consultoría para la actualización de la norma de acreditación de

DIRECCIÓN DE CALIDAD EN SALUD
CONSULTORÍA PARA LA ACTUALIZACIÓN DE LA
NORMA DE ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
Compendio de la propuesta de acreditación de servicios
de salud: marcos conceptual, normativo, contextual,
sistematización experiencia nacional, revisión experiencia
internacional y desarrollo de propuestas técnicas
Consultores:
Dr. Cosavalente Vidarte, Oscar
Dr. Carbajal Nicho, Ramiro
Dra. Santos Flores, Ana Maritza
Lima, 17 de febrero 2006
Índice de contenido
Resumen Ejecutivo ........................................................................................................................... 6
Introducción ...................................................................................................................................... 9
1. Marco conceptual ................................................................................................................... 11
1.1.
Garantía de la calidad....................................................................................................... 11
1.2.
Acreditación de los prestadores de salud ........................................................................ 12
1.3.
El propósito de la acreditación de los prestadores de salud............................................. 12
1.4.
Los sistemas de gestión de la calidad en salud................................................................ 13
1.4.1. El enfoque .................................................................................................................... 13
1.4.2. El propósito ................................................................................................................... 13
1.4.3. Los incentivos ............................................................................................................... 13
1.5.
La evaluación de la calidad: eje de los sistemas de garantía de la calidad ....................... 14
1.6.
Los componentes del proceso de acreditación ............................................................... 15
1.6.1. La obligatoriedad ........................................................................................................... 15
1.6.2. El origen de la iniciativa.................................................................................................. 15
1.6.3. El manejo del proceso de acreditación............................................................................. 15
1.6.4. La confidencialidad de la información .............................................................................. 16
1.6.5. El responsable de la decisión de la acreditación ............................................................... 16
1.6.6. La naturaleza del organismo de la acreditación ................................................................ 16
1.6.7. El financiamiento ........................................................................................................... 17
1.6.8. La participación social .................................................................................................... 17
1.7.
El manejo de los estándares de acreditación ................................................................... 17
1.7.1. El contenido de los estándares ....................................................................................... 17
1.7.2. El alcance y el enfoque de los estándares ....................................................................... 18
1.7.3. La formulación de los estándares .................................................................................... 18
1.7.4. La evaluación de los estándares ..................................................................................... 18
2.
3.
4.
5.
Marco contextual .................................................................................................................... 20
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
El contexto institucional................................................................................................... 20
El contexto de los financiadores de la salud .................................................................... 21
El contexto de los usuarios .............................................................................................. 21
Las nuevas condiciones del contexto y sus posibles efectos en el tiempo....................... 22
Marco normativo .................................................................................................................... 24
3.1.
3.2.
Las normas específicas de la acreditación ....................................................................... 24
Las normas genéricas que exigen el desarrollo de la acreditación ................................... 25
Sistematización de la experiencia peruana en acreditación de servicios de salud ........ 28
4.1.
Antecedentes ................................................................................................................... 28
4.2.
Sistematización de las experiencias nacionales ............................................................... 29
4.3.
Consideraciones metodológicas ..................................................................................... 29
4.3.
Resultados de las percepciones....................................................................................... 30
4.3.1. De los prestadores y reguladores ................................................................................ 30
4.3.2. De los organismos certificadores ................................................................................ 33
4.4.
Resultados generales del proceso 1996-2005 ................................................................... 34
4.5.
Análisis de la experiencia de la acreditación de los años 1993-2005................................. 35
4.5.1. Hallazgos de la experiencia nacional ........................................................................... 37
4.5.2. Lecciones aprendidas de la experiencia nacional ........................................................ 37
4.6.
Resultados de expectativas del futuro: los 12 aspectos clave .......................................... 38
4.6.1. De los prestadores y certificadores ............................................................................. 38
Las experiencias de acreditación hospitalaria en once países.......................................... 43
5.1.
5.2.
5.3.
La selección de la muestra ............................................................................................... 43
Los hallazgos de la revisión internacional........................................................................ 44
Las lecciones aprendidas e implicaciones al proceso de acreditación del Perú ............... 46
6.
La propuesta técnica de acreditación para el Perú ............................................................. 51
6.1.
Las características comunes de la propuesta................................................................... 52
6.2.
El modelo de ejercicio de las funciones ........................................................................... 54
6.3.
Las propuestas según funciones ..................................................................................... 55
6.3.1. La función de decisión................................................................................................. 56
6.3.2. La función técnica ....................................................................................................... 57
6.3.3. La función administradora ........................................................................................... 59
6.3.4. La función de evaluación ............................................................................................. 60
6.4.
Las propuestas según los doce aspectos clave ............................................................... 61
6.5.
El análisis de costo-beneficio: pros y contras de cada propuesta .................................... 66
6.6.
El ejercicio de las funciones según niveles descentralizados de gobierno ....................... 72
7. Conclusiones.......................................................................................................................... 74
Bibliografía ...................................................................................................................................... 75
2
Índice de Ilustraciones
Ilustración 1: Métodos de evaluación y mejora de la calidad de los servicios de salud .................... 14
Ilustración 2: Resumen del marco normativo genérico para el proceso de acreditación. ................. 25
Ilustración 3: Relación entre los hallazgos, las lecciones aprendidas y sus implicancias para la
acreditación en el Perú. .................................................................................................................... 47
Ilustración 4: Propuesta de características comunes de la acreditación en salud en el Perú ........... 52
Ilustración 5: El modelo de funciones en el proceso de acreditación ................................................ 54
Ilustración 6: El modelo de funciones y subfunciones para la acreditación....................................... 55
Ilustración 7: Despliegue de la función de decisión .......................................................................... 57
Ilustración 8: Despliegue de la función técnica ................................................................................. 58
Ilustración 9: Despliegue de la función administradora ..................................................................... 59
Ilustración 10: Despliegue de la función de evaluación .................................................................... 60
Ilustración 11: Resumen normativo del proceso de descentralización relacionado a la acreditación 72
Ilustración 12: Las funciones de la acreditación en el marco de la descentralización ....................... 73
Índice de Tablas
Tabla 1: Funciones y procesos clave del proceso de acreditación de establecimientos de salud. ... 15
Tabla 2: Nuevas condiciones del contexto del sistema prestador de salud para la acreditación de
establecimientos de salud y sus posibles efectos ...................................................................... 22
Tabla 3: Resumen del marco normativo específico para el proceso de acreditación de hospitales. 24
Tabla 4: Cobertura del proceso de acreditación hospitalaria en el Perú, años 2000-2005 .............. 34
Tabla 5: Resumen de la evolución de las OCA´s, años 1997-2005.............................................. 34
Tabla 6: Clasificación de los países de la muestra para el análisis comparativo ........................... 44
Tabla 7: Los aspectos clave comparativo de la acreditación de servicios de salud en los once países
de la muestra ......................................................................................................................... 48
Tabla 8: Resumen de las propuestas técnicas según asignación de las cuatro funciones ............. 56
Tabla 9: Resumen de las propuestas técnicas según la función de decisión ................................ 57
Tabla 10: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de regulación ................ 58
Tabla 11: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de generación de
capacidades ........................................................................................................................... 59
Tabla 12: Resumen de las propuestas técnicas según la función administradora ......................... 59
Tabla 13: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de evaluación................ 61
Tabla 14: Resumen de los doce aspectos clave según propuestas ............................................. 62
Tabla 15: Resumen del análisis de costo-beneficio por cada aspecto clave y según propuestas .... 66
3
Acrónimos
ALPHA
Agenda for Leadership in Programmes for Healthcare
ANAES
Agencia Nacional de Acreditación y de Evaluación en Salud
ASPEC
Asociación Peruana de Consumidores y Usuarios
AUGE
Acceso Universal a Garantías Explícitas
AVINSA
Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria
CBA
Consorcio Brasilero de Acreditación de Sistemas y Servicios de Salud
CCHSA
Canadian Council on Health Services Accreditation
CCSS
Caja Costarricense del Seguro Social
DECS
Dirección Ejecutiva de Calidad en Salid
DGSP
Dirección General de Salud de las Personas
DIRESAS
Direcciones Regionales de Salud
EPS
Entidades Prestadoras de Salud
EPS
Entidad Prestadora de Salud
EsSalud
Seguro Social de Salud
EsSALUD
Seguro Social de Salud
FFAA
Fuerzas Armadas
FFAA
Fuerzas Armadas
FONASA
Fondo Nacional de Salud
GP
General practitioners
GR
Gobierno Regional
GR
Gobierno Regional
IMSS
Instituto Mexicano de Seguridad Social
INDECOPI
Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y la Protección de la Propiedad
Intelectual
INS
Instituto Nacional de Seguros
ISAPRES
Instituciones de Salud Provisional
ISO
International Standards Organisation
ISQUA
International Society for Quality in Healthcare
ISSTE
Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado
ITAES
Instituto Técnico de Acreditación de Entidades de Salud
JCAHO
Joint Commission on Accreditation of Health Organizations
JCAHO
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations
KFOA
King’s Fund Organizacional Audit in the United Kingdom
MAIS
Modelo de Atención Integral de Salud
4
MCC
Mejoramiento Continuo de la Calidad
MEF
Ministerio de Economía y Finanzas
MEF
Ministerio de Economía y Finanzas
MINSA
Ministerio de Salud
MINSA
Ministerio de Salud
NHS
National Health System
OCA
Organismo de Certificación en Acreditación
ODE-SIS
Oficina Departamental del Seguro Integral de Salud
OECD
Organisation for Economic Co-operation and Development
ONA
Organización Nacional de Acreditación
ONGs
Organizaciones No Gubernamentales
PCT
Primary Care Trusts
SEPS
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
SEPS
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
SIS
Seguro Integral de Salud
SOAT
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito
SSA
Secretarías de Salud Autónomas
5
Resumen Ejecutivo
Ya son nueve años desde el lanzamiento de la acreditación de servicios de salud en el Perú,
iniciativa que se caracterizó por ser de origen estatal; por un alcance circunscrito a los
establecimientos de salud de tercer nivel de atención; por ser un proceso basado en los sistemas de
evaluación de conformidades, que incluye un tercer evaluador y certificador; por la disponibilidad de
las evaluaciones externas condicionadas a una lógica de mercado; y por el carácter altamente
estructuralista de sus estándares.
En la revisión del proceso de los años 1993-2005, efectuada por la actual consultoría, se
describen hallazgos que fueron la causa de los resultados acumulados de la acreditación: (1) la
inclusión de un tercer actor privado con fines de lucro para la evaluación externa originó una
importante distorsión del proceso; (2) la acreditación inicialmente generó motivaciones sinérgicas
con la calidad y usada como ventaja competitiva, pero que, posteriormente, se vio afectada por el
inadecuado respaldo sectorial para aquellos que cumplieron con el proceso; (3) las funciones
operativas relacionadas con la sostenibilidad técnica del proceso no fueron oficialmente asignadas
dentro del MINSA; (4) los incentivos intrínsecos fueron determinantes de la alta participación al inicio
del proceso, y en contraparte, la escasez de incentivos extrínsecos diferenciados –que sólo
estuvieron disponibles en un subsector- fue un determinante de la baja aceptabilidad por parte de
los prestadores. Se concluye que la baja operatividad no estuvo condicionada por el instrumento de
acreditación sino por la institucionalidad del sector salud, así como por los mecanismos financieros y
de mercado que se generaron en un reducido mercado de prestadores con bajo flujo de recursos y
baja disponibilidad a pagar por el proceso, ya que no traía mayores ventajas comparativas ante la
población que elije libremente por los servicios de salud, como en aquella población que accede a
los servicios sin poder elegir.
La acreditación hospitalaria en el Perú resultó en un proceso de baja operatividad cuya
expresión fue la baja cobertura de establecimientos de salud de tercer nivel de atención acreditados
y un número desconocido de experiencias de autoevaluación ocurridas.
Indudablemente, el proceso ha dejado amplias enseñanzas y beneficios, y éstas son
reconocidas por los actores, como es el caso de las importantes mejoras estructurales realizadas a
raíz de la autoevaluación, tanto en infraestructura como en otros elementos de la gestión y atención
de la salud; y también, fue relevante el reconocimiento público y el posicionamiento de la imagen de
los prestadores acreditados en amplios sectores de la sociedad; así como, el inicio de la aplicación
de diversos mecanismos de gestión de la calidad en salud en el ámbito de los prestadores que se
acogieron al proceso, ya sea, los que se limitaron a la autoevaluación como entre los que lograron
ser acreditados.
Las experiencias revisadas de once países del mundo occidental han demostrado que la
acreditación como mecanismo de evaluación de la calidad de los servicios de salud, y, en el marco
de la garantía de la calidad, se encuentra en constante evolución y adaptaciones condicionadas a
los intereses del sistema de salud por conseguir sus objetivos y metas a nivel macro.
Los hallazgos de las experiencias internacionales son contundentes y se resumen en lo
siguiente: (1) La acreditación es un mecanismo de evaluación de la calidad, componente de un
sistema de gestión de la calidad, cuya regulación de origen estatal, mejora la eficiencia
microeconómica; (2) Cuando mayores elementos del sistema de acreditación están regulados,
mejores son los resultados de ésta; (3) Sistemas que compiten por recursos, los resultados son
mayores, y mejora -combinación de gatekeepers / libre elección; (4) En sistemas de salud
fragmentados, con criterios de asignación de recursos no únicos, es necesaria la inclusión de
incentivos diferenciados; (5) No es apropiado sistemas de acreditación autorregulados en contextos
6
con prestadoras independientes por resultar en desempeños muy variables; (6) La efectividad
mejora cuando hay concentración de funciones en único ente privado sin fines lucro, y si se opta
por un ente público es necesaria la separación de funciones; (7) Un tercer actor funciona en países
con altos flujos garantizados de recursos y cuando existen terceros financiadores; (8) La
combinación de la iniciativa desde las sociedades científicas, con escenarios de descentralización
de la salud y una regulación estatal inespecífica resulta en bajo desempeño de la acreditación; (9)
Las responsabilidades en escenarios descentralizados deben estar equilibradas entre todas las
funciones de la acreditación, situación que mejora cuando la regulación es única y de origen estatal
y desde el nivel nacional; y, (10) El contenido, alcance y manejo de los estándares depende de
funciones según el enfoque de los modelos de gestión y de atención predominantes.
Desde esta perspectiva se propone que el rediseño del proceso debe seguir los siguientes
principios: (1) alcance universal – el total de prestadores de servicios de salud individual, que
incluye todos los niveles de atención y complejidad, tanto públicos como privados, debe demostrar
a la sociedad capacidades superiores de calidad; (2) aplicación nacional - la acreditación es un
proceso único a nivel del país y se maneja por los distintos niveles de autoridad sanitaria según
competencias y funciones; (3) gradualidad – la acreditación es un proceso dinámico que debe
someterse a ajustes periódicos que expresen una adecuada interrelación entre los diversos agentes
del sistema de salud.
Las dos propuestas técnicas se desarrollan en el marco de la descentralización a partir de
aceptar el siguiente supuesto: es necesaria la participación sectorial y multiniveles dentro del
proceso con funciones, responsabilidades y roles explícitos para compartir intereses de tal forma
que asegure la imparcialidad, autonomía y un adecuado trato del riesgo de conflictos de intereses, y
así dar sostenibilidad del proceso en el tiempo y la operatividad se refuerce. Así mismo, se partió del
supuesto que si el proceso se reactiva en el corto plazo, éste no debe exigir transformaciones que
demanden una importante asignación o generación de recursos, sino que se debe optar por utilizar
los recursos ya disponibles y realizar ajustes en el financiamiento, que se adapten al nuevo
escenario originado por la descentralización. Sin embargo, se insiste en dejar en claro que la
organización de la acreditación, como todo elemento, es altamente dinámico y debe estar en
constante revisión por entes previamente definidos, con la finalidad de adaptaciones y posteriores
desarrollos dependiendo de nuevas configuraciones del mercado prestador de salud y del
aseguramiento del riesgo financiero de la salud. La propuesta técnica también condiciona el
desarrollo del proceso en el largo plazo a la necesaria evolución de una condición previa de la
regulación del funcionamiento como la habilitación/licenciamiento, como una condición obligatoria y
necesaria.
Se presentan dos propuestas técnicas, cuyas características comunes son las siguientes:
(1) El proceso es único, de aplicación nacional; (2) El modelo es público con funciones compartidas;
(3) Delegación de la función de decisión a entes sectoriales; y, (4) Estándares diferenciados: de
aplicación única y específica.
Así, los elementos clave de la propuesta de rediseño de la acreditación son los siguientes: (1) la
inclusión de la autoevaluación, primera fase del ciclo de la acreditación, en los Planes Operativos
Anuales-POA, instrumento obligatorio de los prestadores públicos, y una equivalencia de
obligatoriedad explícita para los prestadores privados; (2) La creación de uno o dos cuerpos
colegiados autónomos, sectoriales y competentes en el tema, relacionados con el MINSA/Gobiernos
Regionales para ejercer la función de negar o conferir la acreditación y de otras funciones de
regulación nacional/regional; (3) la inclusión de la evaluación por pares, como segunda fase, de
carácter voluntario, a cargo de un pool de evaluadores contratados por la DECS-MINSA/DESPDIRESAS, cuya contratación estaría condicionada a algunos criterios; (4) el traslado de la
evaluación externa, como tercera fase, de carácter voluntario, pero con incentivos explícitos, tanto
7
intrínsecos como extrínsecos, a agrupaciones de evaluadores expertos; (5) la eliminación del
modelo de evaluación externa basado en los sistemas de evaluación de conformidades, que
concluye en la emisión de un certificado, a cambio de un Informe Técnico de carácter institucional y
controlado por los sectores involucrados; (6) dos opciones para la confidencialidad de los
resultados: autoevaluación y evaluación por pares –confidencial y sólo compartida para fines
institucionales; y, evaluación externa que concluye en la acreditación –de dominio público; (7)
asignación de la función de generación de capacidades al IDREH; (8) financiamiento básicamente
de origen público, manejado en un FONDO INTANGIBLE cuyo uso y destinos estén previamente
regulados; (9) participación social para las fases de validación, decisión y control; (10) dos niveles
de estándares para todos los niveles de complejidad: genéricos y específicos; (11) la acreditación
por conjunto de establecimientos de salud del primer nivel de atención organizados en microrredes;
(12) tres o cinco niveles de calificación y condición de “Acreditado” condicionados al cumplimiento
de estándares y al tiempo de absolución de las no conformidades.
El diseño de este proceso partió de la aceptación que la acreditación de servicios de salud
es un mecanismo de evaluación de la calidad que influye en la modelación del proceso de atención
de la salud, y que, en el actual contexto de descentralización del poder en el Estado peruano, es
una iniciativa necesaria que debe fortalecerse debido a los cambios que se producen en nuestra
nación, lo cual debe estar reflejado en la regulación de la mayor cantidad posible de elementos de
este proceso.
8
Introducción
Este documento de trabajo trata de demostrar tres marcos para entender la necesidad de diseñar el
proceso de acreditación acorde con las necesidades y complejidades de cada subsector de salud
del sistema peruano de prestación de servicios de salud.
Se iniciará con la descripción del marco conceptual, en el cual se presenta la renovación
conceptual, procedente del mundo académico, de doce elementos clave de un sistema o proceso de
acreditación para ser considerados en todo el diseño del proceso objeto de esta consultoría.
Se continuará con el despliegue del marco contextual, que examina el contexto en el que se
producen los servicios de salud agrupados en tres dimensiones: las instituciones, los financiadores y
los usuarios, para poder encontrar nuevas condiciones que puedan influir positiva o negativamente
en el proceso de acreditación y se examinan sus posibles efectos en el corto, mediano y largo
plazos.
Así mismo, se exponen las normas específicas y genéricas que regulan ciertas condiciones
de la acreditación en el Perú para identificar los límites normativos nacionales que generan espacios
de desarrollo para esta revisión de la acreditación.
Para concluir se presentan las variables a ser investigadas en dos dimensiones: pasado y
futuro de la acreditación el país. Los tres contextos analizados sirvieron de fuentes para la inclusión
de las variables a investigar y así poder extraer conclusiones para el siguiente producto de esta
consultoría: la presentación de dos propuestas técnicas de acreditación de salud en el Perú.
El proceso de acreditación de instituciones hospitalarias lleva nueve años de vigencia en el
Perú. Bajo dicha normativa y preceptos se lograron acreditar nueve instituciones hospitalarias,
básicamente en el año 2000. De estas nueve, tres instituciones han renovado el proceso según lo
estipulado en la norma.
El propósito de esta consultoría es la revisión de las normas vigentes que regulan el
proceso de acreditación de las instituciones hospitalarias en el Perú, para lo cual vamos a tratar de
describir el actual comportamiento de las organizaciones, los usuarios y el mercado que componen
el sistema de salud del país en un marco al que llamaremos de referencia, que equivale al contexto
en el que se realizan las transacciones en salud.
Existe una necesidad percibida por el MINSA de revisar el proceso actual de acreditación.
Aunque son diversas las motivaciones para la revisión, quizá la que representa mayor peso es la
evolución de las prácticas institucionales y políticas que influyen en el sistema de salud. El contexto
institucional ha sido altamente cambiante en los últimos años por procesos como el fortalecimiento
institucional de la Defensoría del Pueblo en su labor de vigilancia sobre la vigencia y respeto de los
derechos humanos en salud en el país; la descentralización y la inclusión de diversos esquemas de
aseguramiento en salud. En el contexto político, tenemos el Acuerdo Nacional, que refleja un
compromiso asumido entre el gobierno, la sociedad civil y los partidos políticos y que tiene como
objeto “la lucha frontal contra la pobreza y la justicia social, a través de una visión compartida del
país y de políticas de Estado, dirigidas, entre otras, a lograr la universalización del acceso a los
servicios de salud”, así como “la institucionalización de un Estado moderno descentralizado y ético
al servicio de los ciudadanos” 1.
En este documento de trabajo primero daremos respuesta a la pregunta de ¿cómo se
producen las relaciones de las organizaciones que componen el sistema de salud? para poder
encontrar elementos centrales para el análisis y diseño de las dos propuestas técnicas solicitadas
1
- Acuerdo Nacional, Lima, 2002.
9
en esta consultoría. También describiremos cómo los usuarios influyen en el sistema prestador a la
hora de solicitar servicios de salud, así como se describirá cuál es el papel de los que en la
actualidad pagan por servicios de salud a favor de los usuarios, las aseguradoras o los
financiadores de la demanda como es el caso del SIS. Estas dimensiones del sistema de salud
peruano, analizadas desde la perspectiva del contexto se constituyen en fuentes para el diseño de
diversos mecanismos que sostengan el proceso de acreditación.
Al describir el sistema de salud en esos términos estamos ejecutando un ejercicio necesario
e ineludible con la finalidad de identificar dónde incluir incentivos para que las organizaciones
prestadoras de tercer nivel en el Perú se acojan al proceso de acreditación como un símbolo de
tener ventajas comparativas en relación a su entorno de las mismas características y que garanticen
buenas prácticas a la hora de prestar servicios de salud y a la hora de gestionarlos.
El documento de trabajo al final presentará las variables de análisis, de recolección de
información, insumos que servirán de base para el futuro diseño del proceso acreditación y de sus
instrumentos, teniendo en cuenta que la calidad de los servicios de salud es un asunto pendiente en
cualquier sistema de salud y que la acreditación de los establecimientos de salud de tercer nivel de
atención debe responder a las capacidades institucionales reales y potenciales en contextos
institucionales y sistémicos concretos.
10
1. Marco conceptual
A pesar que la acreditación como un mecanismo de evaluación de la capacidad institucional de
brindar atención en salud con calidad lleva más de una centuria, es recién, que en las últimas
décadas, y con especial fuerza en la década del noventa, con base en la experiencia americana,
canadiense y australiana, el mundo occidental ha desarrollado y optimizado una serie de
herramientas para la evaluación de la calidad de los servicios de salud, con el objetivo de asegurar
el resultado de la atención, prevenir la aparición de complicaciones evitables y generar procesos de
mejoramiento continuo que beneficien a los usuarios.
Esta tendencia ha hecho que los conceptos, teorías y prácticas relacionadas con los sistemas
de acreditación se renueven constantemente y así facilita que los responsables de los sistemas de
salud centren su interés en hacer que los distintos modelos de acreditación beneficien a la población
a través del beneficio de las instituciones de salud en el mundo2.
Garantía de la calidad
Al igual que para la definición de “acreditación” la definición de “garantía de calidad” varía
dependiendo del contexto en el cual se desarrolla: en el debate desatado en los Estados Unidos a
partir de la agenda para el cambio, el término garantía de calidad (Quality Assurance) vino a
relacionarse más con el esquema originado en el modelo asistencial, se enfocaba más a aplicar el
enfoque y los métodos de control y en el cual el mejoramiento se obtendría supuestamente
mediante la eliminación de la cola de los más malos, lo cual automáticamente mejoraría la calidad
del conjunto, en contraposición con el planteamiento del Mejoramiento Continuo (Continuous
Quality Improvement) en el cual el énfasis estaría más dado a obtener la mejora mediante el
progreso de la media, lo cual se obtendría por el progresivo incremento de la calidad del conjunto de
los participantes, mediante las técnicas que los involucren en los procesos3.
Humberto de Moraes plantea: “La "garantía de calidad" puede ser definida como un subprograma de la programación local de los servicios de salud, que garantiza a cada paciente recibir
atención diagnóstica o terapéutica específicamente indicada, para alcanzar un resultado óptimo, de
acuerdo con los avances recientes de las ciencias médicas, y en relación a la enfermedad principal
o secundaria, a la edad, y al régimen terapéutico asociado. Para ello, se utilizará el mínimo de
recursos necesarios, con el nivel más bajo de riesgo de lesiones adicionales o incapacidades
consecuentes al tratamiento; obteniéndose la máxima satisfacción por los servicios recibidos,
independientemente de que el nível institucional de atención sea primario, secundario o terciario, en
un sistema local de salud (SILOS)4”.
Donadedian apuntó que:“El término garantía de calidad puede ser engañoso, ya que no
siempre es posible garantizar un nivel dado de calidad. En el mejor de los casos a lo más que
podemos aspirar es a salvaguardar y mejorar la calidad de la atención. La conservación de la
calidad o, mas optimistamente, la mejoría de la calidad serían metas mas realistas”.
Es así, que la garantía de la calidad es una práctica metodológica de la gestión de la calidad
que busca maximizar los esfuerzos e intenciones del sistema relacionados a la salud como un
- Orjuela de Deeb, Norma. Acreditación en salud: el camino hacia el mejoramiento de la calidad.
En: Revista Vía Salud, tercer trimestre 2001. Bogotá.
3 - Ver Restrepo F.R. Texto académico. Mayo 2002. Documento sin publicar, p. 76-77
4 -idem, p. 78
2
11
resultado del proceso de atención, para lo cual desarrolla instrumentos que enfatizan en lo
siguiente:
 Búsqueda de la conformidad en productos y procesos.
 Prevención de errores.
 Énfasis en el diseño de productos.
 Reconocimiento de la necesidad de documentar las especificaciones del producto.
Acreditación de los prestadores de salud
El desarrollo del concepto de acreditación está ligado al desarrollo del proceso en un sistema
determinado. Es así, que la definición de “acreditación” varía de un país a otro. Lo común es que
todos reconocen que la acreditación es un mecanismo de evaluación de la calidad de los servicios
de salud, y que va dirigida a comprobar que una entidad prestadora cumple con estándares
superiores que brindan seguridad en la atención en salud y que generan ciclos de mejoramiento
continuo.
Se podría resumir que, para los países de la muestra, la definición de acreditación encierra
cuatro nociones comunes:
(1) mecanismo de evaluación de la calidad,
(2) busca seguridad en la atención,
(3) cumplimiento de altos estándares, y
(4) mejoramiento continuo.
La acreditación se basa en el principio básico de comparar una institución contra una serie
de estándares previamente establecidos y que definen los principios generales de los que se
considera el desempeño “ideal” que debe tener una institución en un momento dado y en unas
condiciones específicas. Es así que la acreditación se puede constituir en un excelente mecanismo
para desatar procesos de mejoramiento continuo.
Para el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud – SOGCSE, de Colombia, la
acreditación “es un proceso voluntario y periódico de autoevaluación y evaluación externa de los
procesos y resultados, que garantizan y mejoran la calidad de atención en un establecimiento de
salud; está basada en la comparación del desempeño con una serie de estándares óptimos y
factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas”5.
El propósito de la acreditación de los prestadores de salud
El propósito de la acreditación es mejorar la gestión de la calidad de las organizaciones de salud. La
acreditación, debe ser entendida como un mecanismo que genera mayores compromisos de las
instituciones prestadoras con el mejoramiento de la calidad con la finalidad de beneficiar a los
usuarios. Así puede constituirse en uno de los más efectivos sistemas de evaluación sistemática del
desempeño de la atención de salud.
Por lo general son cuatro objetivos o fines que persigue la acreditación, según las revisiones de la
literatura disponible:
•
•
5
Mejorar la calidad de la atención en salud
Mejorar la satisfacción de los usuarios
-Tomado de Kerguelén, C. Calidad en Salud… ¿qué es? p. 138.
12
•
•
Aproximar los servicios a los usuarios
Controlar los costos
Centrándonos en el primer objetivo de “mejorar la calidad de la atención en salud” encontramos que
las herramientas más frecuentemente usadas son:
•
•
•
•
•
•
•
•
El desarrollo de normatividad específica.
El enfoque de la calidad total.
Racionalización del costo de tecnología.
El enfoque en la “Medicina basada en la evidencia”.
El desarrollo de protocolos y guías de atención clínica.
El desarrollo de Indicadores de calidad.
La participación del paciente.
El enfoque en la Responsabilidad Social.
Basados en las experiencias de otros sistemas de salud, se puede establecer, que lo
fundamental de la metodología de la acreditación no radica en el resultado final que se expresa en
el “certificado o constancia de acreditación”, sino la capacidad que tenga la institución de asumirla
como un mecanismo de retroalimentación para detectar problemas y/o oportunidades que permitan
iniciar y sostener ciclos de mejoramiento en diversas áreas de la atención del paciente.
Los sistemas de gestión de la calidad en salud
El enfoque
Todos los modelos de sistemas de gestión de la calidad en salud en la actualidad propenden por el
desarrollo de propuestas organizativas que respondan a las necesidades y expectativas del usuario
en salud, es decir, el enfoque es centrado en el usuario. Para esto se desarrollan estrategias
operativas que garanticen un contacto adecuado del usuario con la institución, la cual, se espera,
esté preparada para responder en todos sus niveles a los usuarios.
El propósito
El propósito de los sistemas de gestión de la calidad en salud es ordenar la capacidad institucional
para dar respuesta a las necesidades y expectativas del cliente acorde con las creencias y prácticas
de la organización prestadora, del Estado en su rol de regulador, y de otras partes interesadas en el
buen desempeño de la organización y de la satisfacción de los usuarios.
Los incentivos
Se entiende como incentivos para gestión de la calidad “el sistema que permita, estimule y retribuya
una buena atención a la salud y que desaliente al mismo tiempo comportamientos inadecuados de
cualquier índole, ya sea por parte de los médicos, de los usuarios o de los administradores”
(Donabedian, 1996)6.
En la actualidad se discute la relación entre la sostenibilidad de un sistema de gestión de la
calidad y los incentivos de cualquier índole, ligados a su desempeño. Existen incentivos de
reconocimiento que brindan algún grado de prestigio ante otros actores clave a nivel del sistema y
de la institución; existen incentivos de corte financiero ya sean directos o indirectos, como es el caso
6
- ver Donabedian, A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260: 1743-1748
13
de los beneficios económicos que reciben las instituciones reconocidas por desarrollar sistemas
óptimos de calidad y que son preferidas por los usuarios, por las contratistas de servicios de salud.
También se reconocen los incentivos legales, de tipo positivo o negativo, los cuales estimulan a
cumplir ciertos aspectos clave relacionados con la capacidad de responder a los asuntos de interés
público.
La evaluación de la calidad: eje de los sistemas de garantía de la calidad
Cuando se decide optar por desarrollar un sistema de evaluación de la calidad, se debe responder a
las preguntas de cómo organizar, e implementar un programa de calidad en la organización o el
sistema, para lo cual se debe complementar una sólida conceptualización del problema de la calidad
y así proceder con la elección de los métodos correctos para cada situación.
En el siguiente gráfico se resume la sistematización de los principales métodos empleados
actualmente en la evaluación y mejora de la calidad, basado en la recopilación hecha por Rosa
Suñol a partir de conceptos expresados por Avedis Donabedian7.
Ilustración 1: Métodos de evaluación y mejora de la calidad de los servicios de salud
PREVENCIÓN DE
PROBLEMAS
Evaluación
Externa
Permisos de Apertura
Niveles básicos para la prestación
( Licenciamiento )
EVALUACIÓN DE
PROBLEMAS
Retrospectivas
Acreditación
(Niveles superiores de desempeño)
Sistemas de Screening

Trazadores

Eventos Centinela

Screening Condiciones
Específicas
Indicadores Clínicos
Estándares de producción y consumo
Evaluación Retrospectiva de Casos con Criterios
Explícitos

Mortalidad

Cumplimiento de Protocolos

Utilización de Recursos
Hojas de Revisión
Análisis de Casos Individuales

Autopsias

Reclamaciones
Certificación y Recertificación de Profesionales
Guías de Práctica Clínica y Protocolos
Recordatorios Clínicos Informatizados
Evaluación
Interna
Observación Directa

Dx Cumplimiento de Circuitos

Pacientes Programados

Infecciones

Lesiones por
Presión
Prospectivos
ESTRATEGIAS DE
MEJORA
Orientados a Aumentar la Capacidad Profesional

Desarrollo y Diseminación Material
Educativo

Formación Grupal

Formación Individual
Orientados a Cambiar la Práctica Profesional

Recordatorios Clínicos

Feed Back de la Propia Práctica

Revisión por Pares
Orientados a Facilitar el Cambio

Soporte Organizativo

Reingeniería de Procesos


Incentivos
Normativos, leyes, regulaciones, etc.
Evaluación de Resultados Clínicos

Mortalidad

Complicaciones
Evaluación del Estado de Salud

Medidas Objetivas

Medidas Subjetivas
Encuestas a Usuarios Internos y Externos

Percepción

Opinión/Satisfacción

Oportunidades de Mejora

Expectativas
Estudios de Variabilidad

Variabilidad en Frecuentación

Variabilidad en Resultados
- Suñol, R.; Baneres, J.; Origen, evolución y características de los programas de la Gestión de la
Calidad en los servicios de salud.. Bogotá, 2002.
7
14
Fuente: Adaptado de Esquema “Definir el Blanco Del Programa de Calidad. Francisco Raúl Restrepo. Texto Académico,
Mayo 2002
Los componentes del proceso de acreditación
La obligatoriedad
La obligatoriedad puede ser de carácter directo y explícito o indirecto e implícito. El primer caso
sucede cuando desde una norma superior se declara abiertamente el carácter obligatorio de la
acreditación y se exponen los instrumentos. En el segundo caso no se expone la obligatoriedad en
una norma, pero sí se generan condiciones secundarias para acceder a otros beneficios por estar
acreditados.
El origen de la iniciativa
La iniciativa de posicionar la acreditación de las instituciones prestadoras de salud puede provenir
de múltiples actores involucrados en el sistema de salud. Estas pueden ser de origen
estatal/gubernamental, del prestador, gremial, y del comprador de servicios. Cabe resaltar que,
generalmente, la razón que origina la iniciativa puede ser de interés financiero o de prestigio.
El manejo del proceso de acreditación
El proceso de acreditación puede encerrar varias funciones, procedimientos, actividades y tareas.
Las funciones son del siguiente orden: función de decisión, función técnica, función de
administración, función de evaluación. Es de suma importancia delimitar las responsabilidades en
cada función con la finalidad de fortalecer la institucionalidad del proceso y por ende la
sostenibilidad en el tiempo.
Tabla 1: Funciones y procesos clave del proceso de acreditación de establecimientos de salud.
Función
1.
2.
Decisión
Técnica
Procesos clave

Confiere o niega la acreditación

Revisa la coherencia de la normatividad

Determina el alcance del proceso

Define los aspectos a ser regulados
Regulación:

Define la organización del proceso, la periodicidad

Define los estándares (enfoque, alcance, contenido)

Define los procedimientos

Define las reglas para los evaluadores

Realiza acciones de control de evaluadores y prestadores
Generación de capacidades
3.
Administración

Forma evaluadores

Evalúa a los evaluadores

Maneja la información generada en el proceso

Recomienda acciones de ajuste a la normatividad y al proceso
15
4.
Evaluación

Realiza acciones de sensibilización y mercadeo social del proceso

Recibe información de eventos adversos relacionados con estándares

Publica resultados

Realiza acciones de evaluación externa especializada

Propone acciones de mejoramiento continuo

Controla la implementación de las recomendaciones
Fuente: Elaborado por autores
La confidencialidad de la información
La información final de la evaluación de la institución expresa la capacidad de ésta para brindar
servicios de salud con seguridad y otros atributos de calidad. La confidencialidad de la información
resultado del proceso dependerá del propósito de la acreditación, y de los incentivos sistémicos
disponibles independientemente si el proceso sea voluntario u obligatorio. El acto de revelar la
información relacionada a la capacidad de la institución para brindar calidad encierra connotaciones
éticas tanto en la esfera institucional como en la individual.
El responsable de la decisión de la acreditación
La decisión de otorgar la acreditación es un punto crítico. El proceso debe concluir en una decisión
de acreditación, que refleja el esfuerzo de la entidad prestadora de alcanzar niveles superiores de
calidad y al disponer de hallazgos clave permite ser piedra angular para el inicio de procesos de
mejoramiento. La experiencia demuestra que es sumamente relevante tener una escala de
calificaciones que respondan al principio de gradualidad, muy reconocido por los modelos de
garantía de la calidad, basados en el supuesto que todo proceso es susceptible de ser mejorado y
que las expectativas del usuario, la organización y la sociedad son cambiantes y dinámicas, cada
día más superiores.
La responsabilidad de la decisión de conferir o negar la acreditación puede recaer tanto en un ente
o cuerpo colegiado con representación de múltiples instituciones, o en la misma institución
encargada de la evaluación externa, fuente de la decisión.
El ente colegiado debe contar con altas capacidades de solvencia moral y ética que no generan
conflictos de interés de ninguna índole. La organización de este cuerpo colegiado puede darse a
través de una Junta Acreditadora de carácter autónomo o a través de una Comisión
Interinstitucional dependiente del Ministerio de Salud.
La naturaleza del organismo de la acreditación
Un elemento clave para el desarrollo, la legitimidad social y la sostenibilidad es la naturaleza jurídica
del organismo acreditador. La opción por un ente público, privado con fines de lucro, privado sin
fines de lucro, o una de naturaleza mixta es una cuestión relacionada con la capacidad de consenso
entre las instituciones que influyen en el proceso de acreditación de un sistema de salud y con los
fines que se persiguen en la acreditación, con la disponibilidad de una masa crítica capaz de asumir
este rol colegiadamente, con el grado de desarrollo de entes evaluadores.
Existen diversas experiencias. Todas varían según la manera cómo se configuran los
mercados alrededor de la salud.
16
El financiamiento
El financiamiento de todos los elementos del proceso de acreditación representa un factor crucial
para la sostenibilidad. El compromiso del financiamiento puede ser estatal, privado o mixto. El nivel
de inversión es muy variable, y depende tanto de la naturaleza de las entidades que componen el
sistema y que intervienen en el proceso, así como también depende de la estructura del proceso: a
mayores pasos a seguir, se asumen mayores costos. El financiamiento puede ser minimizado
conjugando intereses en la participación del proceso y estableciendo reglas de juego para la
contención de costos de cada paso. Todo sistema tiene el reto de conseguir y sostener fuentes de
financiamiento para la acreditación.
La participación social
La participación social es crucial para la definición de todos los elementos del proceso. Debe ser
equilibrada y propender a involucrar a las instituciones que se constituyen en grupos de interés y
que manejan información específica sobre el proceso. Es importante la participación activa y real de
la sociedad en su conjunto, sin exclusiones, donde se cuente con la participación de los
prestadores, los financiadores, los reguladores, las sociedades científicas, los gremios
profesionales, los representantes de usuarios.
El manejo de los estándares de acreditación
El estándar consiste en la definición esperada del desempeño de la organización en un aspecto
específico del cuidado de la salud. La acreditación tendrá mayor capacidad de desatar procesos de
mejoramiento en la medida que sus estándares apunten a los aspectos clave del desempeño sin
importar el tipo de servicios que brinde la organización, simplemente el estándar debe ser capaz de
reflejar los aspectos genéricos de una institución prestadora de salud que deberán ser aplicados por
cada una y debe ser cotejada por un evaluador externo como punto final del proceso.
El contenido de los estándares
Si tomamos en cuenta que el enfoque de la acreditación basada en la metodología y filosofía del
Mejoramiento Continuo de la Calidad debe ir más allá de los estándares de estructura. Se puede
afirmar que los estándares deben contener definiciones esperadas del desempeño institucional de
los procesos y resultados que se esperan de una institución prestadora de servicios de salud.
Debido a estas consideraciones conceptuales, en la actualidad, el carácter de los
estándares de acreditación está orientado a evaluar el desempeño de las organizaciones en los
procesos y en los resultados.
El contenido de los estándares puede ser mixto (estructura y procesos, o procesos y
resultados), la configuración final depende de la madurez del sistema de salud donde se va a
implantar y del nivel de exigencia del Estado en su rol de garante de la salud. Resulta vital entender
que esta herramienta es dinámica y que todo el proceso de acreditación debe considerar como
principio básico la gradualidad, que orienta a que cada cierto tiempo los estándares evolucionen
hacia términos superiores que garanticen mejor nivel de respuesta del sistema prestador de salud.
17
Es importante resaltar que existen otros mecanismos de evaluación como el
licenciamiento/habilitación, y la certificación. Por lo general, se acepta en la actualidad que los
métodos que contienen estándares de estructura corresponden al licenciamiento y que los métodos
que se centran en algunos procesos son los abordados por la certificación, como es el caso de la
certificación ISO 9001-2000.
Es frecuente en la mayoría de sistemas de salud, encontrar que la acreditación tiende a ser
muy estructuralista en su evaluación y muy extensiva en su aplicación, lo cual tiene un
inconveniente de importancia: cuanto más se extienda la evaluación, mayores serán los costos de
ésta. Los procesos de mejoramiento que se concentran en obtener mejoras estructurales, las cuales
aunque son necesarias para la atención de la salud, no garantizan por sí solas que la atención de
salud se preste con calidad.
Otro aspecto de relevancia conceptual, es la manera cómo se define la escala de
calificación. Existe la escala nominal simple que verifica el cumplimiento o no del estándar, y como
lo plantea E. Scrivens: “un simple número que describe que tan bien una organización se esta
desempeñando ha sido considerado aceptable en el cuidado de la salud por muchos años”, no
obstante, actualmente otras experiencias como la JCAHO, han optado por incluir una escala de
varias graduaciones que verifican diversos grados de cumplimiento del estándar, que a su vez ha
sido subdivido en otros que lo componen y mejoran su capacidad discriminativa8.
El alcance y el enfoque de los estándares
El alcance de los estándares puede ser de tipo integral (generalmente por funciones y/o
macroprocesos), o por servicios de atención. Durante muchos años, en varios países se adoptó la
medida de centrar los estándares en los servicios (clínicos y de soporte) de las organizaciones de
salud. Esto conllevó a dos cosas: que la política de acreditarse no siempre era institucional, ya que
podían seleccionar una serie de servicios que resultaran acreditados. La segunda consecuencia fue
la preocupación de los responsables de los servicios en el mejoramiento solo de su “nicho” sin tener
en cuenta que el proceso de atención al usuario implica la interrelación de varios servicios al mismo
tiempo. Cuando un eslabón de esta cadena no funciona, la cadena completa tampoco, teniendo
como potencial consecuencia un efecto adverso en el resultado del usuario. Debido a estas
deficiencias de los estándares centrados en servicios, es que progresivamente se está adoptando el
enfoque centrado en el usuario9.
La formulación de los estándares
La formulación de los estándares debe partir de la definición consensuada del propósito de la
acreditación en el sistema dado. La participación social amplia y efectiva es crucial en la definición
del propósito. Este paso es el elemento direccionador a la hora de formular los estándares, así
como lo es la definición de cuál será el contenido, el alcance y el enfoque de la acreditación y por
ende, de los estándares.
La evaluación de los estándares
Existen niveles bien diferenciados, por elementos metodológicos y propósito de evaluación:
autoevaluación, evaluación externa por pares, evaluación externa especializada. Lo importante de
- Tomado de texto académico de Francisco Raúl Restrepo. 2000.
- Tomado de Informe final de Revisión de Experiencias Internacionales, República de Colombia,
Ministerio de Salud, p. 55
8
9
18
los métodos de evaluación es que todos deben reflejar la capacidad de entregar recomendaciones
en aquellas áreas susceptibles de ser mejoradas y que expresen la intención del estándar de
garantizar un mejor desempeño en el aspecto contenido.
Además, la evaluación externa (pares o especializada) debe constituir un momento
importante dentro de la autorreflexión que la organización establezca acerca de su desempeño. Por
lo tanto, se debe evitar que la visita de evaluación se convierta en un acto punitivo, ya que invalida
el proceso de mejoramiento que se pretende desatar.
Existen sistemas de puntuación que generalmente son aceptados como clave que orientan
la decisión. Estos sistemas, no obstante, presentan dos debilidades muy críticas: la decisión está
ligada a la sumatoria de los ítems y muy indirectamente a las discrepancias encontradas en el
cumplimiento de los estándares, lo que conlleva a que las instituciones, por lo general, pierden el
punto de enfoque en los hallazgos, que son, los que se espera desaten los procesos de mejora
deseados, y por el contrario, se concentran en sumar puntos para alcanzar la calificación, así estos
puntos no se consiguieran en los aspectos clave. Segundo: tal sistema permite pasar la calificación
a instituciones que cumplen la mayoría de los criterios, pero que tienen deficiencias en unos pocos,
que generan serios riesgos para la prestación de servicios.
La Joint Comisión on Acreditattion of Health Organizations – JCAHO, utiliza un sistema de
calificación que mediante la utilización de reglas de calificación y agregación permite llegar a alguna
de las decisiones de acreditación10:
Acreditación con Recomendación
Acreditación (con o sin recomendación de tipo I)
Acreditación Condicional
Acreditación Provisional (que se mantiene hasta que la organización completa su segunda
inspección)
 No Acreditado




- Affeldt J.E., Shanahan M. La acreditación voluntaria en Estados Unidos: una perspectiva del
control de calidad. Control de Calidad Asistencial. (1987) 2: 41-5.
10
19
2. Marco contextual
Desde la perspectiva institucional, existen funciones de regulación, articulación, financiación,
prestación de servicios y dirección. De la manera cómo se configuran estas funciones y de cómo la
población accede a los servicios de salud depende el nivel de integración y la capacidad de
respuesta de un sistema de salud según las necesidades sociales de la población, específicamente
la de salud.
El sistema de salud del Perú está calificado como un sistema segmentado por las diversas
tipologías de sistemas de salud vigentes en la actualidad. Esta clasificación implica que existen
varios subsectores de prestadores que obtienen y asignan con criterios distintos el financiamiento,
así como también organizan y otorgan las prestaciones de salud según los esquemas propios de
cada modelo de atención, y rinden cuentas sobre su desempeño en los límites de cada subsector.
Es decir, el sistema de salud peruano está caracterizado por una profunda falta de integración entre
sus distintos subsectores11. Esta característica será determinante cuando se diseñen los incentivos
para el proceso de acreditación.
Otro elemento puntual es la manera cómo se realiza el financiamiento de la salud, entorno a
cual es preciso exponer algo que ya está demostrado: en el Perú, el gasto en salud es
predominantemente de origen privado, lo que genera una necesidad imperiosa de discutir cómo los
usuarios pueden o podrían ejercer poder sobre los prestadores en su rol de compradores de
servicios de salud a título individual.
Estos elementos influyen y se relacionan directamente con el diseño de mecanismos para
garantizar la calidad de la atención en salud en sus distintas opciones o modalidades
El contexto institucional
En la actualidad el entorno institucional está determinado por una profunda falta de integración,
donde coexisten cuatro subsectores, lo cual distorsiona los elementos fuente para el diseño de un
proceso de acreditación coherente y útil por igual a cada subsector.
Es preciso clasificar a las instituciones que conforman el sector salud. Estas pueden ser
agrupadas en cuatro subgrupos de acuerdo a la función predominante que realizan. Aunque para
efectos de este análisis el grupo de los financiadores será abordado por separado en un contexto
específico:
 Reguladores/Administradores: Ministerio de Salud, Comisión de Seguridad Social del Congreso,
Gerencia General de EsSalud, DIRESAS, Gerencias de Redes.
 Prestadores: organizados en cuatro tipos de establecimientos de salud: del MINSA, de EsSalud,
de la Sanidad de las FFAA y los privados.
 Controladores: Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud, l
Pueblo.
a Defensoría del
 Financiadores: las aseguradoras privadas, las empresas promotoras de salud, la oficina central
del SIS, el MEF, las aseguradoras privadas.
Madies, C.V. et al. Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la
salud. Revista Panamericana de Salud Pública, 8(1/2), 2000.
11
20
En cada subsector se están produciendo nuevas condiciones que podrían afectar positiva o
negativamente el proceso de acreditación de establecimientos de salud. La necesidad de revisar
cada grupo de instituciones cruza con la necesidad de entender este contexto en todas sus
dimensiones y así poder sustentar la propuesta de mecanismos específicos para cada actor que
haga del proceso ampliamente aceptable y legítimo según una lógica operativa diferenciada.
En estos tres escenarios institucionales encontramos cuatro nuevas condiciones que
obviamente serán temas de influencia que influirán en el proceso de acreditación:
 Desarrollo e implementación del modelo de atención integral en el subsector.
 La transferencia de funciones a gobiernos regionales para el subsector público adscrito al
MINSA.
 El fortalecimiento institucional de la Defensoría del Pueblo en la vigilancia de los derechos en
salud.
 Instituciones privadas que se someten a certificación de procesos de atención en salud
2.2. El contexto de los financiadores de la salud
El financiamiento de la salud en el Perú es básicamente de origen privado. Aún así, el
financiamiento institucional se puede dar a través de dos vías: el de las empresas y el del Estado.
De estos, el financiamiento a los prestadores puede ser vía de subsidio a la oferta o subsidio a la
demanda. Las cinco nuevas condiciones del contexto del financiamiento de la salud presentadas a
continuación están básicamente relacionadas con el subsidio a la demanda, lo cual permitiría
mejores condiciones de negociación y capacidades reguladoras para impulsar ciertos mecanismos a
favor de la sostenibilidad de la acreditación.
 Financiamiento condicionado a buen desempeño (MEF-Hospitales )
 Desarrollo de pilotos de nuevos mecanismos de pago y contratación en el aseguramiento
público.
 Reembolsos del SIS condicionadas a la categoría de establecimientos de salud del MINSA.
 Creación del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito y la inclusión de la red pública del
MINSA.
 Desarrollo de pilotos de nuevos mecanismos de pago y contratación de servicios en el
aseguramiento privado-EPS.
2.3. El contexto de los usuarios
Los usuarios del sistema prestador de salud pueden ser agrupados por su capacidad de acceder,
negociar y presionar mecanismos de reclamación en un nivel individual y un nivel colectivo. Así
mismo, la condición del usuario varía si accede a un sistema de aseguramiento en salud. La lógica
que promueve un rol de ciudadano en el usuario es distinta en cada sistema de aseguramiento,
como también lo es su capacidad de negociar y presionar por mejores niveles de calidad de las
prestaciones.
En este contexto se identifican dos nuevas condiciones que son importantes abordar para el
diseño de ciertos mecanismos de la acreditación de establecimientos de salud en el Perú:
21
 Incremento de casos de demandas legales por eventos indeseables
 Surgimiento de asociaciones de usuarios y organizaciones civiles para exigir el respeto de los
derechos en salud
2.4. Las nuevas condiciones del contexto y sus posibles efectos en el tiempo
Se hace necesario resumir las nuevas condiciones y establecer sus posibles efectos de corto,
mediano y largo plazo para poder diseñar los elementos de la acreditación que influyen en estas
nuevas situaciones de los tres contextos descritos en este documento. En la Tabla 2 se muestra un
breve análisis descriptivo que puede servir como fuente de consulta para el diseño de la
acreditación de establecimientos de salud en el país.
Tabla 2: Nuevas condiciones del contexto del sistema prestador de salud para la acreditación de
establecimientos de salud y sus posibles efectos
Nuevas condiciones
Efectos posibles de corto, mediano y largo plazo
1. Desarrollo e implementación del  Migración de un modelo individual del proceso de
modelo de atención integral en el
atención a un modelo institucional estandarizado,
subsector MINSA
consensuado
 Financiamiento condicionado a ciertas capacidades
organizacionales
2. La transferencia de funciones a  Autonomía administrativa de los prestadores.
gobiernos regionales para el  Desequilibrios territoriales y sociales.
subsector público adscrito al MINSA  Necesidad de regulación desde el nivel nacional de las
acciones de “supervisión y fiscalización de servicios de
salud públicos y privados”
3. El fortalecimiento institucional de la  Incremento de las Defensorías en Salud en todos los
Defensoría del Pueblo en la
hospitales regionales y nacionales.
vigilancia de los derechos en salud
 Involucramiento de la Alta Dirección de cada organización
en procesos de mejoramiento continuo según los
estándares de la acreditación
4. Instituciones privadas que se  Procesos de “benchmarking” entre pares
someten a certificación de procesos  Cambios en el mercado del aseguramiento por
de atención en salud
preferencias de aseguradoras
 Legitimidad social a la hora de elegir servicios
5. Incremento de casos de demandas  Migración de un modelo individual de prestación a un
legales por eventos indeseables
modelo institucional (estandarización de la atención más
frecuente)
6. Surgimiento de asociaciones de  Cambio en los enfoques gerenciales de las prestadoras:
usuarios y organizaciones civiles
hacia la gestión por procesos
para exigir el respeto de los  Nacimiento
de
pólizas
de
responsabilidad
derechos en salud
institucional/individual
7. Financiamiento condicionado a buen  Fortalecimiento de la cultura de la calidad
desempeño (MEF-Hospitales)
 Procesos de “benchmarking” entre pares
8. Desarrollo de pilotos de nuevos  Desarrollo de diversos mecanismos de gestión de la
mecanismos de pago y contratación
calidad para minimizar costos de atención
en el aseguramiento público
9. Reembolsos del SIS condicionadas  Competencia por recursos financieros del subsidio a la
a la categoría de establecimientos
demanda
de salud del MINSA
 Crecimiento desmesurado de la oferta
 Agravamiento de la duplicidad y fragmentación sectorial
22
Nuevas condiciones
Efectos posibles de corto, mediano y largo plazo
10. Creación del Seguro Obligatorio de  Reordenamiento de la oferta de servicios de
Accidentes de Tránsito, inclusión de
tramumatología y urgencias
la red pública del MINSA como  Fortalecimiento de los servicios de urgencias
posibles proveedores
 Creación de redes de urgencias por capacidades
diferenciadas
11. Desarrollo de pilotos de nuevos  Financiamiento de los servicios de salud más frecuentes
mecanismos de pago y contratación
condicionado a condiciones de la acreditación
de servicios en el aseguramiento  Desarrollo de las aseguradoras privadas en detrimento de
privado-EPS.
las empresas promotoras de salud
Fuente: Elaboración propia
23
3. Marco normativo
Existen dos tipos de normas que regulan los diversos aspectos del funcionamiento de un sistema:
las normas específicas y las genéricas.
3.1. Las normas específicas de la acreditación
Desde el año 1996 hasta el año 2001 son diez las normas emanadas para regular la acreditación en
el Perú.
Tabla 3: Resumen del marco normativo específico para el proceso de acreditación de hospitales.
Norma
Aspecto regulado
1.
R.M. # 511-96-SA/DM
“Manual de Acreditación de Hospitales”
Regula los componentes de Administración, RRRHH,
Formación, Resultados, e Infraestructura Física
2.
R.M. # 673-96-SA/DM
“Guía para la aplicación del Manual de Acreditación
de Hospitales”
Las instrucciones para el uso de la Guía de parte de los
evaluadores
3.
R.M. # 127-97-SA/DM
Da inicio al Proceso
Establecimientos de Salud
de
Acreditación
de
4.
Reglamento de la Ley 26790 aprobado por D.S. #
009-97-SA (art. 43, 61, 77)
Obliga a las instituciones prestadoras de salud del
sector privado a estar acreditados para poder contratar
servicios con las EPS
5.
Resolución de Comisión de Reglamentos Técnicos
y Comerciales N° 047-97/INDECOPI-CTR /
0030/1999 INDECOPI/- CRT
Aprueba el “Reglamento para la Autorización de
Organismos de Certificación de Establecimientos de
Salud”
6.
R.M. # 260-98-SA/DM
Creación de la unidad coordinadora para el Proceso de
Acreditación de Establecimientos de Salud, como la
encargada de concluir y facilitar el proceso de
Acreditación de Establecimientos de Salud públicos y
privados en el ámbito nacional.
7.
R.M. # 261-98-SA/DM
Aprueba las Normas y Procedimientos para la
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios
de Apoyo.
8.
R.M. # 001-99-SA/DM
Establece plazos para concluir procesos
Autoevaluación como requisito previo a
Autoevalución.
9.
R.M. # 163-2001-SA/DM
Creación de la Dirección de Garantía de la Calidad y
Acreditación.
10. R.M. # 768-2001-SA/DM
Aprueba el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud y
expone el documento técnico sobre el sistema.
11. R.M. # 1263-2004-MINSA
Aprueba la Directiva para la Organización y
Funcionamiento de la Estructura de Calidad de los
Hospitales.
de
la
Fuente: Elaboración propia
24
3.2. Las normas genéricas que exigen el desarrollo de la acreditación
Ilustración 2: Resumen del marco normativo genérico para el proceso de acreditación.
Norma
Aspecto regulado
1.
Constitución Política del Perú: art. 11°
Expresa la obligación del Estado de garantizar el libre
acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través
de entidades públicas, privadas o mixtas y que debe
supervisar su eficaz funcionamiento
2.
Ley General de Salud N° 26842, Título Preliminar
VI, art. 37°y 38°
El Título Preliminar VI establece la provisión de
servicios de salud es de interés público cualquiera sea
la persona o institución que los provea y que es
responsabilidad del Estado promover las condiciones
que garanticen una adecuada cobertura de
prestaciones de salud a la población, en términos
socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y
calidad”.
El art. 37° expresa que los establecimientos de salud y
los servicios médicos de apoyo deben cumplir los
requisitos que disponen los reglamentos y normas
técnicas que dicta la Autoridad de Salud de nivel
nacional relación a planta física, equipamiento, personal
asistencial, sistemas de saneamiento y control de
riesgos relacionados con los agentes ambientales
físicos, químicos, biológicos y ergonómicos y demás
que proceden atendiendo a la naturaleza y complejidad
de los mismos y que la Autoridad de Salud de nivel
nacional o a quien ésta delegue, verificará
periódicamente el cumplimiento de lo establecido en la
presente disposición.
El art. 38° establece que los establecimientos de salud
y servicios quedan sujetos a la evaluación y control
periódicos y a las auditorías que dispone la Autoridad
de Salud de nivel nacional.
3.
Ley de la Reforma de la Seguridad Social N°
26790, art. 6°
Establece que las entidades empleadoras que brinden
cobertura de salud a sus trabajadores a través de
servicios propios deberán acreditar los establecimientos
correspondientes ante el Ministerio de Salud. Una vez
obtenida la acreditación podrán aplicar el crédito contra
sus aportes.
4.
Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos
Regionales, art. 49°, incisos c, g y h.
Art. 49°, inciso c): “Coordinar las acciones de salud
integral en el ámbito regional”, que incluye la facultad de
“Identificar, registrar y acreditar proveedores de
servicios de salud de acuerdo a la regulación vigente.”
Art. 49°, inciso g): “Organizar, implementar y mantener
los servicios de salud para la prevención, protección,
recuperación y rehabilitación en materia de salud, en
coordinación con los Gobiernos Locales”, la cual incluye
la facultad de “Difundir, adecuar, cumplir y controlar la
aplicación de normas nacionales de Protección,
Recuperación y Rehabilitación de la Salud (producción
y oferta; protocolos y/o guías de atención de la salud y
de mejora continua de la calidad de la atención;
categorización; habilitación y acreditación de los
servicios de salud públicos y privados)”
Art. 49°, inciso h): “Supervisar y fiscalizar los servicios
de salud públicos y privados”, que incluye la facultad de
25
Norma
Aspecto regulado
“Otorgar
certificados
de
acreditación
de
establecimientos de salud públicos y privados en su
ámbito de acción conforme a normativa nacional”
5.
Decreto Supremo N° 052-2005-PCM, art. 49°
Aprueba el Plan Anual de Transferencias de
Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales y
Locales. Expresa las funciones y facultades a ser
transferidas en el año 2005 a los gobiernos regionales y
locales en materia de salud. El Plan incluye y describe
la función de regulación de la salud de las personas.
Fuente: Elaboración propia
Es preciso establecer que para la formulación de estándares se considerará la inclusión de las
normas que regulan diversos procesos de atención clínica, como, por ejemplo, las Guías de Práctica
Clínica de Emergencias en Pediatría y en el Adulto12 que incluyen la atención de veinte condiciones
de emergencias, así como otras según la siguiente ilustración.
Ilustración 4: Resumen del marco normativo relacionado al proceso de atención clínica a verificar en la
acreditación
Norma
Aspecto regulado
1.
Directiva Sanitaria N° 073-MINSA/DGPS-v.01,
aprobado por R.M. # 961-2005/MINSA
Promueve la actividad física en el personal de los
establecimientos de salud
2.
Lineamientos para la atención integral de salud de
las personas adultas mayores, aprobada por R.M.#
941-2005/MINSA
Presenta un conjunto de orientaciones que puedan
constituirse en la base de acciones del sistema
prestador de salud para la atención de los adultos
mayores
3.
Norma Técnica de Salud Nº 037-MINSA/OGDNV.01, para Señalización de Seguridad de los
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo, aprobado por R.M.# 897-2005/MINSA
Presenta estándares de señalización de seguridad para
contribuir a la reducción de la vulnerabilidad funcional
de los establecimientos de salud ante situaciones de
emergencia y desastres.
4.
R.M. # 721-2005/MINSA
Aprueba los Planes Generales de las Estrategias
Sanitarias Nacionales
5.
Norma Técnica Nº 034-MINSA/DGSP-V.01,
“Norma Técnica para la atención integral de la
etapa de vida del adolescente” aprobado por R.M.
# 633-2005/MINSA
Establece normas técnico-administrativas para la
atención integral del adolescente en el marco del MAIS
6.
Norma Técnica Nº 033-MINSA/DGSP-V.01,
“"Norma Técnica para la Atención del Parto
Vertical con Adecuación Intercultural”, aprobada
por R.M. # 598-2005/MINSA
Establece el marco normativo para la atención del parto
vertical con adecuación intercultural en los diferentes
niveles de atención de la red prestadora de servicios.
7.
R.M. # 588-2005/MINSA
Aprueba los listados de equipos biomédicos básicos
para Establecimientos de Salud según categorías
8.
R.M. # 511-2005/MINSA
Aprueba las Guías de Práctica Clínica en Emergencia
en Pediatría
12
- Aprobadas por R.M. # 511-2005/MINSA y 516-2005/MINSA
26
Norma
9.
R.M. # 516-2005/MINSA
Aspecto regulado
Aprueba las Guías de Práctica Clínica en Emergencia
en el Adulto
10. N.T. Nº 031-MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica
de los Servicios de Cuidados Intensivos e
Intermedios, aprobada por R.M. # 4892005/MINSA
11. N.T. Nº 030-MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma Técnica
de los Servicios de Anestesiología", aprobada por
R.M. # 486-2005/MINSA
Establece normas técnico-administrativas para los
servicios de anestesiología con la finalidad de mejorar
los criterios de calidad y oportunidad en la atención.
12. N.T. Nº 004-MINSA/DGSP-V.02: Norma Técnica
para el tratamiento antiretroviral de gran actividad
–TARGA en adultos infectados por el virus de la
Inmunodeficiencia humana” aprobada por R.M. #
311-2005/MINSA
Regula las prestaciones del TARGA para adultos
portadores de VIH
13. R.M. # 195-2005/MINSA
Aprueba el Plan General para la Estrategia Sanitaria de
Salud Sexual y Reproductiva periodo 2004-2006
14. N.T. Nº 025-MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica
“Actualización de la atención del paciente con
Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR)
aprobada por R.M. # 162-2005/MINSA
Uniformiza los criterios y técnicas empleados en el
diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis
Multidrogoresistente en el país.
Fuente: Elaboración propia a partir de revisión de normatividad disponible en
www.minsa.gob.pe/portal/13Consultas/buscarnorma.asp
27
4. Sistematización de la experiencia peruana en acreditación de servicios de
salud
4.1. Antecedentes
La acreditación está considerada como un proceso voluntario y periódico de autoevaluación y
evaluación externa de los procesos y resultados, que garantiza y mejora la calidad de atención en
un establecimiento de salud; está basada en la comparación del desempeño con una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar, previamente definidos y conocidos por los actores
involucrados.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), impulsó desde inicios de la década del
9013, el desarrollo del proceso de acreditación en establecimientos de salud en la región, con la
finalidad de mejorar la calidad de atención que en ellos se brinda, publicando en 1993 los
“Estándares e indicadores para la acreditación de hospitales en América Latina y El Caribe”,
conocido como el “Libro Verde”. Es así, que la acreditación se considera un proceso impostergable
para el mejoramiento progresivo y continuo de la calidad de atención de los servicios del sector
salud, evaluándolos en función de un conjunto de estándares e indicadores previamente
seleccionados.
La acreditación en el Perú tiene sus inicios en el año 1993, en que se nombra una Comisión
Interinstitucional Sectorial para la Acreditación de Hospitales (CISAH), conformada por
representantes de las diversas instituciones del sector. Esta comisión elaboró el Manual y Guía para
la Acreditación de Hospitales, aprobados por RM #511-96 en el año 1996.
Se concibió un proceso de acreditación de establecimientos de salud, con una instancia
funcional responsable, aprobándose normas y procedimientos que regulan la participación de
diferentes actores en el sistema y definen la autoridad que acredita, el carácter de la acreditación,
su periodicidad; y, además, se estableció el cumplimiento de procesos previos: la autoevaluación,
que le permite estar en condiciones de ingresar a un proceso de Certificación externa a cargo de un
Organismo de Certificación en Acreditación – OCA, regulado por INDECOPI y para así finalmente
obtener la acreditación del Ministerio de Salud.
Posteriormente, el Ministerio de Salud desarrolló cursos para calificar evaluadores,
consiguiendo la formación de un número total de 350 evaluadores externos y 600 evaluadores
internos. Así mismo, a partir del año 2000, logran completar el proceso cinco establecimientos: uno
del sector privado, tres hospitales de ESsalud, y uno de las FFAA. En el año 2002 continuaron
cuatro establecimientos de salud: uno privado, y tres de la Southern Perú completando nueve los
establecimientos de salud acreditados. En la actualidad, de los nueve tres han continuado con el
proceso de acreditación.
En respuesta a los lineamientos de política sectorial en salud, el 20 de Diciembre del 2001,
se aprobó el “Sistema Nacional de Gestión de la Calidad en Salud” que establece los principios,
políticas, objetivos, estrategias y componentes, así como los aspectos técnico normativos que
permitan contar con una organización orientada a la gestión de la calidad 14. El objetivo del sistema
es mejorar la calidad de los servicios, recursos y tecnologías del sector salud a través de la
generación de una cultura de calidad, sensible a las necesidades de los usuarios externos e
internos15.
- En septiembre de 1990 la Resolución XIII de la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana aprobó el
documento "Orientación y prioridades programáticas para la OPS en el cuadrienio 1991-1994"*, en el cual se
desarrollan estrategias para mejorar la gestión de la calidad hospitalaria en la región.
14 - MINSA. 2001. Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. Lima.
15 -idem
13
28
El sistema comprende cuatro componentes: planificación, organización, garantía y
mejoramiento; y sistema de información. El proceso de acreditación forma parte del componente de
garantía y mejoramiento, cuyo diseño y desarrollo integral es soporte vital del sistema.
Los hospitales públicos y privados, que iniciaron el proceso, emplearon el manual y la guía
de acreditación, para su autoevaluación, que los condujo a la elaboración de un plan de mejora
continua, el mismo que luego de cumplirlo, les permitió solicitar la certificación externa, a cargo de
un organismo de certificación autorizado por INDECOPI.
El proceso vigente, que data de nueve años, requiere una revisión debido a que el entorno
para el cual se preparó se ha modificado, como resultado de los cambios sociales, políticos e
institucionales en esta década, como la actual transferencia de competencias en salud, el impulso
del modelo de atención en salud, el desarrollo del aseguramiento público, entre otros. En la
implementación del proceso se han evidenciado situaciones favorables y otras que han permitido
objetivar limitaciones del proceso.
Estas limitaciones contribuyeron a una disminución en la operatividad del proceso, el cual
luego del ímpetu inicial fue decayendo progresivamente en logros. Esta situación ha preocupado a
los actores involucrados en el proceso respecto a los mecanismos de sostenimiento y ha conducido
al MINSA en varios momentos a revisar el proceso de acreditación, propiciando estrategias de
pasantías internacionales que han permitido conocer los modelos de acreditación de Chile, México,
Canadá y Brasil, así como asesorías internacionales en nuestro país.
En este contexto y enmarcado en el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud surge la
necesidad de retomar el análisis de la experiencia de acreditación con la esperanza de plantear
ajustes e innovaciones hacia un modelo que responda a la configuración actual del sistema de
salud.
4.2. Sistematización de las experiencias nacionales
Con la finalidad de incrementar la base del conocimiento de la experiencia nacional en acreditación
de servicios de salud y obtener una medición del desempeño del proceso, consideramos de suma
relevancia la convocatoria de diversos actores involucrados intensamente en estos nueve años de
experiencia, porque en base a ésta, se podría recolectar características comunes, fortalezas,
debilidades, desafíos y soluciones a fin de dar sustento sólido a las nuevas propuestas técnicas.
La Dirección General de Salud de las Personas –DGSP y la Dirección Ejecutiva de Calidad en
Salud –DECS del MINSA viabilizaron las decisiones planteadas del equipo consultor y así lideraron
la convocatoria y se asumió responsabilidades y compromisos ante todos los actores, otorgando
legitimidad a la revisión.
4.3. Consideraciones metodológicas
Para la recolección de las percepciones sobre el pasado del proceso de acreditación se hizo uso de
las siguientes técnicas tales como:




La revisión documentaria del proceso de acreditación en el Perú, entre los años 1993 y
2005.
El Taller “Avances y Perspectivas de la Acreditación en el Perú” llevado a cabo en el Hotel
Colón, de Lima, entre el 15 y 16 de diciembre del 2005.
Entrevistas estructuradas directas y virtuales a grupos de interés, que no participaron en la
reunión técnica.
Seguimiento virtual sobre las opiniones vertidas en la reunión técnica para la
retroalimentación.
29
También, se recolectó las opiniones de cuatro expertos internacionales sobre la acreditación de
servicios de salud, los cuales estuvieron presentes en Lima, a raíz del III Encuentro Internacional de
Calidad en Salud, realizada por la DECS-MINSA entre el 28 de Noviembre y el 02 de Diciembre del
2005, así como del consultor internacional contratado por AMARES para el diseño del proceso.
4.3. Resultados de las percepciones
4.3.1. De los prestadores y reguladores
a) Motivación para participar en el proceso
Desde la perspectiva de los hospitales acreditados, la motivación para iniciar su
participación fue la necesidad de adecuarse a la norma, y además, establecer una línea de
base para desarrollar procesos de mejora de calidad. De otro lado consideran que existió un
grado de consenso con los objetivos del proceso. El grado de involucramiento fue
progresivo. Al inicio la población hospitalaria mostró resistencia a la aplicación del
instrumento, probablemente por falta de una cultura de medición o por una asimetría en la
información recibida. Sin embargo, la sensibilización y la capacitación trajeron más
involucramiento, inclusive con compromiso de los Jefes Asistenciales.
Desde la perspectiva de los hospitales que implementaron procesos de autoevaluación en
acreditación, la motivación estuvo relacionada con la necesidad de optimizar la gestión, así
como la necesidad de incorporar los lineamientos del MINSA; en particular del Proyecto
2000, sobretodo para los hospitales regionales del ámbito de intervención. En cuanto al
grado de consenso con los objetivos buscados para participar en el proceso de
autoevaluación, provino principalmente de los directivos. Cabe señalar, una experiencia, en
la cual la primera fase de la acreditación se encontraba incorporado en su Plan Operativo
Anual, condición que facilitó la sostenibilidad a lo largo de todos estos años.
En contraparte, los reguladores opinan que el principal motivo que indujo a los prestadores
a participar en el proceso de acreditación fue el interés comercial, así como el interés de
lograr un mejor posicionamiento en el mercado, como consecuencia del cumplimiento de las
normas y el mejoramiento de la calidad. En cuanto al grado de involucramiento del
personal, algunos consideran que al principio hubo resistencia, pero que paulatinamente se
fueron involucrando con el proceso, sin embargo los resultados obtenidos produjeron
desaliento en los prestadores, pues “no se vio la importancia de haber sido acreditado”, ver
Anexos.
b) Claridad y comprensión acerca del proceso
Para los tres grupos la metodología fue buena para la época, sin embargo, para el grupo de
los autoevaluados, la presencia del Proyecto 2000 en algunos hospitales trajo consigo
dificultades motivadas por la gran cantidad de indicadores, contenidos en un proceso
paralelo.
En cuanto a la comprensión del proceso de acreditación, para los acreditados fue de fácil
comprensión, de la misma forma para los autoevaluados, con las estrategias de
autoevaluación, capacitación y réplicas que desarrollaron. Por su parte los reguladores
opinan que no fue de fácil comprensión, pero sí hubo mucho interés por comprenderla.
30
Los prestadores que se sometieron a la autoevaluación coinciden con la opinión que existió
concordancia parcial de los criterios de evaluación con los objetivos institucionales y
aunque la comprensión del proceso fue lento, y hasta cierto punto confuso.
c) Elección de la OCA
Para todos los actores el factor económico primó a la hora de realizar la elección. Uno de
los hospitales acreditados realizó un proceso por adjudicación directa pública y el otro fue
directo por factor precio.
d) Relación con la OCA
Los prestadores opinan que la relación fue buena, y que la OCA estableció procesos de
seguimiento cada 6 meses, que fueron cumplidos adecuadamente, salvo en uno de los
hospitales que se vio suspendido el seguimiento por los efectos telúricos.
Los prestadores autoevaluados mencionan que no continuaron con las demás fases hacia
la acreditación por el factor relacionado con los altos precios de las OCAs.
e) Costo del proceso
La propuesta inicial dada por la primera OCA fue de US$ 52,000. Y finalmente el precio del
proceso descendió hasta US$ 7,500 por hospital y US$ 15,000 por tres hospitales. Sin
embargo, todos consideran que los precios de las evaluaciones externas fueron altos.
Los hospitales autoevaluados no optaron por continuar con las evaluaciones externas a
cargo de las OCAs por el elevado costo. Sin embargo, se considera que el proceso de
autoevaluación ocasionó gastos. Además, se considera que en algunos casos quien asumió
internamente el proceso era el responsable de la Oficina de Garantía de la Calidad, de la
mano con el Comité de Acreditación de la propia institución. En otras instituciones, estuvo a
cargo del Gobierno Local, del Proyecto 2000, o por la Unidad Acreditadora del MINSA.
f) Los beneficios obtenidos del proceso
Los beneficios, reconocidos por los actores, obtenidos por hacer sido acreditados fueron:
Posicionamiento, reconocimiento público, mejora de la infraestructura, cliente interno
reconocido, así como, la puerta de entrada para el desarrollo sistemático de otras
estrategias de calidad.
Los hospitales autoevaluados reconocieron a su vez como beneficios la unificación de los
procesos administrativos, de gestión y asistencial, así como el fortalecimiento de la
formación en diferentes niveles. También, las jefaturas comenzaron a asumir su rol gestor,
algunos hospitales iniciaron la implementación de procesos de auditoría y otros
promovieron diversos mecanismos de gestión de la calidad como la elaboración y aplicación
de guías de práctica clínica, protocolos, encuestas, etc.
Los prestadores acreditados y los reguladores concluyeron que quienes ganaron más con
el proceso fueron los usuarios. De otro lado, los prestadores autoevaluados consideraron
que les permitió mejorar la gestión, lo que no evidencia que hubo una directa orientación al
usuario.
31
Como principales fortalezas del proceso y los resultados relevantes desde el punto de vista
de la calidad, destaca el recurso humano involucrado en el tema, el equipamiento logrado,
la elaboración de la documentación; y, en general el inicio de procesos de mejoramiento de
la calidad.
Como resultados negativos del proceso los prestadores acreditados, consideran el hecho
que la acreditación haya sido vista como un fin y no como un medio.
Los prestadores autoevaluados consideran como las principales deficiencias del proceso, el
limitado poder para evaluar la calidad de atención, la falta de continuidad política, y que el
MINSA no cumplió su rol rector, así mismo, expresaron que hubo falta de una política de
reconocimiento, falta de metodología, monitoreo, y de reducción del compromiso del
personal involucrado. Un representante de los reguladores opinó que hubo sesgo, pues
todo se orientaba hacia el cumplimiento de estándares de infraestructura y de existencia de
documentos administrativos, pero no se efectuó un monitoreo continuo del proceso.
En relación a las sugerencias de modificaciones susceptibles de aplicar para un futuro
proceso tenemos:

La necesidad de actualizar los estándares, otorgándole una mayor ponderación a
los estándares de procesos y resultados; una opinión desde los reguladores es que
los estándares de estructura se deje para los procesos de autorización y
categorización.

El grupo de los hospitales acreditados sugiere modificar el periodo de vigencia de la
acreditación a 4 años y que el desarrollo de la acreditación sea paralelo al de
categorización, y otra de las modificaciones a futuro es que el interés del OCA no
sea económico.

Los prestadores autoevaluados sugieren que la acreditación se integre a la gestión
y que los sistemas de evaluación sean de procesos participativos.
g) Rol del MINSA
Algunas opiniones consideraron que el MINSA tuvo una conducta pasiva, no asumió el
liderazgo y con el tiempo se hizo notorio la falta de apoyo político y el desinterés por el
proceso de acreditación.
Los prestadores autoevaluados, consideraron que el rol del MINSA, ha dependido de la
presencia de los ministros y que han existido deficiencias en la implementación de una
política de Estado.
En relación al reconocimiento de cuál área del MINSA se encargó del proceso de
acreditación, según los prestadores acreditados, fue la Unidad Coordinadora de
Acreditación y para los autoevaluados, la Unidad de Garantía y Acreditación.
Algunas opiniones enfocaron al MINSA como un ente regulador de la salud del país, y
según los autoevaluados, debe remitirse al rol normativo.
Los reguladores opinan que el rol del MINSA es fragmentado y desordenado.
32
4.3.2. De los organismos certificadores
a) Capacidad de generación y análisis de información sustantiva
Las OCAs opinan que con el instrumento de evaluación fue posible reconocer y sistematizar
información relevante de cada componente, y esto debido a que los evaluadores estaban
adecuadamente capacitados, y que cada profesional que integraba el equipo tenía
experiencia. Además, expresaron que contaban con información adicional que el MINSA les
hacía entrega previamente, relacionado a la documentación.
Sin embargo, reconocen que es necesario que se refuercen los estándares de gestión y de
satisfacción del usuario en los requisitos del componente A.
Por otro lado, expresaron que se dispuso de información necesaria para respaldar
adecuadamente los resultados de la evaluación, y esto debido a que se trabajó con un
Registro de Evidencias Objetivas.
En relación a que si hubo concordancia entre el informe de autoevaluación y su propio
informe, todos coincidieron que existieron ciertas variaciones entre la calificación de la
autoevaluación y la evaluación de la OCA, debido a los criterios de los evaluadores y por el
tiempo transcurrido entre la última autoevaluación y la evaluación externa.
En cuanto a las dificultades encontradas para obtener la información necesaria para la
evaluación, opinan que no se tuvo mayores problemas, debido a que se daban
comunicaciones previas entre la institución a evaluar y la OCA. Así mismo, porque a las
instituciones se les entregaba con anticipación el plan de trabajo en donde se les recordaba
los documentos y la información con la que deberían de contar, antes de la visita.
Por otro lado, una de las OCAs, manifiesta que contaron con la presencia de cinco
evaluadores de distintas especialidades para cada establecimiento, y lo cual les resultó
suficiente.
Los certificadores refieren que contaron con información que les permitió un proceso de
control y seguimiento posterior a la certificación, debido a que efectuaban los controles y
seguimiento a través de las evaluaciones de supervisión semestral durante el período de
dos años, sin mayores problemas.
b) Cumplimiento de los objetivos del proceso
Refirieron que el proceso facilitó la identificación de fortalezas y debilidades, lo cual permitió
a los establecimientos realizar mejoras de sus procesos y en los documentos de gestión.
Además, mencionaron que “el realizar los ejercicios de autoevaluación con miras a
acreditar, es lo mejor y más viable que un establecimiento de salud debe escoger para
buscar la calidad”.
Además, se indagó sobre cómo resultó exponer las conclusiones en el informe, lo cual
respondieron que fue factible porque al término de cada evaluación, los evaluadores,
elaboraban el informe final exponiendo los aspectos más saltantes y las recomendaciones
que debía mejorar la institución.
De otro lado, expresaron que se produjeron cambios institucionales importantes como
resultado del proceso, que fueron percibidos por las OCAs, quienes mencionan que “los
hospitales se distinguen, cuando ya empiezan a trabajar en un clima de cultura de calidad,
de otro que todavía no lo ha hecho”.
33
Por último, refieren que resultó útil el proceso de acreditación, pues permitió identificar los
puntos débiles y así trabajar en las acciones que puedan favorecer los planes institucionales
de desarrollo.
4.4. Resultados generales del proceso 1996-2005
La cobertura del proceso para los años 2000-2001, años entre los que se emitió la primera
Resolución Ministerial de Acreditación para la Clínica Ricardo Palma, Lima, y la última para los
Hospitales de EsSalud fue de nueve. Fueron dos clínicas privadas que acreditaron, tres hospitales
de EsSalud de Arequipa, tres hospitales de la red asistencial de la Southern Perú Corporation, de
Moquegua, y el Hospital de la Fuerza Aérea del Perú. Cabe destacar, que ningún hospital del
Ministerio de Salud continuó a la fase de certificación, pero sí existen evidencias de haber realizado
la primera fase de autoevaluación aunque no en un número exacto.
Como se muestra en la siguiente tabla, el impulso inicial fue relevante, aunque nueve
instituciones hospitalarias sólo representaban el 1,9% de la oferta hospitalaria del Perú16. Es de
notar la baja constante de la acreditación en los siguientes años. Las tres instituciones hospitalarias
que continuaron con la tercera renovación según ley, pertenecen a la Southern Perú Corporation. Al
parecer, la condición de estar acreditados beneficia el financiamiento de dichos hospitales desde la
casa matriz.
Tabla 4: Cobertura del proceso de acreditación hospitalaria en el Perú, años 2000-2005
Acreditados
Número
Acreditados primera vez
09
Acreditados segunda vez
04
Acreditados tercera vez
03
Fuente: Expedientes Acreditación DECS-MINSA
También, cabe destacar que en el MINSA no se asignaron ciertas funciones operativas para
el mantenimiento del proceso de acreditación y su adecuada interrelación con los actores clave del
sistema de salud. Una de las expresiones de falta de operatividad se ve reflejada en la inexistencia
de una base de datos que contenga el número de las experiencias de autoevaluación que hubo en
el sector salud en el marco de la acreditación hospitalaria.
Otra situación de relevancia para el análisis del proceso es la ocurrida con el mercado de
las certificadoras, siete de las cuales solicitaron inicialmente autorización al INDECOPI y dos fueron
“preferidas” por los prestadores para sus procesos, y sólo una para el 2005 está autorizada a
funcionar.
Tabla 5: Resumen de la evolución de las OCA´s, años 1997-2005
OCAs
Número
Autorizados por INDECOPI
07
- Para el año 2001, existían 483 instituciones hospitalarias en el sector salud en el Perú. Fuente: MINSA, Oficina
de Estadística e Informática. Disponible en www.minsa.gob.pe Bajado el 08 de enero de 2006
16
34
Contratadas por prestadores
02
Autorizada en la actualidad
01
Fuente: INDECOPI
4.5. Análisis de la experiencia de la acreditación de los años 1993-2005
Nuestra experiencia en acreditación de hospitales que data desde los primeros esfuerzos en el año
1993, se ha visto bajo la perspectiva de análisis descriptivo del proceso y comparativo con otras
experiencias internacionales se analiza pues la experiencia vivida en relación al entorno social y con
parámetros de la literatura mundial al respecto.
Los grupos de representación Sectorial consultados han expresado que la principal
motivación de acogerse al proceso de acreditación hospitalaria se relacionó con la exigencia de
contar ya con una norma; también con la necesidad de sentir la medición como punto de encuentro
o apertura a otros procesos de garantía y mejora de calidad.
Cabe destacar que, este proceso se inició en un entorno, en el que no existía un sistema
nacional de gestión de calidad, y se constituyó en la única herramienta, metodológicamente vigente,
para garantizar la calidad de la atención de la salud. Además, no se contaba con otros mecanismos
de regulación del funcionamiento de la oferta desde la autoridad sanitaria, como es el caso del
proceso de habilitación y categorización, por lo tanto la norma asumió la carga de la regulación
inexistente al dirigir los estándares a la verificación de conformidades de infraestructura,
equipamiento, documentación y disponibilidad de recursos humanos, elementos base de la
habilitación y categorización. Esta situación se debió a la dinámica institucional de la época.
Con esta “desventaja”, se inicia el proceso, el cual respondió a la iniciativa de la
normatividad de incluir las autoevaluaciones, que a su vez motivaron al cambio organizacional; no
obstante, se generó una difícil dinámica de los primeros acercamientos-resistencias por parte de la
población hospitalaria, un rechazo a los procesos de medición, y el cuestionamiento de los
evaluadores. Dicha dinámica, al parecer, se basó en el desconocimiento de los objetivos de la
evaluación por parte de la población hospitalaria.
Donde se lograron significativos avances fue en la participación y compromiso de los
funcionarios de turno como motores de propulsión del proceso. Así, se logró mayor éxito gracias a la
decisión de incluir las tareas para dar inicio a la autoevaluación en los planes operativos anualesPOA, donde se comprende que la medición se usa para mejorar, y se deja bien claro que la
acreditación dista mucho de ser una estrategia con fines punitivos, sino al contrario fue útil para
mejorar elementos estructurales de la prestación y dejar abierta posibilidades de aplicar procesos y
procedimientos modernos para la atención de la salud del usuario.
El sector prestador privado encontró una oportunidad de mejorar su ventaja competitiva en
el mercado, y desde esta perspectiva comercial se incorporaron en el proceso dos clínicas de alta
complejidad de Lima. La condición de estar acreditado se utilizó como una ventaja competitiva para
contratos con las aseguradoras, por ser incentivados por la normativa, emitida un año después, que
regulaba la inclusión de las EPS17 para brindar las prestaciones de prevención, promoción y
atención de la salud de la seguridad social obligatoria en el país. En dicha normativa inicialmente se
señala la necesidad de estar acreditado para establecer relaciones contractuales con las EPS18. Sin
- Instituciones creadas por la Ley N° 26790 de Modernización de la Seguridad Social en Salud de 1997 como
“las empresas e instituciones públicas o privadas distintas del IPSS, cuyo único fin es el de prestar servicios de
atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros”. Art. 13°.
18 - Decreto Supremo N° 009-97 SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 26790.
17
35
embargo, posteriormente se emitió una disposición transitoria de carácter interno que sólo exigía
una Constancia de Cumplimiento de Criterios Mínimos, al parecer debido a la baja cobertura del
proceso de acreditación. Esta situación transmitió una falta de apoyo sectorial a aquellos que
apostaron por la acreditación como un mecanismo de incentivar mejores prácticas institucionales
con la calidad de los servicios de salud y desmotivó por la inclusión de otras prestadoras no
acreditadas a contratar con las EPS.
A su vez, los organismos certificadores se conformaron llamados por un posible mercado de
prestadores que requería de la evaluación externa para lograr la acreditación, lo cual no se cumplió
por el cambio en las reglas de juego iniciales, lo que redujo aún más el ya limitado mercado de
prestadores19 que supuestamente iba a ser capaz de equilibrar precios de la evaluación. Al contrario
se produjo una importante distorsión en los precios de las evaluaciones externas, las cuales
variaron en el lapso de un año en diez veces menos al precio inicial ofertado, situación que dejó
dudas acerca de la seriedad de la oferta de los certificadores, tanto entre los prestadores como
entre los reguladores, y al parecer, se iniciaron una serie de negociaciones entre los prestadores y
las OCAs para bajar aún más los precios, lo que pudo haber afectado la exhaustividad de las
evaluaciones. Además, es de resaltar que las OCAS no contrataron evaluadores pares, lo que
afectó la calidad de las evaluaciones.
Es destacable el beneficio de los procesos de autoevaluación en la dinámica hospitalaria, la
incorporación de estos esfuerzos dentro de un marco de gestión o garantía de calidad; y, además,
que todos estos aspectos se encuentren inmersos en los planes operativos anuales.
Es importante resaltar que el proceso vigente fue diseñado con apoyo de OPS, y guardó
coherencia con otros esquemas de acreditación vigentes en el mundo occidental en aquella época.
La metodología era manejable, aunque requería de un grupo multidisciplinario. Las definiciones
operacionales de los estándares eran incompletas en especial en los rubros normativos, como por
ejemplo la necesidad de las normas actualizadas, no especificando qué normas se requerían (MOF,
ROF, Manual de Normas y Procedimientos, protocolos, etc.), sin existir normas claras para
estandarizar los diseños de cada documento, lo cual hizo que su aplicación sea altamente variable
entre instituciones y servicios dentro de un mismo hospital. Similar situación se aprecia en algunos
estándares con la calificación. La opción dicotómica de calificación, entre el cero y el uno, a veces
no se mostraban como parámetros justos de calificación.
Sin duda el mayor beneficio del proceso ha sido sembrar la cultura de la calidad, ha sido la
puerta de entrada para nuevos esquemas de evaluación de calidad, así mismo la historia ha ido
retirando múltiples responsabilidades asignadas en un inicio al proceso, direccionándolas hacia
otros procesos de garantía de calidad como las auditorías, los grupos de mejora continua, las
evaluaciones de satisfacción al usuario, etc.
Todos los sectores reconocen al MINSA como órgano rector, regulador, normativo y de
liderazgo en el proceso, y se muestran expectantes a que retome el proceso, y así darle un nuevo
empuje y constituirse en el centro del desarrollo de la experiencia a nivel nacional.
El proceso de acreditación se constituye en una herramienta de gestión importante para los
prestadores de salud, y permite un desarrollo del sistema de calidad desde la perspectiva del
sistema de salud, pero, ha tenido en contraparte una expectativa probablemente mayor desde la
población hospitalaria, que algunas veces ha visto no colmadas las expectativas puestas en la
acreditación.
- Para el año 1999 465 instituciones hospitalarias, de las cuales 113 pertenecen al MINSA. Ver,
www.minsa.gob.pe
19
36
4.5.1. Hallazgos de la experiencia nacional
Se puede resumir que la revisión del pasado de la acreditación nos arroja los siguientes hallazgos,
fuente importante para las lecciones aprendidas.
Hallazgo 1: La inclusión de un tercer actor privado con fines de lucro para ejercer la función de
evaluación originó una seria distorsión del proceso por el manejo irracional de los precios y por la
calidad de las evaluaciones.
Hallazgo 2: La norma de acreditación generó motivaciones sinérgicas con la calidad entre los
prestadores y fue usada como ventaja competitiva.
Hallazgo 3: Las funciones operativas que dan sostenibilidad técnica al proceso no estuvieron
formalmente asignadas dentro del MINSA, lo cual fue una determinante de la baja operatividad del
proceso.
Hallazgo 4: La construcción del proceso fue altamente participativo desde sus inicios y centrado en
el nivel hospitalario.
Hallazgo 5: Los incentivos intrínsecos fueron un determinante de la alta participación inicial en el
proceso, que se expresan en las autoevaluaciones realizadas.
Hallazgo 6: Los incentivos extrínsecos debieron ser diferenciados, sólo estuvieron disponibles en la
Southern Peru Coorporation, y ha sido clave para la continuidad de la aceptabilidad durante tres
periodos.
Hallazgo 7: No hubo respaldo sectorial para aquellos prestadores que cumplieron con la
acreditación al haber incluido a otros prestadores privados no acreditados en el mercado de las
EPS.
4.5.2. Lecciones aprendidas de la experiencia nacional
Estos hallazgos nos dejan la lección que la baja operatividad del sistema de acreditación se debió a:
1. La débil institucionalidad en el órgano rector.
2. La inclusión de un tercer actor con una lógica de mercado, en un mercado reducido no
facilitó la operatividad.
3. El sistema prestador no se muestra dispuesto a pagar por evaluaciones externas por no
existir incentivos sistémicos disponibles.
4. El alcance del proceso limitado al ámbito hospitalario no permitió un desarrollo armónico a
nivel del sistema de salud.
5. La acreditación requiere de la sinergia de otros mecanismos de regulación del
funcionamiento de la oferta (como la habilitación y categorización).
6. La norma asumió la carga de la regulación inexistente para la época verificando
conformidades de infraestructura, equipamiento, documentación y disponibilidad de
recursos humanos, elementos base de la habilitación y categorización.
7. Esta situación convirtió al proceso en denso, tedioso y poco estimulante en un escenario de
limitados recursos para absolver las no conformidades.
8. Los incentivos extrínsecos sostenbiles fueron clave para la aceptabilidad del proceso.
37
9. Las expectativas de los prestadores no fueron satisfechas por el sector.
4.6. Resultados de expectativas del futuro: los 12 aspectos clave
4.6.1. De los prestadores y certificadores
a) Obligatoriedad
Los hospitales acreditados, los autoevaluados, el primer nivel y las certificadoras, coinciden que
el proceso de acreditación debería ser obligatorio.
De igual forma, emitió su opinión uno de los reguladores, explicando que “la razón de esta
medida, es el resultado de la idiosincrasia e incipiente cultura en salud, más aún reforzado por
la precaria condición de los procesos de producción de servicios de salud que existen en el
sector público y privado”.
b) El manejo del proceso de la información
Los hospitales acreditados y autoevaluados opinan que para que el proceso sea fácil de
entender y que facilite el involucramiento del personal y de otros actores de interés, deben
efectuarse reuniones de sensibilización, reunión de OCAs e instrumentalizar los estándares.
Los del primer nivel, opinan que se debe aplicar según nivel de complejidad adecuando las
guías, así como efectuar la sensibilización y socialización del proceso a diferentes niveles.
Los certificadores opinan que el MINSA debería difundir el proceso (marketing y publicidad). Un
representante de los certificadores opinó que “es necesaria la sensibilización, capacitación y
luego de lograrlo, cumplir con todo el plan establecido sin quedarse a medio camino”. “La
experiencia ha mostrado que al desarrollar un plan adecuado de capacitación y de inmersión
en el sistema de gestión de la calidad, de la inicial reticencia y desconfianza, se consigue
luego, en los profesionales de la salud, la adhesión y credibilidad en el sistema”.
Por su parte, un representante de los reguladores, considera que se debe definir claramente el
por qué y para qué se debe realizar un proceso de acreditación y después de ello, efectuar la
difusión.
Sobre la estructura del proceso, los hospitales acreditados y autoevaluados y los del primer
nivel expresaron que debe contener las tres fases actuales. De otro lado, los certificadores
opinaron que debe incluirse la habilitación, categorización, autoevaluación, certificación y
acreditación.
Al tratar el tema del control del proceso de acreditación los hospitales acreditados y
autoevaluados, proponen que el ente encargado del control y del mantenimiento de las
condiciones que permitan la acreditación debe estar a cargo de entes como INDECOPI, “pares”
(sic) y Defensoría del Pueblo.
El primer nivel sugiere que se constituya un “Comité Permanente de Monitoreo”, teniendo en
cuenta las unidades u oficinas de calidad de cada región o DIRESA.
Los certificadores, sugieren que debe ser la OCA, el ente encargado del control y monitoreo.
Uno de los reguladores considera que la SEPS, o un organismo especializado creado para tal
fin, debería ser el encargado.
38
Al explorar sobre la posibilidad de contar con un aval internacional para el proceso de
acreditación los hospitales acreditados refieren que el proceso de acreditación peruano debería
obtener el aval internacional de una institución especializada como por ejemplo “Bureau
Veritas” o ISQUA.
Los del primer nivel, también proponen el aval internacional, pero sólo hasta lograr las
competencias.
Por otro lado las OCAs, consideran que sólo se debería dar en caso de exportar servicios, y no
para la acreditación interna. Sin embargo otro representante de las OCAs, considera que “el
aval internacional, se debe dar definitivamente”.
Para representante de los reguladores, el aval internacional no se debe obtener
necesariamente.
c) El responsable de la decisión de la acreditación
La opinión de los hospitales acreditados y autoevaluados sobre el rol que debe jugar el gobierno
en la acreditación es que éste debe ser de carácter técnico normativo, regulador, con
priorización de las redes acreditadas, y que los entes del gobierno que deben participar deben
ser MINSA y los subsectores: MEF, ESSALUD, FFAA, de otro lado a nivel regional, deben de
participar la Gerencia de Desarrollo Social y la ODE-SIS.
Por su parte, el primer nivel, considera que tanto el gobierno central, regional y local deben
liderar el proceso, acompañar y financiar.
Los certificadores opinan que el rol del gobierno debe ser formativo, regulador y promotor.
Hacen referencia que la “calidad y la eficiencia en las organizaciones del Estado, debe ser
política de Estado” y que “en toda organización, la decisión depende de la Alta Dirección y su
aplicación del compromiso e involucramiento de los otros niveles”. En relación a los entes del
gobierno, proponen al MINSA como el acreditador, y a los Gobiernos Regionales y DIRESAS
como habilitador.
Otra propuesta, es la que considera al Ministerio de Salud y EsSalud como los organismos
reguladores; a todos los componentes (sic) del sector salud como los ejecutores; a los
organismos no gubernamentales, como los colegios profesionales de la salud, que asuman el
rol de de asesoría y consultoría; y, por último, a los organismos privados que sean los entes de
certificación.
A opinión de los reguladores, el rol del gobierno debe ser de normador y supervisor y que la
supervisión debe estar a cargo de un organismo especializado.
d) Origen de la iniciativa
A los hospitales acreditados y autoevaluados, los motiva el poder desarrollar un Sistema de
Gestión de la Calidad en sus instituciones que les permita garantizar la calidad para satisfacción
del usuario interno y externo, así como el dar cumplimiento al Plan Estratégico.
El primer nivel agrega “por la acreditación garantizaríamos las competencias que debe tener
cada establecimiento de salud”.
Los certificadores, proponen que sería el carácter de obligatoriedad y la normatividad lo que
conduciría a las instituciones a participar del proceso de acreditación. Así mismo, hacen
mención que “a las instituciones los motivaría el solo hecho de iniciar un proceso de calidad
39
reconocido y practicado en todo el mundo”, y por otra parte, “se encontrarían fuentes de trabajo
para los evaluadores de la salud”.
Para los reguladores, el motivo principal, es el mejoramiento continuo de la calidad, y el lograr
una ventaja competitiva.
En relación a los incentivos que se deben promover para asegurar la sostenibilidad del proceso,
los hospitales acreditados y autoevaluados sugieren premios, tales como, capacitación, premios
simbólicos, pecuniarios, difusión de los logros en la pagina web del MINSA, tanto del equipo de
gestión de la calidad como del usuario interno en general, con una periodicidad semestral y se
les debe otorgar un horario asignado para ejercer esta función.
El primer nivel sugiere los incentivos para mejorar las competencias, por considerarlos como
“una competencia sana”.
Las OCAs sugieren como incentivos de certificación, el publicar cuando el establecimiento de
salud solicite, acredite o mantenga la certificación. Sólo en los casos que el establecimiento se
encuentre acreditado, “el incentivo debería ser el vender tecnología”. Otras opiniones desde los
certificadores consideran que se deben dar incentivos de mercado, de competitividad de
prestadores frente a los usuarios, así como incentivos de mérito. En el caso que el
establecimiento se encuentre acreditado, el incentivo debería constituirse en la oportunidad de
contratar servicios a las EPS o a las aseguradoras de salud. Debería ser un requisito de un nivel
básico “la certificación para la habilidad de funcionamiento”, así como, “el ser un requisito de
mercado”.
Respecto a la existencia de incentivos en sus sectores para participar en el proceso, los
hospitales acreditados y autoevaluados, opinan que existen incentivos intrasectoriales y
mencionan como ejemplo el Convenio por Resultados con el MEF que tienen algunos hospitales
públicos.
Los certificadores, en cambio, opinan que no hay incentivos, porque el sector público y privado
funciona sin necesidad de acreditación y no hay diferenciación. Y algunos refieren que “solo hay
incentivos pero son normativos”.
e) Naturaleza del organismo de la acreditación
Los hospitales acreditados y autoevaluados proponen que la naturaleza del organismo de
acreditación debería ser: privada sin fines de lucro.
El primer nivel considera que debería ser público y privado (mixto).
De otro lado los certificadores opinan que la naturaleza de la entidad acreditadora debe ser
público MINSA.
Y para los reguladores, debe ser privada con fines de lucro, regulada y controlada por la SEPS
o el organismo especializado formado para tal fin.
f) Financiamiento
Los hospitales acreditados y autoevaluados proponen que el financiamiento de la acreditación
debe provenir de las siguientes opciones: (1) Convenio por Acuerdo por Resultados con el MEF;
(2) Previsión presupuestal; (3) Proyectos; y, (4) ONGs.
A su vez, el primer nivel y los certificadores proponen que el financiamiento sea de carácter
mixto (público y privado) y que los establecimientos de salud, asuman los gastos que genere
todo el proceso de acreditación desde la decisión hasta la reevaluación externa. Que en el
subsector público el Estado facilite los mecanismos de uso de RO y RDR y que las DIRESAS
40
gestionen ante sus Gobiernos Regionales, planes financiados que contemplen la acreditación
como un proceso de mejora de la calidad, necesaria. El primer nivel aclara que todo ello, pero
respaldado por una Norma expedida por los Gobiernos Regionales o Locales.
Para un regulador, el financiamiento debe ser realizado por cada establecimiento de salud del
sector privado y en el caso del sector público debe contar con una partida presupuestal
específica. De otro lado se debe contemplar el presupuesto para las labores de supervisión que
realizaría la SEPS o un organismo especializado, que podría ser otorgado por el Estado y por
los establecimientos privados.
g) El alcance y el enfoque de los estándares
Los grupos coinciden que todos los niveles de atención y de complejidad deben someterse a la
acreditación. Una propuesta es que cada nivel tenga sus estándares de acreditación, pero los
indicadores deben ser los mismos.
Todos consideran que el enfoque debe ser centrado en el usuario interno y externo.
h) La confidencialidad de la información
Los hospitales acreditados y autoevaluados, consideran que la información resultante del
proceso de acreditación debe ser conocido por las aseguradoras, la Defensoría del Pueblo, las
universidades y colegios profesionales.
El primer nivel y los reguladores, opinan que debe ser conocido por todos, y que debe haber
una retroalimentación de la información.
Los certificadores proponen que la información sea conocida por el público y los aseguradores.
Uno de los certificadores, menciona que “debe ser conocido primero por el personal del centro
asistencial, posteriormente por los usuarios del servicio, por el mercado de salud y por el ente
regulador”.
i) La participación social
Los hospitales acreditados, autoevaluados, establecimientos de salud del primer nivel y los
certificadores consideran que para el diseño del proceso de acreditación y la formulación de
estándares, se deben convocar a todas las organizaciones involucradas en el sector salud,
públicas y privadas, como: (1) MINSA; (2) Indecopi; (3) Representantes del sistema prestador
de salud (con perfil ad hoc); (4) Representantes de los establecimientos de salud públicos y
privados; (5) DIRESAS; (6) Gerencia de Redes; (7) Gobiernos Municipales con experiencia en
la producción de servicios de salud; (8) Asociación de Clínicas Particulares; (9) ASPEG; (10)
Sociedad Civil; (11) EPS; (12) Aseguradoras; (13) Colegios profesionales; (14) Entidades
expertas en estándares de calidad y auditoría de calidad ; (15) Organismos de certificación; y,
(16) Defensa Civil.
Así mismo, hay una sugerencia, que la participación también sea internacional, convocando a
organizaciones de Canadá y Colombia por ejemplo.
j) El contenido y formulación de los estándares
Los hospitales acreditados y autoevaluados, consideran que el propósito de la acreditación es
mejorar la atención de las redes de los servicios de salud. En contraparte, para el primer nivel,
es el de garantizar la atención de los servicios según nivel de complejidad.
41
Para las OCAs, el propósito de la acreditación es la certificación de la calidad de los procesos y
resultados. Y esto será posible corroborar, verificando la habilitación del componente “B”,
fortaleciendo los estándares del componente “A”, incluyendo requisitos de procesos y resultados
así como, elaborando guías de acreditación de servicios especializados.
Un certificador opina que el propósito es “que los servicios de salud sean eficientes, de calidad,
que no generen riesgos ni daños y que el sistema logre impactos en la salud de un pueblo”.
Del lado de los reguladores, considera que “el propósito de la acreditación es el mejoramiento
continuo de la calidad en los procesos de producción de los servicios de salud”.
k) Metodología para la reformulación de estándares
En cuanto a la metodología que se debería seguir para la reformulación de los estándares, los
hospitales acreditados y autoevaluados, plantean lo siguiente: que sea participativo en redes,
con un mayor porcentaje de estándares de procesos y resultados; así mismo, desarrollar
paralelamente la “habilitación” para los elementos de estructura.
El primer nivel opina que se debe reformular los estándares, definiendo los atributos según el
nivel de complejidad, en el marco de la descentralización.
Por su parte, los certificadores opinan que a través de un Comité de INDECOPI, se podría
efectuar un acuerdo o convenio, sería recomendable emplear una metodología de evaluación
de las normas de INDECOPI, así como revisar lo avanzado con todos los actores que
participaron en el proceso.
Otra propuesta desde los certificadores para reformular los estándares, es el establecer
inicialmente estándares básicos de acreditación (mínimo o obligatorio), y posteriormente se
reformulen tomando como base las normas internacionales ISO y adecuándola a salud, con un
enfoque basado en procesos.
Una opinión de los reguladores, es que “de inicio deben determinarse los estándares ideales, y
que estos deberían estar acordes con la minimización de riesgos en las atenciones de salud”, y
que “se debe desterrar el criterio de que estamos en un país pobre y por lo tanto se aceptan
estándares no óptimos”. También, anotaron que “los indicadores deben ser de procesos y
resultados, y tendríamos que adoptar los ya existentes en otras realidades y que han sido
aplicados con éxito”.
l) La evaluación de los estándares
Para los certificadores los mecanismos de evaluación de los estándares que deben prevalecer
son los de autoevaluación y evaluación por pares.
Del lado de los reguladores, es el mecanismo de evaluación externa, el que debe prevalecer en
el proceso.
42
5. Las experiencias de acreditación hospitalaria en once países
A pesar que la acreditación de servicios de salud se desarrolló intensamente desde hace ya casi un
siglo en tres países del mundo occidental20, es recién desde la década de los noventa que la
evaluación estandarizada de la calidad de los servicios de salud se hace una práctica común en los
países de la OECD y de América Latina, asociada a las reformas de los sistemas de salud de
segunda generación. Existen procesos de acreditación ya maduros, consolidados, cuyo desempeño
está estrechamente ligado al fortalecimiento de la institucionalidad del sistema prestador de salud y
orientado a los usuarios, así como existen aún procesos residuales, que no han logrado impacto en
dicha esfera, lo cual conlleva a una provisión de servicios de salud con alto grado de incertidumbre
para el usuario externo e interno.
La acreditación se somete a un proceso de constante revisión, principalmente de los
aspectos relacionados a la sostenibilidad del proceso en el tiempo. En Europa y América Latina la
experiencia resulta aún más novedosa desde los años noventa. Por dicha razón, el interés de
exponer la experiencia internacional radica en la necesidad de encontrar lecciones aprendidas y
conclusiones que permitan orientar la revisión del proceso en nuestro país, para lo cual, se hace
indispensable conocer algunos aspectos genéricos del sistema de salud en el cual se desenvuelven
cada una de las experiencias, ya que éstas no sólo dependen del diseño per se del proceso, sino
que dependen de la configuración del sistema de salud, del nivel de relaciones institucionales, y del
carácter del financiamiento de la salud.
En este capítulo revisaremos las experiencias en acreditación de servicios de salud en once
países. Trataremos de exponer algunos aspectos genéricos de sus sistemas de salud, como
también expondremos aspectos específicos de la acreditación relacionadas con los doce aspectos
clave21 seleccionadas como eje del rediseño del proceso.
5.1.La selección de la muestra
Se propone la revisión de las experiencias de los países que contengan los siguientes criterios de
selección:
 Las experiencias según cada tipología de sistemas de prestación: público unificado, seguridad
social tradicional, privado atomizado, competencia regulada y segmentado/fragmentado.
 Las experiencias consideradas como de mayor antigüedad;
 Las experiencias de países con realidades macro similares a la nuestra;
 Las experiencias con mayor documentación sustentatoria al respecto.
Los once países seleccionados se muestran en la siguiente tabla.
20
- EEUU, desde el año 1917 a propuesta de la Amerian College of Súrgenos (ACS), con Ernest Codman a la
cabeza, la cual en el año 1951 conjuntamente con otros dos gremios profesionales (uno de Canadá) formaron
la Joint comisión of Accreditation of Hospitals. Canadá desde el año 1951 (parte de la JCAH) y desde el 1958 de
forma independiente. Australia desde el año 1977.
21 - Ver el Documento de Trabajo N° 1 “Marcos conceptual, contextual y normativo del proceso de Acreditación
de Establecimientos de Salud de Tercer Nivel en el Perú” de la presente consultoría.
43
Tabla 6: Clasificación de los países de la muestra para el análisis comparativo
Tipos de Sistemas22
País
1. Nacional de Salud-Público Unificado
2. Seguridad Social Tradicional
3. Privado Atomizado
4. Competencia Regulada
5. Segmentado/Fragmentado
Canadá
Reino Unido
España
Costa Rica23
Francia
EE.UU.
Argentina
Colombia
Chile24
Brasil25
México
Fuente: Elaboración propia
5.2.Los hallazgos de la revisión internacional
Antes de describir los hallazgos de la revisión de las experiencias de los once países seleccionados,
es importante reconocer que la acreditación de servicios de salud es un mecanismo de evaluación
de la calidad que influye en el modelamiento del proceso de atención de la salud. Esta función
rectora en salud, reconocida como un ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas
de la política pública en salud le son propias a un Estado moderno, es competencia característica
del gobierno, y es ejercida mediante la Autoridad Sanitaria. Su propósito es definir e implementar las
decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo
nacional adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud del conjunto de los actores
sociales26.
Los hallazgos de las experiencias internacionales se constituirán en una importante fuente
para el diseño de las dos propuestas técnicas solicitadas en esta consultoría y más adelante se
presentarán las lecciones aprendidas y sus implicancias en el proceso de acreditación para el Perú.
Hallazgo 1: La acreditación de servicios de salud se ha desarrollado como un componente
importante de las reformas de los sistemas de salud de los años 90 y ha sido considerada como un
acto de regulación, generalmente de iniciativa estatal, con la finalidad de mejorar la eficiencia
microeconómica del sistema de salud (contener costos, mejorar resultados en salud individual, y
satisfacer la demanda en aspectos clave). Esta condición ha impulsado a que los prestadores opten
por metodologías de mejoramiento continuo de la calidad en la gestión y prestación.
22
- Según diversas tipologías vigentes en el mundo académico.
- Se puede clasificar en este grupo al haber desarrollado reformas de cuasi-mercados e integración de los
prestadores y el financiamiento entre la Caja Costarricense de Seguridad Social con el Ministerio de Salud.
24 - Se podría incluir en este grupo a raíz del desarrollo e implementación del Programa AUGE que regula un
paquete obligatorio de prestaciones para cualquier modalidad de aseguramiento de salud en Chile. El
Programa AUGE, rige desde el 1 de abril de 2004: los beneficiarios del FONASA e ISAPRES tienen acceso a
confirmación diagnóstica y tratamiento integral para 40 patologías.
25 - Es un modelo de contrato público, que está fuertemente regulado por el Estado.
26 - OPS. Marco conceptual e instrumento metodológico de la Función Rectora de la Autoridad Sanitaria
Nacional. 2004, p. 7
23
44
Hallazgo 2: Existe estrecha relación entre la regulación de origen estatal y el desempeño de los
sistemas de acreditación: cuando mayores elementos del sistema de acreditación están regulados,
mejores son los resultados de ésta (cobertura de prestadores acreditados, costos del proceso,
disminución de eventos adversos).
Hallazgo 3: También existe estrecha relación entre sistemas de prestación que compiten por los
recursos y el desarrollo de incentivos explícitos con el desempeño de los sistemas de acreditación:
en sistemas que compiten por los recursos los resultados de la acreditación son mayores, ya sea en
la asignación directa desde el financiador o por preferencia de los usuarios, lo cual mejora aún
cuando adicionalmente existe la combinación de una puerta de entrada y la libre elección de
prestadores por parte del usuario.
Hallazgo 4: En los sistemas de salud fragmentados, donde generalmente los criterios de asignación
de recursos no son únicos (importantes diferencias entre la existencia o no de las puertas de
entrada, el peso que se otorga a la opinión y satisfacción de los usuarios, la medición sistemática
del desempeño institucional del prestador) está funcionando tanto la inclusión de incentivos
financieros como los incentivos de prestigio.
Hallazgo 5: Los sistemas de acreditación autorregulados tienen desempeños muy variables entre sí
en cuanto a cobertura de la acreditación, lo cual evidencia que escoger modelos de autorregulación
en contextos donde predominan las entidades prestadoras que son “independientes” en la toma de
decisiones del proceso de atención del paciente (modelo individual de la prestación) puede ser no
apropiado27.
Hallazgo 6: La efectividad del sistema de acreditación mejora cuando se concentran las funciones
en un único ente de naturaleza privada sin fines de lucro (un tercer actor). En contraparte, cuando
se decide por un sistema público dependiente del Ministerio de Salud es necesaria la separación de
funciones para la operatividad del sistema de acreditación, que garantice la autonomía, la
imparcialidad y evitar el conflicto de intereses, lo cual toma mayor relevancia cuando el prestador
público es el mismo financiador.
Hallazgo 7: Los países que han optado por un tercer actor para el manejo del proceso se
caracterizan por tener gastos altos per cápita en salud, así como por la existencia de un tercer
pagador, y múltiples modelos de contratación de servicios que determinan un alto y garantizado flujo
de recursos financieros a los prestadores.
Hallazgo 8: En sistemas de salud descentralizados donde la legislación para la acreditación es
inespecífica y la iniciativa es básicamente gremial el desempeño del sistema de acreditación es
pobre: baja cobertura de prestadores acreditados, multiplicidad de actores evaluadores, de procesos
y estándares de acreditación, precios de evaluación muy diferenciados que trastornan el mercado
de las certificadoras. Esta realidad se agrava cuando el sistema prestador y financiador es público y
no hay separación de funciones.
Hallazgo 9: En sistemas descentralizados las responsabilidades están equilibradas para la función
técnica, función de administración y de financiamiento; aspectos que son regulados por el gobierno
nacional y en procesos únicos.
Hallazgo 10: El contenido, alcance y manejo de los estándares depende de las funciones que se
asignan a los prestadores, así como de los modelos de gestión y de atención predominantes, lo cual
es más relevante en sistemas unificados de salud.
27
- Hafez, A.; Harding April. 2003. Regulation of Health Services. P. 314
45
5.3.Las lecciones aprendidas e implicaciones al proceso de acreditación del Perú
La experiencia vivida a nivel nacional como la desarrollada por los once países de la muestra nos
exhibe un listado de lecciones aprendidas que deben tener lectura en el contexto peruano actual y
desarrollar lineamientos genéricos para el diseño de la propuesta técnica de rediseño del proceso
de acreditación para el Perú.
Lección aprendida 1: Independientemente si se realizan reformas en la manera cómo se asignan
los recursos, sí deben existir decisiones que ordenen la demanda con la finalidad de que el paciente
ejerza presión sobre los prestadores para mejoras continuas. Implicación para el Perú: Colocar en
la agenda política de reformas la necesidad de generar puertas de entrada en el subsistema público,
con la finalidad de generar condiciones para la maduración de la acreditación.
Lección aprendida 2: El diseño de incentivos diferenciados resulta útil en sistemas fragmentados y
deben ser promovidos por la autoridad sanitaria. Implicación para el Perú: Los incentivos para que
los prestadores se acojan al proceso deben ser diferenciados en el Seguro Integral de Salud, el
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, para el sistema de EPS y de EsSalud.
Lección aprendida 3: El desarrollo de un tercer actor exige tiempo y fuentes seguras de
financiamiento que garanticen su sostenibilidad financiera, para que su costo no sea completamente
trasladado a los prestadores. Incluir un tercer actor requiere de consenso de intereses y
cooperación entre los prestadores. Implicación para el Perú: En el Perú, el más grande sistema
prestador es el MINSA, los cuales reciben sus fuentes de financiamiento de los hogares y del Fondo
del SIS. Sin embargo, el desarrollo de un tercer actor debería ser una posibilidad abierta
condicionada al desarrollo de nuevas fuentes de financiamiento y mejoras en el flujo de efectivo en
los prestadores.
Lección aprendida 4: El rol, financiamiento y la estructura de los entes reguladores para la
acreditación son aspectos cruciales para el éxito del proceso. La opción de un sistema público,
dependiente de la autoridad sanitaria, representa menores costos y mejores posibilidades de
desarrollo gradual según configuraciones futuras del sistema prestador y financiador. En un sistema
público cobra mayor relevancia la separación de funciones de decisión y de administración.
Implicación para el Perú: La autoridad sanitaria debe liderar el proceso con participación explícita
y garantizada de otros actores para la comunión de intereses. Las funciones de financiamiento y
administración deben ser compartidas entre los tres niveles de gobierno.
Lección aprendida 5: Es preciso contar con instrumentos legales sólidos, coherentes y de
aplicación única para mejorar el desempeño del sistema de acreditación y poder cumplir con el
propósito de la acreditación. Implicación para el Perú: El vigente proceso de acreditación
aprobado por la R.M. # 511-96 debe ser actualizado haciendo explícita la asignación de la mayor
cantidad de funciones, responsabilidades y procedimientos a actores disponibles en el contexto
institucional actual, y crear nuevos entes que representen la menor asignación de recursos posible y
utilizar los disponibles.
Lección aprendida 6: Los estándares deben ser diseñados teniendo en cuenta los elementos
comunes de los modelos de gestión/atención existentes en el sistema de salud. Implicación para el
Perú: En el contexto peruano caracterizado por la falta de integración y la coexistencia de varios
modelos de gestión y atención los estándares deben ser de dos tipos: genéricos para procesos
comunes de toda atención, y los estándares específicos según la categoría de establecimiento,
realidad epidemiológica, y la carga de enfermedad cubierta por los sistemas de aseguramiento
disponibles.
46
Ilustración 3: Relación entre los hallazgos, las lecciones aprendidas y sus implicancias para la acreditación en el Perú.
H1: La acreditación es un acto de regulación, origen estatal, mejora la eficiencia
microeconómica
H2: mayores elementos del sistema de acreditación están regulados, mejores son
los resultados de ésta
H3: en sistemas que compiten por los recursos los resultados de la acreditación son
mayores, y mejora cuando existe la combinación de una puerta de entrada/libre
elección.
H4: En los sistemas de salud fragmentados, donde los criterios de asignación de
recursos no son únicos funciona inclusión de incentivos financieros y prestigio
H5: sistemas de acreditación autorregulados tienen desempeños variables en
contextos de entidades prestadoras que son independientes no es apropiado.
H6: efectividad del sistema de acreditación mejora, concentración de funciones con único
ente de naturaleza privada sin fines de lucro. Sistema público -separación de funciones
H7: un tercer actor funciona en países con altos flujos garantizados de recursos y cuando
existen terceros financiadores
H8: la combinación de la iniciativa gremial , escenarios de descentralización del manejo
de la salud y regulación estatal inespecífica el desempeño de la acreditación es bajo
H9: en sistemas descentralizados las responsabilidades están equilibradas para las
funciones técnica, de administración y de financiamiento, y mejora cuando la regulación
es única y de origen estatal a cargo del gobierno nacional
H10: contenido, alcance y manejo de los estándares depende de funciones según el
enfoque de los modelos de gestión y de atención predominantes
Lección Aprendida 1: deben existir
decisiones que ordenen la demanda
para que paciente ejerza presión
sobre los prestadores para mejoras
continuas
Implicación para el diseño peruano: Colocar en la
agenda política de reformas la necesidad de generar
puertas de entrada en el subsistema público
Lección Aprendida 2: incentivos
diferenciados útiles en sistemas
fragmentados y deben ser promovidos
por la autoridad sanitaria
Implicación para el diseño peruano: diferenciados en el
Seguro Integral de Salud, el Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito, para el sistema de EPS y de
EsSalud
Lección Aprendida 3: tercer actor
exige tiempo y fuentes seguras de
financiamiento . Costo no debe ser
completamente trasladado a los
prestadores
Implicación para el diseño peruano: MINSA- mayor
sistema prestador financiado de los hogares, Estado y
del Fondo del SIS. Futuro tercer actor condicionado a
nuevo financiamiento
Lección Aprendida 4: un sistema
público, dependiente de la autoridad
sanitaria, representa menores costos y
mejores posibilidades de desarrollo
gradual
Implicación para el diseño peruano: Autoridad sanitaria
lidera con participación social explícita y garantizada.
Financiamiento y administración deben ser compartidas
Lección Aprendida 5: deben
desarrollarse instrumentos legales
sólidos, coherentes y de aplicación
única a nivel nacional
Implicación para el diseño peruano: Actualizar R.M. #
511-96, asignar la mayor cantidad de funciones y
responsabilidades a actores disponibles; nuevos entes
que representen la menor asignación de recursos
Lección Aprendida 6: estándares
deben ser diseñados teniendo en
cuenta los elementos comunes de los
modelos de gestión/atención
existentes en el sistema de salud
Implicación para el diseño peruano: estándares
genéricos para procesos comunes de toda atención, y
estándares específicos según condiciones propias de
cada región
47
Tabla 7: Los aspectos clave comparativo de la acreditación de servicios de salud en los once países de la muestra
Origen
iniciativa
Manejo del
proceso
Confidenciali
dad
Responsable
decisión
Voluntario
Sociedades
científicas
1999: Estado
ha
institucionaliza
do
ITAES regula,
asesora,
administra,
evalúa
Estado
participa en la
decisión
De dominio
público
cuando
se
acreditan
Reservado
cuando
es
negado
/
están en el
proceso
Consejo
Decisor
cargo
ITAES
ONA regula y
vigila
y
extiende
la
acreditación
Dominio
público
cuando están
acreditados
Junta
Acreditadora a
cargo de la
ONA
AVINSA forma
facilitadotes y
perfecciona
metodología
Reservado
cuando
es
negado
/
están en el
proceso
CBA/JCAHO
Dominio
público
CCHSA
Naturaleza
organismo
Financiamiento
Participación
social
Manejo de
estándares
Contenido y
enfoque
Alcance
Evaluación
/Fases
Privado
sin
fines de lucro
(ITAES)
Prestadores
pagan
íntegramente por
las evaluaciones
De
tipo
gremial,
especializado.
Convoca
a
sociedades
científicas
Comisiones
de
trabajo
permanentes.
Metodología
estandarizada
Estructura,
proceso
y
resultado
40 servicios
con “criterio
trazador”
Habilitación y
Categorizació
n obligatorios
Centrado en el
usuario.
Institucional
Autoevaluación
Evaluación pares
Reconocimiento
Privado
sin
fines de lucro
(ONA)
Prestadores
pagan
las
evaluaciones.
Amplia
Seguridad
(estructura)
Estructura,
Proceso
Resultado
Enfoque
centrado
usuario
Autoevaluación
Argentina
País
Obligatori
edad
Voluntario
Estatal
(Ley
específica)
Brasil
IAC’s evalúa y
certifica
Organización
(procesos)
CBA
(no
determinado)
Gestión
y
Calidad
(resultados)
y
Habilitación
obligatoria:
estructura
en
Evaluación pares
Institucional
Reconocimiento
Capacidad de
respuesta
CCHSA
Secretarías
cofinancian
Obligatorio
Proceso
único
Canadá
a
de
Privadogremial
Funciones
centralizadas
en el CCHSA
Junta
Acreditadora
Privado
sin
fines de lucro
(CCHSA)
Estado
Prestadores
Amplia:
predominio
gremial
Disponibles
abiertamente
Proceso
resultado
Aval
internacional –
ALPHA
(Habilitación
obligatoria:
estructura)
y
Competencia
del sistema
Enfoque
cliente
Vida laboral
al
Autoevaluación
Evaluación pares
Informe
Reconocimiento
Mejoras
48
Origen
iniciativa
Manejo del
proceso
Confidenciali
dad
Responsable
decisión
Naturaleza
organismo
Roles
compartidos
entre
el
MINSA,
la
Superintenden
cia,
las
autoridades
sanitarias
regionales.
No se conoce
En proceso. La
Ley menciona
un
solo
organismo
Aún no
conoce
Junta
Acreditadora
Privado
sin
fines de lucro
(ICONTEC)
Financiamiento
Participación
social
Manejo de
estándares
Contenido y
enfoque
Alcance
Prestadores,
según la ley que
determina quién
se encarga de
regular precios
de
las
evaluaciones
La ley regula
la necesidad
de validar los
estándares
por
organismos
competentes
Al
parecer
centrados en
una
sola
organización
Que evalúen
las
condiciones
sanitarias,
seguridad de
las
instalaciones y
equipos,
aplicación de
técnicas
y
tecnologías,
cumplimiento
de protocolos.
Públicas
privadas
Prestadores, por
evaluaciones
Amplia: diseño
y validación
Todos
manejados
por
el
ICONTEC.
Proceso
Resultado
Institucional
Evaluación
/Fases
País
Obligatori
edad
Voluntario
Estatal
(Ley
específica)
Chile
Aún está por
definirse quién
asumirá las
evaluaciones
Voluntario
Estatal
Costa Rica
Colombia
(Ley
específica)
España
se
Funciones
compartidas:
ICONTEC
actualiza
regulación,
evalúa, decide
Confidencial
Público
resultados
positivos
El ICONTEC
cuenta
con
aval
internacional
para certificar
Superintenden
cia
vigila
operatividad
Voluntario
Estatal
MINSA
(obligatorio
para
acceder al
financiamie
nto
público)
(Ley
específica)
Secretarías de
Salud
(locales)
Voluntario
Estatal
(Sin
legislación
específica)
Dominio
público
MINSA
MINSA
Uso
institucional
Públicos
(Secretarías)
Dominio
público
por
parte
de
prestador
Privado (FAD)
Compartido entre
MINSA
y
Secretarías
(origen público)
Amplia,
diseño,
y
validación,
órganos
competentes
Manejados
por el MINSA,
El control de
las
condiciones a
cargo
del
MINSA
y
Centrado en el
usuario
Estrutura,
proceso
resultado,
Existe
habilitación
y
y
Al parecer
tercerizará.
se
Institucional
Todos
niveles
ICONTEC
los
Evaluación
externa (pares)
Institucional
Públicos
privados
Autoevaluación
Autoevaluación
y
También
existe
para
Maternidades
Evaluación
pares
por
4 niveles
decisión
de
49
Origen
iniciativa
Manejo del
proceso
Confidenciali
dad
Responsable
decisión
Naturaleza
organismo
Sociedades
científicas
Financiamiento
Participación
social
Manejo de
estándares
Concentrado
en la JCAHO
Dominio
público
Junta Sectorial
JCAHO
Concentrado
en ANAES
Dominio
público
Junta
autónoma,
independiente
Contenido y
enfoque
Privado
sin
fines de lucro
(JCAHO)
Prestadores
Amplia,
consensuada,
especializada
A cargo de
JCAHO. Vigila
las
condiciones
de
la
acreditación y
la ocurrencia
de
eventos
centinela en
los
acreditados
Proceso
resultado.
Seguridad,
calidad
Gubernament
al, autónomo
(ANAES)
Estado
Amplia,
competente
A cargo de
ANAES
Estrutura,
proceso
resultado,
Alcance
Evaluación
/Fases
País
Obligatori
edad
Estados Unidos
Voluntario
(asegurado
ras
contratan
acreditado
s)
Estatal
Francia
Obligatorio
México
venta
Prestadores
Estatal
Centralizado
en
la
Secretaría de
Salud
Confidencial
Por diversas
organizacione
s.
Dominio
público
Público
Público
(Dirección de
Calidad de la
Secretaría)
(Dirección de
Calidad de la
Secretaría)
Entidades
múltiples
Públicos
Gratuito
y
Existe
habilitación
Organizaciones
Seguridad Social
Obligatorio
(Seguro
Popular
contrata
acreditado
s)
Prestadores y
reguladores
Estructura,
proceso
resultado
y
(no existe la
habilitación)
Públicos
privados
y
Institucional
Públicos
privados
Staff JCAHO y
tercerizados
a
otros evaluadores
organizados
Autoevaluación
y
Evaluación pares
Evaluación
externa
Sólo públicos
para poder ser
contratados
por el Seguro
Popular
Autoevaluación
Públicos
privados
Autoevaluación
Evaluación Pares
Voluntario
para
demás
Voluntario
Estatal
(sin legislación
específica
Reino Unido
(directa,
servicios)
y
Existen 10
Health
Commission
articula
Privados
Prestadores
Amplia
Venta
de
manuales y
guías
Proceso
resultado
y
y
Evaluación Pares
Algunos
procesos
avalados por
ALPHA
50
6. La propuesta técnica de acreditación para el Perú
La dos propuestas técnicas de acreditación de servicios de salud presentadas en este
documento se han basado tanto en el análisis de la experiencia nacional, como en la revisión de
las experiencias internacionales de once países seleccionados. Es así, que se ha tomado en
consideración elementos de otras realidades y se presentan iniciativas locales.
La propuesta está estructurada de tal manera que se inicia desde el despliegue de un
modelo de ejercicio de funciones para el desarrollo e implantación de la acreditación de servicios
de salud en el Perú, considerando, entre otros, algunos factores actuales del contexto
institucional, como la transferencia de competencias en salud; y continua con el despliegue de
las doce decisiones clave por cada opción.
El principal supuesto para el diseño del proceso se extrae de las conclusiones de la
revisión de la experiencia nacional: la aceptación del proceso de acreditación fue decreciente28
por aspectos relacionados con el diseño del proceso, por encontrarse inicialmente fuera de un
marco conceptual o de lineamientos de un sistema de gestión de la calidad, por el diseño del
financiamiento e inclusión de las OCAs que establecieron inicialmente precios inalcanzables y
luego tomaron como factor de competencia, así como por los vacíos en la designación de roles y
funciones. Todos estos factores afectaron la institucionalidad del proceso en el sector salud.
Por tal razón, las propuestas técnicas se desarrollan a partir de aceptar el siguiente
supuesto: es necesaria la participación Sectorial dentro del proceso con funciones,
responsabilidades y roles explícitos para compartir intereses de tal forma que asegure la
sostenibilidad del proceso en el tiempo, para que la acreditación sea un asunto público y la
operatividad se refuerce. Así mismo, se partió del supuesto que el proceso debe reactivarse
en el corto plazo sin exigir transformaciones que demanden una importante asignación o
generación de recursos, sino que se debe optar por utilizar los recursos ya disponibles y realizar
ajustes mínimos en el financiamiento. Sin embargo, se deja en claro en esta propuesta técnica
que el proceso de acreditación, como todo proceso, es altamente dinámico y debe estar en
constante revisión por entes previamente definidos, con la finalidad de adaptaciones y
posteriores desarrollos dependiendo de nuevas configuraciones del mercado prestador de salud
y del aseguramiento del riesgo financiero de la salud. La propuesta técnica también condiciona
el desarrollo del proceso en el largo plazo a la necesaria evolución de otros mecanismos de
evaluación externa de la calidad como la habilitación para la autorización de funcionamiento y las
auditorías para el mejoramiento continuo.
Las dos propuestas técnicas son graduales, no excluyentes, que se diferencian entre sí
por el nivel de la asignación de funciones operativas y el grado de involucramiento y desarrollo
de actores que se propone.
Al final de este capítulo se realizará un análisis de viabilidad de ambas propuestas desde
la metodología de análisis de costo-beneficio para proporcionar elementos clave a los decisores
y que se pueda adoptar uno u otro elemento de ambas propuestas.
28
- A tres años de haberse aprobado la Norma de Acreditación lograron la acreditación nueve instituciones
hospitalarias, de las cuales seis renovaron la acreditación por segunda vez y tres por tres veces consecutivas.
Las tres pertenecen a la red de servicios de salud de la Southern Perú.
51
6.1.Las características comunes de la propuesta
Por lo tanto, teniendo en cuenta las lecciones aprendidas, tanto de la experiencia nacional como
de la internacional, y el listado de implicaciones para el actual contexto peruano se recomienda
que la propuesta técnica contemple las siguientes características comunes:
1. Proceso único, de aplicación nacional.
2. Modelo público con funciones compartidas.
3. Delegación de la función de decisión a entes Sectoriales.
4. Estándares diferenciados: de aplicación única y específica.
Ilustración 4: Propuesta de características comunes de la acreditación en salud en el Perú
Proceso único, de
aplicación nacional
Modelo público,
con funciones
compartidas
CARACTERÍSTICAS
COMUNES PARA EL
REDISEÑO DE LA
ACREDITACIÓN
Estándares
diferenciados:
únicos y específicos
Delegación de la
decisión a entes
Sectoriales
Fuente: Elaboración propia
Las características comunes propuestas tienen en consideración las conclusiones de la revisión
de la experiencia nacional como, así como la revisión de las experiencias internacionales.
52
El desarrollo y aplicación de dichas características en esta propuesta técnica persigue que el
país acorte caminos en el desarrollo del propósito de todo sistema de acreditación. Las razones
para que el nuevo proceso de acreditación contenga estas características comunes son:
Proceso único La evidencia internacional muestra que los procesos o sistemas únicos de
de aplicación acreditación son más eficientes y efectivos tanto por razones económicanacional
financieras, como por razones institucionales: (1) porque generan economías
de escala que disminuyen los costos de transacción (para las evaluaciones,
la difusión, y formación del recurso humano); (2) porque el traslado del poder
político, y la capacidad de decisión al nivel de gobierno regional y local, si
bien acerca la toma de decisiones a las particularidades de las necesidades
locales, debe tener mínimas orientaciones en la regulación del proceso para
delimitar de forma precisa las responsabilidades y promover una adecuada
articulación de procesos de gestión sanitaria, garantizando los objetivos de la
acreditación y la continuidad en la línea de autoridad política de un Estado
unitario29. (ver Hallazgos 5, 9)
Modelo público La experiencia de haber delegado la función de evaluación a un tercer actor
con funciones basado en un modelo de mercado originó costos altos de transacción, que
compartidas
asociado a la falta de incentivos explícitos fueron las razones de la
operatividad del proceso y resultó en una baja cobertura de establecimientos
de salud acreditados en el Perú. Adicionalmente, la evidencia internacional
muestra que un tercer actor funciona en países con altos flujos garantizados
de recursos y cuando existen terceros financiadores. Por lo tanto, el diseño
de la modulación, organización, y financiamiento de la acreditación tiene que
responder a un modelo público, que no condicione las transacciones a la
oferta-demanda ya que la disponibilidad a pagar de las instituciones
prestadoras de los cuatro subsectores es baja. (ver Hallazgo 7)
Delegación de Los modelos públicos de acreditación, liderados por el Ministerio de Salud,
la decisión a quien adicionalmente conserva la prestación como una función, tienen que
entes
lidiar con el tema ético y de conflicto de intereses, por lo tanto se hace de
Sectoriales
suma relevancia la inclusión de la mayor cantidad posible de actores de
todos los sectores que componen el sistema de salud para el ejercicio de la
función de decisión que en esta propuesta está, a su vez, dividida en dos
subfunciones: la función de decisión direcionadora, y la función de decisión
operativa. (ver Hallazgo 6)
Estándares
diferenciados:
de aplicación
única
y
específica
El proceso de acreditación en el Perú debe tener alcance universal: debe
aplicarse a todas las instituciones prestadoras de salud que realicen
desarrollen prestaciones de prevención, promoción, recuperación y
rehabilitación de la salud y sin importar el nivel de atención ni de
complejidad. Por lo tanto, se propone que los estándares sean de dos tipos:
(1) genéricos, que describirían procesos comunes a toda institución, y (2)
específicos, según la disponibilidad de la cartera de servicios y la realidad
epidemiológica de la región. (ver Hallazgo 10)
Las instituciones especializadas que realizan básicamente un solo tipo de
función como de rehabilitación deberían contar con estándares propios.
- Ugarte, Oscar. 2004. Exposición “Descentralización en Salud: Mapa Concertado de Competencias en
Salud.
29
53
6.2. El modelo de ejercicio de las funciones
Como se ha presentado en el marco conceptual, el proceso de acreditación puede encerrar
varias funciones, y componerse de diversos niveles de procedimientos, actividades y tareas. Las
funciones son cuatro: función de decisión, función técnica, función de administración y la función
de evaluación.
Es de suma importancia delimitar las responsabilidades en cada función con la finalidad
de fortalecer la institucionalidad del proceso y por ende la sostenibilidad técnica en el tiempo.
En esta propuesta técnica las funciones se asignarían a entes ya existentes, como a
entes que deberían constituirse con la finalidad de fortalecer la institucionalidad del proceso y
tener la capacidad de convertirse en un proceso sectorial. Se trata de desarrollar cuerpos
colegiados bajo los esquemas de organización del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado en Salud-SNCDS, el cual debería jugar un rol preponderante en este largo y
complejo proceso.
Las funciones se muestran en la siguiente ilustración y el despliegue por subfunciones
se ha desarrollado en el marco conceptual y mostrado en la Tabla 8.
Ilustración 5: El modelo de funciones en el proceso de acreditación
Función de Decisión
Función Administrativa
Función Técnica
Función de Evaluación
Fuente: Elaboración propia
Las propuestas técnicas presentadas en este documento se diferencian entre sí por el nivel de
separación de funciones y responsabilidades que garanticen óptimos niveles de operatividad y
equilibrio institucional en el marco de la descentralización. Es así, que para el caso de la “función
de decisión” se identifican dos grupos de subfunciones: la Direcionadora, y la Operativa. La
54
primera abarca la revisión de la coherencia normativa, la determinación del alcance del proceso,
la definición de los aspectos a regular, y la aprobación de incentivos para el sistema de
acreditación. En la segunda sólo abarca la subfunción de “conferir o negar la acreditación”
basados en el Informe Técnico de los evaluadores pares o externos según se acepte la
propuesta.
Para el caso de la “función técnica” se divide en dos niveles: subfunción de regulación
operativa, y la subfunción de generación de capacidades. La primera función abarca las
siguientes subfunciones: la definición de la organización y periodicidad del proceso, la definición
y actualización de los estándares, la definición de los procedimientos, la definición de las reglas
para los evaluadores, y la realización de las acciones de control de los evaluadores y
prestadores. En la segunda función “generación de capacidades” se incluye el ejercicio de la
formación de los evaluadores y la evaluación de éstos. En las dos funciones adicionales,
administrativa y de evaluación, no se proponen separación de funciones. Ver Ilustración 6
Ilustración 6: El modelo de funciones y subfunciones para la acreditación
Función Técnica
Función de Decisión
Operativa
Direccionadora
Regulación
Operativa
Generación de
Capacidades
Función
Administrativa
Función de
Evaluación
Operativa
Operativa
Fuente: Elaboración propia
6.3. Las propuestas según funciones
Para efectos de asignar responsabilidades de manera explícita cada función puede ser dividida
como se muestra en la Tabla 8. La variabilidad de las propuestas depende de la aceptación de
separar una función clave: (1) la de conferir o negar la acreditación. En esta función se propone
la creación de hasta dos entes colegiados, según cada propuesta:
(1) la Comisión Sectorial de Acreditación en Salud, y
(2) la Junta de Acreditación en Salud.
55
La Comisión Sectorial de Acreditación en Salud estaría conformada por30:
(1) Director Ejecutivo DECS-MINSA
(2) Representante de Asociación de Evaluadores de Hospitales
(3) Representante de la Sociedad de Calidad en Salud
(4) Representante de la Asociación de Clínicas Privadas
(5) Representante de las Fuerzas Armadas
(6) Intendente de Regulación y Desarrollo de la SEPS
(7) Representante de EsSalud
(8) Representante de las Entidades Prestadoras de Salud
La Junta de Acreditación en Salud estaría conformada por:
(1) Director General de la DGSP-MINSA
(2) Gerente de la Gerencia de División de Prestaciones de EsSalud
(3) Director de Sanidad de las Fuerzas Aérea del Perú
(4) Director de Sanidad de la Marina de Guerra del Perú
(5) Director de Sanidad del Ejército del Perú
(6) Intendente de Supervisión, Autorización y Registro de la SEPS
Tabla 8: Resumen de las propuestas técnicas según asignación de las cuatro funciones
Función
Propuesta 1
Propuesta 2
Decisión Operativa (Suprema)

Decisión Direcionadora

Comisión Sectorial de
Acreditación en Salud
Junta de Acreditación en
Salud

Comisión Sectorial de
Acreditación en Salud
Técnica de Regulación Operativa

MINSA-DECS

MINSA-DECS
Técnica de Generación de Capacidades

IDREH

IDREH
Función Administrativa

MINSA-DECS

MINSA-DECS

Gobiernos
DIRESAS

Evaluadores pares
Función de Evaluación
Regionales/ 
Gobiernos
DIRESAS
Regionales/

Evaluadores pares

Evaluadores externos
6.3.1. La función de decisión
En el ejercicio de esta función es importante garantizar que se vele por la autonomía,
imparcialidad y evitar el conflicto de intereses, características que deben contener los sistemas
de evaluación. Esta garantía debe expresarse en la composición del(los) ente(s) colegiado(s)
que se proponen a continuación. Cabe resaltar, que la diferencia entre ambas propuesta radica
en la separación de la subfunción de Decisión Operativa y la Direcionadora según el cuadro de
funciones. Ver Ilustración 7 y Tabla 9.
- La no inclusión de un representante del INDECOPI en ambos cuerpos colegiados se debió a que según
las entrevista proporcionada por un miembro de la Comisión de Normas Técnicas no pueden componer
alguna iniciativa similar.
30
56
Ilustración 7: Despliegue de la función de decisión
Revisa coherencia
normatividad
Determina alcance
proceso
Define aspectos a ser
regulados
Confiere o niega la
acreditación
Aprueba y negocia
incentivos
Fuente: Elaboración propia
Tabla 9: Resumen de las propuestas técnicas según la función de decisión
Función de Decisión
Propuesta 1
Subfunciones
Propuesta 2

Comisión Sectorial
Acreditación en Salud
de 
Junta de Acreditación en
Salud
Revisa la coherencia de la 
normatividad
Comisión Sectorial
Acreditación en Salud
de 
Comisión Sectorial
Acreditación en Salud
de
del 
Comisión Sectorial
Acreditación en Salud
de 
Comisión Sectorial
Acreditación en Salud
de
Define los aspectos a ser 
regulados
Comisión Sectorial
Acreditación en Salud
de 
Comisión Sectorial
Acreditación en Salud
de

Comisión Sectorial
Acreditación en Salud
de 
Comisión Sectorial
Acreditación en Salud
de
Confiere o niega la acreditación
Determina
proceso
el
alcance
Aprueba y negocia los incentivos
6.3.2. La función técnica
La función técnica está destinada al fortalecimiento de las normas sobre acreditación para los
servicios de salud públicos y privados que fomenten contar con estándares adecuados
orientados a modular el funcionamiento de los prestadores e incentivar a que se orienten a los
factores internos que determinan la producción de los servicios de salud.
La “función técnica” se divide en dos niveles: subfunción de regulación operativa, y la
subfunción de generación de capacidades. La primera función abarca las siguientes
subfunciones: la definición de la organización y periodicidad del proceso, la definición y
actualización de los estándares, la definición de los procedimientos, la definición de las reglas
para los evaluadores, y la realización de las acciones de control de los evaluadores y
prestadores. Ver Ilustración 8.
57
Ilustración 8: Despliegue de la función técnica
Forma evaluadores
Define organización proceso
/ periodicidad
Evalúa a los
evaluadores
Define los estándares (enfoque,
alcance, contenido)
Define los procedimientos
Define las reglas para los evaluadores
Realiza acciones de control de
evaluadores y prestadores
Fuente: Elaboración propia
Se propone que esta función recaiga en los siguientes entes: MINSA-DECS, y los
Gobiernos Regionales a través de las DIRESAS. Ver Tabla 10.
Tabla 10: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de regulación
Función Técnica de
Propuesta 1
Propuesta 2
Regulación
Subfunciones
Define la organización del proceso,
la periodicidad
 MINSA-DECS
 MINSA-DECS
 Gobiernos Regionales*
Define los estándares (enfoque,
alcance, contenido)
 MINSA-DECS
 MINSA-DECS
Define los procedimientos
 MINSA-DECS
 MINSA-DECS
los
 MINSA-DECS
 MINSA-DECS
Realiza acciones de control de
evaluadores y prestadores
 MINSA-DECS
 MINSA-DECS
Define las
evaluadores
reglas
para
*- Es posible desde el 2007, según el Plan de Transferencias del CND.
Para el caso de la subfunción de “generación de capacidades” se propone que recaiga
en el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos, organismo público descentralizado que
ejerce la rectoría en el desarrollo de los recursos humanos del sistema nacional coordinado y
descentralizado de salud y tiene asignada la función, entre otras, de formación, capacitación,
especialización de los recursos humanos del sector salud. Ver Tabla 11.
58
Tabla 11: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de generación de capacidades
Función Técnica de
Propuesta 1
Propuesta 2
Generación de Capacidades
Subfunciones
Forma evaluadores
 IDREH
 IDREH
Evalúa a los evaluadores
 IDREH
 IDREH
6.3.3. La función administradora
La función administradora está destinada al ejercicio de actividades operativas de manejo de la información,
de mercadeo, de control de eventos adversos en los establecimientos acreditados, entre otros. Ver
Ilustración 9. Se propone que esta función se ejerza entre el MINSA-DECS con los equivalentes de las
DIRESAS. Ver
Tabla 12.
Ilustración 9: Despliegue de la función administradora
Maneja la información generada en el
proceso
Recomienda acciones de ajuste a la
normatividad
Realiza acciones de mercadeo social
Recibe información de eventos
adversos /estándares
Publica resultados
Fuente: Elaboración propia
Tabla 12: Resumen de las propuestas técnicas según la función administradora
Función de Administración
Propuesta 1
Propuesta 2

Maneja
la
información
generada en el proceso
 MINSA-DECS
 MINSA-DECS
 DIRESAS
 DIRESAS
59
Función de Administración



Propuesta 1
Propuesta 2
Recomienda acciones de
ajuste a la normatividad y al
proceso
 MINSA-DECS
 MINSA-DECS
 DIRESAS
 DIRESAS
Realiza
acciones
de
sensibilización y mercadeo
social del proceso
 MINSA-DECS
 MINSA-DECS
 DIRESAS
 DIRESAS
Recibe información de eventos
adversos relacionados con
estándares
 MINSA-DECS
 MINSA-DECS
 DIRESAS
 DIRESAS
 MINSA-DECS*
 MINSA-DECS
 DIRESAS
 DIRESAS
 Publica resultados
*- Es posible desde el 2007, según el Plan de Transferencias del CND.
6.3.4. La función de evaluación
Los sistemas basados en la evaluación de conformidades concluyen la evaluación mediante la
emisión de un certificado que garantiza que en el proceso se cumplió con tres condiciones
básicas: (1) imparcialidad; (2) autonomía; y, (3) evitar conflicto de intereses. Para este caso la
propuesta elimina esta medio y opta por un Informe Técnico de carácter institucional a cargo de
evaluadores pares formados y contratados por el MINSA/DIRESAS y controlados por sus
gremios y la Comisión Sectorial de Acreditación.
En esta propuesta se considera que la evaluación debe estar a cargo de un pool
previamente formado, identificado y contratado por el MINSA-DECS / DIRESAS, ver Tabla 13.
Ilustración 10: Despliegue de la función de evaluación
Realiza acciones de evaluación
externa especializada
Propone acciones de mejoramiento
continuo
Controla la implementación de las
recomendaciones/ condiciones
iniciales
Fuente: Elaboración propia
60
Tabla 13: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de evaluación
Función de Evaluación
Propuesta 1
Propuesta 2
Subfunciones
Realiza acciones de evaluación
externa
 Evaluadores pares
 Evaluadores pares
(por subcontratación)
 Evaluadores
externos
especializados y agrupados
Pooles propios o
Pooles
propios
o
subcontrataciones a cargo de las
subcontrataciones a cargo de las
DIRESAS
MINSA-DECS
Propone acciones de mejoramiento
continuo
 Evaluadores pares
Controla la implementación de las
 DIRESAS
recomendaciones
*- Es posible desde el 2007, según el Plan de Transferencias del CND.
 Evaluadores pares
 Evaluadores
externos
especializados y agrupados
 DIRESAS
6.4. Las propuestas según los doce aspectos clave
En el marco de los principios, las características comunes y las funciones de la acreditación, las
cuales fueron diseñadas a partir de las lecciones aprendidas de la experiencia nacional 19932005, y de la experiencia internacional de once países que representan las cinco tipologías de
sistemas de salud, se propone que los doce aspectos clave considerados en este trabajo deben
estar determinadas en dos alternativas que son confluentes, no excluyentes, y graduales entre
sí.
Para efectos de diferenciar es importante recalcar que se propone que la acreditación conste de
dos fases para la primera opción y de tres para la segunda.
Los doce aspectos clave se presentan en la Tabla 14.
61
Tabla 14: Resumen de los doce aspectos clave según propuestas
Aspectos clave
Propuesta 1
1. La obligatoriedad


Autoevaluación: incluido en los POA
Evaluación por pares: voluntaria. Es responsabilidad del
MINSA fomentar e impulsar su implementación a nivel sectorial.
Ciclos con tiempos regulados, con la finalidad de establecer
compromisos compartidos en escenarios de descentralización y
fomente la integración de los distintos programas de financiamiento,
de planificación y de inversión pública, privada y de la cooperación
internacional para el apoyo al proceso.
2. El origen de la iniciativa 
de la regulación
Estatal – MINSA
El interés que debe primar es el de cumplir con el propósito de la
acreditación.
3. El manejo del proceso 
(según funciones)




4. La confidencialidad de la 
información

Propuesta 2



Autoevaluación: obligatoria por mandato
Evaluación por pares: voluntaria
Evaluación externa en Acreditación: a cargo de evaluadores
externos organizados.
Ciclos con tiempos regulados, con la finalidad de establecer
compromisos compartidos en escenarios de descentralización y
fomente la integración de los distintos programas de financiamiento,
de planificación y de inversión pública, privada y de la cooperación
internacional para la generación de capacidades.
 Estatal –MINSA
 Estatal/Gobiernos Regionales
 Otros actores sociales competentes
El interés que debe primar es el de cumplir con el propósito de la
acreditación. Entre otros actores competentes, se puede compartir la
iniciativa a las comunidades científicas en el rol de diseñador de
estándares que regulan el comportamiento de sus miembros.
Decisión Direcionadora y Operativa: Comisión Sectorial de
Acreditación en Salud
Técnica-Regulación: MINSA-DECS
Generación de Capacidades: IDREH
Administración: MINSA-DECS, Gobiernos
Regionales/DIRESAS
Evaluación: MINSA –DECS, DIRESAS quienes contratan
evaluadores pares.

Autoevaluación: resultados publicados para fines
institucionales
Evaluación por pares: publicados para fines institucionales.







Decisión Direccionadora: Comisión Sectorial de Acreditación
en Salud.
Decisión Operativa: Junta de Acreditación en Salud.
Técnica-Regulación: MINSA-DECS, GR
Generación de Capacidades: IDREH
Administración: MINSA-DECS, Gobiernos
Regionales/DIRESAS
Evaluación: Evaluadores externos especializados contratados
por los prestadores.
Autoevaluación: resultados publicados para fines
institucionales
Evaluación por pares: resultados de dominio público
62
Aspectos clave
Propuesta 1
Propuesta 2

Evaluación externa especializada: resultados de dominio
público
5. El responsable de la Comisión Sectorial de Acreditación
Junta de Acreditación en Salud
acreditación
 Presidida por Director Ejecutivo –DECS/MINSA
 Autónomo del MINSA. Desempeña únicamente el rol de conferir
o negar la acreditación. La decisión es mandatoria y se
 Órgano funcional. Depende del MINSA. Desempeña el rol de
constituye en insumo para la emisión de la Resolución
conferir o negar la acreditación a partir del Informe Técnico de
Ministerial.
los Evaluadores Pares, así como de las otras subfunciones de la
Las otras subfunciones de la “función de decisión” la ejerce la
“función de decisión”, como el determinar el alcance del
Comisión Sectorial de Acreditación. Es decir, en esta propuesta
proceso, de definir los aspectos a ser regulados, negociar
se incluyen dos entes colegiados. Se apuesta por separar las
incentivos, revisar la coherencia de la normatividad.
funciones de decisión con la finalidad de fomentar la
imparcialidad, autonomía y evitar de el conflicto de intereses.
6. La
naturaleza
del Comisión Sectorial de Acreditación: ente funcional, naturaleza Comisión Interinstitucional de Acreditación en Salud
organismo
de pública, independiente.
 Ente público administrado por el Estado. La independencia se
acreditación
 Ente público administrado por el Estado. La independencia se
garantizaría con la inclusión de representantes de diversos
garantizaría con la inclusión de representantes de diversos
sectores.
sectores.
Junta de Acreditación en Salud: funcional, pública, autónoma
 Ente público autónomo del Estado, constituido por
representantes de diversos sectores reguladores.
7. El financiamiento
Financiamiento de las Evaluaciones: relacionado con el
(de las evaluaciones y del financiamiento del costo de contratación de evaluadores externos
responsable
de
la pares, costos de desplazamientos de evaluadores, costos de
documentación y difusión masiva de resultados.
acreditación)
 Público
 MINSA/Gobiernos Regionales
 Cooperación Internacional
 El Manual de Acreditación estaría disponible sin costo alguno en
la página web del MINSA
Financiamiento de las Evaluaciones: costo de contratación de
evaluadores pares, evaluadores externos especializados y
agrupados, costos de desplazamientos de evaluadores, costos de
documentación y difusión masiva de resultados.
 Público-Privado.
 Regulación de montos para contratación de evaluadores.
 Regulación de costos de evaluación asumidos por los
prestadores.
 El Manual de Acreditación estaría disponible sin costo alguno en
63
Aspectos clave
Propuesta 1
Propuesta 2
la página web del MINSA.
Financiamiento de la Comisión Sectorial de Acreditación: del
pliego del MINSA
8. La participación social
9. El contenido
estándares
de
Financiamiento de la Comisión Sectorial y de la Junta de
Acreditación: destinados para gastos operacionales de la entidad,
relacionados con salarios del personal fijo, la operatividad de la
entidad autónoma.
 Mixto

La validación de los estándares debe incluir a:
 Los prestadores,
 Los aseguradores
 Los gremios profesionales prestadores
 Las alianzas de usuarios, y
 Los reguladores (Dirección de Servicios de Salud)
 Los evaluadores
 Los cooperantes externos
los Debe contener dos grupos de estándares: genéricos y específicos.
 Estándares genéricos: con la idea de su aplicabilidad a todas las instituciones prestadoras sin importar la naturaleza, ni la complejidad
debe incluirse un grupo de estándares que sean inductores de procesos comunes relacionados con la atención del paciente:
 Procesos de atención asistencial: atención de la Consulta Externa, atención de urgencias, atención del internamiento,
promoción y prevención de la salud.
 Procesos de apoyo: manejo de base de datos de pacientes, asignación de citas, manejo de Historias Clínicas, gestión de la
calidad del cuidado y la gestión, etc.
Los estándares genéricos evaluarían condiciones de:
 Estructura (se propone una ponderación variable que tenga mayor peso sólo para autoevaluación para migrar a un mayor
énfasis en procesos para la evaluación de pares)
 Procesos: en búsqueda de la implementación y utilidad para garantizar sistemas efectivos de gestión y atención (que incluyan la
aplicación de las guías de práctica clínica para la atención de urgencias, por ejemplo).
 Estándares específicos: incluirían estándares “core” según la cartera de servicios ofertados y la categoría del establecimiento.
 Resultados (relacionados con daños priorizados por las políticas nacionales)
 Vigilancia de los eventos adversos.
64
Aspectos clave
Propuesta 1
Propuesta 2
10. El alcance y enfoque de 
los estándares


Aplica a todos los niveles de atención y complejidad de establecimientos de salud públicos y privados.
Aplica tanto a la atención hospitalaria como ambulatoria.
Enfoque centrado en el usuario, que estimule y demuestre el esfuerzo de la organización prestadora por mejorar en los diversos
escenarios de cada subsector.
 Integral: que incluya procesos centrales, gerenciales y de apoyo.
 Los establecimientos de salud del primer nivel se someterían a la acreditación en red, se acreditan en conjunto por redes.
Organizados en tres bloques: capacidad, seguridad, calidad.
11. La formulación de los  A partir de una propuesta base (borrador) se debe validar en espacios amplios con participación de diversos actores.
estándares
 Realizar validación de aplicación in situ
12. La evaluación de los Responsabilidad de la evaluación externa
estándares
 Evaluadores pares formados, regulados y contratados por la
DECS-MINSA durante un determinado número de días para la
(externa)
realización de auditorías según las necesidades. La contratación
se realiza para cada proceso de evaluación externa solicitado.
 El equipo evaluador extiende un Informe Técnico (de carácter
institucional)
 El rendimiento del evaluador es evaluado por la Asociación de
Evaluadores, por la DECS, por la Comisión Sectorial de
Acreditación en Salud y por la Junta de Acreditación en Salud.
Las decisiones de la evaluación externa
 1. Acreditación
 2. Acreditación condicionada
 3. No Acreditado
Responsabilidad de la evaluación externa
 Evaluadores pares, contratados por la DECS-MINSA durante un
determinado número de días para la realización de auditorías
según las necesidades. La contratación se realiza para cada
proceso de evaluación externa solicitado.
 El equipo evaluador extiende un Informe Técnico (de carácter
institucional)
 El rendimiento del evaluador es evaluado por la Asociación de
Evaluadores, por la DECS, por la Comisión Interinstitucional de
Acreditación en Salud y por la Junta de Acreditación en Salud.
Las decisiones de la evaluación externa
 1. Acreditación con Distinción
 2. Acreditado
 3. Acreditación con Recomendaciones
 4. No Acreditado
Fuente: Elaboración propia
65
6.5.El análisis de costo-beneficio: pros y contras de cada propuesta
Tabla 15: Resumen del análisis de costo-beneficio por cada aspecto clave y según propuestas
Aspectos clave
Variables de
análisis
13. La
obligatoriedad
Decisión
Costo
Beneficio
Argumentos
en Pro
Argumentos
en Contra
14. El origen de la
iniciativa de la
regulación
Propuesta 1
 Autoevaluación: incluido
en los POA
 Evaluación por pares:
voluntaria.
Menor costo es evidente
Acciones de salud menos
seguras
 Proceso más ágil
 Ahorro de evaluadores
externos
 La evaluación por pares de
carácter voluntario
representa una mejor
opción costo-efectiva en
términos de gasto
 Riesgo de evaluaciones
sesgadas por el par que de
todas maneras
representará los intereses
del subsector, por su
procedencia
 Incluir la autoevaluación en
el POA no garantiza su
cumplimiento efectivo
 Estatal – MINSA
Decisión
Costo
Menores costos son evidentes
Beneficio
Ahorro financiero
Argumentos
en Pro
 Regulación más ágil
Argumentos
en contra
 Riesgo de regulaciones
que representen el interés
del subsector MINSA
 Riesgo de perpetuar los
bajos
niveles
de
Propuesta 2
 Autoevaluación: obligatoria por
mandato
 Evaluación por pares:
voluntaria
 Evaluación externa
especializada: a cargo de
evaluadores externos
organizados.
Mayor costo por adicionar una fase,
y un actor más
Acciones de salud más seguras
 Mejores niveles de imparcialidad
 Mejores niveles de autonomía
 Menores posibilidades de
conflicto de intereses
 Evaluaciones centradas en
algunos estándares clave
 Declarar la autoevaluación
obligatoria para todos los
subsectores y vigilar su
cumplimiento permite que todos
los prestadores se sometan a
ciclos de mejoramiento continuo
de manera ordenada
 Riesgo de encarecer el proceso
al incluir una tercera fase
 Dilación del proceso en el
tiempo
 Estatal –MINSA
 Estatal/Gobiernos Regionales
 Otros actores sociales
competentes
Mayores costos por la generación
de espacios de coordinación,
concertación y decisión
 Regulación concertada,
consensuada, mejor
posicionada
 Riesgo de regulaciones tardías
 Riesgo de incoherencias en la
regulación por existir
importantes asimetrías de
información entre los actores
que conforman el espacio
66
Aspectos clave
Variables de
análisis
Propuesta 1
Propuesta 2
concertación social
15. El manejo del
proceso (según
funciones)
Decisión
Costo
Beneficio
 Decisión Direcionadora y
Operativa: Comisión
Sectorial de Acreditación
en Salud
 Técnica-Regulación:
MINSA-DECS
 Generación de
Capacidades: IDREH
 Administración: MINSADECS, Gobiernos
Regionales/DIRESAS
 Evaluación: MINSA –
DECS, DIRESAS quienes
contratan evaluadores
pares.
 Decisión Direccionadora:
Comisión Sectorial de
Acreditación en Salud.
 Decisión Operativa: Junta de
Acreditación en Salud.
 Técnica-Regulación: MINSADECS, GR
 Generación de Capacidades:
IDREH
 Administración: MINSA-DECS,
Gobiernos
Regionales/DIRESAS
 Evaluación: Evaluadores
externos especializados
contratados por los prestadores,
pero elegidos por el ente que
acredita.
Menor costo es evidente al
dejar la función de decisión en
un solo ente, y dejar la
evaluación en dos fases.
Mayor costo es evidente al separar
la función de decisión en dos entes
colegiados con representatividad de
las mismas instituciones, además
de incluir una tercera fase de
evaluación a cargo de los
prestadores pero seleccionados por
el ente acreditador.
Mejores niveles de imparcialidad
que incurre en mejores niveles de
seguridad del ente evaluado
Mejores niveles de operatividad
para la función de decisión
 Mejores niveles de
imparcialidad, sobretodo en la
evaluación externa
especializada, al delegar esta
función a un ente que ha sido
seleccionado por el ente
acreditador, en
 Mejores niveles de autonomía al
separar las funciones: una
exclusiva para negar o conferir
la acreditación la otra para la
generación de la normatividad.
 Menores posibilidades de
conflicto de intereses
 Evaluaciones centradas en
algunos estándares clave
 Mejores niveles de operatividad
por la separación de la función
de decisión.
 Riesgo de encarecer el proceso
al incluir una tercera fase y dos
entes para una misma función
 Dilación del proceso en el
Ahorro financiero por menor
creación de entes
 Proceso más ágil
 Ahorro de evaluadores
externos
Argumentos
en Pro
Argumentos
en contra
 Riesgo de baja
operatividad del ente
autónomo, independiente,
que recae en el Consejo
67
Aspectos clave
Variables de
análisis
Propuesta 1
Propuesta 2
Sectorial de Acreditación
por recarga de labores
16. La
confidencialidad
de la
información

Decisión
Costo
Beneficio

Autoevaluación:
resultados conservados
para fines institucionales
Evaluación por pares:
conservados para fines
institucionales.
Menor costo es evidente por la
conservación de la información
en espacios institucionales
Ahorro financiero
Argumentos
en Pro
 Perpetúa la producción de
la salud en los límites
individuales y no públicos
Argumentos
en contra
17. El responsable
de la
acreditación
(conferir o negar
la acreditación)
Decisión
Costo
Beneficio
Comisión Sectorial de
Acreditación
 Presidida por Director
Ejecutivo –DECS/MINSA
 Órgano funcional.
Depende del MINSA.
Menor costo es evidente al
dejar la función de decisión en
un solo ente.
Ahorro financiero por menor
creación de entes
 Proceso más ágil
Argumentos
en Pro
Argumentos
en contra
 Riesgo de baja
operatividad del ente
autónomo, independiente,
que recae en el Consejo
tiempo

Autoevaluación: resultados
conservados para fines
institucionales
 Evaluación por pares:
resultados de dominio público
 Evaluación externa
especializada: resultados de
dominio público
Mayor costo es evidente por la
necesidad de publicar los resultados
positivos desde la segunda fase
Mejores niveles de información en la
población para elegir el prestador de
salud
 Incentiva una libre elección
informada en aquellos
subsectores donde es posible
 Posiciona al usuario en exigir el
respeto de sus derechos en
salud en relación al atributo de
calidad
 Conservar para fines
institucionales los resultados de
la autoevaluación representa un
riesgo de perpetuar la
ineficiencia asignativa y
productiva en los prestadores,
sobretodo en los públicos, ya
que las dos siguientes fases son
voluntarias
Junta de Acreditación en Salud
Autónomo del MINSA.
Mayor costo es evidente al separar
la función de decisión en dos entes
colegiados con representatividad de
las mismas instituciones
Mejores niveles de imparcialidad y
mejores niveles de operatividad
para la función de decisión
 Mejores niveles de autonomía.
 Menores posibilidades de
conflicto de intereses
 Mejores niveles de operatividad
por la separación de la función
de decisión.
 Riesgo de encarecer el proceso
al incluir dos entes para una
misma función
68
Aspectos clave
Variables de
análisis
Propuesta 1
Propuesta 2
Sectorial de Acreditación
por recarga de labores
18. La naturaleza
del organismo
de acreditación
Decisión
Costo
Beneficio
Argumentos
en Pro
Argumentos
en contra
Comisión
Sectorial
de
Acreditación: ente funcional,
naturaleza pública.
 Ente público administrado
por el Estado. La
independencia se
garantizaría con la
inclusión de representantes
de diversos sectores.
Menor costo por tratarse de un
ente público con carga de
operatividad mínima (lugar de
funcionamiento,
personal,
servicios públicos, etc)
La naturaleza pública del ente
acreditador centrado en un
espacio funcional representa
ahorros
financieros
relacionados a los costos de
operación de una entidad
cualquiera de origen privado
 Modelo público en un
escenario
determinado
básicamente
por
prestadores públicos es
más coherente.
 La baja disponibilidad de
los prestadores a pagar por
las evaluaciones exige
propuestas alternativas de
bajo costo.
 La naturaleza pública
representa menos riesgo
de orientar los servicios de
evaluación a una lógica de
mercado, donde se espera
dejar a la libre demanda la
regulación de los precios
de las evaluaciones.
 El haber delegado la
función de evaluación a un
tercer actor de origen
privado con fines de lucro
(OCAs) originó serias
distorsiones
en
la
imparcialidad del proceso,
al incurrir las OCAs en
“jugar” con los precios
 El ente público representa
mayores riesgos de una
baja operatividad por no
existir mecanismos de
rendición de cuentas de su
Junta de Acreditación en Salud:
funcional, pública, autónoma
 Ente público autónomo del
Estado, constituido por
representantes de diversos
sectores reguladores.
Mayor costo por incluir dos entes
para una misma función con el
doble de cargas de operatividad
(lugar de funcionamiento, personal,
servicios públicos, etc)
Idem
 Idem

69
Aspectos clave
Variables de
análisis
19. El
financiamiento
(de
las
evaluaciones y
del responsable
de
la
acreditación)
Decisión
Propuesta 1
institucionalidad.
 La baja credibilidad en las
instituciones públicas por
parte de la población.
Financiamiento de las
Evaluaciones: relacionado
con el financiamiento del costo
de contratación de evaluadores
externos pares, costos de
desplazamientos de
evaluadores, costos de
documentación y difusión
masiva de resultados.
 Público

MINSA/Gobiernos
Regionales

Cooperación
Internacional
Financiamiento de la
Comisión Sectorial de
Acreditación: del pliego del
MINSA.
Costo
Costos ligados a lo público
representan menores cargas
Menor necesidad de recursos
por tratarse de dos fases.
Beneficio

Argumentos
en Pro
Argumentos
en contra
 Riesgo de
desfinanciamiento por la
baja asignación de
recursos en el sector
publico
 Riesgo de insuficiencia de
recursos financieros para
cubrir una creciente
demanda de evaluaciones
pares y externas en un
escenario sin barreras de
Propuesta 2
Financiamiento de las
Evaluaciones: costo de
contratación de evaluadores pares,
evaluadores externos
especializados y agrupados, costos
de desplazamientos de
evaluadores, costos de
documentación y difusión masiva de
resultados.
 Público-Privado.
 Regulación de montos para
contratación de evaluadores.
 Regulación de costos de
evaluación asumidos por los
prestadores.
Financiamiento de la Comisión
Sectorial y de la Junta de
Acreditación: destinados para
gastos operacionales de la entidad,
relacionados con salarios del
personal fijo, la operatividad de la
entidad autónoma.
 Mixto
Manejo de los recursos financieros
en un Fondo Intangible
Costos ligados a lo público
representan menores cargas
Mayor necesidad de recursos por
tratarse de tres fases.
Financiamiento compartido
representa mejores posibilidades de
sostenibilidad en el tiempo.
Financiamiento
 La regulación de precios de
evaluaciones basados en
estudio de costos facilitaría el
equilibrio de la oferta de las
evaluaciones.
 El fondo intangible constituye un
mecanismo de salvaguardia de
los recursos
 Riesgo de condicionar el acceso
del sector privado al proceso a
la capacidad de pago.
 Riesgo de condicionar el acceso
de otros subsectores al proceso
a la disponibilidad de los
asignadotes de recursos a
pagar por las evaluaciones.
 Necesidad de abrir espacios de
sensibilización entre los
decisores de recursos demanda
70
Aspectos clave
Variables de
análisis
Propuesta 1
libre mercado.
 Riesgo de utilización
diferente a la acreditación
por las DIRESAS
A partir de la evaluación por
pares
20. La evaluación
de los
estándares
Decisión
Costo
Beneficio
Argumentos
en Pro
Argumentos
en contra
Propuesta 2
mayor tiempo.
A partir de la evaluación externa
especializada
Las decisiones de la
evaluación externa
 1. Acreditación
 2. Acreditación
condicionada
 3. No Acreditado
Las decisiones de la evaluación
externa
 1. Acreditación con Distinción
 2. Acreditado
 3. Acreditación con
Recomendaciones
 4. No Acreditado
Menor costo es evidente por
tratarse de menores escalas
Mejores niveles de cobertura
de prestadores acreditados
 Las calificaciones positivas
graduales y escalonadas
mejora la disponibilidad del
prestador por acogerse al
proceso y facilita el
desarrollo armónico de los
servicios en un escenario
de serias restricciones de
recursos
Mayor costo es evidente por tratarse
de mayor número de escalas
Mejores niveles de cobertura de
prestadores acreditados
 Las calificaciones positivas
graduales y escalonadas mejora
la disponibilidad del prestador
por acogerse al proceso y
facilita el desarrollo armónico de
los servicios en un escenario de
serias restricciones de recursos
 Tres escalas de calificaciones
positivas de acreditación abre
las posibilidades un desarrollo
armónico, gradual
 Riesgo de dilatar el tiempo para
alcanzar el nivel superior de
acreditación
 Riesgo de sesgos en la
calificación entre las dos
categorías positivas
Fuente: Elaboración propia
71
6.6.El ejercicio de las funciones según niveles descentralizados de gobierno
La Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, que establece y norma la estructura,
organización, competencias y funciones de los gobiernos regionales, declara como una de las
competencias compartidas31 a la salud pública. Para ello define en el artículo 49, las funciones en
materia de salud, como una sus funciones específicas, precisamente en los incisos c), g), y, h). La
de mayor relevancia, al definir la facultad, la tiene el inciso h) cuando incluye la función de
“supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados”32, la cual a su vez, es desplegada
en el Plan de Transferencias Sectorial, quinquenio 2005-2009, con la facultad de “otorgar
certificados de acreditación de establecimientos de salud públicos y privados en su ámbito de acción
conforme a normativa nacional”. Este marco normativo es específico y genera condiciones legales
para que el diseño del proceso responda a los lineamientos de política estatal de descentralización,
como un paso de migrar hacia un Estado moderno y equilibrado en los poderes territoriales. Ver
Ilustración 11.
Ilustración 11: Resumen normativo del proceso de descentralización relacionado a la acreditación
Marco normativo: Gobiernos Regionales1
Art. 49°, inciso c): “Coordinar las acciones de
salud integral en el ámbito regional”, que
incluye la facultad de “Identificar, registrar y
acreditar proveedores de servicios de salud de
acuerdo a la regulación vigente.”
Art. 49°, inciso g): “Difundir, adecuar, cumplir
y controlar la aplicación de … categorización;
habilitación y acreditación de los servicios de
salud públicos y privados”
Art. 49°, inciso h): “Supervisar y fiscalizar los
servicios de salud públicos y privados”, que
incluye la facultad de “Otorgar certificados de
acreditación de establecimientos de salud
públicos y privados en su ámbito de acción
conforme a normativa nacional”
1-
Ley Orgánica de Gobiernos Regionales
Esta función específica de regulación sectorial como una función compartida entre los niveles de
gobierno nacional y regional está orientada a establecer reglas para el funcionamiento de la oferta
en el sector salud, y así poder garantizar que se cumplan condiciones tanto mínimas como
superiores, de entrega de servicios de salud. Esta función se orienta a hacer viable la acción
sanitaria sobretodo del nivel individual y también del colectivo, que a su vez debe responder a las
31
32
- Según el artículo 36° de la Ley Orgánica de Bases de la Descentralización N° 27833.
- Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales.
72
políticas generales y específicas de salud para el logro de resultados en la salud de la población,
garantizando la eficacia, la seguridad y calidad de los servicios de salud.
La presente propuesta define que esta función compartida relacionada con la acreditación
debería configurarse según el siguiente mapa. Se consideró relevante describir las cuatro funciones
y las veinte subfunciones de la acreditación entre los cuatro niveles de gobierno (nacional, regional,
provincial, distrital), así como incluir a la sociedad civil en el ejercicio de dos subfunciones33 con la
finalidad de fomentar una adecuada y necesaria interrelación entre las instituciones y la población,
como una condición previa para retroalimentar ciertas acciones de los prestadores y su percepción
desde la sociedad. Ver Ilustración 12.
Ilustración 12: Las funciones de la acreditación en el marco de la descentralización
Nacional
Regional
Confiere o niega la
acreditación
Confiere o niega la
acreditación
Revisa la coherencia
de la normatividad
Informa sobre
coherencia de la
norma
Determina el alcance
del proceso
Define aspectos a
ser regulados
Aprueba y negocia
incentivos
Revisa e informa
aspectos a ser
regulados
Propone, aprueba y
negocia incentivos
Provincial
Distrital
Informa sobre
coherencia de la
norma
Informa sobre
coherencia de la
norma
Negocia incentivos
Negocia incentivos
Sociedad Civil
Participa en la
Comisión/Junta de
Acreditación
Define proceso
/periodicidad
Define estándares
genéricos y
específicos
Define
procedimientos
Define y regula estándares
específicos regionales
Propone estándares
específicos
regionales
Propone estándares
específicos
regionales
Define reglas para
evaluadores
Controla reglas para
evaluadores
Controla reglas para
evaluadores
Controla reglas para
evaluadores
Realiza acciones de
control de
evaluadores
Otorga certificados
de acreditación
Realiza acciones de
control de
evaluadores
Realiza acciones de
mercadeo social
Realiza acciones de
control de
evaluadores
Controla la
información de los
acreditados
Realiza acciones de
mercadeo social
Publica resultados
Forma evaluadores
Recibe información
de eventos adversos
/estándares
Contrata
evaluadores
externos
Evalúa evaluadores
Decide la
continuidad de la
condición
Propone acciones de
mejoramiento
continuo
Controla la
implementación de
las
recomendaciones/
Informa sobre
condiciones
iniciales
mantenimiento de
condiciones
Informa sobre
eventos adversos
- Según metodología de elaboración del Mapa Concertado de Competencias elaborado con el apoyo de
PHRplus entre los años 2004 y 2005.
33
73
Fuente: Elaboración propia
7. Conclusiones
El proceso de acreditación que proponemos para el sistema de salud peruano debe caracterizarse
por lo siguiente:
1. La configuración del sistema de acreditación, como un elemento clave del componente de
Garantía de Calidad y Mejoramiento Continuo propuesto por el Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud, debe orientarse a modular el proceso de atención en los cuatro subsectores
de salud de nuestro sistema de salud.
2. La acreditación debe estar referida a estándares de calidad por encima del mínimo requerido, lo
cual hace que la norma de acreditación se oriente a estándares superiores de calidad.
3. Debe estar orientada a estandarizar las condiciones de entrega de la prestación de la salud en
función del cumplimiento sectorial de las políticas de salud.
4. La estandarización debe ser capaz de reflejar las serias restricciones de cada subsector, y de
reflejar el esfuerzo del prestador por mejorar la prestación y orientarse a un ejercicio
institucional pro-derechos en salud, que contiene a la calidad como uno de sus principios.
5. Estar precedida por otros mecanismos de regulación del funcionamiento de la oferta como es el
caso de un eventual sistema de habilitación/autorización/licenciamiento, el cual debe contener
los requisitos mínimos para operar.
6. Aunque sí es necesaria la inclusión de ciertos estándares estructurales, debido a que, podrían
no ser asumidos en una eventual norma de habilitación por tratarse probablemente de una
norma orientada a condiciones físicas y de patrimonio, que podrían no valorar o evidencia su
disponibilidad en el nivel prestador.
7. El esfuerzo de demostrar condiciones superiores de calidad debe retribuirse con incentivos
sistémicos que motiven a cada subsector a someterse y mantenerse en el proceso y así
garantizar prestaciones de salud seguras, eficaces y costo-efectivas.
8. El sistema de acreditación debería ser concordante con las cuatro características comunes de
esta propuesta por estar sustentada en las lecciones que ha dejado la experiencia nacional de
nueve años de vida, y la aún más extensa experiencia internacional.
9. La propuesta de acreditación debe someterse a consenso entre los actores clave del sector
salud, como de otros sectores del Estado peruano y la sociedad civil, con la finalidad que los
elementos distintivos sean diseñados por acuerdo amplio y hacer de la propuesta un asunto
público que transcienda los límites institucionales del Ministerio de Salud como órgano rector
sectorial.
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Bibliografía
1. Acuerdo Nacional. Lima 2002.
2. Affeldt J.E., Shanahan M. La acreditación voluntaria en Estados Unidos: una perspectiva del
control de calidad. Control de Calidad Asistencial. (1987) 2: 41-5.
3. Alarcón. G; Cosavalente, O. Abt Associates Inc. “Estrategias para la implementación del
Acuerdo de Gestión entre la DIRESA de La Libertad y la Red Integrada de Servicios de
Salud”. Agosto, 2005.
4. Altman, Scott. “Accreditation as a means to improve healthcare”. Disponible en: www.jcrinc.com
5. Altman, Scott. Accreditation as a means to improve healthcare. Disponible en: www.jcrinc.com
6. Arce, H. 1999. Accreditation: the Argentine experience in the Latin American region.
International Society for Quality in Health Care. Oxford University Press.
7. Arce, H. 2000. Tendencias, escenarios y fenómenos emergentes en la configuración del sector
salud en la Argentina. En: Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud.
Los casos de Estados Unidos, Canadá, Argentina, Chile y Colombia. Vol. I. Titelman, D.;
Uthoff, A (eds). FCE-CEPAL. Santiago.
8. Arce. H. 1995. Acreditación de establecimientos de salud. En: Revista ITAES, N° 2, Junio. V.1.
9. Ashton, J. 2002. Acreditación y concesión de licencias. Exposición del Foro Regional LACRSS.
La Nueva Agenda de la Reforma del Sector Salud. Disponible en:
http://www.lachsr.org/static/ForoGuatemala/pdf/JoanneAshton_esp.pdf
10. Biblioteca Nacional del Congreso Nacional de Chile. 2002. “Sistemas de Salud-Francia”.
Valparaíso. UAPROL/BCN/Año II N° 129. Disponible en: www.minsa.cl
11. Carbajal, R., et al. Análisis del objeto y proceso de acreditación en el país desde los grupos de
interés. Material de Consultoría al MINSA. 2003.
12. Carboni, H.R. 2004. “Principales orientaciones de algunos modelos de acreditación que hoy se
usan en el mundo”. Salud y Futuro. Santiago de Chile.
13. Centro de Gestión Hospitalaria. 2000. “Acreditación en Salud: aprendiendo de la experiencia
mundial”. Bogotá.
14. Consejo Nacional de Descentralización. 2005. Plan de Transferencias Sectorial, quinquenio
2005-2009. Lima.
15. Cosavalente, O.; et al. 2004. Reino Unido: el paradigma de un sistema de salud. Texto
académico, disponible en Biblioteca de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá.
Bogotá.
16. Department of Health. 2002. “Tackling Health Inequalities”. Summary of the 2002 Cross-Cutting
Review.
17. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260: 1743-1748
18. Donabedian, A.; Los Siete Pilares de la Calidad, Revista de Calidad Asistencial 2001; 16: S96S100.
19. Gobierno del Perú. 2002. Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales.
20. Gómez de León, P.; Pinto, D.; Incentivos para calidad en salud. En: Revista Vía Salud, tercer
trimestre 2001. Bogotá.
75
21. Hafez, N.A.; Busse, R.; Harding, A. 2003. Regulation of Health Services. En: April Harding,
Alexander S. Prever (eds.). Private Participation in Health Services. World Bank.
Washington.
22. Hayes, J.; Shaw, C. 1995. Implementación del Sistema de Acreditación. En: Revista ITAES, N°
3, vol.2, p. 14-17
23. Herrero, F.; Durán, F.; 2001. “El sector privado en el sistema de salud de Costa Rica”. CEPAL.
Santiago de Chile.
24. http://www.jcaho.org/general+public/who+jc/index.htm. Tomado el 09 de Enero de 2006.
25. Huamán, N. et al. 2003. Acreditación en salud: Revisión de las experiencias nacionales e
internacionales. DECS-MINSA.
26. Huamán, N. et al. 2003. Elementos para la definición y priorización del objeto de la acreditación
en salud. DECS-MINSA.
27. ISQUA; 2004. “Toolkit for accreditation programs”. International Society for Quality in Health
Care. Australia.
28. JCAHO. 2006. A certification Programm for Health Care Staffing Firms.
29. Kergueelén, C. Calidad en Salud…¿qué es? Centro de Gestión Hospitalaria. 2003. Bogotá.
30. Madies, C.V.; Chiarvetti, S.; Chorny, M. Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las
reformas del sector de la salud. Revista Panamericana de Salud Pública, 8(1/2), 2000.
31. Ministerio de Salud de Chile. 2004. Ley N° 19.937 que modifica el D.L. N° 2.763 de 1979, con la
finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria. Chile. Biblioteca del
Congreso Nacional.
32. Ministerio de Salud de Colombia. 2000. Informe final de revisión de experiencias
internacionales. Proyecto: Evaluación y Ajuste de los Procesos, Estrategias y Organismos
Encargados de la Operación del Sistema de Garantía de Calidad para las Instituciones de
Prestación de Servicios. Elaborado por el Consorcio Asociación Centro de Gestión
Hospitalaria – Canadian Council on Health Services Accreditation – QUALIMED.
33. Ministerio de Salud y Acción Social. 1999. Resolución N° 497/99 que aprueba las definiciones y
marco normativo de acreditación de establecimientos de salud. Buenos Aires.
34. MINSA. La salud integral: compromiso de todos. El Modelo de Atención Integral de Salud. Lima,
2001
35. MINSA-DECS. 2003. Reunión Técnica, Acreditación en el Perú: Contexto actual y perspectivas.
Lima
36. Montagu Dominic; 2003. “Accreditation and other external quality assessment systems for
healthcare”. DFID, Health Systems Resource Centre.
37. Montero, S.; Barahona, M.; 2003. “La estrategia de lucha contra la pobreza en Costa Rica”.
Institucionalidad, Financiamiento, Políticas, Programas. CEPAL. Santiago de Chile.
38. Musgrove, P. Health Economics in Development. World Bank. 2004.
39. OMS. 2000. “Informe sobre la salud en el mundo”. 2000. Ginebra.
40. OPS. 2001. “Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Costa Rica”. Programa de
Organización y Gestión de los Sistemas de Servicios de Salud. Disponible en:
www.paho.org
76
41. OPS. 2001. “Perfil del Sistema de Servicios de Salud del Brasil”. Programa de Organización y
Gestión de los Sistemas de Servicios de Salud. Disponible en: www.paho.org
42. OPS. 2002. “Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Argentina”. Programa de Organización
y Gestión de los Sistemas de Servicios de Salud. Disponible en: www.paho.org
43. OPS. 2004. “Marco conceptual e instrumento metodológico de la Función Rectora de la
Autoridad Sanitaria Nacional”. Disponible en: www.paho.org
44. Orjuela de Deeb, N.; Kerguelén, C.; Camacho, M.; Acreditación en salud: el camino hacia el
mejoramiento de la calidad. En: Revista Vía Salud, tercer trimestre 2001. Bogotá.
45. Paganini, J.M.; De Moraes, N. H.; 1992. “La Garantía de la Calidad. Acreditación de Hospitales
para América Latina y El Caribe”. OPS. Washington.
46. Paganini, J.M.; Moraes de Novaes, H. 1992. La Garantía de la Calidad. Acreditación de
Hospitales para América Latina y El Caribe. OPS.
47. PRONEP. 2002. Acreditação: um novo conceito de qualidade em saúde. Disponible en:
http://www.pronep.com.br/cjp/acreditacao.pdf. Bajado el 10 de enero de 2006
48. Restrepo, F. R. Acreditación. Mayo 2002. Documento sin publicar.
49. Shaw Charles. National accreditation programmes in Europe. CASPE Research, London.
Febrero 2001.
50. Suñol, R.; Baneres, J.; Origen, evolución y características de los programas de la Gestión de la
Calidad en los servicios de salud. En: Evaluación y Mejora de la Calidad de los Servicios de
Salud, Texto Académico, Raúl Francisco Restrepo. Bogotá, 2002.
51. Suñol, R.; Humet, C. 2002. “Garantía de calidad y acreditación en España”. Informe SESPAS
2002. Invertir para la Salud. Prioridades en Salud Pública.
Disponible en:
http://www.sespas.es/informe2002/cap22.pdf. Bajado el 09 de enero de 2006.
52. Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. Anuario 2004 Sistema de EPS. Lima,
2005.
53. Taylor, B.; Análisis circunstancial y el Plan de Trabajo de alto nivel para el área de calidad del
Programa de Acreditación en Perú. Documento de proyecto. CCSHA. Lima, 2003.
54. The World Bank. 2003. “World Development Indicators 2003”. Washington.
55. Ugarte, O. 2004. Exposición “Descentralización en Salud: Mapa Concertado de Competencias
en Salud. Lima.
56. White, J. 2000. Políticas de Salud en los Estados Unidos y Canadá. En: Ensayos sobre el
financiamiento de la seguridad social en salud. Los casos de Estados Unidos, Canadá,
Argentina, Chile y Colombia. Vol. I. Titelman, D.; Uthoff, A (eds). FCE-CEPAL. Santiago.
77