OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENO La salud materna en los ODM Manizales, Caldas – Colombia Equipo Observatorio de Salud pública Julio de 2013 En la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas celebrada en la sede de las Naciones Unidas (Nueva York, 2000), los jefes de Estado y de Gobierno del mundo firmaron la Declaración del Milenio. En ella asumieron compromisos en materia de paz y seguridad, derechos humanos, protección del entorno y atención especial a la pobreza. Con base en esa Declaración se concertaron los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ODM, que incluyen ocho objetivos, 18 metas y más de 40 indicadores que deben hacerse realidad para el 2015.1 1 Erradicar la pobreza extrema y el hambre Lograr la enseñanza primaria universal Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer Reducir la mortalidad infantil Mejorar la salud materna Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente Fomentar una asociación mundial para el desarrollo Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 2012 Las 18 metas que detallan los 8 objetivos reflejan varios niveles de determinantes2 que claramente impactan la salud y crean una sinergia entre los objetivos de salud y los que están menos relacionados con ella: Las metas 1 a 4 reflejan determinantes sociales de la salud como la pobreza, la malnutrición o la educación, Las metas 9 a 11 corresponden a determinantes ambientales como el acceso a agua y saneamiento, o la pobreza urbana; Y las metas 12 a 18 son determinantes globales como el comercio y el alivio de las deudas. El Estado colombiano, en cumplimiento del compromiso adquirido en la cumbre, adoptó mediante el documento Conpes Social 91 del 14 de marzo de 2005 “Las metas y estrategias de Colombia para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio - 2015”, presentando para cada uno de los objetivos, las metas particulares que el país espera alcanzar en el año 2015, así como las estrategias necesarias para implementar y fortalecer su consecución. Posteriormente y tomando como referencia el avance y comportamiento de los indicadores, ajustes a líneas base e ingreso de nuevos indicadores por parte de Naciones Unidas; el país mediante el Conpes Social 140 del 28 de marzo de 2011, plantea la modificación a Conpes social 91 del 14 de marzo de 2005: “metas y 2 Mirtha Roses, Cumbre Ministerial de Mar del Plata, Argentina, Julio 2005 estrategias de Colombia para el logro de los objetivos de desarrollo del milenio-2015”. Dentro de los avances preliminares a nivel nacional, se destacaba al año 2011, con relación al porcentaje de logro establecido para la meta: porcentaje de nacidos vivos con cuatro o más controles prenatales (73%); prevalencia de desnutrición global en menores de 5 años (87%); la reducción de los casos de mortalidad por malaria (90%); y cobertura en saneamiento básico rural (86%); que permitirán alcanzar la meta establecida para el 2015. Sin embargo, el grado de cumplimiento en el avance de indicadores como, mortalidad materna (60%), adolescentes que han sido madres o están en embarazo (0%), mortalidad de cáncer de cuello uterino (57%), probablemente no alcancen la meta prevista, pero imponen un reto al país para realizar más esfuerzos en dicho propósito.3 Con base en lo anterior, se establecen 18 metas y 58 indicadores que facilitan el seguimiento permanente a los ODM por parte del país. Lográndose definir indicadores, situación actual y las metas a 2014 y 2015 para cada ODM. La maternidad segura sustentada bajo un enfoque integral para el desarrollo pleno de la salud sexual y reproductiva, es uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio; esto asociado a la complejidad e impacto a nivel familiar y social que ocasiona una muerte materna y a las acciones y estrategias que se deben desarrollar a nivel institucional, familiar y comunitario, para prevenir un hecho considerado EVITABLE. Por lo anterior, para el presente análisis y teniendo en cuenta el concepto de determinantes sociales en salud, equidad y servicios de salud, a continuación se retoma el indicador 5A. Reducir, entre 1990 y 2015, la tasa de mortalidad 3 Conpes Social 140 del 28 de marzo de 2011 materna en tres cuartas partes, con el objetivo de evaluar el cumplimiento en el Municipio de Manizales, con relación a Colombia y haciendo énfasis en Razón de Mortalidad Materna. La razón de mortalidad materna expresa el riesgo de las mujeres de morir en el proceso reproductivo, en tanto que presenta el nivel de muertes de mujeres en embarazo o que mueren dentro de los 42 días siguientes de haber terminado el mismo, sin importar su duración. De acuerdo a lo establecido en los ODM, la meta planteada a nivel mundial corresponde a 133 por 100000 NV, para América latina es de 63.3 por 100000 NV y Colombia espera llegar a 45 por 100000 NV. Según lo establecido en el CONPES 091 de 2005 y mantenido en el CONPES 140 de 2011, el país se establece las siguientes metas. Meta Universal. 5A. Reducir, entre 1990 y 2015, la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes. Cuadro 1. Indicadores nacionales ODM 5 META NACIONAL Reducir a la mitad la tasa de mortalidad materna INDICADORES Razón de mortalidad materna (por 100000 nacidos vivos) Porcentaje de nacidos vivos con cuatro o más controles prenatales Porcentaje de atención institucional del parto Porcentaje de atención institucional del parto por personal calificado LÍNEA BASE 100 SITUACIÓN ACTUAL 62,76 1998(1) 2008(1) 66% 83.59% 1990(2) 2008(1) 76.30% 1990(2) 80.60% 98.13% 2008(1) 98.15% 1990(2) 2008(1) META META A 2014 A 2015 48.80 45 89% 90% 98.1% 95%* 98.1 95%* A su vez, es uno de los indicadores de medición de inequidad, desarrollo social y permite determinar el número de Años de Vida Saludable Perdidos y permite evaluar la calidad de los Programas de control Prenatal, la atención del parto y la calidad de la atención en salud como de las acciones de Salud Publica de Promoción y Prevención. Ante los casos de mortalidad materna, se trata de lograr el mejoramiento continuo de la Calidad de Atención, para prevenir y tratar con oportunidad los Eventos Adversos y Riesgos Obstétricos Evitables, con el objetivo de que Colombia alcance una razón de Mortalidad inferior a la Meta del Milenio, con tendencia a 0 eventos de Mortalidad Evitable por Riesgo Obstétrico. En la región de las Américas fluctúa entre 5 y 523 defunciones por 100.000 nacidos vivos. La tasa de Haití —la mayor de la Región— es casi 100 veces más alta que la del Canadá, la más baja de la Región. Las estimaciones disponibles indican que la mortalidad materna se ha mantenido en aproximadamente 190 muertes por cada 100000 nacimientos en América Latina y el Caribe. Según Boletín de la OPS de 1998, el riesgo de morir de una gestante en Latinoamérica de 1 en 70 que contrasta con Europa donde equivale a 1 en 3200. Las cifras a nivel mundial expresan que al año mueren 585000 mujeres embarazadas, 7 millones de recien nacidos antes del primer año, el 99% de las muertes maternas ocurren en países pobres y que en America Latina 3200000 de gestantes no reciben control prenatal. Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010, Colombia, con relación a los diferentes componentes de Salud Sexual y Reproductiva, presenta: La tasa global de fecundidad nacional promedio fue de 2,1 hijos por mujer en el período 2008–2010. Entre 2005 y 2010, la edad promedio de las mujeres al primer nacimiento fue de 21,6 años, y la mediana del intervalo entre nacimientos aumentó de 42 a 48 meses. El uso de métodos modernos de planificación familiar por mujeres unidas aumentó de 68,2% en 2005 a 72,9% en 2010; la esterilización femenina fue el método más usado, seguido por los anticonceptivos inyectables. El 70% de las mujeres unidas no deseaba tener más hijos y el número ideal de hijos deseado fue 2,4. La proporción de mujeres que recibieron atención prenatal por personal médico o de enfermería fue de 97%, y 89% de las mujeres tuvieron cuatro o más controles en 2010. El parto ocurrió en una institución de salud en 95% de los casos y 93% fue atendido por médico; un tercio de los partos ocurrió por cesárea. Y Entre 2006 y 2009, la razón de mortalidad materna varió de 70 a 72,9 por 100.000 nacidos vivos (figura 1). 4 Figura 1. Razón de mortalidad materna, Colombia, 2000 - 2011 120 104,94 98,58 100 84,37 78,97 75,0275,57 77,81 73,06 80 60 72,88 62,76 Razón por 100.000 NV 72,8 60,5 45 40 Meta ODM 20 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 0 Fuente. Indicadores Básicos de Salud 2011. Situación de Salud en Colombia. Organización Panamericana de la Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Al observar la evolución de la Mortalidad por Riesgo Obstétrico y sus consecuencias en Años de Vida Saludables Perdidos, durante la década pasada Colombia presenta una tendencia descendente, con una disminución del 47.46% al pasar las cifras de Mortalidad Evitable de 790 casos en el año 2000 a 415 ocurridos durante el 2010. 5 Igualmente, la Organización Panamericana de la Salud, presenta las grandes inequidades existentes en la salud materno infantil en Colombia, con relación a la 4 Salud en las Américas, Edición de 2012: Volumen de países N° Organización Panamericana de la Salud, 2012 5 Superintendencia de Salud, Inspección, Vigilancia y Control para el logro de la Maternidad Segura en Colombia 2.010 – 2.012 educación de la mujer; resultados con considerables diferencias, que ratifican la asociación entre los determinantes sociales y la equidad. Dichos componentes están asociados a la conducta, conocimientos y prácticas de la mujer y a la accesibilidad y calidad de la atención en los servicios de salud, factores fundamentales en el equilibrio necesario para el logro de los determinantes sociales de la salud, donde confluyen los estilos de vida, la biología, los servicios de salud y el ambiente. Resultados, que una vez más revelan las consecuencias del comportamiento de inequidad social existente en el país, las cuales están directamente relacionadas con el estado de salud de la población y su calidad de vida. Promover el ejercicio de los Derechos Sexuales y Reproductivos de toda la población con especial énfasis en la reducción de los factores de vulnerabilidad y los comportamientos de riesgo, el estimulo de los factores protectores y la atención a grupos con necesidades específicas son los objetivos de la política de salud sexual y reproductiva en donde los mayores esfuerzos se han concentrado en la reducción de las muertes maternas y perinatales por causas médicas y no médicas que son totalmente prevenibles e intervenibles mediante la oportuna aplicación de la tecnología disponible, así como las acciones de promoción, prevención, intersectorialidad e interinstitucionalidad. El Departamento de Caldas, establece la Política Departamental de Salud Sexual y Reproductiva en mayo de 2006 y el Municipio de Manizales la adopta; estableciéndose en dicho documento cinco líneas de acción, dentro de las que se destaca Maternidad Segura y la Salud Sexual y Reproductiva en los adolescentes. Política pública que plantea como objetivo principal “Mejorar el nivel de SSR de la población con especial énfasis en la reducción de los factores de vulnerabilidad y los comportamientos de riesgo, el estímulo de los factores protectores y la atención a los grupos con necesidades específicas”. La Línea de Maternidad Segura está dirigida a garantizarle a la mujer un proceso de gestación sano y las mejores condiciones para el recién nacido; estableciendo para ello, adecuada y oportuna atención desde la etapa preconcepcional, durante la gestación, el parto y el puerperio, manejar los riesgos asociados a la maternidad en la madre y el recién nacido y brindar tratamiento a todas las complicaciones que por factores biopsicosociales pueden surgir en este período. Y plantea como objetivo en la línea de acción Maternidad Segura - Disminuir la mortalidad materna y perinatal en el Municipio de Manizales. A su vez, el Plan de Desarrollo de Manizales 2012 – 2015 “Gobierno en la Calle”, plantea en su PROPÓSITO 3: MEJORAR LAS CONDICIONES DE SALUD DE LA POBLACIÓN, la meta -Reducir la razón de mortalidad materna por debajo de 49 por 100.000 nacidos vivos-. En consecuencia y de acuerdo a las Prioridades del Municipio de Manizales, a continuación se realiza una evaluación a “la salud materna en los ODM”, con mayor énfasis en el indicador razón de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos en el Municipio de Manizales, Caldas. Manizales es la capital del departamento de Caldas, es una ciudad ubicada en el centro occidente de Colombia, sobre la Cordillera Central de los Andes, cerca del nevado del Ruiz, está dividida en 11 comunas en el área urbana donde se concentra el 93% de la población y 7 corregimientos en el área rural, allí se concentra el 7% del total de la población. Aproximadamente en 6 comunas están ubicadas las personas con estratos socioeconómicos bajo y bajo-bajo. Según las proyecciones de población del DANE, Manizales al año 2010 muestra un aumento del 5.8% frente al año 2000. Con relación a los 388.490 habitantes del año 2010, el porcentaje más alto está representado con el 18.4% para el grupo entre 20 a 29 años, el 52.4% del total de la población son mujeres. Ver Pirámide Poblacional. Cuadro 2. Distribución de la Población, según grupos etáreos, periodo 2000-2010 Confrontando las cifras del año 2000 y del 2010, se observa un crecimiento en la gran mayoría de los grupos etáreos, sobresaliendo la población mayor de 60 años con un 22.6%, mientras que el grupo menor de 15 años, disminuyó en un 20.3%. La población económicamente dependiente se redujo de 74.6% a 65.1%, la población femenina en edad fértil, se mantuvo constante en ambos períodos. La mortalidad infantil, perinatal y materna son indicadores muy relevantes en el análisis de la mortalidad en una comunidad. En los 9 años observados, el total de muertes maternas fue de 29. El año más crítico fue 2004 con 5 casos, seguido por 2003, 2006 y 2011 con 4 defunciones cada uno. Con referencia a la tasa, el comportamiento es inestable, situación comprometida más que por el número de eventos, por el denominador. Cuadro 3. Número de Muertes Maternas en el Municipio de Manizales, durante el periodo 2002 – 2012. Año 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Muertes maternas 3 4 5 0 4 2 1 1 2 4 2 Nacidos vivos 5501 5393 5227 5094 4623 4582 4445 4071 3930 3661 3831 Razón por 100.000 NV 54,54 74,17 95,66 0 86,52 43,65 22,5 24.56 50,63 109,25 52,2 Fuente. Secretaría de Salud Pública de Manizales Es indiscutible la conducta a disminuir respecto al número de nacidos vivos por año en el municipio. El rango o diferencia entre los datos mayor y menor (años 2000 y 2012), es de 1.670 casos. NACIDOS VIVOS, PERIODO 2000 - 2012, MANIZALES, CALDAS 6000 5501 5422 5501 5393 5227 5094 5000 4623 4582 4445 4071 4000 3930 3661 3831 3000 NV 2000 1000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Fuente. Secretaría de Salud Pública de Manizales 2012 La tasa de natalidad representa el número de nacimientos en un periodo de tiempo por cada mil habitantes y suele ser el factor decisivo para determinar la tasa de crecimiento de la población; depende tanto del nivel de fertilidad, como de la estructura por edades de la población. Mientras que la tasa de fecundidad, mide la relación entre el número de nacimientos de una comunidad y la población femenina en edad fértil en un periodo determinado. La situación particular de Manizales, presenta una disminución del 22,5% en el número de nacimientos entre los años 2005 y 2010, siendo mayor la diferencia para el área rural (28.5%). En términos de tasa de natalidad, se pasó de 13.1 por mil en el año 2005, a 10.1 por mil habitantes en el 2010. Dicho comportamiento en los nacimientos, afecta considerablemente el resultado del indicador, ya que si bien el número de casos de mortalidad materna, mantiene durante tres años igual valor, el denominador si presenta variación significativa, lo cual conlleva que al calcular la razón de mortalidad materna, el riesgo aumenta potencialmente para las gestantes del Municipio. Figura 2. Razón de mortalidad materna, Manizales, Caldas, 2002 - 2012 120 109,25 100 95,66 86,52 Razón por 100.000 NV 80 74,17 60 54,54 43,65 40 52,2 50,89 45 Meta ODM 22,5 20 2015 2014 2013 2012 2011 2010 0 2009 2008 2007 2005 2004 2003 2002 2006 0 0 Fuente. Secretaría de Salud Pública de Manizales Es claro, que si bien el comportamiento en números de casos ha sido variable, el cálculo difiere considerablemente durante cada periodo evaluado. Por ejemplo, si se toma en cuenta los tres años, con números de casos similares 2003, 2006 y 2011, la razón de mortalidad materna varió de 74.2, 86,52 a 109.25 respectivamente. Igualmente, mediante los análisis de casos realizados durante las vigencias 2011 2012, los factores encontrados en común corresponden a: 1. Acceso tardío a Controles Prenatales 2. No interés por parte de las gestantes para asistir al CPN 3. Procesos de atención institucional no integrales y oportunos 4. No realización del Análisis de casos de Mortalidad Materna y Morbilidad Materna Extrema por parte de las IPS – EPS – Oportunamente 5. No intervención de factores de riesgo psicosociales 6. Clasificación inadecuada del riesgo 7. No adherencia a las actividades de atención en salud (control prenatal, tratamiento, control de planificación familiar) Aspectos que ratifican la asociación de los determinantes sociales (estilos de vida - conductas de la gestante- y servicios de salud – oportunidad, calidad y accesibilidad-). A su vez, si bien, se evidencia una leve tendencia a la disminución en el Municipio, (sin tener presente el aumento significativo durante el periodo 2012), los resultados en mortalidad materna en el municipio, son en promedio inferiores a los reportados por el país. Figura 3. Razón de mortalidad materna, Manizales, Caldas y Colombia entre el periodo 2002 - 2011 120 109,25 95,66 100 84,37 80 75,57 73,06 75,02 74,17 60 86,52 78,97 77,81 Manizales 72,88 62,76 Colombia 60,5 54,54 43,65 40 72,8 50,89 45 Meta ODM 22,5 20 2015 2014 2013 2012 2011 2010 0 2009 2008 2007 2005 2004 2003 2002 2006 0 0 Fuente. Secretaría de Salud Pública de Manizales – Organización Panamericana de la Salud – Ministerio de Salud y Protección Social Según La Organización de Naciones Unidas, la mortalidad de mujeres gestantes continúa siendo un preocupante problema de salud pública en Colombia y, a la vez, una situación de vulneración de los derechos a la salud y a la vida de las mujeres, ya que cerca del 98% de las muertes de mujeres embarazadas son evitables. A pesar de ser un país donde el 97% de los partos son atendidos en instituciones de salud (y no en la casa), persisten problemas de calidad en los servicios, que se traducen en cifras de Razón de Mortalidad Materna muy alta comparada con el nivel de desarrollo de Colombia. Para el año 2011 la razón de mortalidad era de 72,8 x 100.000 NV para el país, muy inferior a la presentada por Manizales para el mismo periodo que corresponde a 109.25 x 100.000 NV. En consecuencia, uno de los principales retos del Municipio de Manizales, es generar un impacto positivo en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y mortalidad perinatal. El fortalecimiento de las estrategias permitirá apuntar a lograr los objetivos del Plan Decenal de Salud Pública, en coherencia con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las políticas del Plan Nacional de Desarrollo y el Plan de Desarrollo Local. Por lo cual, basados en los lineamientos nacionales, estrategias sugeridas en el Conpes 91 de 2005 y Conpes 140 de 2011, en el diagnóstico institucional y en los resultados de los comités de análisis de mortalidad materna y perinatal, la Secretaría de Salud Pública, plantea en conjunto con las IPS, EPS y demás actores, el plan de acción 2013, orientado a “una maternidad segura”; el cual se enuncia a continuación y será sujeto a descripción, análisis, seguimiento y evaluación posteriormente. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN EL MUNICIPIO DE MANIZALES. CALDAS. COLOMBIA. La Secretaría de Salud Pública, en conjunto con los diversos actores, plantea la estructura del Plan de Acción “Maternidad Segura” 2013, en 8 componentes: Concertación con Sociedades Científicas, IPS, EAPB, ESE, Laboratorios Clínicos y Academia, el Modelo de Atención y buenas prácticas para la maternidad segura Construcción y socialización de la ruta de atención a la gestante y recién nacido Construcción del esquema de atención CERO barreras para gestantes con riesgo medio o alto, desde el primer nivel de atención a un nivel de mayor complejidad Implementación del Sistema de Vigilancia a la Gestante Plan de Asistencia Técnica y Capacitación a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Monitoreo y Vigilancia a los eventos de interés en salud pública relacionados con la maternidad Articulación interprogramática para la atención de la gestante, recién nacido y madre lactante (desarrollo del programa odontobebé, programas de complementación nutricional a gestantes, lactancia materna y mensajes de seguimiento vía mensajería de texto): Estrategias de Movilización Social, para difusión de signos de alarma durante la gestación y asistencia al control prenatal BIBLIOGRAFIA 1. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 2012 2. Mirtha Roses, Cumbre Ministerial de Mar del Plata, Argentina, Julio 2005 3. Conpes Social 140 del 28 de marzo de 2011 4. Salud en las Américas, Edición de 2012: Volumen de países N° Organización Panamericana de la Salud, 2012 5. Superintendencia de Salud, Inspección, Vigilancia y Control para el logro de la Maternidad Segura en Colombia 2.010 – 2.012 6. www.dane.gov.co 7. Perfil epidemiológico de Manizales, Secretaría de Salud Pública, Alcaldía de Manizales 8. www.paho.org 9. www.pnud.org