servicio son los siguientes:
Fundamentos físicos de las
amplificadores y transductores.
técnicas
neurofisiológicas,
electrodos,
Fundamentos básicos de la electroencefalografía en estado de vigila y sueño.
Interpretación básica del EEG.
Interpretación básica de los estudios de conducción nerviosa y de las técnicas
de evaluación electromiográficas (EMG). Reconocimiento de patrones de
afectación miogénica y neuropática.
Fundamentos e interpretación básica de los potenciales evocados (PE)
somestésicos, visuales y auditivos.
Nivel de autonomía durante la rotación: para las actividades realizadas por el
residente durante su estancia en el servicio de neurofisiología se establece un
nivel de autonomía II (habilidades que los residentes deben practicar durante la
formación, a pesar de que no lleguen a ser autónomos en su realización).
15
Grado de responsabilidad del residente: dado el tipo de activiades que realiza
el servicio de neurofisiología y su carácter eminentemente diagnóstico, y
atendiendo a los objetivos didácticos durante su rotación, el nivel de
responsabilidad de los residentes durante esta rotación será de grado III
(actividades realizadas por el personal sanitario del centro y observadas y/o
asistidas en su ejecución por el residente).
Los contenidos teóricos a desarrollar durante este periodo se resumen en el
Anexo I.
Proceso de evaluación: al finalizar la rotación el tutor del servicio de
neurofisiología deberá rellenar el formulario de evaluación correspondiente,
siguiendo las indicaciones del Departamento de Docencia de nuestro centro.
Rotación por Neurorradiología
La formación del residente de neurocirugía reconoce dos periodos rotatorios en
los que el residente debe completar sus conocimientos diagnósticos en el
análisis de exploraciones de neuroimagen y en otros aspectos más específicos,
en los que se contempla una participación más activa. De acuerdo con el
Programa Nacional de Neurocirugía, durante el primer año de residencia debe
realizarse una rotación de dos meses de duración para conocer los fundamentos
de la radiología simple, TC cerebral, RM y otras exploraciones más específicas y
poder aplicarlos al diagnóstico de las lesiones neurológicas. En un periodo más
avanzado de la residencia, se contempla una segunda rotación más específica e
intervencionista, destinada al diagnóstico y tratamiento endovascular
(Neurorradiología Intervencionista).
Al igual que en otras rotaciones, durante el periodo en el que el residente rote
por las diferentes unidades de neuroimagen deberá participar en todas las
actividades de la unidad receptora, integrándose y adaptándose a sus horarios.
Sin embargo, dado que el residente continúa realizando sus guardias en el
servicio de neurocirugía, este hecho puede interferir en algún momento su
rotación. Estas posibles ausencias puntuales se compensarán por su asistencia
a las sesiones de neurorradiología que se celebran los martes a las 09:00 horas,
sesiones de neurorradiología pediátrica (primer lunes de cada mes a las 15:15
horas) y sesiones de neurovascular (miércoles a las 14:30).
Objetivos generales de la rotación básica (Primer año de residencia): Conocer la
anatomía normal del SNC en imágenes de Tomografía Computerizada (TC) y
Resonancia Magnética (RM) y conocer los principios físicos de la RM y las secuencias
más usadas en el estudio del paciente neuroquirúrgico.
Objetivos específicos:
16
Valorar la patología traumática, tumoral, vascular y malformativa del SNC en la
TC y RM
Conocer la distribución normal de la vascularización cerebral y medular en la
arteriografía y las imágenes angiográficas de las patologías vasculares (MAV,
aneurismas) y tumorales del SNC
Asistir a diferentes procedimientos de neurorradiología vascular intervencionista
Conocer otras técnicas neurorradiológicas usadas en la práctica clínica como la
mieloTAC, cisternografía o discografía
Nivel de autonomía durante la rotación: para las actividades realizadas por el
residente durante su estancia en las diferentes unidades de los servicios de
neurorradiología se establece un nivel de autonomía II (habilidades que los
residentes deben practicar durante la formación, a pesar de que no lleguen a ser
autónomos en su realización).
Grado de responsabilidad del residente: dado el tipo de activiades que realizan
los servicios de neurorradiología y su carácter diagnóstico, y atendiendo a los
objetivos didácticos durante su rotación, el nivel de responsabilidad de los
residentes durante esta rotación será de grado III (actividades realizadas por el
personal sanitario del centro y observadas y/o asistidas en su ejecución por el
residente).
Objetivos de Conocimiento: En el Anexo 1 de este documento se incluye la lista
de conocimientos teóricos a adquirir durante este periodo de rotación que ha sido
recomendada por la Comisión Nacional de Neurocirugía. Sin embargo, algunos de los
contenidos han sido sustituidos o modificados para adaptarlos a las características de
nuestro centro.
Rotación por Cuidados Intensivos
Durante el periodo en el que el residente rote por la UCI debería adquirir los
conocimientos necesarios para poder solucionar u orientar una situación de
emergencia acontecida en un paciente ingresado en la planta de neurocirugía,
así como ser capaz de discernir cuando la situación del enfermo requiere un
ingreso en la UCI, ya sea por un empeoramiento neurológico o por
complicaciones médicas. También es fundamental que durante este periodo
aprenda las técnicas básicas de la instrumentación que requieren los pacientes
críticos, ya sea la simple colocación de una sonda nasogástrica, canalizar una
vía o intubar al paciente. La intubación de urgencias es una maniobra
fundamental, cuyos principios básicos el residente puede consolidar en nuestro
quirófano, bajo las directrices de los anestesistas. Por otra parte, este periodo
de rotación permite ampliar el conocimiento práctico de todas las herramientas
17
de neuromonitorización que el residente suele implantar de urgencias en el
paciente crítico (sensores de PIC, catéteres de PtiO2, microdiálisis y catéteres
yugulares retrógrados).
Al igual que en otras rotaciones, durante el periodo en el que el residente rote
por la UCI deberá participar en todas las actividades de la unidad receptora,
integrándose y adaptándose a sus horarios. Del mismo modo que los residentes
de otras especialidades, el residente de neurocirugía deberá participar y
colaborar en las sesiones propias de la Unidad, preparando la/las sesiones que
consensúe con el tutor correspondiente.
Objetivos generales de la rotación: Durante esta rotación, el residente deberá
demostrar capacidad para discriminar entre los pacientes neuroquirúrgicos que
necesitan cuidados intensivos y los que no. También deberá demostrar el
conocimiento y la capacidad para manejar a los pacientes neuroquirúrgicos en la
unidad de cuidados intensivos (UCI).
Objetivos específicos:
Realizar correctamente la valoración inicial de pacientes politraumatizados y de
pacientes en coma por otra etiología.
Conocer la técnica de reanimación cardiovascular (RCP) avanzada.
Realizar la intubación orotraqueal reglada y de urgencia.
Canalizar vías venosas centrales y arteriales.
Colocar sondas nasogástricas y vesicales.
Manejar respiradores.
Interpretar la multimonitorización en el paciente neurocrítico.
Nivel de autonomía durante la rotación: para las actividades realizadas por el
residente durante su estancia en la UCI se establece un nivel de autonomía III
(Habilidades que requerirán un periodo de formación adicional, una vez
finalizada la formación general).
Grado de responsabilidad del residente: dadas las características de la UCI y
de sus pacientes, y atendiendo a los objetivos didácticos durante su rotación, el
nivel de responsabilidad de los residentes durante esta rotación será de grado II
(Actividades realizadas directamente por el residente bajo la supervisión directa
del tutor o del facultativo responsable).
Proceso de evaluación: Al finalizar la rotación los tutores/responsables de las
diferentes unidades por las que ha rotado el residente deberán rellenar el
formulario de evaluación correspondiente. Los conocimientos teóricos adquiridos
serán evaluados por un mini-CEX al final del periodo de rotación.
18
Objetivos y rotaciones dentro del servicio de Neurocirugia
En un servicio de estas características el residente en formación debe estar
expuesto de una forma suficiente y sistematizada a toda la patología con la que
se encontrará en la práctica clínica diaria cuando finalice su periodo formativo. El
riesgo de fragmentación y dispersión de habilidades en los diferentes grupos
funcionales, queda controlado en gran parte por dos características: 1) por la
existencia de una patología común asumida por todos los miembros del servicio
(tumores cerebrales primarios, tumores secundarios, hidrocefalias, hematomas
espontáneos, etc.) y 2) por el concepto de Servicio de Neurocirugía único con
sesiones clínicas comunes en el que deberían coexistir las diferentes secciones
y unidades funcionales.
En nuestro servicio en cada una de las subespecialidades se ha definido un
catálogo mínimo de habilidades quirúrgicas que el residente deberá haber
adquirido al final de su residencia.
Formación específica en Neuro-oncología
Este programa esta dirigido a residentes de último año y a especialistas en
neurocirugía con especial interés en adquirir las habilidades necesarias para
enfocar su práctica clínica en una de las subespecialidades mejor definidas de la
neurocirugía. El especialista de neurocirugía que pretenda adquirir una
formación específica en esta subespecialidad deberá adquirir los conocimientos
y habilidades que le permitan el manejo avanzado de los tumores primarios o
secundarios del sistema nervioso central. Estos conocimientos sobrepasan el
ámbito meramente quirúrgico. Entre las materias en las que deberá profundizar
se encuentran la neuro-oncología pediátrica, la neuropatología, la
neurorradiología, la oncología médica y la radioterapia. Con este programa se
pretende una mayor integración de las habilidades necesarias para el
tratamiento oncológico de los tumores del SNC. Sus contenidos están dirigidos a
preparar a los candidatos para desarrollar la subespecialidad de neurooncología con un enfoque académico y con especial énfasis en adquirir
habilidades y competencias que le permitan iniciar de forma autónoma un
programa de investigación traslacional en neuro-oncología.
El programa se adaptará a las habilidades previas del candidato y está
concebido para llevarse a término en un periodo mínimo de un año. Las
rotaciones incluidas en este programa son las siguientes.
Rotación por el servicio de Neurocirugía del Área General (AG). Esta
rotación tendrá una duración de 3 meses. Durante este periodo el neurocirujano
tendrá la oportunidad de participar en cirugías sobre tumores del sistema
nervioso central y se le entrenará en el manejo de los sistemas de
posicionamiento y de cirugía guiada por neuronavegación. También deberá
adquirir las habilidades suficientes para la práctica de biopsias estereotáxicas
19
con la guía de Leksell. El AG dispone de aspirador ultrasónico y de un módulo
de estimulación cortical motora. En el momento actual, disponemos de dos
neuronavegadores Brain Lab, uno ubicado en el AG y otro en Neuropediatría.
Durante su estancia participará de forma activa en las sesiones quincenales
multidisciplinarias de neuro-oncología. Estas sesiones están acreditadas como
cursos de formación continuada por el Consell Català de la Formació Mèdica
Continuada (CCFMC). También participará con asiduidad en la sesiones de
mortalidad y morbilidad del servicio (semanales), las cuales también están
dotadas de créditos de formación continuada por el CCFMC con control de
asistencia y evaluación anual (7,2 créditos).
Rotación por el servicio de neuropatología. Nuestro centro dispone de un
servicio de neuropatología con una patóloga con dedicación plena a la
neuropatología (Dra.A.Ortega). La rotación por este servicio debe ser de dos
meses. Durante su permanencia en el mismo acudirá quincenalmente a la
sesión de cortes de cerebro que realiza este servicio. Durante este periodo,
también podrá participar en el programa de cirugía de tardes del AG.
Rotación por neurocirugía pediátrica. La rotación por neurocirugía
pediátrica del Área Materno-Infantil tendrá una duración de 3 meses
alternándose según el número de pacientes, con la continuidad asistencial en el
AG. Durante este periodo el candidato participará en las cirugías oncológicas del
AMI y asistirá a las sesiones semanales conjuntas entre neurocirugía y
oncología pediátrica y a la sesión semanal de neurorradiología pediátrica
(consultar el algoritmo general de las sesiones en las que participa el servicio de
neurocirugía).
Rotación por el servicio de radioterapia y unidad de radiocirugía. La
rotación del candidato por este servicio será de dos meses y tendrá como
finalidad aprender el manejo básico del tratamiento con radiaciones ionizantes.
El primer mes se dedicará íntegramente al aprendizaje de las técnicas
convencionales de radioterapia incluyendo: radioterapia conformacional
tridimensional, la radioterapia con intensidad modulada, la combinación quimioradioterapia en el manejo con tumores cerebrales y la toxicidad aguda y tardía
de las radiaciones ionizantes. Durante este primer mes el facultativo que este
inmerso en este programa deberá aprender también los programas y técnicas de
planificación e integración de imágenes, los conceptos dosimétricos para la
decisión de tratamientos y otros aspectos teórico-prácticos del uso de las
radiaciones ionizantes.
Durante el segundo mes el candidato se implicará en los procedimientos de
radiocirugía. La radiocirugía está definida como uno de los objetivos del plan
estratégico 2006 del HUVH y las partidas económicas están ya presupuestadas.
En el caso de que esta técnica no estuviera disponible, la persona incluida en
este programa rotará un mes por un servicio externo al Hospital Universitario
Vall d’Hebron que disponga de esta tecnología. El facultativo dispondrá de
20
ayudas económicas a cargo del servicio para desarrollar su estancia fuera de
nuestra comunidad autónoma si ello fuera necesario.
Oncología médica. Rotación de un mes con el objetivo de habituarse al
manejo de estos pacientes con los tratamientos convencionales de
quimioterapia.
Rotaciones optativas. Se dará opción al candidato/a a rotar durante un
periodo de un mes por la unidad de cuidados paliativos de nuestro hospital y/o
por la unidad del tratamiento del dolor para adquirir las habilidades necesarias
para el tratamiento paliativo de este tipo de pacientes. También podrá rotar de
forma simultánea o independiente por el servicio de RM con la finalidad de
habituarse a las técnicas de mapeo cortical por RM funcional.
Rotación de dos meses por investigación. En nuestro centro existe un
programa concreto de investigación de cultivos celulares en gliomas dirigido por
el investigador ICREA, Dr.J.Seoane y que se desarrolla dentro de la Fundación
Institut de Recerca Vall d’Hebron. Se dará opción al candidato a conocer el
funcionamiento y los métodos empleados en esta unidad.
21
Club de Revistas
El siglo XXI se caracteriza por los cambios constantes, la incapacidad de
abarcar el conocimiento generado y la rapidez con que el conocimiento se
convierte en obsoleto. Una de las habilidades generales que el residente
debería adquirir durante su periodo formativo es la evaluación crítica de
artículos. Esta habilidad es imprescindible en la medicina actual para poder
tomar decisiones clínicas correctas, fomentar la lectura crítica e introducirse en
el proceso de evaluación de la calidad de lo leído, para rechazarlo o incorporarlo
a nuestro bagaje. Esta habilidad no es intuitiva, ni se adquiere de una forma fácil
y requiere un entrenamiento sistematizado y constante. Una excelente
herramienta para fomentar este aprendizaje es el denominado “club de revistas”.
En nuestro servicio esta reunión de carácter eminentemente formativo tendrá
lugar una vez al mes. Esta en una oportunidad única para compartir el
conocimiento entre los diferentes miembros de un servicio, independientemente
de su situación formativa. Autores como Gunderman has sugerido que en la
nueva era, el conocimiento es algo imprescindible para cualquier organización y
que este conocimiento no se genera simplemente compartiendo información
(Gunderman 2005). El Club de Revistas permite esta forma de compartir el
conocimiento intangible acumulado por los diferentes miembros de un servicio.
Dentro de la teoría del conocimiento, es conocido que este conocimiento
intangible el hecho de compartirlo no disminuye su valor, sino que a menudo lo
aumenta, como conocen los educadores que aprenden a través de enseñar
(Gunderman 2005).
Los objetivos fundamentales de esta reunión son los siguientes:
Desarrollar y mantener la capacidad de evaluar y asimilar la evidencia científica
de los artículos publicados en revistas que el neurocirujano consulta en su
práctica clínica diaria. No se trata de evaluar artículos complejos de
investigación sino trabajos con repercusiones directas en la práctica clínica
diaria.
Aprender a diseñar estudios clínicos y a aplicar los conocimientos estadísticos
en las fases de diseño, análisis de los resultados y publicación de los mismos.
Los artículos evaluados se introducirán en una base de datos para así poder
disponer de una fuente de conocimiento evaluado y de referencia para futuras
discusiones. Esta base de datos será accesible desde la Intranet del servicio.
Libros y revistas recomendados para los residentes de Neurocirugía
La información que contiene este apartado se limita a los recursos disponibles
de forma directa en nuestra institución. Además de los recursos tradicionales en
papel, en el momento actual podemos acceder a todas las publicaciones on-line
a las que nuestras bibliotecas se encuentren suscritas. Nuestro servicio se
22
encuentra suscrito de forma adicional a las revisiones de la Colaboración
Cochrane en su formato completo.
La biblioteca de la Facultad de Medicina del Hospital Universitario Vall d’Hebron
dispone de libros de texto de Neurocirugía de reciente adquisición que pueden
ser utilizados a modo de texto de consulta general. Último volumen adquirido:
Principles of Neurosurgery. Elsevier Mosby. S.S. Rengachari y R.G.
Ellenbogen (Eds). Segunda edición, 2004.
Las bibliotecas de las tres Áreas de Hospitalización (General, Traumatología y
Materno-Infantil) también disponen de publicaciones periódicas en neurocirugía.
A destacar:
Neurocirugía (Área General)
Journal of Neurotraumatology (Área Traumatología)
Journal of Neurosurgery (Área General)
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (Área General)
Pediatric Neurosurgery (Área Materno-Infantil)
La web de la unidad de investigación del servicio de neurocirugía (UNINN)
(www.neurotrauma.com) dispone de artículos a texto completo y de otros
recursos docentes (aspectos de medicina basada en la evidencia, base de datos
de artículos propia de la unidad, información sobre cursos y congresos de la
especialidad, base de datos con más de 40.000 artículos específicos de
neurocirugía y ciencias afines, etc) que pueden consultarse libremente.
23
Sesiones del servicio de Neurocirugía
El programa de sesiones propuesto en nuestro servicio pretende incluir diversas
reuniones periódicas destinadas a implementar y fomentar los siguientes
aspectos:
Control de calidad asistencial que ofrece el servicio de Neurocirugía (sesiones
quincenales de morbi-mortalidad).
Potenciar los aspectos docentes que requiere todo programa de formación de
residentes.
Ser un instrumento de formación continuada para todos los miembros del
servicio de Neurocirugía.
Presentar y discutir nuevos protocolos asistenciales.
Fomentar las relaciones interdisciplinarias entre los diversos servicios en el área
de
neurociencias
(Neurología,
Neuro-oncología,
Neurorradiología,
Neurorehabilitación, UCI de Neurotraumatología etc.).
Dar a conocer los proyectos de investigación desarrollados dentro de la Unidad
de Investigación de Neurotraumatología incluida en el Institut de Recerca Vall
d’Hebron y que forma parte del área de Neurociencias del Hospital Universitario
Vall d’Hebron.
Presentamos a continuación un cronograma de planificación mensual de las
sesiones, así como un desglose detallado de alguna de ellas. Se describen
24
también los objetivos específicos, la metodología seguida en cada caso. El
esquema adjunto incluye información sobre el lugar, fecha y hora de celebración
de cada sesión.
Detalles sobre las sesiones del servicio de Neurocirugía
Monográficas. Área General. Servicio de Neurocirugía. Novena planta. Aula de
sesiones. 09:00 h.
Mortalidad / Morbilidad. Área General. Servicio de Neurocirugía. Novena
planta. Aula de sesiones. 15:15 h.
Neuro-Oncología. Aula del Departamento de Anatomía Patológica. 09:30 h.
Neuropediatría. Área Materno Infantil. Servicio de Radiología. Planta 0. 15:15 h.
Neurorradiología. Área General. Planta 11, 09:00 h.
Neurovascular. Área General. UCI, 14:30 h.
Patología Raquídea. Área de Traumatología. Quinta planta. 08:30 h.
Neurociencias. Área General. Planta 11, 15:15 h.
Sesiones de Morbilidad y Mortalidad
Las sesiones de morbilidad y mortalidad (MM) se iniciaron en nuestro servicio en
el año 2006 y fueron acreditadas por el Concell Català de la Formació Mèdica
Continuada (CCFMC), con una dotación de 7.2 créditos. Finalizado el primer
periodo, el CCFMC ha revalorado la memoria final de esta actividad, siendo
reacreditadas con la misma dotación de créditos para este año 2007.
Objetivos Generales: El objetivo fundamental de las sesiones de MM es el
control de calidad de la asistencia prestada en el servicio de Neurocirugía,
analizar de forma crítica y constructiva los problemas médico quirúrgicos
presentados por los pacientes durante las diversas fases de su proceso
evolutivo y cumplir con la normativa hospitalaria de cerrar y codificar los casos
con complicaciones. Un objetivo adicional a medio plazo es disponer de un
registro de mortalidad ajustado por riesgo (comorbilidad), para poder establecer
estándares de resultados y compararlos con los estándares aceptados por
sociedades científicas internacionales. Estos estándares ya existen y son
aceptados en cirugía coronaria, cirugía digestiva y también en algunos
procedimientos neuroquirúrgicos.
Objetivos específicos o de aprendizaje: Las sesiones de MM están dirigidas a
la detección de acontecimientos adversos graves (AAG) causados por los
procedimientos diagnósticos o terapéuticos empleados en cualquier paciente
bajo la responsabilidad del servicio de Neurocirugía, esté o no ingresado en la
planta de hospitalización. El objetivo primordial es objetivar, evaluar y reducir los
25
AAG evitables al mínimo razonable, asegurando el control de calidad de los
procesos asistenciales practicados en el Servicio de Neurocirugía. De una forma
simple, se asume que este tipo de reuniones persigue una auditoria interna de
los procesos asistenciales neuroquirúrgicos. Este tipo de reuniones deben
formar parte de los mecanismos internos del control de calidad del servicio con
la finalidad de:
1- Mantener la calidad asistencial. En una época de cambios continuos en las
tecnologías, en los medios diagnósticos, en las técnicas quirúrgicas y en las
personas que se movilizan dentro de un servicio (residentes, becarios, médicos
visitantes, facultativos especialista, etc.) es importante disponer de indicadores
que aseguren que la calidad en los procesos asistenciales no se deteriora. La
existencia de registros bien estructurados, sirven para asegurar que la calidad
de los servicios prestados se mantiene, sin deteriorarse. También deben permitir
detectar su deterioro de forma precoz, permitiendo aplicar medidas correctoras
(ej: aumento de las infecciones en sistemas derivativos, acontecimientos
adversos graves en craneotomías por tumores primitivos del SNC etc.).
2- Mejorar la calidad en el tratamiento de los procesos. La recogida de datos
clínicos de los pacientes con complicaciones, su adecuada documentación y su
análisis, son herramientas que permiten mejorar la calida de los resultados en
los procedimientos quirúrgicos. Permiten también detectar áreas y procesos que
pueden ser mejorados. En un entorno social y un medio sanitario cada día más
exigente, las auditorias externas de centros y proveedores de servicios son cada
día mas frecuentes. Se han dado casos en la UE, de que cuando una auditoria
externa ha detectado que un determinado procedimiento, se efectúa con mayor
eficiencia y menor número de complicaciones en un determinado centro, los
gestores asignan más recursos a ese centro o derivan la patología al hospital
con mejores resultados. Este tipo de auditorias, todavía poco frecuentes en
nuestro medio son sin lugar a dudas un proceso imparable. De hecho existen ya
en nuestro país modelos de benchmarking para indicadores asistenciales y para
medidas más finas de control de calidad asistencial tales como el Índice de
Mortalidad Ajustado por Riesgos (IMAR). Su empleo rutinario en estudios
comparativos en centros de alta tecnología, es sólo cuestión de tiempo.
3- Auditar internamente los resultados
4- Facilitar el trabajo en equipo, modificando las actitudes y el enfoque de los
problemas clínicos y quirúrgicos.
5- Identificar problemas atribuibles al sistema hospitalario y ponerlos en
conocimiento de la dirección asistencial, para de este modo mejorarlos.
6- Progreso hacia la excelencia en el proceso quirúrgico. La calidad de los
procesos quirúrgicos, en las áreas definidas como excelentes en nuestro
servicio, deben ser auditadas periódicamente. Los resultados considerados
aceptables en un hospital general, no necesariamente lo son para un centro de
26
alta tecnología y con un elevado grado de especialización de sus facultativos. El
control de los estándares de calidad necesarios para ser acreditados como
servicio de excelencia en determinadas patologías es un objetivo fundamental
del servicio de Neurocirugía. Este compromiso con la excelencia, debe redundar
a medio plazo en una mayor atracción de pacientes hacia nuestro centro. Por
otra parte, la percepción externa, de un buen control de calidad debería facilitar
la atracción de los estudiantes de medicina, de los residentes en formación
hacia nuestro servicio. Al aumentar el número de pacientes manejados por cada
médico, una consecuencia inmediata es que el servicio debería aumentar su
eficacia y su eficiencia en el manejo de patologías complejas y de baja
prevalencia.
En estas sesiones participarán de forma obligatoria todos los miembros del
servicio de Neurocirugía del Hospital General. Los residentes deben asistir
obligatoriamente a estas sesiones que forman parte integral de su programa de
formación. Se han implementarán los mecanismos necesarios para que todos
los residentes y facultativos en formación puedan asistir a estas sesiones
independientemente de su actividad asistencial para ese día en concreto (ayuda
en cirugía programada los Viernes). Los casos a presentar serán todas las altas
con AAG o muerte acontecidos desde el día 1 Enero de cada año. Los casos
anuales que deban presentarse en estas sesiones deben quedar cerrados con
fecha del 31 de Enero de cada año natural.
Los casos a presentar serán todas las altas con un acontecimiento adverso
grave o muerte acontecidos desde el día 1 de enero de cada año. Los casos
anuales que deban presentarse en estas sesiones deben quedar cerrados con
fecha del 31 de diciembre de cada año natural. Se prevé la presentación de
unos 2-3 pacientes por sesión. A partir de la discusión generada en cada caso,
está prevista la organización de algún tipo de sesión monográfica adicional en la
que se presente y discuta algún tema específico, aunque esto suponga la
colaboración de algún participante ajeno al servicio de neurocirugía del Hospital
Universitario Vall d’Hebron.
Necesidades a qué responde el contenido de estas sesiones
El impacto emocional que tiene sobre los médicos el control de los resultados de
sus actos, tiene en parte su raíz en los primeros estudios publicados en 1991 en
The New England Journal of Medicine, donde se estudiaba la incidencia y
naturaleza de los acontecimientos adversos en hospitales de EEUU. En un
estudio aleatorio de 30.000 pacientes se concluyó que: “una parte importante de
las lesiones provocadas en los pacientes como consecuencia de los actos
médicos son el resultado de tratamientos inadecuados (substandard care)”. Las
implicaciones médico-legales de esta afirmación tuvieron una repercusión
inmediata en el colectivo médico, donde todavía existen posiciones enfrentadas
y respuestas excesivamente emocionales cuando se discute este tema.
Un factor importante para el éxito de estas sesiones es el cambio de cultura que
asimila acontecimiento adverso o muerte, con el concepto de “error” médico,
mala práctica clínica o negligencia. En el pasado, esta asimilación de conceptos
27
y la visión por muchos de que este tipo de sesiones no son más que una
fiscalización del acto médico han impedido que en la mayoría de servicios de
neurocirugía españoles se hayan desarrollado con éxito este tipo de reuniones,
por otra parte normales y de cumplimento obligado en otros países. Un dato a
considerar es que se ha demostrado que las especialidades quirúrgicas
presentan más acontecimientos adversos graves, pero no una tasa más elevada
de negligencia o mala práctica clínica cuando se compraran los resultados con
especialidades no quirúrgicas.
A pesar de sus limitaciones, y con todos los ajustes necesarios, los indicadores
estándares pueden y deben ser definidos en la mayoría de los dominios en que
interviene el control de calidad tales como la competencia técnica, la eficacia, la
efectividad, la seguridad y los resultados. Cuando los estándares son claros y
estratificados por complejidad, el concepto de control de calidad de un proceso
asistencial es relativamente simple. Sin embargo en Neurocirugía, los
estándares son difíciles de definir y, a menudo, no existen. En esta situación los
servicios deben esforzarse en tener sus propios indicadores de calidad internos,
para de este modo mejorarlos.
Metodología docente:
La metodología seguida es una adaptación de la propuesta por la asociación
británica, Healh Technology Assessment publicada en el año 2001 y la del Royal
College of Australasian Surgery. La primera asociación fue creada en 1993, para
asegurar la calidad en la investigación de los costes de los procesos, su
eficacia, eficiencia y su impacto sobre el paciente. Ambas organizaciones
sugieren una metodología fácilmente aplicable. El procedimiento para
estructurar estas sesiones constará de cuatro estadios:
Cribaje y selección de pacientes
Discusión en sesión de MM del acontecimiento adverso grave
Cierre y codificación del caso
Acciones a tomar como consecuencia del AAG
1. Cribaje y selección de pacientes. En todas las sesiones se presentarán
obligatoriamente los casos que hayan sido dados de alta durante las semanas
anteriores y que hayan sufrido cualquier acontecimiento adverso grave (AAG).
Se define como AAG, adaptando la definición actualmente aceptada por las
guias de buena práctica clínica y por los ensayos clínicos, cualquier
acontecimiento adverso relacionado con los procedimientos asistenciales
diagnósticos o terapéuticos (acción) o su no aplicación (omisión), que provoquen
en el paciente:
Déficits neurológicos o secuelas permanentes
Incapaciten al paciente o aumenten su discapacidad en relación a su situación
de ingreso
28
Alarguen la hospitalización
Requieran reintervencion no programada
Requieran el reingreso no programado del paciente dentro de los primeros 30
días del alta
Acontecimientos centinela (sentinel events)
Provoquen la muerte
Cualquier otro acontecimiento, que a criterio del medico responsable (por su
gravedad, excepcionalidad u otras razones) cumpla requisitos para ser valorado
en sesión de MM.
Los denominados acontecimientos centinela, son acontecimientos definidos
como “acontecimiento adversos poco frecuentes, bien definidos que ocurren
independientemente de la enfermedad del paciente; en general este tipo de
acontecimientos, reflejan deficiencias en la organización del sistema
hospitalario, del servicio o del proceso asistencial, resultando en una resultado
adverso para el paciente. La mortalidad quirúrgica se define como toda muerte
acontecida durante los primeros 30 días después del procedimiento quirúrgico o
durante la hospitalización del paciente.
El proceso de cribaje lo efectuarán los residentes responsables del paciente con
ayuda del médico adjunto y deberán proceder a su registro en un libro adaptado
para este requerimiento que se encontrará bajo la tutela del Dr.J.Sahuquillo
quien procederá además a su inclusión en una base de datos segura y con
acceso mediante firma digital. Todos los casos de exitus de pacientes
ingresados por neurocirugía, ocurran o no en la planta, deberán ser registrados
y presentados en las sesiones de morbi-mortalidad. Tal como exige la normativa
hospitalaria, todos los pacientes fallecidos, deberán tener una epicrisis que
deberá ser redactada en forma de informe de alta por parte del residente y
revisada y firmada por el facultativo especialista responsable.
2- Discusión del acontecimiento adverso grave. Durante la sesión de MM el
responsable de presentar el caso será el residente que haya seguido el curso
evolutivo del paciente. El caso problema deberá ser siempre presentado en
presencia del facultativo especialista responsable del paciente quien será quien
guíe la discusión y deberá aportar la información relevante para la discusión y
cierre del caso problema. El caso problema se cerrará haciendo especial énfasis
en las complicaciones evitables de los procedimientos efectuados (por acción u
omisión). Semestralmente se hará un resumen de todos los casos discutidos y
las decisiones que hayan podido extraerse de las complicaciones, en el caso de
que estas fueran evitables y puedan contribuir a evitar AAG similares (ej:
adaptación de protocolos de antibióticos en caso de infecciones, cambios en los
procedimientos quirúrgicos, etc.). Los resultados de estas sesiones se
codificarán y almacenarán en una base de datos electrónica accesible solo por
certificado digital.
29
3- Clasificación de las complicaciones. La comorbilidad sistémica o
neurológica (diabetes, patología coronaria, reintervención, etc.) de los pacientes
sometidos a procedimientos diagnósticos y terapéuticos será recogida en la hoja
de epicrisis y en el protocolo de recogida de datos diseñado especialmente para
estas sesiones. De esta forma será posible establecer un registro que sirva en
un futuro próximo como base de datos para establecer mecanismos de control
de calidad en todos los procedimientos quirúrgicos realizados, y sobre todo en
los más frecuentes. Las complicaciones graves (AAG) serán catalogadas por
consenso en las siguientes categorías:
•
Relacionadas con la técnica quirúrgica o el procedimiento diagnóstico
(dehiscencias de heridas, infecciones de sistemas derivativos, fístulas de
LCR, infartos cerebrales post-embolización, etc)
•
No relacionadas directamente con la técnica quirúrgica o procedimiento
diagnóstico (embolias pulmonares con profilaxis adecuada, neumonías,
infartos de miocardio, etc)
•
Fracaso terapéutico (resección parcial de un proceso resecable, rotura
aneurismatica, extirpación subóptima de una lesión, etc.
•
Infecciosas
4- Cierre y conclusiones del caso problema. En todos los casos se decidirá
por consenso y revisión por pares (peer review) si el AAG era: 1) potencialmente
evitable, 2) no evitable o 3) no catalogable. A pesar de las dificultades y
limitaciones de esta estrategia, existen procedimientos bien establecidos para
llegar a un consenso en la mayoría de los casos. Debe huirse del concepto a
menudo extendido, de este proceso como un proceso punitivo de fiscalización y
debe considerarse como lo que pretende ser, un proceso de aprendizaje y de
control de calidad 10. El sistema de revisión por pares en las sesiones de MM,
debe hacerse en una atmósfera de honestidad, confidencialidad y no
confrontación, recordando siempre que su finalidad es criticar los procesos
asistenciales con resultados negativos para de ese modo, mejorarlos.
El registro de cierre del AAG deberá seguir la metodología modificada y
propuesta por Gibbs et al, y responder a la siguiente pregunta: ¿Conociendo
todos los datos del paciente y su evolución como clasificaría la calidad de la
asistencia prestada al paciente? Las posibles respuestas, modificando la
deberán ser:
• excelente
• estándar
• mejorable
• no adecuada
• no catalogable con los datos aportados (ej: falta de un TC de control, de
necropsia en casos dudosos etc.)
Se intentará en todos los casos que estas categorías, aparentemente subjetivas,
estén basadas en la mejor evidencia disponible. En muchos casos existen ya
estos indicadores (ej: preservación del nervio facial en la cirugía del neurinoma
del acústico, tasa de infecciones en derivaciones internas de LCR, mortalidad en
cirugía aneurismática en grados altos de Hunt y Hess, etc.). En esencia, se trata
30
de hacer un esfuerzo en cuantificar la subjetividad de la respuesta. En algunos
casos, la asistencia no adecuada podrá deberse a problemas relacionados con
el médico, con la institución (retrasos en la asistencia, falta de medios
adecuados, etc.) o de ambos. En casos de discrepancias manifiestas, se podrá
proceder a una segunda sesión en que se invite a participar a otros expertos en
el área de interés. De esta forma el AAG, pasa a formar parte del proceso
educativo del medico especialista y de los residentes en formación. Los
resultados de estas sesiones serán introducidos en un registro informatizado,
anonimizado y accesible solo con certificado digital.
Actuaciones derivadas del análisis del AAG
Del análisis del caso problema, podrán derivarse en algunos casos actuaciones
o procesos orientado a evitar el tipo de AAG si este fuera considerado como
evitable. Los responsables de estas actuaciones, deberán presentar sus
conclusiones en el plazo de tiempo establecido y siempre dentro de los tres
meses siguientes al cierre del caso problema.
Recogida de datos del acontecimiento adverso
La recogida de datos deber ser reducida pero suficientemente completa para su
potencial inclusión en posteriores auditorias clínicas. En nuestro servicio se
utilizan grupo de datos mínimos por AAG, que quedan reflejados en el Apéndice
I.
Papel de las sesiones de morbi-mortalidad en el control de calidad
Las sesiones de morbi-mortalidad, son sólo el primer eslabón para tratar de
implementar mecanismos de control de calidad en los procedimientos
asistenciales del Servicio de Neurocirugía y huir del concepto de que el volumen
de casos intervenidos por un servicio, es un buen indicador de una mayor
calidad asistencial. Los responsables de patologías concretas deberán definir en
sus respectivas áreas, los indicadores que hagan medible la calidad del
resultado final del proceso y el control de su evolución en el tiempo.
Resultados y calidad de vida
En una segunda fase, se pretende dotar a los médicos del servicio de
instrumentos de medición de la calidad de vida del paciente aceptados a nivel
internacional (Sickness Impact Profile) para incorporarlos a este proceso y
valorar los resultados de determinados procedimientos que puedan ser
controvertidos. Este será uno de los objetivos prioritarios que se definirán en el
Servicio de Neurocirugía. Esta previsto a corto plazo abrir proyectos de
investigación en esta área que incluya valoración de la calidad de vida,
satisfacción el paciente, de su entorno familiar etc.
31
Sesiones de Actualizaciones y Controversias en Neurocirugía
Las sesiones de actualizaciones y controversias en Neurocirugía fueron
acreditadas en el año 2006 por el Concell Català de la Formació Mèdica
Continuada (CCFMC), con una dotación de 6.8 créditos. Finalizado este periodo,
el CCFMC ha revalorado la memoria final de esta actividad, siendo
reacreditadas con la misma dotación de 7 créditos para este año 2007.
Objetivos Generales: Potenciar la formación de los residentes de Neurocirugía
y aportar nuevos conocimientos que aseguren un proceso de formación
continuada de calidad al resto de facultativos del servicio de neurocirugía. Estas
sesiones también pretenden actualizar temas especialmente controvertidos en la
práctica neuroquirúrgica.
Objetivos específicos o de aprendizaje del curso:
Exponer los últimos avances en las diferentes patologías. Pare ello, los
responsables de las diferentes patologías expondrán sus protocolos de
diagnóstico y tratamiento más recientes, así como los fundamentos que
justifican estos protocolos
Actualizar la bibliografía en cada uno de los temas expuestos
Integrar las actividades de investigación con la asistencia, exponiendo
protocolos de estudio específicos en cada caso
Disponer de información reciente y contrastada de aspectos polémicos en el
manejo del paciente neuroquirúrgico (por ejemplo, determinados aspectos
médico-legales)
Conseguir una calidad asistencial óptima y propia de un hospital universitario
Reducir el problema de la “desinformación” de las actividades que realiza
cada grupo de trabajo, lo que contribuye a mejorar el trabajo en equipo y
redunda en un mejor beneficio para el enfermo
Metodología docente
Las sesiones constan de una exposición inicial de unos 45 – 60 minutos,
seguida de una discusión. En algunos casos, la exposición y discusión se
complementan con la presentación de casos prácticos. Al tratarse de un foro
reducido la discusión suele ser fluida, lo que otorga a la reunión un dinamismo
difícil de conseguir en reuniones con un mayor número de participantes.
Los ponentes seleccionados conocen en profundidad los temas expuestos y la
literatura más reciente en la patología o tema que imparten, al tiempo que son
los responsables de las líneas de investigación existentes en estas patologías.
32
Cuando el ponente es un residente se encuentra tutelado por un especialista del
servicio, que le asesora, ayuda y revisa previamente el contenido de la
exposición. En estos casos, el tutor actúa a modo de moderador de la discusión.
Al final de cada sesión, se recoge una hoja de control de asistencia que se
preserva para futuras consultas por parte del CCFMC. Esta hoja sirve para
valorar el cumplimiento anual de los diversos facultativos que acuden a las
sesiones y otorgar los correspondientes certificados de asistencia.
33
Cursos de formación, congresos y simposiums
El servicio estimulará y potenciará la asistencia del residente a cursos y
congresos. Para acceder a ayudas para asistir a cursos el residente debe haber
iniciado el segundo año de su periodo formativo (R2). Para los congresos o
simposiums deberá haber iniciado su tercer año de residencia (R3). Es
importante que el residente haga una reflexión anticipada de los congresos y
cursos a los que desee asistir y que el jefe del servicio conozca estas
intenciones por lo menos seis meses antes de que se produzca la actividad.
Para obtener financiación del servicio para asistir a congresos nacionales o
internacionales, es imprescindible que el residente tenga aceptada algún tipo de
comunicación en que figure como primer firmante (oral o póster).
34
Anexo I
Conocimientos teóricos a adquirir durante las rotaciones
Conocimientos a adquirir en la rotación de Neurología
Este listado incluye una relación de los contenidos y habilidades que los
residentes de neurocirugía deben adquirir a lo largo de toda su residencia
relacionados con la neurología. Estos contenidos han sido reproducidos a partir
de las recomendaciones nacionales y europeas. El/la residente/a sabe que no
puede adquirirlos en su totalidad durante un periodo de rotación limitado a 3
meses, pero dispone de una referencia de lo que debería conocer al finalizar su
residencia. Sin embargo, durante el periodo de rotación el/la residente debe
concentrase al máximo en el estudio de los mismos, ya que dispone de más
tiempo para ello.
Objetivos de Conocimiento:
Nivel junior y medio:
1. Conocer los principios e indicaciones de diferentes pruebas diagnósticas
incluyendo:
a. Electroencefalografía (EEG). Patrones normales y patológicos
b. Potenciales evocados sensitivos (PES). Indicaciones de PES
intraoperatorios
c. Potenciales evocados visuales (PEV)
d. Potenciales evocados motores (PEM). Indicaciones de PEM
intraoperatorios
e. Electromiografía
(EMG).
Alteraciones
en
enfermedades
neuromusculares. Indicaciones de EMG intraoperatorios.
f. Velocidad de conducción nerviosa (VCN). Velocidades de transmisión en
los nervios principales. Cambios de VCN en las neuropatías.
2. Definir el delirium y la demencia. Diagnóstico diferencial de cada uno
3. Definir y conocer el coma y los estados de alteración de la conciencia
4. Describir la evaluación de un paciente con síncope
5. Describir la etiopatogenia de la enfermedad cerebrovascular
6. Conocer la presentación clínica y discutir la evaluación radiológica, clínica y el
manejo de:
a. Accidente isquémico transitorio
b. Infarto cerebral
c. Hemorragia cerebral y cerebelosa
d. Hemorragia subaracnoidea
e. Infarto venoso
7. Identificar las causas principales de ictus en la población pediátrica
8. Conocer la etiología, presentación clínica evaluación diagnóstica y manejo de
las vasculitis cerebrales
9. Diferenciar entre enfermedad oclusiva basal con y sin telangiectasia. Conocer el
pronóstico y las opciones de tratamiento de ambas
10. Describir los efectos agudos y crónicos de la radiaciones ionizantes en el SNC
35
11. Conocer el diagnóstico y manejo del pseudotumor cerebri
12. Conocer el diagnóstico y tratamiento de la hidrocefalia a presión normal
13. Conocer el manejo del coma diabético hiperosmolar, hiperglucémico no cetósico
14. Conocer las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de las alturas y de
la enfermedad por descompresión
15. Describir el autismo
16. Tener una idea general de las alteraciones cromosómicas que pueden afectar al
SNC incluyendo la etiología, patrones de herencia, penetrancia y tests
diagnósticos.
17. Enumerar los síndromes caracterizados por obesidad e hipogonadismo,
incluyendo el síndrome de Prader-Willi
18. Conocer la agenesia del cuerpo calloso
19. Conocer la anencefalia, microencefalia y macroencefalia
20. Enumerar y conocer las manifestaciones neurológicas de los trastornos del
metabolismo de purinas y aminoácidos
21. Hablar de las enfermedades de almacenamiento incluyendo GM1 y GM2
gangliosidosis, Fabry, Gaucher, Niemann-Pick, Farber, Wolman, Refsum,
xantomatosis cerebrotendinosa y crelipofucsinosis neuronales.
22. Conocer las leucodistrofias incluyendo: leucodistrofia de Krabbe, leucodistrofia
metacromática, leucodistrofias ligadas a X.
23. Conocer las mucopolisacaridosis incluyendo: síndrome de Hurler (MPS I),
Hunter (MPS II), Sanfilippo (MPS III), Morquio (MPS IV), Maroteaux-Lamy (MPS
VI)
24. Conocer las enfermedades del metabolismo de carbohidratos incluyendo las
enfermedades de almacenamiento de glucógeno, enfermedad de Lafora y otras.
25. Hablar de la hiperamoniemia y la relación con trastornos neurológicos
26. Hablar de la adrenoleucodistrofia y su relación con trastornos neurológicos
incluyendo el síndrome de Reye
27. Conocer las enfermedades por alteración del metabolismo del cobre incluyendo:
degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson), tricopoliodistrofia
(síndrome de Menkes)
28. Conocer la patogenia, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la
profiria aguda intermitente y conocer las drogas que se deben evitar en estos
pacientes (sulfatos...)
29. Conocer la patogénesis, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la
abetalipoproteinemia
30. Conocer las alteraciones neurológicas asociadas al xeroderma pigmentoso
31. Enumerar las enfermedades degenerativas cerebrales más comunes en la
infancia:
a. Poliodistrofia esclerosante progresiva
b. Degeneración esponjosa
c. Distrofia neuroaxonal infantil
d. Enfermedad de Hallervorden-Spatz
e. Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
f. Enfermedad de Alexander
g. Síndrome de Cockayne
h. Enfermedades peroxisomales
i. Enfermedad de Leigh
32. Conocer en detalle los mayores síndrome neurocutáneos:
a. Neurofibromatosis ripo 1 y 2
b. Angiomatosis encefalotrigeminal
c. Incontinencia pigmenti
d. Esclerosis tuberosa.
33. Conocer la atrofia óptica hereditaria de Leber
36
34. Conocer los factores principales de la oftalmoplegía externa progresiva
35. Definir
la
neuropatía
periférica,
polineuropatía,
mononeuropatía,
mononeuropatía múltiple y neuritis
36. Conocer las principales neuropatías hereditarias incluyendo: atrofia muscular
peronea, enfermedad de Dejerine-Sottas, enfermedad de Refsum, neuropatía
hereditaria sensorial, neuropatía profírica.
37. Conocer la etiología, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico
del síndrome de Guillain-Barre
38. Enumerar las principales neuropatías adquiridas diferentes del Guillain-Barre:
a. Polineuritis crónica desmielinizante
b. Neuropatía sensitiva idiopática aguda y crónica
c. Pandisautonomía aguda
d. Tick parálisis
e. Neuropatía braquial (neuralgia amiotrófica)
f. Neuropatías asociadas a:
i. Radiación
ii. Frío
iii. Crioglobulinas
iv. Diabetes
v. Hipotiroidismo
vi. Acromegalia
vii. Vasculitis
viii. Uremia
ix. Insuficiencia hepática
x. Infecciosa (lepra, VIH, Lyme, herpes zoster)
xi. Sarcoidosis
xii. Paraneoplásica
xiii. Amiloide
xiv. Metales (arsénico, plomo, mercurio, talio) y drogas
g. Polineuropatía asociada a discrasias de células sanguíneas
h. Polneuropatía asociada a deficiencias dietéticas
39. Conocer las ataxias hereditarias principales:
a. Ataxia de Friedreich
b. Síndrome de Levy-Roussy
c. Ataxia cerebelosa hereditaria
40. Conocer las ataxias cerebelosas no hereditarias:
a. Ataxia cerebelosa aguda de los niños
b. Ataxia telangiectasia
c. Síndrome de Marinesco-Sjögren
d. Síndrome de Ramsay-Hunt
e. Enfermedad de Joseph
41. Conocer la fisiopatología, presentación clínica, tratamiento y pronóstico de la
enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick y enfermedad por cuerpos de
Lewy.
42. Definir el hemicorea y hemibalismo
43. Conocer la fisiopatología, presentación clínica, tratamiento y pronóstico de la
corea de Syndenham, enfermedad de Huntington y la corea senil.
44. Definir el mioclono
45. Conocer el síndrome de Tourette
46. Conocer las distonías focales y globales.
47. Definir el temblor esencial benigno
48. Conocer en detalle la fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico,
tratamiento y pronóstico del Parkinsonismo
49. Definir la parálisis supranuclear progresiva
37
50. Conocer la fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la
discinesia tardía
51. Hablar de la paraplegia espástica hereditaria
52. Enumerar las formas principales de atrofia muscular espinal:
a. Enfermedad de Wernig-Hoffmann
b. Síndrome de Kugelberg-Welander
c. Amiotrofia focal benigna
53. Describir la fisiopatología y manifestaciones neurológicas de la poliomielitis.
54. Conocer la fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y
pronóstico de:
a. Esclerosis lateral amiotrófica
b. Degeneración combinada subaguda de la médula espinal
c. Miastenia Gravis juvenil y del adulto
d. Botulismo
55. Conocer las distrofias musculares comunes:
a. Distrofia muscular de Duchenne
b. Distrofia muscular facioescápulohumeral
c. Distrofia muscular miotónica
d. Distrofia muscular congénita
56. Conocer los principales síndromes de parálisis periódica:
a. Parálisis periódica familiar
b. Parálisis periódica hipokaliémica
c. Parálisis periódica hiperkaliémica
d. Paramiotonía congénita
57. Conocer la polimiositis
58. Conocer la epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico,
tratamiento y pronóstico de la Esclerosis Múltiple
59. Definir la enfermedad de Marchiafava-Bignami
60. Conocer en detalle la mielinolisis central pontina
61. Hablar de la atrofia múltiple sistémica
62. Conocer la fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y
pronóstico de las cefaleas migrañosas y de los síndromes de cefaleas no
migrañosas
63. Conocer la fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y
pronóstico de las diferentes formas de epilepsia en detalle. Definir el estatus
epiléptico y discutir su tratamiento médico.
64. Describir las implicaciones neurológicas de las enfermedades colágenovasculares más comunes
65. Describir las implicaciones neurológicas del alcoholismo
66. Conocer los aspectos neurológicos del embarazo
67. Conocer la hipertermia maligna.
38
Conocimientos teóricos a adquirir en la rotación de neuropatología
A. Sistema Nervioso Central
1. Debe ser capaz de conocer y describir las caracteristicas histopatológicas y
macroscópicas de las siguientes anomalías congénitas:
a. encefaloceles
b. mielomeningoceles y meningoceles
c. hidromielia
d. siringomielia y siringobulbia
e. malformación de Chiari I
f. malformación de Chiari II
g. malformación de Dandy-Walker
h. quistes aracnoideos
i. porencefalia
j. estenosis de acueducto y sus distintas formas
k. hemorragias subependimarias de la matriz germinal
2. Describir las caracteristicas macroscópicas e histopatológicas y los agentes causales
más frecuentes de las siguientes enfermedades infecciosas:
a. abcesos cerebrales
b. empiemas subdurales
c. meningitis y ventriculitis bacterianas
d. meningitis tuberculosas y tuberculomas
e. encefalits por herpes simple
3. Conocer y describir los conceptos, características macroscópicas e histopatológicas
de las siguientes lesiones vasculares:
a. infarto isquémico
b. infartos de territorios frontera
c. manifestationes de los infartos embólicos
d. vasculitis incluyendo la arteritis de la arteria temporal, las vasculitis primarias
del SNC y las angeitis granulomatosas
e. moyamoya
f. hematoma intracerebal hipertensivo
g. hematoma intracerebral lobular
h. angiopatía amiloide
i. malformaciones arteriovenosas, angiomas cavernosos, angiomas venosos y
telangiectasias capilares
j. aneurisnas de la vena de Galeno
k. aneurismas arteriales saculares
l. aneurismas micóticos
m. aneurismas traumáticos
n. aneurismas disecantes
4. Conocer y describir los conceptos, características macroscópicas e histopatológicas
de las siguientes lesiones traumáticas:
a. fracturas craneales
b. hematomas epidurales
39
c. hematomas subdurales agudos
d. hematomas subdurales crónicos
e. contusiones cerebrales
f. lesión axonal difusa
g. herniaciones cerebrales (hipocampal, amigdalar, transtentorial etc.)
h. embolismo graso
5. Conocer y describir los conceptos, características macroscópicas e histopatológicas
de las siguientes lesiones desmielinizantes:
a. esclerosis múltiple
b. leucoencefalopatía multifocal progresiva
6. Conocer y describir los conceptos, características macroscópicas e histopatológicas
de las siguientes lesiones degenerativas y que cursan con demencia:
a. enfermeda de Alzheimer
b. demencia vascular incluyendo la enfermedad de Binswanger
c. enfermedad de Pick
d. enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
e. enfermedad de Parkinson
f. enfermedad por cuerpos de Lewy
g. enfermedad de Huntington
h. esclerosis lateral amiotrófica
i. lesiones degenerativas paraneoplásicas
7. Conocer y describir los conceptos, características macroscópicas e histopatológicas
de las siguientes enfermedades metabólicas:
a. encefalopatía hepática
b. síndrome de Reye
8. Conocer la clasificación de tumores del SNC más reciente (OMS) y las
características histopatologicas de los siguientes tumores del SNC:
a. astrocitomas fibrilares difusos
b. astrocitomas gemistociticos
c. astrocitomas anaplásicos
d. glioblastoma multiforme
e. gliosarcomas
f. astrocitomas pielocíticos incluyendo las formas cerebrlosas, diencefálicas y
del tronco del encéfalo
g. xantoastrocitoma pleomórfico
h. oligodendrogliomas
i. ependimomas
j. subependimomas
k. tumores de los plexos coroideos
l. quistes coloides
m. gliomatosis cerebri
n. gangliocitomas y gangliogliomas
o. meduloblastomas
p. tumores neuroectodérmicos primitivos y neuroblastomas
q. paragangliomas
r. meningiomas
s. meningiomas anaplásicos y malignos
t. hemangiopericitomas
u. hemangioblastomas
v. linfomas primarios del SNC
40
w.
x.
y.
z.
metástasis y carcinomatosis meníngea
teratomas
dermoides y epidermoides
schwannomas incluyendo los neurinomas vestibulares
9. Conocer y describir los conceptos, características macroscópicas e histopatológicas
y base genética de los siguientes síndromes tumorales:
a. Neurofibromatosis tipo 1
b. Neurofibromatosis tipo 2
c. Síndrome de von Hippel-Lindau
d. Esclerosis tuberosa
e. síndrome de Cowden
B. Sistema nervioso periférico
1. Conocer y describir los conceptos, características macroscópicas e histopatológicas
de las siguientes patologías de los nervios periféricos:
a. schwanoma periférico
b. neurofibromas
c. tumores malignos de las vainas de mielina
d. quistes de las raices nerviosas y de los nervios periféricos
C. Lesiones de la hipófis y de la glándula pineal
1. Conocer y describir los conceptos, características macroscópicas e histopatológicas
de las siguientes patologías de la hipófisis:
a. adenomas de hipófisis incluyendo los no secretores, secretores de hormona
del crecimiento, de prolactina y de ACTH
b. oncocitomas
c. craneofaringiomas
d. quistes de la bolsa de Rathke
e. hipofisitis linfocitaria
2. Conocer y describir los conceptos, características macroscópicas e histopatológicas
de las siguientes patologías de la glándula pineal:
a. germinomas
b. teratomas y carcinomas embrionarios
c. pinealoblastomas y pineocitomas
D. Patología raquídea y craneal
1. Conocer y describir las características macroscópicas e histopatológicas de las
siguientes patologías del cráneo:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
tumores dermoides y epidermoides
hemangiomas
osteomas
cordomas
granuloma eosinofilo
enfermedad de Paget y osteosarcoma secundario
41
2. Conocer y describir las características macroscópicas e histopatológicas de las
siguientes patologías del raquis y de los discos intervertebrales:
a. hernia del nucleo pulposo
b. enfermedades por pirofosfatos
c. calcinosis tumoral
d. hemangiomas
e. cordomas
f. metástasis de carcinomas incluyendo las epidurales
g. tumores óseos primarios
h. osteomielitis raquídea incluyendo la tuberculosis
E. Orbita y globo ocular
1. Conocer y describir las características macroscópicas e histopatológicas de las
siguientes lesiones oculares:
a. retinoblastomas
b. melanomas oculares
2. Conocer y describir las características macroscópicas e histopatológicas de las
siguientes lesiones orbitarias:
a. glioma del nervio óptico
b. meningiomas del nervio óptico
c. linfomas orbitarios y pseudotumores
d. metástasis orbitarias
Conocimientos teóricos a adquirir durante la rotación de neurofisiología
clínica
A. Fundamentos físicos de la neurofisiología
Conocer y describir los conceptos físicos de los siguientes elementos:
a. electrodos
b. transductores
c. amplificadores
d. conversores analógico-digitales
e. estimuladores
B. Electroencefalografía (EEG)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Fundamentos básicos de la señal de EEG
Reconocimiento de patrónes eléctricos normales de EEG
Detección de grafoelementos anormales y de crisis comiciales
Conocimiento clínico de los distintos tipos de epilepsía
Conocer los fármacos mas utilizados y su dosificación en la epilepsía
Manejo clínico del estatus epiléptico
42
g. Indicaciones y utilidad de los estudios polisomnográficos
C. Electromiografía (EMG)
a. Fisiología de la conducción nerviosa, de la tranmisión neuromuscular y de la
placa motora.
b. Conocimiento de los principales grupos musculares de las extremidades
superiores e inferiores y su inervación
c. Conocer los fundamentos de las técnicas de estudio del nervio periférico
incluyendo los componenentes sentitivos, motor y la onda F.
d. Reflejo H y blink reflex
e. Reconocimiento de un patrón neuropático y miopático
D. Potenciales evocados (PE)
-
Aspectos técnicos y fundamentos de la técnica de potenciales evocados
Fundamentos e indicaciones de los potenciales evocados visuales
Fundamentos e indicaciones de los potenciales evocados acústicos
Fundamentos e indicaciones de los potenciales evocados somato-sensoriales
Fundamentos e indicaciones de los potenciales evocados motores
Conocimientos teóricos a adquirir durante la rotación por Neurorradiología
Objetivos de Conocimiento:
Esta lista de conocimientos teóricos a adquirir ha sido recomendada por la Comisión
Nacional de Neurocirugía. Sin embargo, algunos de los contenidos han sido sustituidos
o modificados para adaptarlos a las características de nuestro centro.
Básicos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Describir las precauciones que deben tomarse a la hora de realizar un examen
radiológico
Identificar las estructuras anatómicas normales de las proyecciones
radiográficas del cráneo antero-posterior, lateral, Towne y submentoniana.
Conocer las indicaciones de arteriografía carotídea y cerebral
Conocer las potenciales complicaciones del uso de agentes de contraste
intravenoso y el manejo de las mismas
Identificar las principales arterias y venas del cuello y cerebro en angiografía
Conocer los fundamentos de la tomografía computerizada (TC)
Identificar las estructuras anatómicas normales del cuero cabelludo, cráneo,
dura, cerebro y vasos cerebrales en la TC
Conocer los fundamentos de la Resonancia Magnética (RM) y conocer las
principales secuencias de imagen utilizadas
Identificar las estructuras anatómicas normales del cuero cabelludo, cráneo,
dura, cerebro y vasos cerebrales en la RM
43
•
Reconocer las lesiones más comunes que pueden detectarse en la radiografía
simple de cráneo:
- Traumáticas: fracturas lineales, fracturas deprimidas, neumoencéfalo y
cuerpos extraños.
- No traumáticas: neoplasias, displasia fibrosa, enfermedades congénitas del
hueso, enfermedades metabólicas del hueso, infecciones.
•
Reconocer las lesiones más comunes que se pueden detectar en la TC y RM de
cráneo
Traumáticas:
i. Fracturas craneales
ii. Neumoencéfalo
iii. Hematomas intracraneales:
Epidural
Subdural agudo y crónico
Intraparenquimatoso
Intraventricular
iv. Contusiones cerebrales
v. Hemorragia subaracnoidea
vi. Lesión axonal difusa
vii. Cuerpos extraños
No traumáticas:
i. Infarto isquémico
ii. Infarto venoso
iii. Hidrocefalia
iv. Quistes
v. Tumores
vi. Edema cerebral
vii. Infecciones
viii. Anomalías congénitas
•
•
•
Identificar las estructuras anatómicas normales de la unión craniovertebral en
las radiografías simples.
Conocer el diagnóstico radiológico de la platibasia y cranial settling
Describir los hallazgos en radiografías simples de los traumatismos de la unión
craniovertebral más comunes:
- Fracturas de cóndilos occipitales
- Luxación occipito-atloidea
- Fractura de Jefferson
- Fracturas del arco posterior del atlas
- Fracturas de odontoides
- Fracturas de cuerpo del axis
- Fractura de Hangman
- Fracturas facetarias de atlas y axis
- Dislocación atlanto-axial
44
•
•
•
•
Distinguir entre os odontoideo ortotópico y diatópico
Describir las anomalías congénitas de la unión craniovertebral
Reconocer las anomalías congénitas espinales en radiografías simples
Reconocer las lesiones traumáticas espinales detectables en radiografías
simples:
- Fracturas del cuerpo vertebral
- Fracturas y luxaciones de facetas
- Fracturas de elementos posteriores
- Fracturas de apófisis transversas
- Subluxaciones vertebrales
•
•
•
•
Reconocer las enfermedades degenerativas espinales detectables en estudios
radiográficos simples
Conocer las indicaciones de TC y RM espinales en el contexto de traumas
espinales
Describir la apariencia en la TC de las lesiones previamente descritas
Describir la apariencia en RM de:
- Lesión de ligamentos espinales
- Hernia discal traumática
- Contusión medular
- Hematoma epidural espinal
•
Reconocer las enfermedades degenerativas espinales detectables con RM:
- Degeneración y herniación discal
- Estenosis de canal degenerativa
- Hipertrofia facetaria
- Formación de osteofitos
- Estenosis foraminal
- Espondilolistesis degenerativa
- Escoliosis degenerativa
- Osificación del ligamento longitudinal posterior
•
•
•
Identificar la médula espinal y los tumores medulares en la TC y RM
Conocer las indicaciones de arteriografía espinal
Conocer el uso de contrastes radiológicos y radiactivos en el examen de los
pacientes neuroquirúrgicos
Nivel Medio:
•
•
•
Identificar las variables congénitas de la circulación carotídea y vertebral en los
exámenes angiográficos
Reconocer los aneurismas intracraneales en las arteriografías
Identificar y caracterizar las malformaciones vasculares en las arteriografías,
reconociendo:
- Malformaciones arteriovenosas
- Angiomas venosos
- Fístulas arteriovenosas
- Vasos aferentes
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- Venas de drenaje
- Aneurismas asociados
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Conocer las aportaciones de la angio-RM en el estudio de las enfermedades
cerebrovasculares, neoplasias y traumatismos
Describir las exploraciones radiológicas de las vasculitis del SNC
Describir las exploraciones radiológicas de las malformaciones vasculares
espinales
Conocer el papel actual de la mielografía en el estudio del paciente
neuroquirúrgico
Definir las exploraciones radiológicas a practicar ante la sospecha de una
infección espinal o del SNC
Describir la apariencia de los tumores de nervios periféricos en RM
Conocer el papel de la medicina nuclear en el estudio de los pacientes con
sospecha de enfermedad craneal o espinal
Definir las indicaciones actuales de la radiografía y fluoroscopia intraoperatoria
Enumerar las indicaciones de biopsias guiadas por TC o RM
Describir los conceptos básicos de la ultrasonografía
Conocer los hallazgos normales y patológicos de los estudios con ultrasonido en
neonatos.
Conocer los hallazgos normales y patológicos de los estudios carotídeos con
ultrasonidos.
Definir el uso del Doppler transcraneal en el manejo de pacientes con
hemorragia subaracnoidea, traumatismos y enfermedad vascular oclusiva.
Nivel Senior:
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Definir las indicaciones del tratamiento endovascular de:
- Aneurismas
- Vasoespasmo
- Malformaciones vasculares craneales y espinales
- Embolizaciones tumorales
- Estenosis carotídeas y vertebrales
- Disecciones carotídeas y vertebrales
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Describir las indicaciones y las técnicas usadas para las oclusiones
endovasculares
Conocer el papel de los estudios de flujo cerebral en el manejo de los pacientes
neuroquirúrgicos
Describir conceptos e indicaciones de la tomografía por emisión de positrones
(PET)
Describir los conceptos e indicaciones de los estudios funcionales de RM
Describir los conceptos e indicaciones de la espectroscopia con RM
Conocer las indicaciones y describir la técnica de la discografía
Conocer las indicaciones y describir la técnica de la vertebroplastia percutánea
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Conocimientos teóricos a adquirir durante la rotación por la UCI
Este listado expone de manera pormenorizada todos los elementos que el
residente debería adquirir a lo largo de su residencia relacionados con el
diagnóstico y manejo del paciente neuroquirúrgico en situación crítica. Adquirir
estos conocimientos no implica prescindir del especialista correspondiente, sino
alcanzar las habilidades necesarias para poder actuar en una situación de
emergencia hasta poder disponer de la colaboración de otros especialistas, si se
requiere.
1. Definir qué pacientes adultos y pediátricos deben ser tratados a una UCI ya sea
por patología médico o por patología neuroquirúrgica
2. Conocer los cuidados médicos básicos para el manejo de los pacientes
neuroquirúrgicos en una UCI:
a. Profilaxis de hemorragia gastrointestinal
b. Profilaxis de complicaciones pulmonares
c. Profilaxis, diagnóstico y tratamiento de trombosis venosa y embolismo
pulmonar
d. Cuidados de piel y ojos
e. Fisioterapia para mantener la fuerza y rango de movimiento articular
f. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la sepsis
3. Describir las indicaciones y farmacocinética de las medicaciones más usadas en
una UCI: agentes vasoactivos, drogas ionotrópicas, broncodilatadores,
diuréticos, antiarrítmicos, antihipertensivos, antimicrobianos y antiepilépticos
4. Describir la presentación clínica, evaluación y tratamiento de las infecciones
más frecuentes en una UCI neuroquirúrgica
5. Conocer las indicaciones de intubación incluyendo:
a. Pérdida de la vía aérea
b. Insuficiencia respiratoria
c. Incapacidad de proteger la vía aérea
6. Conocer los valores pulmonares más usados:
a. Parámetros de función pulmonar:
i. Frecuencia
ii. Volumen Tidal espontáneo
iii. Capacidad vital forzada (CVF)
iv. Capacidad pulmonar residual (CPR)
v. Volumen ventilatorio máximo (VVM)
b. Modos y ajustes de respiradores:
i. Presión control versus volumen control
ii. Presión positiva continua en vía aérea (CPAP)
iii. Presión positiva intermitente en vía aérea (IPAP)
iv. Presión soporte
v. Control asistido
vi. Ventilación mandatoria intermitente (IMV)
vii. Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
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viii. Frecuencia
ix. Volumen Tidal
7. Conocer las indicaciones para el destete. Describir los métodos por los que se
lleva a cabo y los parámetros generales que debe cumplir el paciente antes de
la extubación
8. Conocer los fármacos utilizados para mejorar la función pulmonar
9. Revisar los parámetros de función cardiaca: precarga, postcarga y contractilidad
10. Conocer las indicaciones de añadir monitorizaciones y la utilidad de las mismas,
incluyendo:
a. Catéteres arteriales
b. Vías venosas centrales
c. Catéter de Swan-Ganz
d. Pulsioximetría
e. Monitorización electrocardiográfica
f. Capnógrafo (monitoriza CO2 espirado)
11. Enumerar los signos de isquemia cardiaca aguda y discutir brevemente su
tratamiento de urgencias
12. Conocer el impacto de la insuficiencia renal en el manejo del paciente
neuroquirúrgico. Discutir brevemente el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia renal aguda
13. Describir el diagnóstico diferencial y manejo del ileo paralítico
14. Revisar el diagnóstico y principios de manejo de los siguientes trastornos
endocrinos:
a. Hipo/hipertiroidismo
b. Hipo/hiperparatiroidismo
c. Hipo/hiperadreno cortisolismo
d. Diabetes mellitus
e. Diabetes insípida
15. Conocer las definiciones médicas y legales de muerte cerebral
16. Considerar los aspectos éticos y morales en pacientes neuroquirúrgicos críticos
incluyendo:
a. Requerimientos de pacientes o familiares de cese de tratamiento
b. Donación de órganos
17. Resumir la fisiología de la producción y excreción del hidrógeno
18. Revisar los aspectos básicos de los sistemas tampones y de las acidosis y
alcalosis respiratorias y metabólicas
19. Revisar los efectos de los trastornos del equilibrio ácido-base en el SNC y la
presión intracraneal
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Objetivos de Habilidades y Actitudes:
1. Obtener el certificado de RCP avanzada
2. Demostrar capacidad para llevar a cabo una evaluación y manejo inicial en los
pacientes neuroquirúrgicos críticos
3. Capacidad para realizar:
a. Intubaciones orotraqueales
b. Colocación de sondas nasogástricas
c. Colocación de sondas urinarias
d. Vías venosas periféricas y centrales
e. Vías arteriales
f. Sistemas de neuromonitorización avanzada (catéteres de PtiO2 y
microdiálisis)
4. Trabajar en un equipo de politraumatismos
5. Demostrar capacidad para manejar pacientes neuroquirúrgicos en una UCI
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Anexo 2
Referencias
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