Conclusiones preliminares acerca de propuestas para el sistema de licencias médicas
elaboradas por la comisión presidencial de salud.
Contexto

Se constata un incremento en el uso de la licencia médica, por razones de: insuficiente
abordaje de los determinantes sociales en salud por parte del sistema en su conjunto;
aumento real de la carga de enfermedad; insuficiente prevención en salud por parte del
sub sistema privado de salud; suplir carencias en ámbitos del reposo post natal y, abuso
o fraude con fines sociales o económicos.

Existirían menores controles e incentivos para el correcto uso de la licencia médica a
nivel de FONASA. En cambio, en el sistema de Isapres, existirían mejores incentivos y
controles para la fiscalización de uso de licencias médicas. En el primero falta control y
en el segundo, se incurriría en excesos.

La falta de incentivos adecuados, las prácticas irregulares, la lentitud del proceso de
calificación y pago, por una parte generan insatisfacción en la gente que usa el sistema,
y por otra, habría significado un aumento importante y sostenido en el gasto por
licencias médicas.

Por todo lo anterior, se concluye que es importante que la comisión presidencial haya
abordado esta materia y proponga cambios en la institucionalidad y operación del
sistema, puesto que la licencia médica y sus recursos asociados, constituye un
instrumento terapéutico fundamental. Esto, dado que permite: i) la recuperación del
estado de salud del trabajador, ii) apoya a la familia con el subsidio y iii) permite al
trabajador reinsertarse al mundo laboral a fin de continuar aportando al desarrollo
productivo y a la economía del país.
Ventajas identificadas

Crear una nueva institucionalidad para administrar y supervisar el correcto uso de la
licencia médica y los recursos asociados. Por ende, se valora que la licencia y su uso
esté en el ámbito del sistema de salud. Lo mismo sucede con la mantención de la
dependencia de las compines en el ámbito del Estado y en general, el mayor
ordenamiento y vinculación de las diversas etapas del proceso y unidades que
actualmente ejercen funciones en el sistema.

Mantener la vinculación entre la licencia médica y la cobertura de la remuneración, con
un tope legal, mientras dura el reposo.
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
Mejora la eficiencia y la transparencia en el uso y fiscalización del instrumento al existir
metodologías y procesos específicos, tanto en la generación y uso de la licencia por
medios electrónicos, la existencia de guías de reposo de referencia validadas por
patología y una entidad evaluadora distinta a quienes administran los recursos de la
licencia.

Por lo anterior, es relevante la existencia de una instancia altamente profesionalizada
que otorgue garantías de consistencia técnica y apego a consideraciones legales y
éticas, en la evaluación de las licencias médicas. En tal sentido, constituye un avance la
incorporación de figuras legales de sanción penal y pecuniaria al fraude.

A nivel global y teóricamente, se crearía un incentivo a nivel de empresa para realizar
prevención y promoción de la salud.
Desventajas probables

Se desconoce el impacto financiero de la propuesta. En particular, traspasar la
obligación de cotizar desde el trabajador y del sistema de salud, al empleador. De este
modo habría que revisar cuánto encarecimiento se genera sobre el empleo. Especial
importancia adquiere revisar el impacto sobre municipalidades, micro, pequeña y
mediana empresa.

Existe el riesgo de generar discriminación sobre trabajadores que utilizan licencias
médicas, las que a futuro serán financiadas en partes iguales por el empleador y el
trabajador. Tal conducta podría significar despidos o selección adversa para
incorporarse a un trabajo.

Al transformar la naturaleza del subsidio de incapacidad laboral por la de un seguro de
incapacidad laboral, y la existencia de una variabilidad no acotada, de la prima a pagar
por dicho seguro, se podría generar una situación de desequilibrio financiero del
sistema, desincentivos al empleo y discriminación sobre las personas que hacen uso del
sistema.

Dada la naturaleza de seguro, la propuesta no aclara cómo se utilizarían los deducibles
y la existencia de copagos. Además de la relación de estos mecanismos de seguro con
la renta de la persona y el tipo de enfermedad de que se trate.

Dado que se incorporan nuevas entidades en la operación del sistema, es probable que
los costos de transacción se incrementen. Estos serían absorbidos por los trabajadores
y empleadores, a través de la cotización para el seguro de incapacidad laboral.
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
La entidad encargada de evaluar y pagar las licencias médicas, en cuanto a su
composición, no asegura un funcionamiento transparente y exento de conflicto de
intereses, dada la participación de quienes se adjudicarían la administración del seguro
de incapacidad laboral y la nula participación de trabajadores y empleadores. Por lo
tanto, se propone explorar el carácter público de esta entidad, incorporando buenas
prácticas validadas, tanto en la evaluación y pago de las licencias.

Las coberturas del seguro no están claras y respecto de la carencia de dos días, se
percibe en forma positiva.

Se propone un crédito del Estado para que el sistema inicie su operación, sin entregar
argumentos técnicos y financieros que respalden tal decisión.
Recomendaciones

Si la licencia médica y la cobertura del seguro están orientados a la recuperación de la
salud del trabajador, a fin de incorporarlo a sus labores, es importante diseñar
mecanismos, que en la nueva institucionalidad, se orienten a controlar el estado de
salud de las personas y favorezcan el reintegro adecuado al trabajo,
independientemente de cómo se financia el sistema.

Se requiere despejar la duda que genera la propuesta acerca del probable aumento de
los costos de transacción al incorporar nuevas entidades al proceso, específicamente en
la recaudación y transferencia de recursos a entidades que administrarán el seguro, a fin
de optar por un sistema que sea eficiente y de bajo costo.

Dada la naturaleza de seguro, es relevante aclarar cómo se utilizarían los deducibles o
las tasas de sustitución, y su vinculación con los niveles de renta de las personas y del
tipo de enfermedad de que se trate.

La validación del proceso de evaluación de licencias médicas y los pagos del seguro de
incapacidad laboral requiere de un alineamiento completo de las variables del entorno,
las conductas, capacidades, valores y creencias en juego, así como los aspectos de
identidad y de misión de los diversos actores y nodos del sistema.

Dado el cambio sustantivo que se propone y el impacto global de este cambio, es
recomendable que la ACHM conduzca un grupo de trabajo técnico, que recabe
antecedentes de los organismos correspondientes del nivel estatal y de las
municipalidades, en particular de la Subdere, Mintrab, Hacienda y Minsal.
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
La cotización para el seguro de incapacidad laboral sería un nuevo egreso para las
municipalidades, corporaciones y también para los trabajadores, por ende hay que
dimensionar el impacto a nivel de los sistemas municipales.

Como se trataría de una prima variable, es probable que el precio a pagar, dependerá
de la frecuencia e intensidad de uso del futuro seguro SIL. Por lo mismo, es importante
conocer los planteamientos acerca de los mínimos y máximos precios a pagar por la
prima SIL por parte de los empleadores. Por lo mismo, se propone recabar la proyección
financiera y de uso del sistema de licencias, ya sea por parte de la comisión o bien de
los organismos estatales correspondientes. También podría ser preocupación de las
municipalidades, el efecto de la medida sobre el empleo en aquellas empresas que
funcionan en su territorio, dada la vinculación económica y social que se produce en su
jurisdicción.

En el caso de las municipalidades, el impacto se podría estimar, utilizando las planillas
de remuneraciones imponibles de las corporaciones y los guarismos del informe. Esto a
fin de informar apropiadamente del impacto de la medida, tanto a las municipalidades
como a las autoridades.

Por lo mismo, es importante conocer los planteamientos acerca de los mínimos y
máximos precios a pagar por la prima SIL por parte de las empresas. Esto es relevante
para: i) asegurar el financiamiento del sistema en el mediano y largo plazo; ii) conocer
los límites del lucro de las compañías que participarán de la administración; iii) no
encarecer el empleo; iv) conocer las provisiones financieras del nivel central a las
municipalidades, en particular de los servicios de salud, educación y aquellos que han
sido objeto de descentralización.

Como empleadores, es recomendable revisar el actual proceso de tramitación de
licencias médicas, dado el cambio de la institucionalidad que se ha propuesto, a fin de
estar preparadas para asumir el cambio en esta materia.

Dado que la activación del subsidio será con la licencia médica, la ACHM, podría revisar
su actual proceso de dación de licencias por parte de sus profesionales de salud y al
mismo tiempo, proyectar el uso de instrumentos electrónicos generadores de licencias.
Cabe señalar, que esto último será responsabilidad de la corporación que se forme para
evaluar y pagar el seguro de incapacidad laboral. El asociativismo municipal podría ser
un buen instrumento para ser utilizado en esta hipotética realidad.

Con todo, uno de los objetivos de esta reforma propuesta es incentivar a los
empleadores para abordar la problemática de las licencias médicas y su aumento.
Desde este punto de vista, la ACHM podría comenzar a revisar aquellas medidas, que a
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sus Municipalidades les permita mejorar, en conjunto con los trabajadores, los hábitos
de autocuidado y de vida saludable, en un marco más amplio de calidad de vida.
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Evaluar que el examen de medicina preventiva de adultos (independiente de la batería
de exámenes) sea obligatorio o altamente recomendable para quienes trabajan en un
organismo del Estado o empresa privada.
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Evaluar y proponer que el actual sistema de licencias maternales y por enfermedad
grave de hijo menor de un año, como bienes públicos, continúe siendo financiado por el
Estado, mejorando la extensión de la duración, en el caso del post natal. Al mismo
tiempo, se sugiere, proponer que el Estado asuma parte del financiamiento de la licencia
del trabajador en caso de determinadas enfermedades catastróficas.
Cuadro N°1: instituciones relacionadas con procesos asociados a licencias médicas por
enfermedad común.
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Nota final: este documento surge de la discusión a nivel de un focus group, integrado por directivos
de salud municipal, realizado el 5 de enero de 2011, en la Asociación Chilena de Municipalidades.
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Conclusiones preliminares ámbito licencias médicas