Conclusiones preliminares acerca de propuestas para el sistema de licencias médicas elaboradas por la comisión presidencial de salud. Contexto Se constata un incremento en el uso de la licencia médica, por razones de: insuficiente abordaje de los determinantes sociales en salud por parte del sistema en su conjunto; aumento real de la carga de enfermedad; insuficiente prevención en salud por parte del sub sistema privado de salud; suplir carencias en ámbitos del reposo post natal y, abuso o fraude con fines sociales o económicos. Existirían menores controles e incentivos para el correcto uso de la licencia médica a nivel de FONASA. En cambio, en el sistema de Isapres, existirían mejores incentivos y controles para la fiscalización de uso de licencias médicas. En el primero falta control y en el segundo, se incurriría en excesos. La falta de incentivos adecuados, las prácticas irregulares, la lentitud del proceso de calificación y pago, por una parte generan insatisfacción en la gente que usa el sistema, y por otra, habría significado un aumento importante y sostenido en el gasto por licencias médicas. Por todo lo anterior, se concluye que es importante que la comisión presidencial haya abordado esta materia y proponga cambios en la institucionalidad y operación del sistema, puesto que la licencia médica y sus recursos asociados, constituye un instrumento terapéutico fundamental. Esto, dado que permite: i) la recuperación del estado de salud del trabajador, ii) apoya a la familia con el subsidio y iii) permite al trabajador reinsertarse al mundo laboral a fin de continuar aportando al desarrollo productivo y a la economía del país. Ventajas identificadas Crear una nueva institucionalidad para administrar y supervisar el correcto uso de la licencia médica y los recursos asociados. Por ende, se valora que la licencia y su uso esté en el ámbito del sistema de salud. Lo mismo sucede con la mantención de la dependencia de las compines en el ámbito del Estado y en general, el mayor ordenamiento y vinculación de las diversas etapas del proceso y unidades que actualmente ejercen funciones en el sistema. Mantener la vinculación entre la licencia médica y la cobertura de la remuneración, con un tope legal, mientras dura el reposo. Reservado Página 1 Mejora la eficiencia y la transparencia en el uso y fiscalización del instrumento al existir metodologías y procesos específicos, tanto en la generación y uso de la licencia por medios electrónicos, la existencia de guías de reposo de referencia validadas por patología y una entidad evaluadora distinta a quienes administran los recursos de la licencia. Por lo anterior, es relevante la existencia de una instancia altamente profesionalizada que otorgue garantías de consistencia técnica y apego a consideraciones legales y éticas, en la evaluación de las licencias médicas. En tal sentido, constituye un avance la incorporación de figuras legales de sanción penal y pecuniaria al fraude. A nivel global y teóricamente, se crearía un incentivo a nivel de empresa para realizar prevención y promoción de la salud. Desventajas probables Se desconoce el impacto financiero de la propuesta. En particular, traspasar la obligación de cotizar desde el trabajador y del sistema de salud, al empleador. De este modo habría que revisar cuánto encarecimiento se genera sobre el empleo. Especial importancia adquiere revisar el impacto sobre municipalidades, micro, pequeña y mediana empresa. Existe el riesgo de generar discriminación sobre trabajadores que utilizan licencias médicas, las que a futuro serán financiadas en partes iguales por el empleador y el trabajador. Tal conducta podría significar despidos o selección adversa para incorporarse a un trabajo. Al transformar la naturaleza del subsidio de incapacidad laboral por la de un seguro de incapacidad laboral, y la existencia de una variabilidad no acotada, de la prima a pagar por dicho seguro, se podría generar una situación de desequilibrio financiero del sistema, desincentivos al empleo y discriminación sobre las personas que hacen uso del sistema. Dada la naturaleza de seguro, la propuesta no aclara cómo se utilizarían los deducibles y la existencia de copagos. Además de la relación de estos mecanismos de seguro con la renta de la persona y el tipo de enfermedad de que se trate. Dado que se incorporan nuevas entidades en la operación del sistema, es probable que los costos de transacción se incrementen. Estos serían absorbidos por los trabajadores y empleadores, a través de la cotización para el seguro de incapacidad laboral. Reservado Página 2 La entidad encargada de evaluar y pagar las licencias médicas, en cuanto a su composición, no asegura un funcionamiento transparente y exento de conflicto de intereses, dada la participación de quienes se adjudicarían la administración del seguro de incapacidad laboral y la nula participación de trabajadores y empleadores. Por lo tanto, se propone explorar el carácter público de esta entidad, incorporando buenas prácticas validadas, tanto en la evaluación y pago de las licencias. Las coberturas del seguro no están claras y respecto de la carencia de dos días, se percibe en forma positiva. Se propone un crédito del Estado para que el sistema inicie su operación, sin entregar argumentos técnicos y financieros que respalden tal decisión. Recomendaciones Si la licencia médica y la cobertura del seguro están orientados a la recuperación de la salud del trabajador, a fin de incorporarlo a sus labores, es importante diseñar mecanismos, que en la nueva institucionalidad, se orienten a controlar el estado de salud de las personas y favorezcan el reintegro adecuado al trabajo, independientemente de cómo se financia el sistema. Se requiere despejar la duda que genera la propuesta acerca del probable aumento de los costos de transacción al incorporar nuevas entidades al proceso, específicamente en la recaudación y transferencia de recursos a entidades que administrarán el seguro, a fin de optar por un sistema que sea eficiente y de bajo costo. Dada la naturaleza de seguro, es relevante aclarar cómo se utilizarían los deducibles o las tasas de sustitución, y su vinculación con los niveles de renta de las personas y del tipo de enfermedad de que se trate. La validación del proceso de evaluación de licencias médicas y los pagos del seguro de incapacidad laboral requiere de un alineamiento completo de las variables del entorno, las conductas, capacidades, valores y creencias en juego, así como los aspectos de identidad y de misión de los diversos actores y nodos del sistema. Dado el cambio sustantivo que se propone y el impacto global de este cambio, es recomendable que la ACHM conduzca un grupo de trabajo técnico, que recabe antecedentes de los organismos correspondientes del nivel estatal y de las municipalidades, en particular de la Subdere, Mintrab, Hacienda y Minsal. Reservado Página 3 La cotización para el seguro de incapacidad laboral sería un nuevo egreso para las municipalidades, corporaciones y también para los trabajadores, por ende hay que dimensionar el impacto a nivel de los sistemas municipales. Como se trataría de una prima variable, es probable que el precio a pagar, dependerá de la frecuencia e intensidad de uso del futuro seguro SIL. Por lo mismo, es importante conocer los planteamientos acerca de los mínimos y máximos precios a pagar por la prima SIL por parte de los empleadores. Por lo mismo, se propone recabar la proyección financiera y de uso del sistema de licencias, ya sea por parte de la comisión o bien de los organismos estatales correspondientes. También podría ser preocupación de las municipalidades, el efecto de la medida sobre el empleo en aquellas empresas que funcionan en su territorio, dada la vinculación económica y social que se produce en su jurisdicción. En el caso de las municipalidades, el impacto se podría estimar, utilizando las planillas de remuneraciones imponibles de las corporaciones y los guarismos del informe. Esto a fin de informar apropiadamente del impacto de la medida, tanto a las municipalidades como a las autoridades. Por lo mismo, es importante conocer los planteamientos acerca de los mínimos y máximos precios a pagar por la prima SIL por parte de las empresas. Esto es relevante para: i) asegurar el financiamiento del sistema en el mediano y largo plazo; ii) conocer los límites del lucro de las compañías que participarán de la administración; iii) no encarecer el empleo; iv) conocer las provisiones financieras del nivel central a las municipalidades, en particular de los servicios de salud, educación y aquellos que han sido objeto de descentralización. Como empleadores, es recomendable revisar el actual proceso de tramitación de licencias médicas, dado el cambio de la institucionalidad que se ha propuesto, a fin de estar preparadas para asumir el cambio en esta materia. Dado que la activación del subsidio será con la licencia médica, la ACHM, podría revisar su actual proceso de dación de licencias por parte de sus profesionales de salud y al mismo tiempo, proyectar el uso de instrumentos electrónicos generadores de licencias. Cabe señalar, que esto último será responsabilidad de la corporación que se forme para evaluar y pagar el seguro de incapacidad laboral. El asociativismo municipal podría ser un buen instrumento para ser utilizado en esta hipotética realidad. Con todo, uno de los objetivos de esta reforma propuesta es incentivar a los empleadores para abordar la problemática de las licencias médicas y su aumento. Desde este punto de vista, la ACHM podría comenzar a revisar aquellas medidas, que a Reservado Página 4 sus Municipalidades les permita mejorar, en conjunto con los trabajadores, los hábitos de autocuidado y de vida saludable, en un marco más amplio de calidad de vida. Evaluar que el examen de medicina preventiva de adultos (independiente de la batería de exámenes) sea obligatorio o altamente recomendable para quienes trabajan en un organismo del Estado o empresa privada. Evaluar y proponer que el actual sistema de licencias maternales y por enfermedad grave de hijo menor de un año, como bienes públicos, continúe siendo financiado por el Estado, mejorando la extensión de la duración, en el caso del post natal. Al mismo tiempo, se sugiere, proponer que el Estado asuma parte del financiamiento de la licencia del trabajador en caso de determinadas enfermedades catastróficas. Cuadro N°1: instituciones relacionadas con procesos asociados a licencias médicas por enfermedad común. Reservado Página 5 Nota final: este documento surge de la discusión a nivel de un focus group, integrado por directivos de salud municipal, realizado el 5 de enero de 2011, en la Asociación Chilena de Municipalidades. Reservado Página 6