Dirección General de Programas y Convenios, Planillas Becas.

DIRECCIÓN GENERAL DE CONVENIOS
PLANILLA DE SELECCIÓN DE BECA
“DATOS PERSONALES DEL BECARIO”
Apellidos y Nombres:
C.I. N°
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
Profesión:
Dirección de Habitación (especificar avenida, calle, esquina, urbanización, etc.):
Conjunto Residencial (Res., urbanización., Casa, Quinta):
Piso o Nivel:
Apartamento:
Urbanización, Sector y/o Parroquia:
Ciudad:
Estado:
Teléfono:
Celular:
E-mail:
“DATOS ACADÉMICOS DEL ÚLTIMO NIVEL CURSADO”
Instituto donde cursó estudios:
Promedio Obtenido:
Especialidad y Nivel cursado:
Título Obtenido:
“DATOS ACADÉMICOS DEL NIVEL A CURSAR”
País donde cursará estudios:
Instituto donde cursará estudios:
Nivel a Alcanzar:
Especialidad:
Fecha de Inicio de los estudios (mes y año):
Fecha de culminación de los estudios (mes y año):
Nombre del Título a Obtener:
“DATOS SOCIO-ECONÓMICOS DEL BECARIO”
(CÓNYUGE)
Apellidos y Nombres del Cónyuge del becario (a):
Lugar de Nacimiento:
C.I. N°
Fecha de Nacimiento:
Vive Si: x
Vive No:
Nivel
Primaria
Alcanzado:
Teléfono:
Profesión / Ocupación:
Si:
No:
Ingreso Mensual:
Secundaria
Si:
Celular:
E-mail:
Indicar Dirección de Habitación en caso de
que sea distinta a la del Becario (a):
Ciudad:
Estado:
No:
Universitaria
Si:
No:
(PADRE)
Apellidos y Nombres del Padre del becario (a):
C.I. N°
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Vive Si: x
Vive No:
Nivel
Primaria
Alcanzado:
Teléfono:
Profesión / Ocupación:
Ingreso Mensual:
Si:
No:
Secundaria
Si:
No:
Universitaria
Si:
No:
Universitaria
Si:
No:
Celular:
E-mail:
Indicar Dirección de Habitación en caso de
que sea distinta a la del Becario (a):
Ciudad:
Estado:
(MADRE)
Apellidos y Nombres de la Madre del becario (a):
C.I. N°
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Vive Si:
Vive No:
Nivel
Primaria
Alcanzado:
Teléfono:
Profesión / Ocupación:
Si: No:
Ingreso Mensual:
Secundaria
Si:
Celular:
E-mail:
Indicar Dirección de Habitación en caso de
que sea distinta a la del Becario (a):
Ciudad:
Estado:
No:
“DATOS DE OTRAS PERSONAS DONDE UBICARLE (QUE NO RESIDAN CON USTED)”
Apellidos y Nombres:
C.I. N°
Estado Civil:
Profesión:
Dirección de Habitación (especificar avenida, calle, esquina, urbanización, etc.):
Conjunto Residencial (Res., urbanización., Casa, Quinta):
Piso o Nivel:
Apartamento:
Urbanización, Sector y/o Parroquia:
Ciudad:
Estado:
Teléfono:
Celular:
E-mail:
Apellidos y Nombres:
C.I. N°
Estado Civil:
Profesión:
Dirección de Habitación (especificar avenida, calle, esquina, urbanización, etc.):
Conjunto Residencial (Res., urbanización., Casa, Quinta):
Piso o Nivel:
Apartamento:
Urbanización, Sector y/o Parroquia:
Ciudad:
Estado:
Teléfono:
Celular:
E-mail:
“DATOS DEL APODERADO
(SOLO PARA LOS QUE ESTUDIARAN EN EL EXTERIOR)”
Apellidos y Nombres:
C.I. N°
Estado Civil:
Profesión:
Dirección de Habitación (especificar avenida, calle, esquina, urbanización, etc.):
Conjunto Residencial (Res., urbanización., Casa, Quinta):
Piso o Nivel:
Apartamento:
Urbanización, Sector y/o Parroquia:
Ciudad:
Estado:
Teléfono:
Celular:
E-mail:
Compañía / Empresa en la que Labora:
Dirección de Trabajo (especificar avenida, calle, esquina, urbanización, etc.):
Edificio/Torre/Casa/Quinta:
Piso o Nivel:
Apartamento:
Urbanización, Sector y/o Parroquia:
Ciudad:
Estado:
Teléfono:
Celular:
E-mail:
“INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA”
Si
No
Crédito
Otro
Ha sido beneficiado anteriormente por FUNDAYACUCHO:
Beca
Que tipo de beneficio recibió:
Año:
Año:
Año:
Si
No
Si recibirá otro financiamiento adicional a la beca de
FUNDAYACUCHO, por favor especifique:
Tipo de financiamiento y/o ayuda:
__________________
FIRMA DEL BECARIO (A):
___________________________________________
FECHA DE RECEPCIÓN EN FUNDAYACUCHO: _________________________________
PEGAR FOTO AQUÍ
DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS Y CONVENIOS
EXPEDIENTE ESTUDIOS EN EL EXTERIOR
LADO IZQUIERDO
IMPORTANTE: Los documentos deberán incorporarse en el orden que se describen a continuación:
De bajo hacia arriba, comenzando con el documento número 1.
1. Fotocopia de la cédula de identidad del beneficiario, vigente, ampliada y perfectamente legible.
En caso de renovación o actualización del estado civil, deberá anexar, adicionalmente,
fotocopia del comprobante.
2. Resumen curricular (máximo dos hojas).
3. Fotocopia de la cédula de identidad del cónyuge del becario (en caso de ser casado), vigente,
ampliada y perfectamente legible. En caso de renovación o actualización del estado civil,
deberá anexar, adicionalmente, fotocopia del comprobante.
4. Fotocopia de la cédula de identidad del apoderado del becario, vigente, ampliada y
perfectamente legible. En caso de renovación o actualización del estado civil, deberá anexar,
adicionalmente, fotocopia del comprobante.
5. Fotocopia del poder especial del becario debidamente notariado.
6. Fotocopia del título del último nivel alcanzado (Técnico Superior Universitario, Licenciatura,
Especialización, Maestría).
7. Fotocopia de las notas certificadas completas del último nivel alcanzado (Técnico Superior
Universitario, Licenciatura, Especialización, Maestría).
NOTA: En caso de no estar actualizados los datos en la cédula de identidad del becario o su
cónyuge, deberán consignar el documento que demuestre su estado civil actual, es decir: acta de
matrimonio, sentencia de divorcio, acta de defunción o cualquier otro documento según sea el
caso.