Desarrollo de incentivos para la Acreditación de los

Desarrollo de Incentivos
para la Acreditación de
establecimientos de salud
de la republica del Perú
Desarrollo de Incentivos para la
Acreditación de Establecimientos
de Salud de la Republica del Perú
Hinostroza Atahualpa Alejandro Arturo
Abril 2006
OPS Perú
PE/CNT/0600029.001
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
INDICE
Capitulo I: Experiencia de la Acreditación en el Perú .............................................................. 1
Revisión del Marco de la Acreditación en Salud .................................................................. 1
Garantía de la Calidad ...................................................................................................... 1
La Acreditación en Salud .................................................................................................. 2
El Proceso de acreditación ............................................................................................... 2
Los estándares de calidad de la acreditación ................................................................... 2
Mejoramiento continuo de la calidad y la acreditación MCC ............................................ 3
La atención centrada en el usuario ................................................................................... 3
Componente del sistema de gestión de la calidad en salud ............................................ 3
Revisión de la Experiencia de la Acreditación en el Perú .................................................... 4
Antecedentes .................................................................................................................... 4
El modelo de acreditación implementado ......................................................................... 4
El proceso desarrollado .................................................................................................... 5
Revisión de la Experiencia internacional, ............................................................................ 6
Aspectos importantes del desempeño hasta el año 2005 ................................................ 6
Valoración de la experiencia de la acreditación al año 2005 ............................................... 7
Lecciones aprendidas, .......................................................................................................... 9
Proceso de acreditación en la actualidad ........................................................................... 10
Estrategias clave del rediseño de la acreditación: .......................................................... 10
Capitulo II: Escenario para el desarrollo de Incentivos de la Acreditación ............................ 11
Entorno macro del sector salud .......................................................................................... 11
Reforma y crecimiento no inclusivo, con descentralización y pobreza .......................... 11
La reforma del sistema de salud en el Perú,, .................................................................. 12
Financiamiento del sistema de salud .............................................................................. 12
Organización del sistema de salud ................................................................................. 13
Provisión de los servicios de salud ................................................................................. 13
Los actores, del sistema de salud y del proceso de acreditación ................................... 16
Actores funcionales del proceso de acreditación ........................................................... 19
Macroprocesos relacionados con la Reforma y la Acreditación ..................................... 22
La gobernanza de los sistemas de salud ....................................................................... 24
Perspectivas en los actores ................................................................................................ 24
Salud como derecho público tutelar,, .............................................................................. 24
Ciudadanos con derechos y gestores del desarrollo, ..................................................... 25
Proveedores Integrados .................................................................................................. 25
El escenario económico normativo para el desarrollo y desempeño de los incentivos ......... 26
Contexto económico ........................................................................................................... 27
El mercado de servicios de salud, y los incentivos ......................................................... 27
Las particularidades de la producción de los servicios de salud: ................................... 27
Las fallas del mercado de Salud ..................................................................................... 28
La incertidumbre y la información en el mercado ........................................................... 30
La baja competitividad de los servicios de salud ............................................................ 30
La Regulación y el rol del gobierno en los mercados: ........................................................ 31
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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ii
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Capitulo III: El Desarrollo de Incentivos para la Acreditación ................................................ 32
El desarrollo del Sistema de Incentivos para la Acreditación............................................. 32
Definición ........................................................................................................................ 32
Tipos de incentivos ......................................................................................................... 33
Diseño de Incentivos para el Sector Salud. ....................................................................... 35
Principios en el diseño de los incentivos ........................................................................ 35
Criterios para el desarrollo de un sistema de incentivos ................................................ 37
Valoración de los mecanismos existentes en nuestro medio ............................................ 38
Experiencias dentro del sector........................................................................................ 38
Experiencias fuera del sector .......................................................................................... 39
Análisis de los mecanismos existentes en calidad en salud .......................................... 39
Rasgos específicos de los mecanismos existentes........................................................ 40
Capitulo IV: Sistema de Incentivos para la acreditación ........................................................ 44
Bono de Acreditación ............................................................................................................. 44
Componentes: ................................................................................................................. 45
Componente de Estructura del Bono de Acreditación .................................................... 46
Financiamiento del Bono de Acreditación ...................................................................... 52
Disponibilidad de los dispositivos del bono: ................................................................... 54
Beneficios que produciría el Bono de Acreditación ........................................................ 54
Beneficios en los actores ............................................................................................... 55
Incentivos y Ganancias del bono de acreditación .......................................................... 56
Componente normativo del Bono Acreditación .............................................................. 62
Medidas necesarias para incentivar la acreditación ........................................................... 67
1º)
Aprobar la norma de acreditación en el marco del sistema de gestión de la
calidad en salud .............................................................................................................. 67
2º)
Evidenciar las ventajas del proceso de acreditación ............................................ 68
3º)
Eliminar las barreras encontradas en el proceso previo ...................................... 72
4º)
Fortalecer alianzas con los facilitadores de los Incentivos ................................... 73
5º)
Regular el rol rector descentralizado y los subsectores ....................................... 74
6º)
Fortalecer las capacidades de los prestadores de salud ..................................... 75
a)
Desarrollar el modelo de los prestadores de salud .............................................. 75
b)
Desarrollar capacidades sanitarias, sociales y ciudadanas ................................. 75
c)
Fortalecer las capacidades estructurales de los prestadores .............................. 76
d)
Fortalecer la rentabilidad social y desarrollar ciudadanía: ................................... 77
Desarrollar un marco de Regulación junto a los incentivos ............................................... 78
Importancia de la regulación ........................................................................................... 78
El marco regulatorio ........................................................................................................ 79
Patron y modalidades del proceso regulatorio ............................................................... 79
Los instrumentos de la regulación .................................................................................. 81
Modelos de regulación .................................................................................................... 82
Áreas críticas de regulación del sector salud ................................................................. 82
Aspectos específicos de regulación en salud ................................................................. 84
Mecanismos de interacción de actores del sistema de salud. ....................................... 87
Instrumentos normativos para la regulación ................................................................... 90
Experiencia nacional ....................................................................................................... 91
Bibliografia .............................................................................................................................. 92
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Capitulo I: Experiencia de la Acreditación en el Perú
Revisión del Marco de la Acreditación en Salud1
El desarrollo del proceso de la Acreditación en nuestro medio ha sido considerado como un
primer momento de la reforma de salud que se pone a disposición de los usuarios para
asegurar los servicios de salud dentro de un nuevo modelo de atención. El cual no debe
suscribirse a una visión sobredimensionada de los procesos de atención, sino considerarlo
como que es un componente necesario para la prestación de servicios de salud con calidad.
En ese sentido contribuye al desarrollo del sistema de salud, al establecer un nivel
garantizado de los servicios de salud a suministrar a los usuarios. Al permitir coberturar en
forma suficiente las necesidades de atención de salud, que los usuarios traen según los
riesgos existentes en nuestra realidad, ante un escenario caracterizado por los escasos
recursos públicos disponibles. Este nuevo contexto se ve fortalecido en medio de procesos
que vienen redefiniendo al sector, dentro del macroproceso de reforma del Estado y del
Sector Salud, como son el aseguramiento público y la descentralización sectorial.
Garantía de la Calidad2
Comprende acciones que se realizan para regular y consolidar el desempeño sanitario, en
forma continua y cíclica, para que la atención prestada sea más efectiva y segura posible,
orientada siempre a la satisfacción del usuario y en el marco de la normas del sistema.
Implica asegurar que se genere, mantenga y mejore la calidad en los servicios de salud
mediante procesos tales como:
-
Acreditación de los prestadores de salud
Auditoría de la Calidad de Atención en Salud
Evaluación de la Tecnología Sanitaria
Mejoramiento Continuo de la Calidad
Reconoce los avances en calidad en la práctica de las instituciones del sector, constatando
la experticia significativa en el desarrollo de estos procesos. Para ello, se utilizará el mínimo
de recursos necesarios, con el nivel más bajo de riesgo de lesiones adicionales o
incapacidades consecuentes al tratamiento; obteniéndose la máxima satisfacción por los
servicios recibidos, independientemente de que el nivel de atención sea primario,
secundario o terciario, en un sistema local de salud”
Donabedian apuntó que: “el termino garantía de calidad puede ser engañoso, ya que no
siempre es posible garantizar un nivel dado de calidad. La conservación de la calidad o,
mas optimistamente, la mejoría de la calidad son metas mas realistas”. Es una estrategia
práctica de la gestión de la calidad que busca maximizar esfuerzos e intenciones del
sistema de salud, como resultado del proceso de atención, para lo cual desarrolla
instrumentos que enfatizan en lo siguiente:
-
Búsqueda de la conformidad en procesos y productos.
Énfasis en el diseño de procesos y productos.
Reconoce la necesidad de documentar las responsabilidades del proceso.
1 OPS: La garantía de calidad - Acreditación de hospitales para América latina y el caribe. Paganini y Moraes.
Organización Panamericana de la Salud y Federación Latinoamericana de Hospitales. Enero 1992
2
R.M. Nº 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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1
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
La Acreditación en Salud3
Es el proceso de evaluación externa periódica que tiene como propósito promover acciones
de mejoramiento continuo de la calidad de atención y el desarrollo armónico de los servicios
de un prestador de salud; se basa en la comparación del desempeño del prestador de salud
con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, conocidos por los actores clave
de la atención de la salud y formulados de manera consensuada con representantes
involucrados en el quehacer de salud; y que se enfoca en la evaluación de elementos de
estructura, de una amplia gama de procesos y de algunos resultados priorizados.
Tiene como finalidad garantizar a los usuarios y al sistema de salud, que los prestadores de
salud cuentan con los recursos y capacidades para brindar una atención de salud con
calidad4, para así poder contribuir a mitigar las fallas atribuibles a los servicios de salud. Se
trata de que los prestadores de salud opten por una entrega estandarizada de servicios de
salud. Que en sus diversos componentes brinden garantías explícitas a los usuarios para
que puedan utilizar los servicios con confianza y seguridad. La acreditación genera al
prestador de salud una calificación que de manera pública evidencia la seguridad de los
servicios de salud que esta brinda a los usuarios.
El Proceso de acreditación
Promueve el uso de buenas prácticas, apoya la competitividad de los prestadores de salud y
proporciona información clara a los usuarios para que tomen decisiones adecuadas e
informadas basadas en el conocimiento de los servicios de salud de calidad garantizados y
se atiendan en los servicios de salud de los prestadores acreditados. Estimula que el
prestador se someta a procesos de mejoramiento continuo de la calidad en todas sus
funciones y procesos; el subproceso clave de la acreditación, es la evaluación 5, que facilita
evidencia de como se encuentra el prestador ante los estándares de calidad definidos por el
Sistema de Salud. La evaluación como función central de la acreditación, debe garantizar la
transparencia y la credibilidad del proceso por la calidad técnica e instrumental, para que la
medición permita la solidez de los resultados.
Tiene tres fases: (1) la autoevaluación; (2) la evaluación por pares; (3) la evaluación
externa. La autoevaluación, realizada por evaluadores internos y competentes; la evaluación
por pares, realizada por evaluadores de una entidad similar a la evaluada; y la evaluación
externa, mediante evaluadores externos especializados, que emite un Informe Técnico que
se envía al Consejo Sectorial de Acreditación en Salud, nacional y/o regional, para que
confiera la acreditación con una vigencia de dos años.
Los estándares de calidad de la acreditación
Son diseñados para fomentar el mejoramiento continuo de la calidad y, deben ajustarse
periódicamente, para estar de acuerdo al escenario y a los actores de la acreditación. Tiene
un alcance integral centrado en el prestador de salud y están basados en el enfoque de
procesos, para permitir el mejoramiento continuo de dichos procesos y funciones evaluados.
Los estándares se expresan en el instrumento de acreditación y guían la evaluación de los
determinantes de la prestación de la salud que influye en la calidad de la atención de salud.
Su aplicación está a cargo de equipos técnicos calificados de evaluadores previamente
formados, controlados y evaluados, quienes realizan la evaluación, en sus distintas y
continuas fases, de acuerdo a una metodología y periodicidad determinadas, a fin de
permitir una evaluación continua de la calidad.
3
Garantía de la Calidad Acreditación de Hospitales Nydya Guardia Aguirre Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1999 Vol. 57, Nº 4 - 1996
4
Donabedian Avedis. La Calidad de la Atención Médica, La prensa Mexicana S.A. de C.V, México D.F. 1984
5
OPS-CINTEFOR. Irigoín María, Vargas Fernando. Competencia laboral en el sector salud. Capitulo 1: Evaluación
basada en competencias. 2002.
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Mejoramiento continuo de la calidad y la acreditación MCC
Tiene como blanco la evaluación y gestión de los procesos, como herramienta de garantía
de la calidad, representa el esfuerzo deliberado, sistemático y organizado de un equipo de
trabajo para alcanzar mejores resultados en la atención a los usuarios. Utiliza métodos
estadísticos y gerenciales para reducir la ineficacia, la duplicidad y el trabajo innecesario.
La metodología de mejoramiento continuo, implica el desarrollo de un proceso permanente,
a partir de la aplicación de los instrumentos de garantía de la calidad ya referidos 6. Este
proceso puede ser monitoreado y dirigido desde el nivel nacional, pero debe sostenerse en
el mayor involucramiento, experticia y madurez de los niveles regionales y locales 7 en un
marco de una cultura de la calidad.
La atención centrada en el usuario
Todas las estrategias y mecanismos que se desarrollan en salud deben promover el
desarrollo de la ciudadanía, mediante el contacto del usuario, para que la organización
cumpla con las necesidades y supere las expectativas de éste. Para el éxito en la
implementación del MCC es fundamental la orientación de la organización hacia los
usuarios. Esta transición de los prestadores de servicios de atención de salud hacia el
enfoque de satisfacer a sus usuarios, implica un compromiso continuo de la organización
para hablar con ellos, entenderlos, traducir esas necesidades en productos y servicios y
finalmente verificar si los resultados de la atención cumplieron con dichas expectativas.
Componente del sistema de gestión de la calidad en salud8
Las políticas de salud han considerado como una de sus prioridades el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud reconociéndola como un derecho ciudadano. El MINSA,
cuenta con un Sistema de Gestión de la Calidad en Salud vigente, que direcciona, articula e
integra los esfuerzos que se desarrollan para el mejoramiento de la calidad en salud, con
participación de los actores, en especial las unidades prestadoras.
Constituye el marco de desarrollo de la calidad y del proceso de la acreditación de salud
como una de las principales estrategias para la garantía y mejoramiento de la calidad. Su
finalidad es garantizar a los usuarios y al sistema de salud, que los prestadores de salud
cuentan con recursos y capacidades para brindar servicios de salud con confianza,
seguridad y calidad.
El Sistema establece que la calidad es un valor explícito de la cultura organizacional de las
instituciones de salud. Contempla metodología y herramientas de la calidad desarrolladas
en forma conjunta con usuarios, instituciones y sociedad, y existan las evidencias de
mejoras sustanciales en la atención, percibidas con satisfacción por todos los actores.
Ha establecido políticas de calidad relacionadas a las personas, a los trabajadores, a las
unidades prestadoras de salud, a la sociedad y al Estado. En su desarrollo, comprende
cuatro componentes: planificación, organización, garantía y mejoramiento e información
para la calidad.
6
OPS-OMS Programas de Garantía de Calidad de la atención de salud. 31a sesión, 1998. Subcomité de
planificación y programación del comité ejecutivo.
7
Tomado del documento de Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, Perú, anexo R.M. Nº 768-2001-SA/DM.
8
Ibidem.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Revisión de la Experiencia de la Acreditación en el Perú9
Antecedentes
El proceso de acreditación se inicia en el país, en junio de 1993, cuando el Ministerio de
Salud, nombra la Comisión Interinstitucional Sectorial para la Acreditación de Hospitales
(CISAH), conformada por diversas instituciones del sector. Una tarea desarrollada por esta
comisión fue la elaboración de los instrumentos de acreditación: el Manual y Guía para la
Acreditación de Hospitales aprobados mediante Resolución Ministerial de Salud el año
1996. Las normas y procedimientos aprobados definieron la autoridad que acredita, su
carácter y periodicidad; asimismo establecieron las fases obligatorias, previas para la
acreditación por el Ministerio de Salud. En total fueron nueve los hospitales, que superaron
el proceso utilizando los instrumentos vigentes desde el año 1996.
El modelo de acreditación implementado
La Acreditación en el Perú a pesar de ser de origen público; en su concepción tuvo una
orientación mercantilista, liberal que propugnaba el desarrollo del mercado de servicios de
salud, en forma autónoma de la autoridad sanitaria. Consideraba esencial la existencia del
marco competitivo para el mejoramiento del sistema, básicamente por dos aspectos: la
mejora de la eficiencia y calidad de la atención. Se asumía que un marco competitivo
ideal10,11 un producto de calidad determina el comportamiento del mercado, y que si se
acompaña del mejor precio logrará captar una mayor porción de la demanda.
Estimulaba el desarrollo de la competencia en el sector salud como incentivo intrínseco, que
reconoce que los prestadores (públicos y privados) buscan recursos en el mercado de
servicios de salud. A pesar de que entendía que el mercado de servicios de salud es un
mercado imperfecto, y que es necesario contrarrestar o compensar las fallas del mercado,
mediante normas o reglas necesarias a establecer por la autoridad reguladora, que debía
acompañarla con la capacidad de vigilancia, para controlar la actividad y sancionar las
malas prácticas, esto no fue desarrollado por la fragmentación en la condución del proceso
de acreditación. Otro aspecto sustantivo consistía en incluir la presencia de un agente
externo como tercer actor, a cargo del subproceso de evaluación externa y de la calificación
de los prestadores de salud.
En este modelo aplicado no se considero la fragmentación y segmentación del sector salud,
ni la diversidad de las redes de los prestadores de servicios de salud, incluso dentro del
mismo subsector público. Esta actitud tampoco entendió la situación de pobreza individual,
social e institucional que venia afectando a la población y al país, y que influía de manera
significativa en las capacidades institucionales de los prestadores de salud en todos los
niveles de atención y complejidad, debido a los escasos recursos para invertir en el
subsector público MINSA12. Además de sobredimensionar las capacidades de la demanda,
cuya población que atiende se encuentra debajo de la línea de pobreza, como dinamizador
del mercado de salud y como fuente de recursos del subsector público MINSA 13.
9
Carbajal, Cosavalente y Santos. Compendio de la propuesta de acreditación de servicios de salud. Actualización
de la norma de Acreditación de Hospitales. Producto 2. febrero 2006. Perú. Consultoría MINSA.
10
Arrow, K. La incertidumbre y el análisis del bienestar de las prestaciones médicas, American Economic Review
1963.Development and operation policy, HRO Working Papers.
11
Si el marco competitivo funciona, produce efectos en términos de eficiencia y calidad, y los agentes toman, las
acciones necesarias para reducir costos sin afectar la calidad fijada. El agente que no mejore costos incurre en
pérdidas porque no puede transmitirlas pues el precio está dado, estos son axiomas habituales del comportamiento
del consumidor ó del productor, que corresponden al segundo teorema de la economía del bienestar. Restricciones
al comercio de servicios de salud. Rangel Palomino Alejandra. Documento 267, septiembre 2004. Archivos de
Economía, Dirección de Estudios Económicos, Departamento Nacional de Planeación. Colombia
12
Tema que además no era prioritario, hasta que el Banco Mundial, promueve la necesidad de invertir en salud, es
estrictamente necesaria para lograr mejoras sostenibles en la lucha contra la pobreza.
13
Ley General de Salud, N° 26842, titulo preliminar, artículo VIII.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
El proceso desarrollado14
La Acreditación en el Perú se caracterizó por su origen público, su pobre desempeño,
marginal al sector, sin compromiso de la autoridad sanitaria, y con escasos beneficios reales
para los actores beneficiarios del proceso. Orientado a hospitales de alta complejidad,
ajenos a los prestadores de salud que pertenecen a la red pública del Ministerio de Salud.
Es un acto de regulación sanitaria, que el Estado ha implementado en las entidades que
proveen servicios de salud. Esta función rectora, es competencia del gobierno 15, y es
ejercida mediante la Autoridad Sanitaria. Su propósito es definir e implementar las acciones
públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional
adoptado, las necesidades y aspiraciones en salud del conjunto de los actores sociales 16.
Durante ese proceso solo el 1.9% de los hospitales lograron acreditar, y algunos hospitales
públicos realizaron la autoevaluación inicial y elaboraron un plan de mejoramiento continuo
de la calidad. Entre los que lograron acreditar, ellos superaron la evaluación externa
realizada por un Organismo de Certificación Autorizado, OCA 17, que emitía un certificado de
conformidades, que luego servía como sustento para la emisión de la Resolución Ministerial
de Acreditación a cargo del Ministerio de Salud. Encontramos que la lógica de mercado que
orientaba al proceso, termino por subordinar las evaluaciones externas realizadas.
Resultados del proceso
-
Baja cobertura del proceso, 1.9% de todos los prestadores hospitalarios 18, en total
fueron nueve, varios hospitales del MINSA realizaron la primera fase de autoevaluación.
Hospitales Acreditados:
Hospital Nacional del Sur- EsSalud Arequipa
Hospital de Yanahuara- EsSalud Arequipa
Hospital Central FAP
-
Hospitales Autoevaluados:
Hospital Rebagliati
Hospital Sergio Bernales
Hospital Cayetano Heredia
Hospital Regional de Chimbote
Hospital Regional de Arequipa
Alta deserción de los acreditados. Solo un tercio de los acreditados continuo hasta la
tercera acreditación, estos hospitales pertenecen a la Southern Perú Corporation. En la
segunda vez 64% del total de acreditados abandonaron y en la tercera vez 25% del total
de los quedaron. Una evidencia de que algo sucedía en el proceso, su marginalidad, su
desinterés y su alejamiento del proceso
Tabla 1: Cobertura del proceso de acreditación en el Perú, años 2000-2005
Acreditados
primera vez
segunda vez
tercera vez
Número
09
04
03
%
100
36
33.3
Fuente: Expedientes Acreditación DECS-MINSA
-
Alta deserción de los organismos certificadores, comenzaron siete con autorización
del INDECOPI, de las cuales dos fueron “preferidas” por los prestadores, y en el año
2005, solo queda una autorizada para funcionar.
14
Carbajal, Cosavalente y Santos. Sistematización y Compendio de la propuesta de acreditación de servicios de
salud. Actualización de la norma de Acreditación de Hospitales. Producto 1 y 2. febrero 2006. Perú. MINSA.
15
Ley General de Salud (Ley Nº 26842). Lima, julio de 1997.
16
OPS. Marco conceptual e instrumento metodológico de la función rectora de la autoridad sanitaria nacional.
2004, p.7
17
Las OCAs se encontraban reguladas y vigiladas por el INDECOPI, quienes tenían la competencia de autorizar su
funcionamiento sujeto a condiciones previamente reguladas.
18
Desde la primera Resolución Ministerial de Acreditación para la Clínica Ricardo Palma de Lima, y la última para
los Hospitales de EsSalud, el 2001, existían 483 hospitales en el sector salud en el Perú. Fuente: MINSA, Oficina
General de Estadística e Informática.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Resumen de la evolución de las Ocas, años 1997-2005
Ocas
Autorizados por INDECOPI
Contratadas por prestadores
Autorizada en la actualidad
Número
07
02
01
Fuente: INDECOPI
-
Inexistencia de registro de control de desempeño de las certificadoras por
INDECOPI
-
Inexistencia de registro MINSA de experiencias de autoevaluación, no existe una
base de datos en el sector salud que las contenga. Debido a que no se asignaron
funciones clave del proceso de acreditación del sistema de salud.
Revisión de la Experiencia internacional19, 20
Entre la experiencia internacional relevante encontramos que la acreditación en salud ha
acompañado la mayor parte de los procesos de reforma de los sistemas de salud, como
mecanismo de garantía de la calidad de los servicios de salud que se debe brindar a los
usuarios. En esta revisión podemos encontrar que el proceso de acreditación, ha sido el
proceso pionero de la calidad en salud, y que al afianzar mecanismos regulatorios del
proceso de prestación de los servicios de salud, esta ha traído consigo otros elementos, que
posteriormente han adquirido dimensiones propias y posibilitado avanzar hacia sistemas de
gestión de la calidad o sistemas integrales de gestión orientados a la calidad. Estas
experiencias han permitido el desarrollo de las metodologías y herramientas de la calidad,
como las de mejoramiento continuo de la calidad tanto en la prestación de los servicios
como en la gestión sanitaria.
Aspectos importantes del desempeño hasta el año 2005
Nivel nacional
(1) Respaldo contradictorio del sector afecta la credibilidad del proceso: la
acreditación generó motivos sinérgicas con la calidad y fue usada como ventaja
competitiva, que se vio afectada por el respaldo sectorial para los que no cumplieron
con el proceso; caso EPS.
(2) Marginación del MINSA afecta la sostenibilidad técnica del proceso: las funciones
operativas relacionadas con la sostenibilidad técnica del proceso no fueron oficialmente
asignadas dentro del MINSA;
(3) Orientación hospitalaria limita los alcances del proceso: La construcción del
proceso fue altamente participativo desde sus inicios y centrado en el nivel hospitalario.
(4) Escasez de incentivos extrínsecos diferenciados afecta el proceso: la escasez de
incentivos extrínsecos diferenciados –disponibles en un subsector- fue un determinante
de la baja aceptabilidad por parte de los prestadores.
(5) Agente lucrativo con mercado reducido afecta calidad del proceso: la inclusión de
un tercer actor privado lucrativo para la evaluación externa originó distorsión del
proceso por la gran variabilidad de los precios y por la calidad de las evaluaciones
realizadas.
19
Carbajal, et al. Op.citada.
CGH, CCHSA, Qualimed. Proyecto Garantía de la Calidad. Reporte Final Revisión Internacional de Experiencias
de Acreditación de Organizaciones de Prestación de Servicios de Salud, 2000
20
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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6
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Nivel Internacional
(1) Mejor regulación estatal y sectorial, mejora la acreditación: Se ha encontrado que
cuando más elementos regulados hay es mejor el resultado del proceso de
acreditación. En los procesos autorregulados que el desempeño ha sido variable.
(2) Competencia con incentivos, mejora la acreditación: En lugares donde los
prestadores compiten por recursos, la presencia de incentivos 21 mejora el desempeño
de la acreditación: los resultados son mayores.
(3) Fragmentación a pesar de los incentivos, afecta la acreditación: la fragmentación
de los sistemas de salud, con la existencia de múltiples criterios de asignación de
recursos, afecta el impacto de los incentivos no mejorando la acreditación.
(4) Mejor capacidad del agente22, mejora la acreditación: la efectividad mejora cuando
las funciones de acreditación están concentradas en un agente, y dispone del
financiamiento necesario del sistema de salud reformado.
(5) Descentralización sin normatividad adecuada, afecta la acreditación: el
desempeño es pobre en sistemas descentralizados de salud por la legislación
inespecífica, la acción gremial, se encuentra baja cobertura; numerosos evaluadores,
procesos y estándares, con costos de evaluación muy variables.
(6) Manejo de Estándares en función de los prestadores, afecta la acreditación.
Valoración de la experiencia de la acreditación al año 2005
El escaso desempeño del proceso de acreditación de la republica del Perú, fue ocasionado
por las propias condiciones del sector salud, por la falta de mecanismos económicos
financieros y de mercado, por los escasos recursos para pagar por el proceso, el mismo que
no garantizaba mayores ventajas comparativas en relación a quienes no acreditaban. Este
aspecto esta relacionado a la pobre evaluación del escenario previo a la acreditación. En
países con baja regulación e informalidad, el marco competitivo no es ideal y los agentes
buscan maximizar su utilidad, independiente de su efecto sobre la calidad y la eficiencia.
Los actores del proceso expresaron que el motivo para acogerse al proceso de acreditación
hospitalaria fue la oportunidad de contar con una norma y la necesidad de sentir la medición
como punto de encuentro o apertura a otros procesos de garantía y mejora de calidad. El
error radico en que al surgir la norma, se le sobrecargo de mecanismos de regulación
relacionadas a temas de habilitación y categorización, afectando los estándares de calidad.
Este proceso anterior resultó engorroso y centrado en la verificación de conformidades de
infraestructura, equipamiento, documentación y disponibilidad de recursos humanos.
Cuando este proceso se inició era la única herramienta vigente, para garantizar la calidad
de la atención de la salud y no existía un sistema nacional de gestión de calidad. Estimuló
como iniciativa las autoevaluaciones, los procesos de mejora continua que determinaron al
cambio organizacional; al inicio hubo rechazo a las mediciones y a los evaluadores, debido
al desconocimiento de los objetivos de la evaluación en la población hospitalaria por falta de
información y sensibilización previa.
21
En estos países se utilizaron como incentivos la mejor asignación desde el financiador o de prestigio para captar
la mayor preferencia de los usuarios, y en ciertos casos la forma mixta. No se revisaron los aspectos como equidad
y la fragmentación del sistema de salud. Op. Citada CGH, CCHSA, Qualimed. Proyecto Garantía de la Calidad.
22
El tercer actor funciona mejor si además cuenta con mejor disposición de recursos, como es el caso de los
países con alto gasto per cápita en salud. En esas experiencias el tercer actor es entendido como una agencia, y
tiene todas las funciones del proceso de acreditación. Carbajal, Cosavalente y Santos. Sistematización y
compendio de la propuesta de acreditación de servicios de salud. Actualización de la norma de Acreditación de
Hospitales. Producto 1 y 2. febrero 2006. Perú. MINSA.
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7
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Facilitadores
Proceso
Acreditación
de
Barreras
MCC
1.9% Hospitales acreditados
0.66% pasaron la 3ª. Acreditación
2/7 fueron las OCAS utilizadas
1/7 de las OCAs siguen vigentes
Cultura de
Calidad
Facilitadores
Flujo marginal del cambio del proceso de Acreditación: 1997-2005
El sector privado utilizó al inicio la condición de acreditado como ventaja competitiva en los
contratos de servicios incentivados por la norma de las EPS que expresaba que era
necesario estar acreditado para establecer relaciones contractuales con las EPS 23.
La posterior emisión de la Constancia de Cumplimiento de Criterios Mínimos, evidenció la
falta de compromiso sectorial y mostró que la acreditación no era obligatoria para contratar
con las EPS. Este cambio afectó las oportunidades de los organismos certificadores frente
al reducido mercado de prestadores 24, y este respondio con gran variabilidad en los precios
de las evaluaciones externas. Esta situación terminó por mellar la imagen de los servicios
prestados por los certificadores; para que luego de negociaciones con los prestadores
redujeran más los precios, afectando al final la calidad técnica del subproceso (ausencia de
evaluadores pares, evaluadores únicos, etc.).
Como se puede apreciar, el proceso de acreditación como proceso de cambio, tuvo muchos
desaciertos y errores que principalmente radican en la valoración inadecuada de la situación
de salud y de la realidad nacional, y la implementación descontextualizada de una estrategia
de garantía de la calidad. En medio de un proceso de reforma liberal, ideologizado y en un
entorno sanitario centrado en implementar acciones sanitarias relacionadas a la salud
colectiva. En ese entonces la salud pública individual se encontraba bajo el proceso en
perspectiva del aseguramiento público, que también afectaba la adecuada relación entre los
actores del sistema en relación al mercado e incluso la misma actitud proliberal del Estado
frente al mercado de servicios de salud que oscilaba entre intervenir y regularla, esperar que
las organizaciones sanitarias se autorregulen, o dejar a que las fuerzas del mercado
encontraran su equilibrio y se regularan entre si.
23
Ley Nº 26790 de Modernización de la Seguridad Social en Salud y DS. N° 009-97 SA, que aprueba el
Reglamento de la Ley Nº 26790 Instituciones creadas como “las empresas e instituciones públicas o privadas
distintas del IPSS, cuyo fin es prestar servicios de salud, con infraestructura propia y de terceros”. Art. 13°.
24
En 1999, de 465 instituciones hospitalarias, 113 pertenecen al MINSA.
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Lecciones aprendidas25,26
Todos reconocen que el MINSA como órgano rector, regulador y normativo debe asumir el
liderazgo del proceso, para constituirse en el centro del desarrollo de la experiencia a nivel
nacional. Constituye una fuente importante el documento de Carbajal et al 27, donde se
recogen las lecciones aprendidas y las implicancias para el proceso de acreditación en el
Perú. La experiencia vivida a nivel nacional e internacional mostrada nos permite extraer
una serie de lecciones aprendidas del contexto, caracterizado por la baja operatividad del
proceso de acreditación, que se debió a:
(1) Ausencia de puertas de entrada al sistema de salud en el país. Se debe evaluar la
necesidad de generar puertas de entrada en el subsistema público, para que permita
madurar el proceso de acreditación.
(2) La autoridad sanitaria debe promover incentivos diferenciados: resulta útil en
sistemas fragmentados y deben ser promovidos por la autoridad sanitaria. Los
incentivos deben ser para que los prestadores que acrediten, diferenciados en el
Seguro Integral de Salud, el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, para el
sistema de EPS y de EsSalud. Los prestadores no cuentan con recursos para costear
evaluaciones externas si no existen incentivos sistémicos disponibles, sostenibles para
la aceptabilidad del proceso.
(3) El diseño de incentivos debe contemplar la competencia, y la fragmentación:
cuando los prestadores compiten por recursos, el desarrollo de incentivos mejora el
desempeño de la acreditación, por la mejor asignación financiera, la preferencia de los
usuarios, o de forma mixta; cuando hay fragmentación es necesario uniformizar los
criterios de asignación de recursos entre los actores del subsector público.
(4) Considerar tercer actor no lucrativo debe ser una posibilidad abierta al futuro: Un
actor con una lógica de mercado, en un mercado reducido no facilita la operatividad; se
debe vislumbrar que sea no lucrativo, con competencias y capacidades necesarias para
la calidad, operatividad y la efectividad de la evaluación del proceso de acreditación.
(5) Sistema público de acreditación dependiente de la autoridad sanitaria: El rol,
financiamiento y la estructura de un sistema público, dependiente de la autoridad
sanitaria, representa menores costos y más posibilidades de desarrollo del proceso de
acreditación.
(6) Actualizar la norma sobre acreditación al nuevo contexto: Es preciso contar con
instrumentos legales, coherentes y de aplicación única para mejorar el desempeño y
poder cumplir con el propósito del sistema de acreditación. Los estándares deben tener
en cuenta los modelos de gestión/atención existentes en el sistema de salud.
(7) Liderazgo del sector contribuye a la sostenibilidad del proceso: la acreditación
debe ser acompañada del liderazgo del sector; y las funciones clave relacionadas con
la sostenibilidad técnica del proceso deben ser asignadas dentro del MINSA.
(8) Mejorar la regulación sectorial para mejorar la acreditación: la autoridad sanitaria,
debe ejercer su rol en la regulación para que mejore el desempeño de la acreditación.
25
Carbajal, et al Op. Citada Producto 2. febrero 2006. Perú. Consultoría MINSA.
CGH, CCHSA, Qualimed. Proyecto Garantía de la Calidad. Reporte Final Revisión Internacional de Experiencias
de Acreditación de Organizaciones de Prestación de Servicios de Salud, 2000
27
Carbajal, et al Op. Citada Producto 1. febrero 2006. Perú. Consultoría MINSA.
26
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Proceso de acreditación en la actualidad28
La experiencia revisada demuestra que la acreditación es un proceso dinámico en evolución
que se adapta a la realidad de salud donde se implementa. Asume los siguientes principios:
(1) alcance universal –todos los niveles de atención y complejidad, tanto públicos como
privados, debe demostrar a la sociedad capacidades óptimas de calidad;
(2) aplicación nacional –proceso único se maneja en los distintos niveles de autoridad
sanitaria según competencias y funciones;
(3) gradual – como proceso dinámico debe someterse a ajustes periódicos que expresen
una adecuada interrelación con los diversos agentes del sistema de salud.
Debe desarrollarse en el marco de la descentralización, con funciones, responsabilidades y
roles explícitos que aseguren compromisos, integridad y autonomía, que posibilite la
sostenibilidad del proceso en el tiempo. En la actualidad el proceso se encuentra en fase de
validación, y viene asumiendo el reto de evaluar en condiciones controladas el desarrollo del
proceso, para ver los ajustes necesarios frente a las variables del nuevo escenario sanitario,
originado por la descentralización. El proceso, debe ser dinámico, flexible y estructurado,
estar en constante revisión para facilitar las adaptaciones necesarias para su posterior
desarrollo. Debe contemplar las siguientes características: (1) proceso único, de aplicación
nacional; (2) modelo público con funciones compartidas; (3) delegación de funciones a entes
sectoriales; y, (4) estándares diferenciados: de aplicación única y específica.
Estrategias clave del rediseño de la acreditación:
1. establecer a nivel sectorial y descentralizado un órgano especializado de acreditación,
que confiera la acreditación; que promueva la participación social en todas las fases.
2. Gestionar que el IDREH fortalezca la función de desarrollo de capacidades en los
prestadores acreditados;
3. El proceso operativo debe realizarse por redes y microrredes de salud del primer nivel
de atención; con dos tipos de estándar para todos los niveles de complejidad: genéricos
y específicos; y los niveles de calificación y la condición de “acreditado” esta
condicionado al cumplimiento de los estándares y al tiempo de absolución fijado.
4. en relación al subproceso evaluación, estas deben
- incluir la autoevaluación, en los Planes Operativos Anuales-POA, en forma
obligatoria para todos los prestadores públicos;
- incluir la evaluación por pares, como segunda fase, voluntario, a cargo de
evaluadores contratados por la autoridad sanitaria nacional y descentralizada;
- trasladar la evaluación externa, como tercera fase, de carácter voluntario, a
agrupaciones de evaluadores expertos;
5. posibilitar el financiamiento público del proceso, manejado en un Fondo Intangible cuyo
uso y destinos estén regulados previamente; se debe a la vez contribuir con el
financiamiento de incentivos explícitos, tanto intrínsecos como extrínsecos, para los
prestadores de servicios de salud que acrediten
6. instituir el manejo de la información del proceso: la reserva de los resultados de la
autoevaluación y la evaluación por pares –compartida con fines institucionales; y, el uso
público de la evaluación externa que termina en la acreditación;
28
Carbajal, et al op. Citada Producto 4 y 5. febrero 2006. Perú. Consultoría MINSA.
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Capitulo II: Escenario para el desarrollo de Incentivos
de la Acreditación
Entorno macro del sector salud
Reforma y crecimiento no inclusivo, con descentralización y
pobreza
El desempeño económico del país, ha sido bueno desde el punto de vista macroeconómico
con más de 56 meses de crecimiento económico y baja inflación, expresado en el aumento
del PBI real por habitante, que paso de US$ 2.050 (el 2001), hasta US$ 2.670 en el año
200529. Hasta 2006, el crecimiento económico ha sido sostenido y se sustentó en la
disciplina fiscal y monetaria, el crecimiento de las exportaciones de 7,000 millones US$ el
2001 hasta 16,500 millones US$ el 2005; el incremento de la recaudación tributaria a 13.8%
en mayo del 200530, y el discreto crecimiento de la inversión social.
La política social del gobierno mostró una tendencia creciente del gasto social del PBI desde
3,9% en el año 1993, al 7,9% en el año 2000 (US$ 91,3 a 180,2 per cápita). Entre 1997 y el
2000, la concentración del ingreso, expresada por la razón entre el ingreso del quintil
superior y el quintil inferior de la población, aumentó de 4,9 a 7,8. Mientras que a partir del
2001 la razón existente entre los ingresos del quintil superior e inferior de la población se
redujo de 23.95 veces a 22.18 veces en el 2004.
Persiste los problemas de desigualdad y estratificación ocasionados por una de sus causas
que es la falta de empleo adecuado; a fines del año 2001 el 7,8% de la PEA estaba
desempleada, 47,6% subempleada y 44,6% adecuadamente empleada. La pobreza
nacional se ha reducido en 5.84% a predominio de la pobreza extrema que se ha reducido
en 21.31%, y el incremento de la pobreza no extrema en 6.58%, de las zonas urbanas de
Lima y Callao. Los mapas de pobreza elaborados en los últimos años muestran que la
personas en pobreza se concentran en regiones y provincias mayoritariamente rurales de la
sierra y selva del país.
Evolución de la pobreza nacional
Población en pobreza
1991
2001
2004
Pobreza nacional
57,4% 54,8% 51.6%
Pobreza
30,6% 30,4% 32,4%
Pobreza extrema nacional 26,8% 24,4% 19.2%
Fuente: INEI. ENAHO 2001-2002, 2003 y 2004
En el Perú se encuentra en marcha el proceso de descentralización, que ya cuenta con el
marco normativo tanto a nivel nacional, regional y local. En esta fase de implementación ya
se han constituido las regiones, inicialmente abordados como ex departamentos, que deben
posteriormente constituirse en macro regiones o regiones propiamente dichas.
Coordinadas por la Presidencia del Consejo de Ministros – PCM, mediante el Consejo
Nacional de Descentralización - CND, se viene realizando el proceso de transferencia y
desarrollo de capacidades y competencias regionales, que tiene un cronograma concreto.
En el sector salud, este proceso descentralización se encuentra en desarrollo y ya se han
trasladado varias competencias sectoriales a nivel descentralizado a las direcciones
regionales de salud, sobre todo de aquellas que se realizan a nivel dentro de las regiones.
29
30
Crecer y Construir. Kuczynski Pedro Pablo. Editorial EPENSA. Perú.2006. Cap.IV Energía y Minas. Pp 80
Crecer y Construir. Op. Cit pp 40
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
La reforma del sistema de salud en el Perú31,32,33
La reforma ha sido pensada como un proceso político en que los actores tienen un peso
central. En la actualidad hay experiencias para caracterizar el proceso de reforma desde la
perspectiva de sus actores, con indicadores de gobernanza 34 tomando como trazadores la
descentralización, los cambios en el financiamiento, y en la capacidad de influencia en la
conducción de políticas y programas de salud pública. A partir de 1995, se vienen
implementando olas de reformas en el Estado y el sector Salud. En el sector se desarrolló
en el Ministerio de Salud (MINSA) y en menor medida en el sistema de seguridad social.
En 1997 se promulga la Ley General de Salud, que reconoce al Estado la responsabilidad
de proveer servicios de salud pública y promover las condiciones que garanticen una
adecuada cobertura de salud a la población en términos de seguridad, oportunidad y
calidad, así como intervenir en la provisión de servicios de atención médica según principios
de equidad, y promover el aseguramiento universal y progresivo de la población 35 para lo
que se publica la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud36, cambiando en
1999, por razones políticas la denominacióndel Instituto Peruano de Seguridad Social
(IPSS) al de Seguro Social de Salud (ESSALUD).
El 2001, se realiza una evaluación nacional del desempeño del sector salud y de las
necesidades de su reforma, que recoge sus propuestas en el Informe Final 2001; que luego
daría origen a los “Lineamientos de política sectorial 37 periodo 2002-2012 y a los principios
esenciales del plan estratégico sectorial del quinquenio agosto 2001-julio 2006”. Estos
lineamientos disponen (a) La creación del sistema nacional coordinado y descentralizado de
salud, (b) La extensión y universalización del aseguramiento en salud, (c) La promoción de
la salud y la prevención de la enfermedad, (d) El desarrollo de los recursos humanos con
respeto y dignidad, (e) El desarrollo de un nuevo modelo de atención integral en salud, (f) El
financiamiento interno y externo orientado a los sectores más pobres de la sociedad, (g) El
suministro y uso racional de medicamentos, (h) La democratización de la salud, (i) La
modernización del MINSA y (j) El fortalecimiento de su rol de conducción sectorial.
Al año 2006 se ha modificado por segunda vez en este gobierno la organización y funciones
del Ministerio de Salud, en el marco de la descentralización que redefine el ámbito,
competencia, finalidad y organización del Ministerio y de sus órganos y organismos
descentralizados, nacionales y regionales y sus órganos desconcentrados.
Financiamiento del sistema de salud
El gasto total en salud del Perú fluctúa entre 4,6% y 4,8% del PBI, por debajo del promedio
latinoamericano de 7,3%, y con un nivel similar a los países del sub-Sahara y norte de
África. Se estima en alrededor de US$ 2,523 millones, cantidad significativa para un país
con las restricciones económicas como el Perú 38.
31
Indicadores de Gobernanza en el sistema de salud de México a partir de la reforma. Arredondo López y Emanuel
Orozco Núñez. Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México. 2004
32
Un nuevo informe de la OMS reclama un enfoque nuevo e innovador de las investigaciones sobre sistemas de
salud. Noviembre 2004. Ginebra OMS
33
Carbajal, et al op. Citada. febrero 2006. Perú. Consultoría MINSA.
34
La gobernanza estudia las políticas de salud e identifica los mecanismos que permiten transformar los principios
bajo los cuales se articula la sociedad civil para atender de manera incluyente las prioridades en salud con una
organización descentralizada y participativa. Baris E. Reforming health care in Canadá: current issues. Salud
Pública de México 1998; 40:276-280.
35
Ley General de Salud, Ley Nº 26842, en el titulo preliminar.
36
Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud flexibilizó el monopolio público en la provisión de la
atención médica de los asegurados al Seguro Social de Salud, permitiendo la libertad de afiliación de los
asegurados a proveedores privados denominados Entidades Prestadoras de Servicios de Salud para atenciones de
capa simple o de baja complejidad. Este cambio se debió a la posible candidatura de Castañeda a la presidencia,
que al frente del IPSS, realizó una gestión eficiente y moderna, logrando una alta aceptación entre los asegurados.
37
Ministerio de Salud: Lineamientos de política sectorial para el período 2002 – 2012 y principios fundamentales
para el plan estratégico sectorial, 2001 – 2006. Lima, 2001.
38
Guzmán, A. Análisis Comparativo de Modelos de Aseguramiento Público y Propuesta de un Sistema Solidario de
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12
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Este gasto es regresivo, y afecta en mayor medida a la población por debajo de la línea de
la pobreza. Del total del gasto en salud, sólo el 23% corresponde al gasto público que
equivale al 2,8% del PBI. El mayor gasto está dado por los hogares con el 39% 39; de este
"gasto de bolsillo" cerca de un 50% se destina a la compra directa en farmacias y otro tanto
es asumido al cuidado en el hogar y en la atención de los enfermos. El gasto público es
poco eficiente al estar fragmentado en una serie de instituciones que conforman cuatro
subsistemas de salud que interactúan muy débilmente entre sí, permitiendo que existan a la
vez personas no atendidas y capacidad instalada ociosa. La distribución del gasto público
en salud según institución prestadora expresa el valor diferenciado de la salud: el MINSA
gasta el 27,9% para el 65% de la población, ESSALUD el 25,1% para el 27% y el sector
privado el 18,6%40 para el 6% de la demanda atendida.
Organización del sistema de salud
El sistema de salud en el Perú es un sistema fragmentado y segmentado en diversos
subsectores de salud, que han desarrollado estructuras funcionales organizadas para la
satisfacción de las necesidades de salud de su población adscrita. Estos subsectores
regulan, dirigen y gestionan sus instituciones, asignan el financiamiento disponible, brindan
prestaciones de salud según esquemas de cada modelo de atención, y dan cuenta de su
desempeño dentro de los límites de institución. La función de rectoría, la desarrolla el
órgano rector del sector, que es el Ministerio de Salud (MINSA), todas las demás la realizan
los subsectores.
El sistema de salud está caracterizado por la profunda falta de integración entre los actores
de los diferentes subsectores41. En realidad no encontramos un solo sistema de salud, sino
cuatro sistemas sanitarios, que han avanzado en el proceso de reconocimiento de la
rectoría y la articulación. En particular el actual sistema de servicios de salud, no ha podido
demostrar su efectividad para toda la sociedad, en la mejora del estado de salud nacional y
regional, pero encontramos una cierta eficacia en el uso de los recursos, habiendo mejorado
la equidad en el acceso y en el financiamiento y en la cobertura de atención de las personas
afiliadas al aseguramiento público de salud. Es aún un tema pendiente el desarrollo de la
calidad y de los diferentes mecanismos de garantía; el modelo de atención en proceso de
desarrollo y el modelo de gestión sanitaria.
Por un lado, el Ministerio de Salud; por otro, el Ministerio de Trabajo con EsSalud, luego el
Ministerio de Defensa con las sanidades del Ejército, Marina y Aviación, y por último, el
Ministerio del Interior con la sanidad de la Policía, todas con sus propios sistemas
administrativos. A ello hay que agregar a los gobiernos regionales que tendrán a su cargo
los establecimientos del sector salud de su región. Esta segmentación además de
cuadruplicar las inversiones, genera conflicto y desorden normativo, genera subsidios
cruzados e incrementar la inequidad, no permite contar con un solo fondo público que
permita diversificar el riesgo, y de esa manera ordenar la cobertura y ser menos onerosa
para el tesoro público que coberturas institucionales para poblaciones pequeñas.
Provisión de los servicios de salud
El Ministerio de Salud atiende a la población más necesitada que no cuenta con seguro
social; Essalud da cobertura a los trabajadores del sector formal y sus dependientes; y las
sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional atienden a sus trabajadores y
familiares directos. Además, funciona el subsector privado, donde se concentra menos del
Seguridad Social en Salud. ForoSalud, CIES, 2003, Lima.
39
MINSA-OPS. Base de Datos de Cuentas Nacionales en Salud 1995-2000.
40
Petrera, Margarita. Financiamiento en salud. En: Arroyo, J (ed.): La salud peruana en el siglo XXI, CIES, 2002,
pp. 87-139.
41
Madies, C.V. et al. Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la salud. Revista
Panamericana de Salud Pública, 8(1/2), 2000.
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13
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
4% de la población total. La desarticulación del sector público 42 genera múltiples problemas
de inequidad, ineficiencia y duplicidad.
Cada subsector está constituido por un grupo de instituciones que tiene un modo distinto de
entender y manejar este contexto, por lo que proponer mecanismos específicos para cada
actor es complejo, por la diferencia lógica operativa. Esta situación incide en estos procesos
de cambio43, en la funcionalidad del sistema de salud y en los resultados de la inequidad del
acceso y calidad de los servicios de salud.
Lugar de Atención para quienes consultaron 44
Lugar de Atención
Porcentaje
Quintil de ingreso
I
II
III
IV
(más
pobre)
TOTAL
100.0%
100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
MINSA
52.1%
67.4%
57.2%
59.9%
47.8%
ESSALUD
17.9%
11.7%
15.0%
18.4%
20.8%
FFAA / PN
1.0%
0.5%
-1.1%
1.3%
Privado con fines de lucro*
10.0%
0.4%
7.5%
3.3%
11.9%
Privado sin fines de lucro**
3.9%
7.7%
4.7%
3.5%
4.0%
Farmacia/ botica
9.5%
9.0%
11.2%
8.4%
9.0%
Vivienda particular
4.2%
3.0%
2.9%
4.6%
4.0%
Otros
1.3%
0.4%
1.6%
0.8%
1.1%
V
(más
rico)
100.0%
39.5%
20.0%
1.5%
19.5%
1.9%
9.9%
5.5%
2.3%
Fuente: MINSA/OPS: Base de datos del estudio de utilización de servicios de salud en el Perú, 1985 2000.
*Privado con fines de lucro: clínica o consultorio particular.
**Privado sin fines de lucro: centro o puesto de salud de parroquias, ONG o comunitario.
Subsector Público
El subsector público comprende el MINSA, la seguridad social (EsSalud) y la sanidad de
fuerzas armadas y policía nacional; concentra 51 % de hospitales, 69% de centros y el 99%
de los puestos de salud. Son varios subsistemas con escasa coordinación funcional 45. Este
subsistema público atiende al 80% de los usuarios que acuden a los servicios de salud.
Las instituciones del subsector público organizan sus servicios por niveles de complejidad.
Sin embargo, su funcionamiento presenta varios problemas: (i) el primer nivel no constituye
siempre la entrada al sistema de salud, especialmente en las áreas urbanas; (ii) no existen
adecuados mecanismos de referencia entre los diferentes niveles de complejidad; (iii) los
establecimientos no comparten recursos ni se articulan para trabajar como redes, lo cual es
más crítico en el caso de los servicios de urgencias; y (iv) existe desequilibrio en la
asignación de recursos entre los diferentes niveles de complejidad.
Los servicios especializados en el subsector público están organizados por niveles de
complejidad según las redes de servicios con las que cuentan cada institución. En el caso
del MINSA, existen Institutos Especializados de referencia nacional, los cuales, en el caso
de oftalmología y rehabilitación, deberían cumplir función de rectora para la especialidad.
Los pacientes son referidos de centros de menor complejidad tecnológica ubicados en las
diferentes regiones del país. Existe una mayor concentración de los servicios especializados
en la capital del país, donde además se da una mayor presencia de los servicios
especializados del sector privado.
42
Informe: muchos y caóticos servicios tienen a la salud en cama. El Comercio, 21- 11- 2005. Perú.
OPS-USAID. Monitoreo y análisis de los procesos de cambio de los sistemas de salud en la sub-región de
Centroamérica y el Caribe español. Agosto 2005
44
Informe Final de Comisión de Alto Nivel encargada de reiniciar el proceso de organización del sistema nacional
de salud Resolución Ministerial Nº 463-2001-SA/DM. Enero 2002.
45
OPS. La Salud en las Américas. Edición 2002. v2. Washington, DC. 2002.
43
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14
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
1) El subsector público MINSA
Comprende la mayoría de los establecimientos de salud de la red de servicios de salud
pública. Dispuesta a nivel nacional cuenta con establecimientos de baja complejidad en
cada circunscripción geográfica. El proceso de reforma del sector ha avanzado hacia la
separación de roles y funciones del Ministerio de salud, y ha permitido que el organismo
central se centre en el rol rector, que comprende el ejercicio de la autoridad sanitaria, la
regulación, articulación y normatividad de la atención del sistema de servicios de salud
nacional. El componente de prestación ha pasado a manos de las Direcciones Regionales
de Salud, excepto los hospitales e institutos especializados nacionales.
2) El subsector público Seguridad social46
Cuenta con 321 establecimientos de salud, de mediana y alta complejidad. Es una entidad
dedicada a la atención de personas y familiares con seguro social, no administra planes
mínimos de atención. Brinda un "plan abierto" que limita el acceso a la protección del
aseguramiento en salud. Presenta brechas económicas, una cobertura en descenso por la
informalidad, evasión; y falta de planes de aseguramiento para hacer factible su
financiamiento, según el estudio financiero-actuarial realizado por la OIT el 2005 47.
3) El subsector público Sanidad
Comprende 158 establecimientos de salud de baja y mediana complejidad que atiende a la
población de trabajadores y familiares. Es un subsistema fragmentado en cuatro sanidades,
cuentan con fondos públicos asignados para la población policial-militar, y funcionan en
forma desarticulada, que brindan servicios recuperativos de baja y mediana complejidad.
Dependen de dos ministerios de Defensa (sanidades del ejercito, naval y aérea), y el
ministerio del Interior (sanidad policial).
Subsector Privado
1) El subsector privado (lucrativo):
Este grupo es heterogéneo y generalmente incluye actores y/o entidades que no
representan los intereses del conjunto de los prestadores, debido principalmente a la gran
diversidad de intereses existentes entre los prestadores de salud como ONG, instituciones
de gran capital y de tecnología moderna, hospitales, clínicas generales, entre otras. Ese
subsector cuenta con el 11% restante de los establecimientos de salud, que se ubican en
capitales principales de provincia o ciudades intermedias urbanas, además no se
encuentran organizados en redes de servicios de salud privados.
2) El subsector privado no estatal48 (ONG –sociedad civil)
Está conformado por organizaciones orientadas hacia el interés público; al funcionamiento
no lucrativo. La evidencia disponible no permite evaluar las ventajas o desventajas de
trabajar con ONG49 en la atención pública, aunque se esté experimentando la iniciativa
estatal de financiar instituciones privadas para la prestación de ciertos servicios de salud,
que permite el uso de los recursos humanos y físicos existentes y para así lograr una mayor
eficacia en la asignación de recursos, tanto en la atención primaria como en los demás
niveles. También se incluye los diferentes mecanismos de participación popular y de
cogestión, que consiste en la ampliación del espacio público mediante la gestión, evaluación
y control de los servicios públicos. Se avizora al ciudadano no solo como consumidor, sino
como decisor con valores en la gestión pública50
46
La descentralización en perspectiva Willem Assies. México 2001
Durán, F. Estudio financiero-actuarial y de la gestión de EsSalud Perú: análisis y recomendaciones técnicas. OIT,
Oficina subregional para los Países Andinos, Lima, 2005.
48
Assies Oc. México 2001
49
CEPAL. Protección social y sistemas de salud. Capitulo III. Febrero 2006.
50
CLAD. Bresser Pereira y Cunill Grau. Una Nueva Gestión Pública para América Latina. Octubre 1998.
47
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
15
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Los actores51,52 del sistema de salud y del proceso de acreditación
Se encuentran como participantes en las negociaciones, pertenecen a diferentes grupos con
intereses heterogéneos. Identifican y perciben en su entorno los impactos derivados de la
implementación de las estrategias sanitarias. Las relaciones entre los actores del sistema,
son básicamente entre usuario, financiador y prestador, y están determinadas por los
objetivos que persiguen. La mayoría están vinculados al liderazgo en sus instituciones,
constituido por líderes sectoriales en base a los actores clave: i) tomadores de decisiones,
del sector público y privado; ii) técnicos de alto nivel, que generan conocimiento para la
toma de decisiones y que gestionan programas y establecimientos; y iii) personas
influyentes por su accionar académico o liderazgo de organizaciones del sector.
1.
2.
3.
4.
Usuarios: a) Individuales; b) Líderes comunitarios; y c) Redes sociales
Proveedores: a) subsectores; b) prestadores de salud y c) proveedores profesionales
Gestores a) sectorial MINSA; b) Gobierno nacional y c) gobierno regional
Financiadores:
Ciudadano
Prestadores
Usuarios
Lideres
Comunitarios
Redes sociales
REFORMA DE
SALUD
PRIVADOS
MINSA
ESSALUD
Aseguradoras
MEF
SANIDAD
Financiadores
Gestores
Gobierno
regional
MINSA
Gobierno
nacional
Figura. Mapa de actores53
Elaboración propia
1ª
Dimensión: Usuarios
Los usuarios del sistema de salud pueden ser agrupados por su capacidad de
acceder, negociar y presionar en un nivel individual y colectivo. Así mismo, la
condición del usuario varía si accede a un sistema de aseguramiento en salud. Las
asociaciones de usuarios y organizaciones civiles van incrementando su rol de
vigilancia y control por el respeto de los derechos humanos en salud. En el sector
privado, el ciudadano se encuentra mejor informado y ejerce más sus derechos y
realiza un mayor ejercicio de su capacidad de decisión en relación a la libre elección
entre los prestadores del subsector privado. Entendemos a los individuos, como los
ciudadanos, mujeres, niños o pacientes que acuden a los servicios en forma regular.
51
Maingon, Thais, 1997. Proceso de privatización en los servicios de salud en América Latina y el Caribe: Estudio
de casos. Población y cambio social, Revista Latinoamericana de Población, l:1-29
52
Entre los actores están los Ministros de otras carteras, el Ministro de Salud, los Gerentes de la Seguridad Social,
los médicos y demás trabajadores de la salud, los empresarios vinculados al sector, los prestadores y los usuarios.
Informe final. Encuesta del BID a actores clave del sector salud en América Latina y el Caribe. Nota técnica de la
Estrategia de salud del Banco marzo 2005. Banco Interamericano de Desarrollo.
53
Op. Citada Indicadores de Gobernanza en el sistema de salud de México a partir de la reforma. México. 2004
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
El MINSA viene trabajando por el desarrollo de una ciudadanía transformadora, que
se asuma sus derechos en salud, y que participe, oriente, tome decisiones, gestione
y abogue por la sostenibilidad social de la acreditación.
Nivel Individual
Nivel Colectivo
Usuarios
EsSalud 16.4%
Asegurados
42.6%
No Asegurados
57,3
Planes universales
Sanidad 1.5%
Planes mínimos (APS)
Privado 1.4%
Planes contingenciales
SIS 19.4%
SOAT 100%
1) Individuos
Los usuarios no constituyen una entidad organizada y representada
institucionalmente, debido a que la heterogeneidad de intereses es marcada. Se
diferencian no sólo por su poder de compra sino también por su sexo, edad y estado
de salud que hace más difícil su acción como un solo actor. No reconocen y
presentan dificultades en entender los mecanismos de coordinación entre los
niveles de gobierno y entre los ministerios o los diferentes gobiernos locales 54.
Algunos aspectos más importantes están en el ámbito de la participación social,
cuyo defecto más inmediato se refirió a la falta de coordinación entre la ciudadanía y
las dependencias del gobierno y organismos civiles. A la vez incluimos a las formas
colectivas, organizadas en organizaciones de base, redes locales y redes
ciudadanas de cooperación, vigilancia y control que interactúan y permiten el
desarrollo transparente de los servicios de salud y de la ejecución del gasto público.
2) Lideres comunitarios
Son los representantes de los usuarios y se expresan, mediante las organizaciones
de la sociedad civil y en los diferentes niveles de la sociedad civil como las
organizaciones de base, redes de salud, sindicatos, comunidades, barrios, etc.
Entre estos encontramos a líderes de centros en las áreas de la salud, líderes de
asociaciones de usuarios o de consejos comunitarios de salud, de sindicatos de
trabajadores de salud, de organizaciones no gubernamentales (ONG), activas en
temas de salud y figuras claves (curas, agencias de cooperación multilateral y
bilateral activas en el país, etc.).
2ª.
Dimensión: Instituciones Prestadores
Nos encontramos con diferentes instituciones que garantizan funciones claves
dentro del sistema de salud, entre ellas los prestadores de servicios de salud, los
financiadores, y los reguladores y gestores. En la actualidad vienen siendo
afectados por la transferencia de funciones y de poder de decisión a nivel regional y
local a los gobiernos regionales con agenda hasta el año 2009 para el subsector
público adscrito al MINSA. Otro aspecto lo constituye el fortalecimiento institucional
de la Defensoría del Pueblo en su rol de protección y vigilancia de los derechos
humanos en salud y la presencia de las defensorías en salud.
54
Op. Citada Indicadores de Gobernanza en el sistema de salud de México a partir de la reforma. México. 2004
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Reguladores /
Administradores
Instituciones
Prestadores
MINSA
DIRESA
Gerencia
ESSALUD
Gerencia
Departamental
Gerencia RED
MINSA
MINSA
MINSA
ESSALUD
ESSALUD
ESSALUD
SANIDAD
SANIDAD
SANIDAD
PRIVADOS
PRIVADOS
PRIVADOS
SEPS
Controladores
Defensoría del
Pueblo
Prestadores de servicios de salud:
Integrada por la red de establecimientos de salud, con que cuentan los diferentes
subsectores público y privado. Todos los subsectores están organizados en redes
de atención de salud según complejidad, y difieren en su disponibilidad, cartera de
servicios, capacidad resolutiva, y distribución. La mayor red pertenece al MINSA, y
cuenta con prestadores en todos los niveles de atención y complejidad, pero
presenta deficiencias en sus capacidades institucionales. Le sigue la red de
ESSALUD, pero concentrada en los niveles de complejidad mediana y alta; la red
de la Sanidad Policial/Militar, es escasa y se dsitribuye de acuerdo a la mayor
concentración de sus usuarios y familiares. Los servicios de salud privados, no
tienen organizado una red de servicios, excepto algunas clínicas, aunque existen
servicios en todos los niveles de atención y complejidad pero predominantemente
en zonas urbanas. Los prestadores de servicios de salud, en particular los del
subsector público carecen de recursos económicos suficientes para financiar este
proceso de evaluación externa.
Existe un crecimiento desmesurado de la oferta de servicios, que agrava más la
fragmentación sectorial, que tiene como temas resaltantes la atención de salud de
calidad y la rentabilidad técnica, social y económica de los servicios que brinda; el
desarrollo de mecanismos de gestión de la calidad, estimulando los procesos de
“benchmarking” que contribuya con el desarrollo del modelo de atención integral del
MINSA, que afirme la migración de modelo individual a institucional (estandarización
de la atención). Estos procesos de cambio se han enfocado básicamente en el
sector público y el seguro social, más no en el sector privado.
Proveedores profesionales:
En nuestro país los recursos humanos en salud constituyen un actor principal a la
hora de defender las condiciones de trabajo y de la remuneración. Se hallan
representados en tres tipos de organizaciones: los colegios profesionales de la
salud, los sindicatos y las federaciones gremiales. Entre ellos existen grupos de
contacto, entre médicos del sector público y privado y el resto de los trabajadores
del sector. Algunos médicos del sector público, mantienen una práctica "liberal", y
por lo tanto se encuentran más próximos, en cuanto a intereses, al sector privado
empresarial. Generalmente es común encontrar prácticas médicas combinadas.
Controladores o defensoría de los derechos humanos en salud
Se observa una situación de escaso desarrollo a predominio de los procesos de
protección y vigilancia legal, por el incremento de denuncias de casos de demandas
legales por eventos indeseables. Falta articular estratégicamente una red entre las
distintas defensorías relacionadas a este tema, que ha pesar de cierta coordinación
intrasectorial o extrasectorial, no han superado sus propios linderos para consolidar
una normativa y mecanismos únicos de acción frente a los mismos casos
(defensoría del pueblo, defensoría de salud, defensoría del asegurado, defensoría
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18
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
del niño y adolescente, etc.). Aun falta desarrollar la vigilancia ciudadana y el control
social, articulado al proceso de protección y vigilancia de los derechos humanos en
salud.
A nivel macro encontramos que el modelo de vigilancia liderada por la Defensoría
del Pueblo es el más avanzado, y debe contemplar el desarrollo del sistema de
vigilancia de los derechos humanos en salud a nivel nacional, que debe tener una
expresión en el sistema nacional coordinado y descentralizado de salud.
A nivel institucional la vigilancia se encuentra a cargo de la defensoría de la
Dirección Gerencia central de los actores del subsector público. En el nivel meso, la
vigilancia de salud se da en el nivel descentralizado de la defensoría del pueblo y
faltando por implementar en las direcciones regionales de salud, vigilancia y control
de derechos humanos en salud a nivel descentralizado. Hay que incrementar las
Defensorías en Salud en todos los hospitales regionales y nacionales. En el nivel
micro, encontramos que la defensoría no existe propiamente, siendo lo más cercano
las defensorías del niño y del adolescente de los gobiernos locales.
Actores funcionales del proceso de acreditación
Actores
USUARIOS
Funciones
Individuales
Colectivos
PROVEEDORES
Prestadores
Subsector
Controladores
GESTORES
Autoridad sanitaria
Regulador
Gestión Subsector
Certificador
Evaluadores
FINANCIADORES Aseguradoras
Presupuesto MEF
Hogares
Competencia
Demanda
Personas
Lideres
Organizaciones
Redes
Responsable
Pacientes
Ciudadanos
Comunitarios
de base
Temáticas
Desarrollo
Multisectoriales de salud
MINSA
ESSALUD
SANIDAD
PRIVADO
TODOS
MINSA
ESSALUD
Redes de atención
Redes de atención
Redes incompletas de atención
Establecimientos
Defensoría del Pueblo
Defensoría de Salud
Defensoría del Asegurado
Nacional y
descentralizada
Legislativo
Sectorial
ESSALUD
MINSA
ESSALUD
SANIDAD
PRIVADO
Nacional y
descentralizada
Autoevaluación
Evaluación por pares
Evaluación Externa
MINSA DIRESA
Comisiones del congreso
MINSA - DIRESA
G. General, G. departamental
MINSA DIRESA - DISA
G. General – G. Departamental
Dirección Salud, Departamental
Múltiples
Comisión Sectorial
Aseguramiento
SIS, Seguro Público MINSA
ESSALUD, Seguro de Salud
SOAT, Seguro de Accidentes
EPS, Seguro Privado de Salud
Todos los públicos
Privados
Asignación Público
de bolsillo
Evaluador interno
Prestador acreditado
Evaluador Externo
Elaboración propia
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19
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Reguladores
No existe un subsistema regulatorio, que aborde y desarrolle el marco jurídico,
regulatorio y legal de la salud pública en el país, salvo para situaciones de
coyuntura y algunos aspectos que se han afianzado en los últimos años en el
MINSA. Encontramos que los organismos y agentes del subsistema regulatorio de
salud lo comprenden: las comisiones del congreso (Salud y Seguridad Social), que
se encargan de la regulación de políticas del sector, las comisiones del Sistema
nacional coordinado y descentralizado de salud, los Consejos Regionales de Salud
que asumen función asesora.
Autoridad Sanitaria y Regulador del proceso de acreditación
Como Autoridad y rector del sistema se encuentra el Ministerio de salud, y en ella
quien tiene competencia sobre el proceso de acreditación es la Dirección de Calidad
en Salud de la Dirección General de Salud de las Personas. Existe un margen de
regulación de nivel institucional en la Gerencia General de EsSalud, en la Dirección
Nacional de la Sanidad; y en un nivel meso descentralizado en las Direcciones
Regionales de Salud del Ministerio de Salud; y en un nivel micro en las Direcciones
de Red, en el marco de los establecimientos de salud a su cargo. El subsector
privado, está sujeto a la fragmentación del rol regulador entre la Superintendencia
de Entidades Prestadores de Salud, relacionado a las prestadoras de salud; y la
Dirección de Servicios de Salud de la Dirección General de Salud de las Personas,
para los demás establecimientos de salud privados.
La Comisión Sectorial de Acreditación, asume este rol a nivel nacional y en forma
regional y descentralizada en las funciones técnicas del proceso de acreditación
como la certificación; y mediante la Dirección de Calidad en Salud en las funciones
de dirección como la regulación, vigilancia y control; y las de naturaleza
administrativa y gerencial, como proyectos y manejo del soporte del proceso de
acreditación. Se encarga de gobernar el proceso de acreditación, y se financia a
través de una tasa o derecho de acreditación; y de las multas o multas y sanciones
en caso de no acreditar en su momento.
A todo nivel entendemos que también se involucran los gobiernos sean estos
nacionales, regionales y locales según el ámbito de su competencia; y el gobierno
sectorial sea este nacional o descentralizada regional. Ellos participan, fomentan y
apoyan a los prestadores y financiadores para que apoyen a una prestación de
servicios de salud garantizada, que mejore la salud de la población. Además
aportan con la difusión de la imagen corporativa de servicios de calidad, que
favorezca el desarrollo del prestigio de los servicios acreditados.
Evaluadores:
Comprende a los organismos de certificación o evaluación externa, que realiza la
última fase del proceso de acreditación, y se financian por el pago de sus servicios
de evaluación autorizada por la autoridad de acreditación. Es recomendable que
sean financiados de manera pública, mediante contratos en paquetes de servicios a
realizar a nivel nacional. Durante el proceso encontramos otros subprocesos
necesarios para la acreditación, como la autoevaluación, recomendable que se
realice en forma regular incluido en su POA, y financiado por un rubro de Asignación
por garantía de la calidad. Es necesario que el proceso de mejora continua que se
desencadene también cuente con el financiamiento regular mediante la
implementación de macroproyectos y microproyectos de mejora continua de la
calidad. También hay que considerar que en la segunda fase se debe realizar la
evaluación por pares, y si fuera posible la asistencia técnica en el proceso de
adecuación y fortalecimiento de los servicios que pongan en consonancia los
servicios, con los procesos y resultados para garantizar la atención de calidad en el
prestador.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Gestores
No podemos decir que exista un modelo de gestión sanitaria para todo el sistema de
salud, y los diferentes subsectores de salud, lo que podemos expresar es que
predomina una fuerte orientación hacia la gestión basada en resultados promovida
como modelo de Gestión pública por el Gobierno y el MEF.
Cada subsector público mantiene sus procesos organizacionales, operativos y de
gestión sanitaria en forma independiente. Existe una corriente generalizada a nivel
de los establecimientos de alta complejidad de orientado hacia la Gestión de la
calidad. A nivel macro encontramos que el modelo predominante de Gestión es
estratégico a nivel nacional está a cargo del Ministro(a), la Alta Dirección y el
SECCOR del sistema nacional coordinado y descentralizado de salud, dependiendo
de ella los organismos públicos descentralizados y las direcciones regionales de
salud. A nivel institucional la gestión se encuentra a cargo de la Dirección Nacional
o Gerencia central de los actores del subsector público. En el nivel meso, la gestión
sanitaria descansa en las direcciones regionales de salud, que esta a cargo de la
conducción vigilancia y control del sistema de salud a nivel descentralizado, en
particular del subsector público MINSA. No existe mecanismos de coordinación,
articulación e integración sectorial a nivel desecentralizado, ni existen mecanismos
orientados al fortalecimiento de la gestión de los cuidados de salud, en los niveles
descentralizados.
En el nivel micro, encontramos que la gestión reposa en las direcciones de Red, y
los diferentes establecimientos de salud de la red prestadora de servicios de salud
pública. No podemos concluir que se esté desarrollando un modelo de gestión
sanitaria basada en el desarrollo de las funciones clinico asistenciales a este nivel.
Conducción Técnica Sectorial:
Este grupo en su mayoría está conformado por técnicos y funcionarios vinculados al
sector con una heterogeneidad de intereses, que se pueden constatar en la práctica
por las situaciones de negociación constante, particularmente en función del
financiamiento y los modos de prestación de servicios. Considera integrantes de las
comisiones de salud del poder legislativo, y otros representantes de las
universidades y decanos de escuelas de medicina, enfermería, salud pública,
nutrición, odontología y farmacia.
3ª
Dimensión: Financiadores (aseguradores)
Comprende a los diferentes sistemas de financiamiento del sector salud, como ya
hemos expresado anteriormente el subsector público se financia mediante los
recursos públicos asignados directamente a los presupuestos históricos y por
partidas, y mediante mecanismos contributivos cubriendo el aseguramiento público,
según cobertura de afiliados. Tenemos al Seguro integral de salud, al SOAT,
ESSALUD, Sanidad, que en su mayor parte tienen cobertura sobre planes de
atención diferenciados por acceso, ingresos, y usuarios. Las principales diferencias
se observan en los criterios de asignación, para el presupuesto histórico y por
partidas de todos los subsectores, excepto en el subsector privado.
Existen condiciones relacionadas al financiamiento de la salud que están
relacionadas con el subsidio a la demanda, que permitiría mejores condiciones de
negociación y capacidades reguladoras para impulsar mecanismos a favor de la
sostenibilidad de la acreditación. La migración del “pago por acto” a nuevas formas
de pago, se encuentran en fase de validación; así como las variaciones en los
instrumentos de contratación condicionado a la categorización de la capacidad
resolutiva demuestra que se puede orientar hacia la garantía de la calidad. Existen
otras experiencias relacionadas a ligar financiamiento al buen desempeño, como los
CAR (MEF-Hospitales); y el reconocimiento de la red pública como proveedores de
servicios de salud del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
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21
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
En el subsector privado encontramos el desarrollo de nuevos mecanismos de pago
y de contratación de servicios en el aseguramiento privado-EPS, aun no existen
mecanismos para la contratación de la red pública por las aseguradoras privadas
para los planes contingenciales. Estos cambios en el mercado del aseguramiento
privado se dan por las preferencias de aseguradoras, en detrimento de las
empresas promotoras de salud. Se está observando el nacimiento de pólizas de
responsabilidad institucional/individual.
SIS
Subsidio a la
demanda
EPS
SOAT
Financiadores
(aseguradores)
MINSA
Subsidio a la
oferta
ESSALUD
SANIDAD
Macroprocesos relacionados con la Reforma y la Acreditación
Aseguramiento en salud55
El Perú presenta un sistema de seguridad social integrado por tres aseguradoras que son el
Ministerio de Salud en la modalidad del seguro integral de salud, las entidades prestadoras
de salud y ESSalud. Sin embargo se habla de cuatro tipos de aseguramiento de salud, (i) el
Seguro Social, (ii) la Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, (iii) los seguros
privados y últimamente (iv) el Seguro Integral de Salud.
En 1998 los fondos provenientes de los hogares y empleadores para seguros de salud
representaron 1,4% del PBI, siendo el 36% del total del financiamiento en salud y el 40% del
gasto privado en salud con fines de lucro. De este monto, la Seguridad Social manejó el
82% y el aseguramiento privado el 18% restante. El Seguro Social de salud se financia con
el 9% del aporte mensual de sus trabajadores y el volumen de aportantes depende de la
evolución del empleo del sector formal de la economía56.
El seguro de las Fuerzas Armadas, se financia con fondos del tesoro público. Los seguros
privados de salud suelen ser mayormente contratados por los empleadores. A tres años de
operación las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), representa menos del 5% del total de
asegurados del Seguro Social, sin representar un aumento en la cobertura de asegurados.
La descentralización de los servicios del sector salud
El sector salud viene transitando en la descentralización regional, y se ha avanzado en la
transferencia de capacidades sanitarias que viene propiciando el desarrollo acelerado de las
55
Esto referido a la existencia de un fondo para la sanidad tanto de las fuerzas policiales, como las fuerzas
armadas, pero que no es gestionada ni estructurada en planes como un seguro propiamente. Análisis de la
Situación Perú, Programa Especial de Análisis de Salud OPS/OMS Perú. 2002
56
La creciente informalización, la flexibilización laboral y el escaso incremento de las remuneraciones reales
llevaron a una reducción del aseguramiento en salud, de 37,7% en 1994 a 23,5% en 1997. El paulatino incremento
de las primas de los seguros de salud privados alimentó este fenómeno de modo que en 1997, 86,5% de
asegurados estaba afiliado al Seguro Social y 6,8% sólo disponía de aseguramiento privado. Adicionalmente, un
2,5% contaba con doble aseguramiento por el Seguro Social y un seguro privado. En diciembre del 2001 la
población afiliada al Seguro Social llegó a 6.974.038 personas, un 3% mayor que en el 2000. Análisis de la
Situación Perú, Programa Especial de Análisis de Salud OPS/OMS Perú. 2002
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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22
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
nuevas competencias regionales, y en la perspectiva de un Estado descentralizado. Se
reconoce las competencias en materia de salud pública a los Gobiernos Regionales,
entendida como una de las competencias compartidas 57. Las funciones se definen en el
artículo 49, en los incisos c, g, y, h. Siendo mas relevante, el inciso h que precisa la función
de “supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados”58, considerada en el
Plan de transferencias sectorial, quinquenio 2005-2009, con la facultad de “otorgar la
acreditación de establecimientos de salud públicos y privados en su ámbito conforme a
normativa nacional”. La función compartida de regulación sectorial entre los niveles de
gobierno nacional y regional está orientada a establecer reglas para la oferta en el sector
salud, y así garantizar condiciones óptimas de entrega de servicios de salud.
Mapa de las funciones de la acreditación
Nacional
Confiere o niega la
acreditación
Revisa la coherencia de la
normatividad
Determina el alcance del
proceso
Define aspectos a ser
regulados
Aprueba y negocia
incentivos
Define proceso
/periodicidad
Define estándares
genéricos y específicos
Regional
Confiere o niega la
acreditación
Informa sobre la
coherencia de la
norma
Revisa e informa
temas a ser regulados
Propone, aprueba y
negocia incentivos
Controla reglas para
evaluadores
Realiza acciones de
control de evaluadores
Control a la información de Otorga certificados de
los acreditados
acreditación
Realiza acciones de
Realiza acciones de
mercadeo social
mercadeo social
Evalúa evaluadores
Decide la continuidad
de la condición
58
Función similar al
regional
Negocia incentivos
Negocia
incentivos
Controla reglas para
evaluadores
Función similar al
regional
Sociedad Civil
Participa en la
Comisión de
Acreditación
Informa sobre
eventos adversos
Función similar al
provincial
Controla reglas
para evaluadores
Realiza acciones de
control de
evaluadores
Recibe información de
eventos adversos
/estándares
Contrata evaluadores
externos
Forma evaluadores
57
Distrital
Función similar al
regional
Define y regula
Propone estándares
estándares específicos específicos locales
regionales
Define procedimientos
Define reglas para
evaluadores
Publica resultados
Provincial
Propone acciones de
mejoramiento
continuo
Controla la
implementación de
las recomendaciones
/condiciones iniciales
Informa sobre
mantenimiento de
condiciones
Según el artículo 36° de la Ley Orgánica de Bases de la Descentralización Nº 27833.
Ley Nº 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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23
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
El sector salud atiende la prestación de servicios, pero no concerta las voluntades colectivas
plasmadas en políticas públicas, debido a que su organización se centra en la gobernanza,
o sea la gestión de sus aparatos proveedores, y no aborda la gobernabilidad, o la relación
Estado-sociedad.
La gobernanza de los sistemas de salud
El sistema nacional coordinado y descentralizado (SNCDS, Ley Nº 27813) no ha resuelto la
segmentación, y no ha conducido el proceso de descentralización sectorial y, por último,
limita la participación y concertación con la sociedad civil. Es una estructura inefectiva en el
proceso de desarrollo hacia un sistema de salud descentralizado. Una experiencia
significativa en el desarrollo de la gobernanza la constituyen los consejos locales de
administración de salud (CLAS), en quienes hay que fortalecer los mecanismos de control
social, concertación, negociación y cogestión de los establecimientos de salud.
Evolucionando hacia un enfoque integrador de la salud, compatible con el desarrollo local.
Un problema común suele ser la falta de interacciones entre actores políticos y agentes
económicos. Es importante señalar que se encuentran capacidades limitadas de gestión de
los recursos a nivel de las regiones, así como estrechos márgenes de participación social.
El grado de filiación política de las regiones influye en cierta medida en la conducción de los
servicios y la participación social, aunque existen dinámicas locales orientadas al
establecimiento de oportunidades para fortalecer las capacidades de gestión. A pesar de
ello se han sentado las bases para dotar de una mayor institucionalidad a los actores, en el
marco jurídico que norma la política de salud; en la necesidad de ampliar la participación
social, y para mejorar el financiamiento de los sistemas descentralizados de salud.
Perspectivas en los actores
Los niveles de gobernanza entre los actores del actual sistema de salud, constituyen uno de
los mayores espacios a replantear en el proceso de evaluación, monitoreo y ajuste de la
reforma de salud. Se requiere promover la participación de proveedores, usuarios y líderes
comunitarios y ONGs, puesto que en ello estriba un mayor fortalecimiento de la salud y con
ello de la conducción exitosa de los objetivos de la reforma y una contribución del sistema
de salud a la gobernabilidad en el país.
Salud como derecho público tutelar59,60,61
Entender la salud como un bien público, de carácter central para el despliegue de las
capacidades de las personas, en la medida de que contribuye en forma directa e indirecta
hacia el mantenimiento y desarrollo del capital humano, necesario para el desarrollo de la
sociedad y las naciones. Esta apuesta por garantizar el derecho a la salud ya ha venido
siendo declarada y promovida por la OMS, la ONU, y reconocida por la mayoría de los
estados, y como tal se incluye en la constitución del Perú.
Este derecho a la salud contribuye también ha garantizar el ejercicio pleno de la libertad de
las personas, en la medida que la pobreza y las necesidades de salud limitan el disfrute o
las posibilidades de desarrollo individual y social. Es indispensable promover un cambio
sustancial en la actual cultura de salud del país, transformándola en otra más
comprehensiva, en la cual las personas, las familias, las comunidades, las instituciones y el
Estado reconozcan y pongan en vigencia los derechos ciudadanos en salud, y asuman sus
59
Forosalud-CIES. Hacia una Reforma Sanitaria por el derecho a la salud. Perú. Febrero 2005.
OPS-OMS. Bolis Mónica. El Marco Regulatorio y la construcción de la solidaridad en salud. 2003
OPS/OMS. Ampliación de la protección social en materia de salud: iniciativa conjunta OPS-OIT. Tema 26ª.
Conferencia Sanitaria Panamericana, 54ª. Sesión del Comité Regional, Washington, D.C., septiembre 2002.
60
61
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
24
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
responsabilidades en el cuidado de ésta; es decir, se dirijan hacia el empoderamiento de la
ciudadanía en salud.
Ciudadanos con derechos y gestores del desarrollo62,63
El desarrollo de experiencias de presupuesto concertado y participativo, ha permitido
mejorar la capacidad de decisión real sobre los asuntos públicos y de control del estado. De
esta manera una diversidad de organizaciones populares participan en el debate sobre las
prioridades de la gestión local, lo que hace factible una “inversión de prioridades” a favor de
“las mayorías”.
Este presupuesto concertado entre gobierno local y organizaciones de base, garantiza la
legitimidad de la propuesta y limita los cambios en la estructura por parte el gobierno local.
Existen también otros mecanismos complementarios como Mesas de concertación,
consejos sectoriales, comisiones de control de obras, núcleos ejecutores, etc. Otro tema
relacionado es la experiencia que proviene de los mismos sectores populares en la gestión
de los programas sociales. Otro tema relacionado es la preocupación respecto a la
transparencia en la gestión pública y el profesionalismo de los funcionarios.
Proveedores Integrados64
En los últimos años, se observa una tendencia a abandonar la promoción de la competencia
en el sector salud e introducir políticas que favorezcan la colaboración entre proveedores de
salud como vía para mejorar la eficiencia del sistema y la continuidad de la atención. En
varios países se han desarrollado experiencias de integración de prestadores para
proporcionar el continuo asistencial a una población definida, pero principalmente en
Estados Unidos, país con un sistema de salud segmentado y en Cataluña, con un sistema
de salud muy diferente con diversificación en la titularidad de la provisión, han surgido
gradualmente organizaciones sanitarias integradas. En el Perú con un sistema de salud
fragmentado tenemos la experiencia en La Libertad dentro del subsector público MINSA.
Los cinco aspectos críticos para la coordinación son: a) la visión compartida de objetivos y
estrategias; b) mecanismos que aumenten la comunicación entre profesionales implicados
en los procesos de atención; c) una cultura común con valores orientados hacia el trabajo
en equipo, la colaboración y resultados; d) líderazgo que promuevan la integración mediante
estrategias que fomenten el aprendizaje; y e) sistema de asignación de recursos que alinee
los incentivos de los servicios de salud con los objetivos globales de la red.
Constituyen características claves, la amplitud y profundidad de la integración; agrupación
geográfica y producción de servicios; y relación interorganizacional. La evaluación de
desempeño toma en cuenta el logro de las estrategias globales y los resultados de
eficiencia y coordinación asistencial.
Se evalúan dos tipos de coordinación asistencial: coordinación de la información a través de
la red, medida por el nivel de acceso a la información pertinente y la coordinación de la
gestión de la atención, medida por el nivel de seguimiento longitudinal a lo largo del sistema.
La evaluación de la eficiencia se refiere a la eficiencia técnica, evaluada a través de
medidas intermedias, y eficiencia asignativa.
62
La descentralización en perspectiva Willem Assies. México 2001
Forosalud-CIES. Oc.
64
Organizaciones sanitarias integradas en Cataluña: una guía para el análisis. Vázquez Navarrete, ML; Vargas
Lorenzo I y Farré Calpe J. Consorci Hospitalari de Cataluña. XXV Jornadas de economía de la salud Barcelona,
julio 2005 Economía de la salud ¿Dónde estamos 25 años después?
63
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
25
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
El escenario económico normativo para el desarrollo
y desempeño de los incentivos
El sector salud es un escenario muy complejo en el que se contraponen actores y
competencias65. Los actores tienen visiones propias en su mayor parte, asimétricas o
conflictivas. El sistema de salud está fragmentado y segmentado en el mercado de
aseguramiento y de prestación de salud. En un lado, están las personas, que necesitan
acceder a la máxima cobertura en función de sus necesidades de salud, del otro lado están
los prestadores de servicios de salud, mayoritariamente públicos, con enormes brechas de
recursos. Sobre ellos se encuentra el Estado, con una situación particular, debido a la
función que debe asumir como rector del sistema altamente fragmentado, en donde es a la
vez financiador, prestador y regulador, público y privado.
Segmentación
Fragmentación
Prestador
Privado
Subsector
Privado
Subsector público
Seguro social
Subsector público
Sanidad
Subsector público
MINSA
Quintil de mayor
ingreso
Quintil
ingreso
de
alto
Quintil de ingreso
mediano
Quintil en pobreza
menor ingreso
Quintil en pobreza
extrema
Asegurador
ESSALUD
Prestador
MINSA
EPS
Prestador
Sanidad
SIS
Prestador
ESSALUD
SOAT
Elaboración propia
Los cambios que ha traído la reforma liberal han intensificado la inequidad, al mercantilizar y
estratificar el acceso a los servicios de salud. Las medidas implementadas de mercado en
los mecanismos públicos y los esquemas de seguridad social, además de los mecanismos
consumo, competencia e individuación, han resultado en más inequidad e ineficiencia.
Debido a que el mercado de servicios de salud, es un mercado imperfecto, con grandes
fallas, que traslada los efectos a los usuarios; que en su mayoría por su situación de
pobreza y exclusión social no pueden cubrir las intervenciones sanitarias, quedando
desprotegidas, generando la precariedad del estado de su salud y repercutiendo a su vez en
una mayor carga de atención salud individual en los servicios públicos MINSA.
Esta situación revela una responsabilidad del Estado al formular políticas de regulación
pública en salud para garantizar a las personas y a la sociedad, un mayor acceso y disfrute
de los beneficios de la salud pública 66, para mejorar la equidad, y garantizar la accesibilidad
a los servicios básicos para todos las personas. Al asumir sistemas integrados de salud, que
brinden servicios integrados y responsables de los resultados en la población a su cargo.
65
Musgrove, Philip. Un fundamento conceptual para el rol público y privado en la salud. Revista de Análisis
Económico, Vol. 11 Nº 2 pp. 9-36 (noviembre 1996).
66
Salvador Juárez Adauta. Ética y salud en el marco de la globalización. México. 2002
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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26
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Contexto económico
El mercado de servicios de salud67,68 y los incentivos
El mercado de servicios de salud es caracterizado por muchas fallas y particularidades,
derivadas de la incertidumbre y la información asimétrica existente entre prestadores y
usuarios que limitan la posibilidad de realizar asignaciones eficientes y afectan que los
beneficios en los usuarios coincida con la función de bienestar social. Un servicio de salud
es el producto de una serie de acciones, con una duración y localización definida, resultado
de la interacción entre diferentes tipos de servicios de salud con las personas; que busca
una mejora de sus condiciones de salud. La oferta no es acumulable en el tiempo y su
estructura final se configura en el momento en que es demandada. Por esta razón, la oferta
de servicios de salud más que una producción en sí, es un resultado de la interacción con
los usuarios. Aunque es una actividad intangible, incorpora diferentes combinaciones de
productos y servicios según las necesidades del usuario, las características del sistema 69 y
del prestador directo del servicio.
Efecto de la segmentación
Efecto
Subsector
público MINSA
Descreme
Concentra
población más
pobre y de mayor
vulnerabilidad
Selección
Concentración de
adversa
la población más
enferma y con
mayores riesgos
preexistentes
Sobredemanda Lista de espera,
hacia el sector insuficiencia de
público
recursos, mala
atención
Menos recursos Falta de
para el sector suministros,
público
bajos salarios,
mala atención
Subsector público
Sanidad
Concentra
población militar
policial de
ingresos medios
Concentración de
enfermedades
profesionales y
accidentes
laborales
Subutilización o
utilización
inadecuada de
recursos e
instalaciones
Subutilización de
recursos e
instalaciones
Subsector público
Seguro social
Concentración de
la población
trabajadora de
ingresos medios
Concentración de
enfermedades
profesionales y
accidentes
laborales
Subutilización o
utilización
inadecuada de
recursos e
instalaciones
Subutilización de
recursos e
instalaciones
Subsector
privado
Concentración
de la población
más joven y más
rica
Concentración
de la población
más sana y con
menores riesgos
preexistentes
Subutilización de
servicios e
instalaciones
Subutilización de
recursos,
servicios e
instalaciones
Las particularidades de la producción de los servicios de salud:
Uno de los principales problemas de la industria de la salud 70, es la información asimétrica
que se da entre el proveedor y el usuario del servicio. El usuario, desconoce la complejidad
de su enfermedad y los tratamientos disponibles, y no dispone del tiempo necesario para
analizar la información antes de tomar sus decisiones de consumo71, por lo que debe confiar
en la veracidad del informe sanitario, que puede ser dictado estratégicamente 72. La
información asimétrica, le otorga al prestador de salud poder de mercado y de negociación,
en tanto éste tiene libertad de establecer el precio, mientras que el usuario tiene poca
capacidad para elegir. La ineficiencia se agrava por la incertidumbre financiera a la que
67
Alejandra Rangel Palomino. oc.
Katz et al, Mercados de la Salud: morfología, comportamiento y regulación, Revista CEPAL 54, Diciembre 1994.
69
Estrategias de Producción y Mercadeo para los servicios de salud. CEJA. Bogota. 2001. Las principales
características de los servicios de salud son: ser simultáneo, variable, y requerir la participación activa del
demandante en la producción.
70
Arrow, K. La incertidumbre y el análisis del bienestar de las prestaciones médicas, American Economic Review
1963.Development and operation policy, HRO Working Papers.
71
Cutler, David M. “Health care and the public sector”. National bureau of economic research. Cambridge, February
2002. Pág. 26
72
Experimental analisys of reputacional incentives in a self regulates organization. Nuñez J.. Department of
Economics, University of Chile, Chile. 2004
68
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
27
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
están sujetos los usuarios por la imposibilidad de determinar cuánto será su gasto en
salud73. El mercado de servicios de salud también presenta externalidades negativas, ya
que los problemas de salud de una persona pueden incidir en los de otra.
Las fallas del mercado de Salud
Las principales fallas del mercado se dan en términos de asimetria e incertidumbre, algunos
incluyen la presencia de bienes públicos que reproducen externalidades, o los potenciales
bienes meritorios o tutelares que requieren que el Estado asuma una intervención
inmediata; y en otros casos incluyen también la presencia de los monopolios naturales. En
este sentido solo incluiremos los más importantes aspectos que repercuten en el imperfecto
o incompleto mercado de servicios de salud. Cuando el mercado no es competitivo, los
beneficios de los usuarios son reemplazados por beneficios para los productores, como
ganancias extraordinarias 74. Se ha probado que tanto el mercado de aseguramiento de
salud, como el mercado de provisión de servicios de salud, tienen desviaciones de los
principios de una economía de mercado, que la teoría neoclásica asume como absoluta.
Para que la competencia en el mercado de salud pueda generar beneficios en satisfacción
del usuario, debe operar bajo condiciones ideales y básicas 75. El usuario debe disponer de
información de las características de calidad y precio de los servicios que va ha requerir;
para que pueda ejercer su libertad de decisión debe contar con los recursos suficientes para
que pueda optar por los mejores servicios que requiera; y que estos servicios de salud esten
disponibles y no representarles una condición que afecte sus capacidades presentes y
futuras; y que ningún agente económico tenga el poder de controlar los precios, y existan
suficientes agentes en dicha condición. En ese caso el mercado será competitivo y se
reproducirán los beneficios en los usuarios en términos de satisfacción de sus necesidades.
a) Asimetría en el acceso a la libre elección en el mercado de servicios 76: permite a
los agentes diferenciar y segmentar las posibilidades, al preferir la prestación de los
servicios en zonas de mayor capacidad adquisitiva. En este sentido la pobreza social e
individual, actúa como un mecanismo que restringe el acceso y la libre elección de
adquirir los servicios en los planes, o prestadores que deseara, debido a la incapacidad
de solventarlas.
b) Asimetría de información en los mercados de aseguramiento: permite a los agentes
obtener ganancias utilizando estrategias como la selección de riesgos, la segmentación
del mercado, la diferenciación del producto, la imposición de límites de cobertura o de
impedimentos para la afiliación, o creación de barreras de entrada, lo que lleva a
ineficiencias e inequidad en el sistema de salud. Esto genera problemas indeseables
como:
-
La selección adversa, cuando el usuario contrata planes que cubran sus
mayores necesidades, aun a costa de un conflicto con el proveedor, pues,
deberá garantizar una atención de calidad en usuarios más enfermos.
-
La selección de riesgos, o descreme, en la cual los proveedores buscan a los
individuos con mejores condiciones de salud y evitan aquellos con precarias
condiciones, para que no generen un mayor gasto en la provisión del servicio.
-
Ambos comportamientos amenazan la estabilidad del mercado, ya que,
como resultado de la selección adversa, algunos proveedores podrían incurrir
en gastos excesivos para atender a sus pacientes.
73
Arrow, K. oc. 1963.
Los agentes del mercado tal vez tengan objetivos distintos, pero hay un criterio que determina la sobrevivencia
en el mercado: la utilidad no puede ser negativa. Tirole Jean. La teoría de la firma. La Teoría de la organización
industrial, pp 15-60. Ariel, Barcelona 1990.
75
Rice, Thomas. The Economics of Health Reconsidered. Chicago: Health Administration Press, 2003. 2a. edición.
76
Musgrove oc.
74
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
28
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
c) Asimetría de información en el mercado de provisión de servicios de salud: Los
usuarios en su mayoría carece del conocimiento médico para tomar decisiones sobre
qué servicios de salud debe recibir. Por ello delega la decisión al médico, quien,
también tiene intereses económicos o de satisfacción personal o de minimización de
riesgo, además de sus juicios morales o éticos, que pueden inducir al paciente a que
consuma servicios cuyo beneficio no se justifica, lo que afecta seriamente la calidad del
servicio.
d) Presencia de un poder monopólico: por las barreras de entrada al mercado
generadas por altos costos de inversión requeridos en ciertos servicios, la presencia de
economías de escala y, en ocasiones, por concesiones de carácter político.
e) Presencia de pobreza mayoritaria en el país77: Situación predominante en nuestro
medio, afecta el desempeño de los mercados de aseguramiento, y de servicios de salud
provocando que un sector de la sociedad tenga que ser subsidiada para reducir su
mayor riesgo y menor posibilidad asumir su atención.
La salud como bien público78,79
La teoría económica ha fijado criterios para clasificar los bienes y servicios entre públicos y
privados, se utilizan dos criterios para identificar el carácter público y privado de los bienes y
servicios: el principio de no exclusión y el consumo rival. Como los bienes públicos no
presentan rivalidad en el consumo, no cuesta nada que otra persona más disfrute de sus
beneficios, y por la característica primordial de cualquier servicio privado: el consumo
individual de un bien rivaliza con el que pretenda hacer otra persona del mismo servicio.
Además existe un criterio adicional que ayuda a definir de modo más racional para su
provisión social e individual: los derechos de propiedad. El principio de exclusión propio de
los bienes privados garantiza la protección del derecho de propiedad, que permitirá, en
principio, que el intercambio de dichos bienes y servicios se pueda realizar de forma más
eficiente mediante el dispositivo de los precios.
En el campo general de la atención a la salud, es posible destacar como bienes o servicios
públicos, entre otros, los siguientes: el control sanitario y epidemiológico, la protección
ambiental y de alimentos, la información sobre acciones de promoción de la salud y
protección de las enfermedades, la investigación científica, etc.
Las Externalidades
Las externalidades pueden definirse como la expresión de un fenómeno natural y social
producido por las interacciones propias del mundo que habitamos los seres vivos. Por
ejemplo, se podría pensar en los efectos, positivos o negativos, que recibe un individuo o un
sistema natural, pero que son ajenos o externos a su propia voluntad. De un lado, se
argumenta que los bienes y servicios privados puros se caracterizan por no tener costos ni
beneficios externos. Y del otro, se asevera que los bienes públicos puros son considerados
como un caso extremo de las externalidades. La primera es que las externalidades son
propiedad exclusiva de los bienes públicos. Esta afirmación no se condice con ciertos casos
donde, sin perder su carácter privado, algunos servicios de atención en salud emiten
importantes externalidades positivas. Aunque existen algunas actividades médicas privadas
con casi nulas externalidades (por ejemplo, una diálisis renal, una apendicitis, un trasplante
de órganos, etc.). La segunda afirmación se refiere a que una vez definido el carácter
Musgrove, oc. Ante ello es contundente: “Si bien la distinción entre bienes públicos y privados es fundamental, no
define por sí misma el límite apropiado entre acción privada o estatal. Más aún, la frontera entre los bienes públicos
y los privados no está precisamente definida, porque algunas intervenciones proveen externalidades sustanciales”.
78
Musgrove, oc.
79
Stiglitz Joseph. La economía del sector público. 2ª. Edición Madrid. Antoni Bosh. 1988. Un ejemplo clásico del
bien público puro es la defensa nacional: una vez creados los dispositivos de seguridad territorial, no es posible
excluir a persona alguna de protección en caso de una agresión externa; además, el costo que implica la
protección de una persona adicional es prácticamente nulo (el costo marginal es cero)
77
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
público o privado de los bienes y servicios, se infiere, casi automáticamente, que el tipo de
intervención es pública y privada, respectivamente.
La incertidumbre y la información en el mercado
Los servicios se pueden clasificar de acuerdo a si es posible obtener información sobre la
calidad de los servicios antes de utilizarlos (bien de búsqueda), después de utilizarlos (bien
de experiencia), o nunca (bien de confianza) 80. Algunas características de la calidad en
salud pueden ser evaluadas antes, como el número de camas por habitación (bienes de
búsqueda). La calidad interpersonal de un profesional se conoce después de la consulta.
Para los bienes de experiencia, el prestigio proporciona conocimiento sobre la calidad de los
servicios de salud. Ciertos aspectos de la calidad de los servicios nunca se pueden observar
(bien de confianza), como la calidad técnica de algunos servicios.
Existen dos formas de aminorar el problema de información sobre la calidad de los
servicios: (a) utilizar indicadores de calidad, que asocian características observables de un
agente a características no observables. Relacionar la universidad de la cual egresó un
médico con su grado de calidad técnica. (b) definir un nivel mínimo de calidad que se debe
cumplir a través de estándares para atenuar las dificultades en obtener información sobre la
calidad de los bienes de confianza.
Cuando la calidad puede ser percibida por el usuario antes de adquirir el servicio una
merma en la calidad afectará las ventas y por tanto la utilidad del prestador. Sin embargo,
cuando la posibilidad de compra posterior es remota, o comprobar el nivel de calidad
obtenido requiere de un tiempo largo, o existen mecanismos legales de vigilancia y control
débiles o cuando la calidad no es verificable, el agente tendrá el incentivo de reducir la
calidad al mínimo, ya que se reduce la posibilidad de ser sancionado, ya sea por el mercado
o por la vía legal.
La baja competitividad de los servicios de salud
El mercado de servicios de salud tiene como particularidades la dificultad para determinar la
calidad de los servicios y la combinación81 de un producto heterogéneo con preferencias
heterogéneas, que hacen que aún en mercados competitivos, este producto tenga poder en
el mercado y contribuya a que se llegue a resultados ineficientes. Además la competencia
por diferenciación de servicios a la que llegan los prestadores no siempre es óptima, y en
general no es conveniente para los usuarios en mercados con diferenciación significativa.
La competencia y el marco competitivo en el mercado de los servicios de salud es mínima
por la existencia de monopolios naturales, del subsector público; y por la conducta olipolica
del subsector privado, que busca la maximización de la ganancia 82.
Por ello la competitividad de los servicios de salud es baja debido a las escasas
necesidades que tienen los prestadores para mantener ventajas comparativas que le
permitan alcanzar, sostener y mejorar una determinada posición en el mercado. El
desarrollo un nivel adecuado de competitividad de los prestadores de salud, se logra
mediante un largo proceso de aprendizaje de gestión estratégica frente al entorno y
mediante la negociación colectiva que configura la dinámica constante entre usuarios, la
competencia y el mercado, y por último, el gobierno y la sociedad en general. La dificultad
para medir la calidad de los servicios aún después de ser provistos, se explica porque los
resultados de las atenciones de salud son contingentes, y dependen, tanto del
procedimiento mismo, como de la respuesta del paciente.
80
Nuñez J. et al. op. citada
Satterthwaite, M. A. (1979). “Consumer information, equilibrium industry price, and the number of sellers”. Bell
Journal of Economics. Cap. 10, Pág. 483-502. Citado en: Handbook of Health Economcis.
82
Tirole oc.
81
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
La Regulación83 y el rol del gobierno en los mercados:
La intervención del gobierno se justifica, para garantizar primordialmente el bienestar de la
sociedad, por ello la intervención del gobierno como regulador frente a un mercado
imperfecto que tienen fallas que van en contra del bienestar de las personas. En la práctica,
la forma de intervenir difiere en la forma de proveer este servicio, pero dicha intervención
puede tener efectos no deseables para el sector salud. En teoría, el objetivo de la regulación
pública es maximizar el bienestar de toda la sociedad a través de la solución de los
problemas de mercado. No obstante, es importante considerar que los riesgos de regular no
sólo se derivan de las fallas particulares de cada mercado; los procesos de regulación son
en sí mismos susceptibles de fallos y la intervención solo debe llevarse a cabo cuando los
beneficios superen los costos.
Entre las principales fallas del proceso84 en el ejercicio de la función reguladora se asocian a
la función normativa y de fiscalización, se encuentra la captura del regulador, a problemas
de información y la consistencia temporal de las decisiones. Adicionalmente, hay otras
posibles fallas del gobierno debido a que algunos sectores presentan rápidos cambios
tecnológicos que no permiten la adaptación rápida de las reglas a estos casos. Además, la
presencia de externalidades sobre otros sectores, los efectos dinámicos de la regulación
sobre la inversión y las dificultades de implementación de las reglas, hacen que en algunos
casos la mejor opción sea la no intervención del gobierno en algunos mercados85.
Pese a los costos de la regulación, el papel central de la salud en el bienestar de la
sociedad justifica la intervención del gobierno en el mercado de estos servicios. Sin
embargo, desde un punto de vista comercial, son precisamente las cargas administrativas y
las reglas al interior de los países, las que tradicionalmente han constituido barreras a la
entrada de prestadores de servicios y a la innovación 86.
Jaramillo Vidales Paula. “¿Qué es el sector servicios, como se regula, como se comercia y cual es su impacto en
la economía” Archivos de Economía, Documento 254. Mayo 2004. Departamento Nacional de Planeación.
Dirección de Estudios Económicos. Colombia.
84
Grupo de economia de la salud-GES. Año 2 Nº 6. La regulación en el sistema de salud colombiano. Observatorio
de la seguridad social. Medellín, Diciembre 2002
85
Findlay, et al. “Discussion of Introduction to the regulation of services” in Achieving better regulation of services,
Productivity Commission and Australian National University. Canberra, June 2000. Australia.
86
Nicoletti, Giuseppe. Regulation in services: OECD patterns and economic implications, OECD, Economics
Department. Working Paper No. 287. Paris, Francia. February 2001.
83
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31
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Capitulo III: El Desarrollo de Incentivos para la
Acreditación
Los Incentivos son mecanismos de estímulo que una gestión por resultados espera
promover para obtener un desempeño deseado, y debido a su tendencia ha deteriorarse o
deformarse deben ser vigilados y mediados por instrumentos de control. Son también
mecanismos que buscan que una acción se ejecute, y en el caso de la calidad, que permita
que se mejoren los procesos, funciones y resultados clave que influyen en el desempeño de
calidad de los prestadores de salud. Para la acreditación, deben cumplir con el rol de ser el
elemento facilitador que permita el mayor uso del proceso mismo, enmarcado en el sistema
de gestión de la calidad en salud, y subordinado al proceso de acreditación.
El desarrollo del Sistema de Incentivos para la Acreditación
En todos los sistemas de salud existen esquemas de incentivos, la mayor parte en forma de
capacitación, estos mecanismos se utilizan para modular comportamientos o patrones de
desempeño, orientado en este caso a la mayor eficacia del proceso de la acrediración. El
uso irracional de los incentivos, en especial los incentivos económicos puede producir un
efecto negativo o "perverso" al propiciar corrupción y el mal uso de los recursos, sino va
acompañada de la normatividad reguladora adecuada.
Cuando no se establecen incentivos explícitos y los prestadores de servicios de salud
pugnan por obtener recursos, lo que acontece es una deformación del proceso de atención
de la salud motivada hacia la mayor captación de recursos del imperfecto mercado, donde
la oferta recurre a una mayor variabilidad de los servicios que dispone y los orienta hacia los
usuarios que tienen mejor capacidad de pago, afectando la calidad de las prestaciones de
aquellos que reciben una atención coberturada por el seguro integral de salud.
Esta perversión del sistema, trae consigo entonces una mayor inequidad y vuelve ineficiente
al sistema, al provocar además que los prestadores de servicios de salud se concentren en
resolver sus problemas de insuficientes capacidades mediante el establecimiento de
mecanismos alternativos para obtener recursos adicionales, como son la articulación a los
grupos de poder, la formación de grupos de interes, y otras formas mecanismos de
articulación social y política a lo que recurren como incentivos perversos que deforman el fin
social de la atención de salud pública.
Definición
Un incentivo es un estímulo que, al aplicarse incita o provoca una acción y que puede
significar un beneficio o castigo. Los incentivos permiten cierto grado de libertad para que
los actores o agentes elijan si emprenden una acción o no, siendo un elemento motriz de la
acción misma, contribuyendo a darle una direccionalidad a favor de la acción. Es claro que
los incentivos pueden tener un carácter positivo –cuando premian a quien muestra el
comportamiento deseado– o negativo cuando castigan a quien se desvía de dicho
comportamiento
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Tipos de incentivos87
Los incentivos que se utilizan usualmente para obtener comportamientos relacionados a la
calidad en los sistemas de salud son básicamente, de dos tipos: incentivos económicos e
incentivos de reconocimiento. Los incentivos económicos son la forma más perversa, pero
su efectividad logra mejorar la productividad y motiva a los médicos a dedicar más tiempo a
la atención de los pacientes. Los incentivos de reconocimiento, son valorados como
mecanismos de recompensa orientados al logro y prestigio de ser instituciones que
sobresalen y muestran a la sociedad y a los usuarios que aseguran servicios de alta calidad.
Incentivos Económicos88
Es uno de los mecanismos mas frecuentes que se utilizan en los servicios de salud para
obtener el comportamiento deseado. Son sistemas de pago, que estimulan un cierto tipo de
comportamiento del proveedor, en términos de eficiencia y calidad al que se denomina
poder del esquema de incentivos. Son mecanismos de alto poder, en la medida que traduce
en comportamientos auto adaptable. Los riesgos se generan en torno a procesos débiles,
que no orientan los contenidos técnicos esperados. Se sustentan en las brechas de
recursos que tienen los diferentes prestadores de servicios de salud, y que motiva el
comportamiento competitivo, el descreme, y la manipulación de precios en condiciones de
servicios oligopólicos. Este mecanismo busca compensar la precariedad de los usuarios
individuales en una economía de mercado para desarrollar las capacidades funcionales de
los prestadores que influyen en la atención.
a) Los mecanismos de pago de los sistemas de seguros, utilizados como sistemas
de pagos por las prestaciones realizadas por los servicios de salud, en los
asegurados, se realizan en forma prospectiva, retrospectiva o mixta. En nuestro
medio se vienen utilizando como parte de los reembolsos de los sistemas de
aseguramiento, o como pagos realizados por las atenciones de salud dadas a
usuarios de otro subsector de salud.
b) Devolución del pago de la evaluación del proceso de la acreditación, utilizado
como mecanismo económico que permitirá el desarrollo del proceso de acreditación
en su fase de evaluación.
c) Contratar servicios preferenciales con los seguros. Debería ser un requisito que
los prestadores cuenten con un nivel básico de garantía de la calidad como
mecanismo de certificación de los servicios de salud seguros, como, debiera ser un
requisito de mercado.
d) Mejora de la competencia, por considerarlos como un valor agregado de los
prestadores, que puede ser considerado como tener una ventaja competitiva sobre
los demás prestadores de salud y estimular una competencia sana.
Algunos diferencian, entre los incentivos económicos, aquellos de tipo financiero que
pueden influir en forma directa en la calidad de la atención. En nuestro medio estos son:
e) Los convenios de administración por resultados, que son mecanismos de
mejora de la eficiencia y calidad en el uso de la asignación presupuestal de las
unidades ejecutoras de los servicios de salud.
87
Estrategias de incentivos para mejorar la calidad, ICAS. Proyecto Salud con Calidad. Módulos especiales Modelo
de Garantía de Calidad para Latinoamérica: Guía de Capacitación e Implementación
88
Programa de asignación familiar, proyecto BID/PRAF/ fase II. incentivos para la calidad en salud, Tegucigalpa
2000.
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33
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
f)
Salarios conectados ó bonificaciones o pagos periódicos por desempeño en
medidas de calidad, lo cual se denomina “pago por desempeño”.
g) Devolución tributaria, de los tasas o impuestos imponibles sujeta por estar afecta
al régimen general, que se realiza en las entidades benéficas llámense organismos
no gubernamentales o organismos de cooperación al desarrollo.
h) Asignación de garantía de la calidad de proyectos de mejora continua, que
busca establecer la asignación en presupuesto de una cobertura financiera para la
realización de planes, programas y macroproyectos de mejora continua de la
calidad.
i)
Multas o sanciones, son mecanismos que buscan acentuar la necesidad de
acceder al proceso de garantía de calidad, y que castigan a los establecimientos de
salud, que no quieren acceder al proceso, o que abandonan el proceso. Además
sirve para financiar los otros mecanismos que requieren de fuente segura y fluida de
financiamiento.
Incentivos de reconocimiento o prestigio89
Son comunes los incentivos basados en el prestigio, como los reconocimientos públicos y
certificados para aquellos que ofrecen mejor calidad. Contribuye a desarrollar estrategias
asociadas a la calidad, y que buscan estimular la formación de grupos de calidad, y en el
proceso formar círculos de excelencia, que a la vez desarrollen el sistema de gestión de la
calidad en salud. Es un incentivo de carácter dinámico, que motiva cómo conseguir mejores
ganancias en el futuro. Es un mecanismo de naturaleza meritoria, y son de potencia variada
de acuerdo a los dispositivos involucrados. Se sustenta en la capacidad de reconocer que la
calidad es un valor deseado dentro de los prestadores de salud, y que ser parte de los
procesos que reconozcan ese valor los eleva a niveles de más altos de desempeño.
a. Los premios de la calidad, son mecanismos de reconocimiento social de la gestión
integral realizada en torno a la calidad de la atención de salud. Mediadas y
acentuadas por la formación de círculos ó grupos de la calidad o de excelencia.
b. Promoción del reconocimiento social, constituyen incentivos de mejora de la
imagen corporativa de los prestadores de salud, permiten una mayor aceptación por
el público usuario. Esta puede ser de naturaleza institucional y del personal
profesional que realiza coaching.
c. Promover la rentabilidad de la calidad, al obtener un mejor precio en relación al
costo (pago diferencial por calidad): o ventaja comparativa o por un mayor volumen
de usuarios (incentivo de ventas): o por prestigio o reconocimiento social.
d. Otros premios: Venta de tecnología, galardones, recompensas, homenajes,
distinciones, medallas, títulos. Los reconocimientos como premios, tales como, la
capacitación, simbólicos, pecuniarios, difusión de los logros en la pagina web del
MINSA, tanto del equipo de gestión de la calidad como del usuario en general, con
una periodicidad semestral y con un horario asignado para ejercer esta función.
89
La calidad del servicio sólo es percibido por el usuario después de recibirlo o cuando la calidad del servicio es
muy difícil de conocer, el prestador no tiene incentivos para ofrecer calidad. La provisión de calidad por parte del
prestador dependerá de su afán de mantener un reconocimiento corporativo o prestigio que, si se deteriora, puede
afectar sus atenciones en el futuro.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Diseño de Incentivos para el Sector Salud.
Se entiende como incentivos para gestión de la calidad: al sistema que permita, estimule y
retribuya una buena atención a la salud y que desaliente al mismo tiempo comportamientos
inadecuados de cualquier índole, ya sea por parte de los médicos, de los usuarios o de los
administradores90. Es importante que los incentivos estén bien diseñados, y se considere a
los financiadores con quienes deben ser alineados, para que al implementarlos se genere,
mantenga, y promueva la confianza entre los actores del sistema. Implica que, los incentivos
económicos, que definen la motricidad del sistema, deben ir acompañados con incentivos
de reconocimiento e incluso incentivos negativos, asociados con la posibilidad de
sanciones. A pesar de que los incentivos de reconocimiento conllevan un incentivo
económico intrínseco, su aplicación debe considerarse en forma aparte, ya que la relación
entre el prestigio y la retribución económica generalmente es mediata.
El diseño creativo y el esfuerzo para evaluar su eficacia deben facilitar las bases para
entender como utilizar los incentivos para la mejora continua de la calidad de la atención de
salud91. Se recomienda que los incentivos generen una cultura de calidad, que evidencien la
racionalidad económica del proceso, contribuyan al prestigio y reconocimiento al buen
desempeño.
Además debe estar asociado al proceso de participación de las organizaciones de la
sociedad civil en nuestro medio, por la presencia de un rico tejido social, que ha permitido
que se lleven procesos que requieren ingentes recursos del Estado, por el aporte solidario, y
control social de recursos y acciones públicas, que han actuado como mecanismo de
retroalimentación y control del proceso. Lo mismo ocurre, aunque en sentido inverso, con la
aplicación de los incentivos negativos. Debe expresar que los incentivos son medios, y que
su disposición se sujeta a las finalidades del proceso de acreditación. Que busca articular
los mecanismos existentes para mejorar la capacidad sinérgica entre los dispositivos
existentes, y asumir que la acreditación del prestador es el paso a un mejor nivel con mayor
valor, que expresa las ventajas comparativas de la atención de salud de alta calidad.
Principios en el diseño de los incentivos92
Un sistema de incentivos para la acreditación en salud debe considerar los siguientes
principios en su diseño, para que faciliten la toma de decisiones.
1) La información: determinante en toda medición del desempeño para que facilite reducir
el error que se estima del esfuerzo empleado. Debe sistematizarse los errores de
estimación del esfuerzo para excluirla como factor determinante de pago, como factores
aleatorios fuera del control del agente.
2) Intensidad del incentivo. La intensidad óptima depende:
-
Del incremento del beneficio creado por el esfuerzo adicional.
-
De la precisión con que se evalúan las actividades deseadas. En situaciones de
poca precisión en las variables de medición deben utilizarse incentivos débiles. En
los prestadores de salud, el carácter complejo de medir los resultados constituye
uno de los problemas principales para el diseño de incentivos de alta intensidad.
90
Donabedian, A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260: 1743-1748
Principios para la construcción de los programas de Pago-por-Desempeño Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations 2006.
92
Motivación, incentivos y retribuciones de los médicos de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud
2005. José Martín Martín en Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI en Vol. 3, Núm. 1 p. 111 - 130
91
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
-
Grado de temor al riesgo del agente. A mayor grado de temor al riesgo los
incentivos deberían ser de menor intensidad. Este criterio es relevante en el diseño
de incentivos en los prestadores de salud pública. En este caso, incentivos de alta
intensidad podrían ser conflictivos e incluso estériles.
-
De la capacidad de respuesta del agente a los incentivos. A mayor capacidad de
decisión la intensidad debe ser mayor. Esto es favorable para incentivos en los
equipos de salud. La gran autonomía que tienen los profesionales de salud implica
que pueden ser sensibles a estímulos de alta intensidad, debido a su alta capacidad
de respuesta.
3) Intensidad de la vigilancia: Cuando se planee que el pago del agente sea altamente
sensible a su acción, la intensidad de la vigilancia debe ser mayor. Un sistema de
incentivos de alta intensidad debe ir asociado a sistemas de información, auditoría y
vigilancia y control muy desarrollados. El diseño de incentivos de alta intensidad debe
complementarse con sistemas de vigilancia igualmente potentes.
4) Igualdad de las compensaciones: Si la asignación del tiempo o la atención a
actividades diferentes no puede ser vigilada y controlada, entonces la actividad con
menor rendimiento marginal no recibirá tiempo o atención alguna. Este principio puede
ser apremiante en temas relacionados con la calidad asistencial o de la prevención y
promoción de la salud difícilmente cuantificables. Los prestadores distribuirán su tiempo
efectivo entre las actividades que mayor rendimiento marginal les produzcan, con
absoluta independencia de los objetivos del sector.
5) Incentivos intertemporales: el efecto Rachet: Es la tendencia a incrementar los
objetivos a lo largo del tiempo. Si se obtiene un resultado alto en un período, en el
siguiente, basándose en el principio de información se le exigirá un mejor resultado, ya
que la intensidad del incentivo es mayor si se incluye la información del ejercicio
anterior. En el caso de que si un centro de salud consigue ahorrar en el objetivo gastos
de personal (motivación e incentivos), al ejercicio siguiente podría recibir un objetivo
más ajustado, es decir, menos presupuesto para dicha acción. Esta situación puede
resolverse si las partes se comprometen a mantener los incentivos sin utilizar los
resultados del primer período para ajustar los estándares de acción del segundo.
6) Compromiso y prestigio: La capacidad que tenga la dirección de una organización
para implicarse y adquirir compromisos creíbles en relación al sistema de incentivos es
esencial para el éxito de cualquier modelo que se desarrolle. Con frecuencia surgen
problemas de compromiso derivados de la falta o pérdida de reputación en relación con
la aplicación del modelo de incentivos. Esta limitación es doble, tanto referida a los
derechos residuales de decisión delegados (no inmiscuirse), como al respeto al conjunto
de reglas que configuran el sistema de incentivos establecido. Los incentivos para
romper las limitaciones de la discrecionalidad implícitas en cualquier modelo son
intensos y multicausales, puede inducir a comportamientos oportunistas, que hagan que
se altere o manipule los resultados para adecuarlos a su visión.
7) Amenazas y sanciones creíbles: Las comisiones económicas asociadas a un mayor
esfuerzo pueden no motivar a ciertos sujetos a mejorar su rendimiento. Si la
organización no dispone de mecanismos eficaces para identificar comportamientos
oportunistas y aplicar sanciones incluyendo el despido, el desarrollo óptimo de un
sistema de incentivos explícito puede verse seriamente afectado.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Criterios para el desarrollo de un sistema de incentivos93
1. Se debe incluir una mezcla de incentivos financieros y no financieros (tales como
intensidad diferenciada de la negligencia; reducción de cargas administrativas y
reguladoras; reconocimiento público del desempeño) que se diseñan para alcanzar las
metas del proceso.
-
El tipo y magnitud de los incentivos se deben adaptar a los cambios deseados del
comportamiento. Deben ser suficientes para conducir comportamientos deseados
en la constante atención de alta calidad de salud.
-
Una escala desplazable se debe establecer para permitir el reconocimiento de
gradaciones en la calidad de la atención, incluyendo la entrega del servicio.
-
La estructura de la recompensa debe considerar las características únicas de la
misión de la organización prestadora.
2. Se deben promover la red del cambio significativo, y la disposición del atención de alta
calidad segura, como una responsabilidad compartida de salud.
-
Deben reconocer conductores sistémicos de la calidad en el prestador, en unidades
y en grupos amplios y estimular la mejora en los niveles agregados.
-
Deben apoyar acercamientos del equipo a la práctica, así como la integración de
servicios, a la gerencia total de la enfermedad, y a la continuidad del cuidado.
-
Deben estimular la alineación entre el médico y las metas del prestador, a la vez
que recompensen las contribuciones específicas de cada uno al desempeño total.
3. En el marco de evaluación y de recompensa se debe diseñar estratégicamente para
facilitar el cambio del comportamiento y el logro de metas del desempeño dentro de
períodos definidos. Para lograr esto, los prestadores deben recibir la retroalimentación
oportuna del desempeño y ser previstos por la oportunidad de diálogo cuando lo
requiera. Las recompensas deben seguir de cerca al logro del desempeño.
4. Las evaluaciones deben incluir el sistema del pago y los incentivos construidos en el
diseño, para evaluar sus efectos sobre la realización de mejoras en calidad, incluyendo
cualquier consecuencia involuntaria. Cuando sea apropiado, los umbrales del
desempeño y los incentivos se deben reajustar.
93
Principios para la construcción de los programas de Pago-por-Desempeño Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations 2006.
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Valoración de los mecanismos existentes en nuestro medio
Existen mecanismos de reconocimiento, económico financieros, que se vienen utilizando en
el sector, en forma fragmentada, sin contemplar el valor de la acreditación, ni asumir la
normatividad existente. Estos mecanismos se han desarrollado en la implementación de
programas sociales, laborales, económico productivas, dirigidas a mejorar la eficiencia, la
equidad, la efectividad o el desempeño del personal dentro de los servicios sociales
públicos o en las redes de salud, y en otros casos proceden de experiencias ajenas al
sector salud. Estas experiencias se pueden clasificar de acuerdo a su origen en:
Experiencias dentro del sector
1. Reconocimientos a la calidad: muy comunes en el sector salud, que se ha involucrado
a los desempeños de calidad, o los acuerdos de gestión.
2. CAR: Ligado al uso de los recursos disponibles que se asignan anualmente mediante el
presupuesto, y que son controlados por intermedio del MEF, la contraloría y el equipo
que se implementa ad-hoc para el caso.
Mecanismos que pueden ser considerados incentivos potenciales
Mecanismos
CAR
Reembolso de Seguros
Intercambio de servicios
Reembolso SOAT
Exoneración IGV/Renta
Apoyo en Inversiones
Asistencia Técnica
Capacitación
promoción y mercadeo
Captación de ingresos
MINSA
Algunos
SIS
SI
SI
NO
NO
NO
SI
NO
SI
ESSALUD SANIDAD PRIVADOS
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
EPS
NO
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
Fuente: elaboración propia
3. Reembolso de Seguros: mecanismo de pago por la prestación de servicios de salud
brindados a la población asegurada, sea público o privado. Puede ser por producción de
servicios o per cápita.
4. Convenio de intercambio de servicios: mecanismos de pago, por servicios que se
brindan a los usuarios que proceden de un subsector diferente al cual es atendido.
5. Contrataciones con EPS: contemplado por la ley, que permite a los prestadores
acreditados realizar contrataciones con las EPS, en forma preferente.
6. Asignación PAAG: relacionado a los recursos asignados en relación a las
intervenciones sanitarias que son prevalentes en la zona, y están asociados a
indicadores sanitarios.
7. Resultados en la demanda: sobre todo las experiencias internacionales, que se han
asociado a la mejora de resultados sanitarios en la demanda.
8. Productividad o AETAS: muy popular, se viene utilizando como mecanismo de
incremento de las remuneraciones del personal de salud, por mayor número de horas
aportadas.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Experiencias fuera del sector
9. Exoneración tributaria para organismos benéficos: muy en uso en las
organizaciones benéficas denominadas organizaciones no gubernamentales de
desarrollo.
10. Prestamos con carácter revolvente, muy utilizado por las entidades dedicadas a la
promoción de la actividad económica productiva como la pequeña y micro empresa, o
los fondos rotatorios de FONCODES.
Análisis de los mecanismos existentes en calidad en salud
En la actualidad la acreditación se ha convertido en un proceso de naturaleza marginal, que
no es apetecida por los prestadores de salud, ni por los proveedores de los servicios de
salud en general. Esto se debe a que en la experiencia implementada en nuestro país, la
acreditación no se ha convertido en la demostración de la excelencia del servicio de salud.
Debido a que no le garantiza a los prestadores acreditados mejorar su posicionamiento
dentro del mercado de los servicios de salud, y menos le brinda una ventaja comparativa
frente a los otros prestadores no se acreditados.
Es mas en algunos casos se han convertido en un factor de sobrecostos operativos, ya que
una vez acreditado, es sujeto recibe mayor control por los organismos regulatorios de la
autoridad sanitaria para mantenerse en el mismo nivel de acreditación, convirtiéndose en un
factor que desincentiva el ingreso al proceso de acreditación.
Como se puede apreciar encontramos que solo algunos establecimientos de salud de alta
complejidad han superado el proceso y están acreditados, hasta la fecha, dentro de ellas los
Hospitales de Southern que han contado con la existencia de incentivos de la empresa, y el
marco regulatorio para su cumplimiento obligatorio. Este proceso por sus características,
complejidad y estar centrada en la infraestructura era prácticamente insuperable por los
establecimientos del Ministerio de Salud.
Otro aspecto importante radica en la poca utilidad del proceso de acreditación, como forma
de mejorar el posicionamiento de los establecimientos de salud acreditados, debido a que
en si mismo no constituye un elemento de ventaja comparativa sobre los otros
establecimientos de salud no acreditados del mismo nivel de atención y de complejidad, ni
le otorga ventajas adicionales en relación al mismo sistema sanitario. Solo constituye una
suerte de reconocimiento moral, o de naturaleza publicitaria, que carece de otros efectos
tanto en el sistema, como ante la misma sociedad. Esta situación, se da por la gran
diferencia que existe entre los mismos establecimientos de salud del mismo nivel de
categorización y entre los establecimientos de salud urbanos de la costa, y aquellos de las
principales ciudades de provincia, y entre aquellos puestos de salud en las mismas
ciudades.
Podemos encontrar que si existieran dos establecimientos de salud de igual nivel de
atención y de complejidad; y similar cartera de servicios, en su proceso de producción
pueden tener desempeño similar, y en su proceso de financiamiento pueden llegar a ser
similares ó disímiles, incluso en caso de estar brindando servicios de salud dirigidos a
pacientes asegurados del Seguro Integral de Salud. Encontrarnos a veces con la paradoja
de que los establecimientos de salud no acreditados pueden llegar a producir un mayor
número de servicios de salud que los establecimientos acreditados, esto debido a que la
acreditación constituye un proceso formal, y que cualquier modificación de la cartera de
servicios, debe ser informado a los órganos reguladores, mientras que en el caso de los no
acreditados, su informalidad hace que pueda variar su cartera de servicios sin nadie que lo
regule, lo vigile y lo premie o sancione.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Esta curiosa situación derivada, revela la falta de regulación del sistema 94, y la falta del
ejercicio de la autoridad sanitaria, entendida como la ausencia de un órgano y una política
reguladora rectora de Estado y Sectorial, que contribuya a la prestación de servicios de
salud con calidad, garantía y seguridad de manera intencionada por parte del Ministerio de
Salud.
Estos aspectos deben ser contemplados en esta nueva etapa, en que se quieren garantizar
servicios de salud de calidad, que respondan a las necesidades de los usuarios; a través del
órgano rector, como la sociedad en su conjunto representada por la ciudadanía y sus
agentes deben estar comprometidos en el desarrollo de los servicios de salud acreditados
en un horizonte de mediano y largo plazo.
El supuesto de entrada de que el financiamiento de la acreditación debería salir de los
prestadores que anhelaban acreditarse, fue trasladado en la práctica a los usuarios, en la
medida del mayor posicionamiento del establecimiento, y a la inexistencia de un marco
competitivo ideal en el mercado de servicios de salud.
Algo que no consideraron en países como el nuestro, es que la red de servicios de salud
pública en su mayor parte cobertura a la población que se encuentra en exclusión social,
debajo de la línea de pobreza por las condiciones de pobreza. A la vez que la mayoría de
los prestadores de salud no cuentan con los recursos suficientes que permitan asegurar una
suficiente cartera de servicios de salud, y una capacidad resolutiva de los servicios de salud,
que posibilite garantizar la entrega garantizada de paquetes básicos de salud a la población
asignada.
El proceso de acreditación debe constituirse en una oportunidad de afirmar el desarrollo de
los servicios de salud del país, en la cual se debe considerar que los principales servicios en
ser involcrados en el proceso de acreditación deben ser los servicios de salud pública, sean
estos de la Red de servicios del Ministerio de Salud, la Seguridad Social de salud, o las
Fuerzas Armadas o Fuerzas Policiales, inclusive los servicios de salud municipales.
Es necesario establecer que los agentes que realizarán el proceso deben ser parte de las
instancias técnicas del órgano rector, quienes a través de la red de gestión implementen
este proceso según las particularidades del sistema sanitario regional y local.
Hay que considerar como un aspecto esencial la falta de mecanismos que incentiven la
adopción y desarrollo del proceso de acreditación, evidenciando que no había diferencias en
los beneficios del proceso, a pesar de que le permitan a los servicios de salud publicitar las
ventajas comparativas desde el punto de vista técnico, social y económico - financiero.
Esto a la vez le permitiría a los establecimientos de salud acreditados contar con
argumentos sólidos en favor del proceso, y a la vez le estimularía a brindar servicios de
salud garantizada, segura, equitativa y acreditada y de calidad.
Rasgos específicos de los mecanismos existentes
La competencia como incentivo. En el sector público la competencia como incentivo es
menos aceptada y hasta evitada. Cuando un agente obtiene un cambio positivo, como
resultado de producir servicios de calidad, se generará un incentivo para que dicho agente
utilice esta estrategia para aumentar su rentabilidad. En los demas sectores comerciales e
industriales se promueve la competencia como una panacea que se supone ordenará y
proporcionará a cada usuario los bienes o servicios de mejor calidad y mejor precio, en
forma “natural”.
94
USAID-OPS-PHR Plus-Quality Insurance Project-MSH. 2005. Informe LACRSS No. 64. Maximización de la
calidad de la atención en la reforma del sector salud: la función de las estrategias de garantía de calidad. Proyecto
de garantía de calidad.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Esta visión romántica de la competencia, ha traido una serie de problemas en varios países
en desarrollo como la acentuación de la inequidad y la ineficiencia en el intento de
desarrollar mecanismos de mercado en el sector salud, debido a las fallas de mercado
antes mencionado. Si los usuarios valoran la calidad, aquellos proveedores que ofrezcan
servicios de alta calidad serán recompensados por un aumento en el volumen de ingresos
generado por sus servicios. Esto permite que el agente pueda, además, mantener el precio
promedio del mercado, lo cual le da una ventaja competitiva.
Esto es parcialmente cierto en la medida que en paises heterogéneos, con alta pobreza, la
mayor parte de la población se encuentra excluida de los beneficios de la competencia; y los
prestadores de salud privados y públicos que buscan capturar una porción de la demanda
con capacidad de pago no desarrollan mecanismos de competencia, sino que realizan
comunmente prácticas de concertación de precios, o de aceptación de escalas de precios,
que limitan el acceso a los usuarios que no cuentan con los medios suficientes.
Reembolsos por Seguros. Constituye una modalidad de pago, y de financiamiento de los
establecimientos de salud, que consiste en rembolsar la producción de los servicios de
salud, y es casi en forma exclusiva por la producción de atenciones de salud, acorde a la
cartera de servicios de salud que presta el establecimiento de salud.
Viene realizando funciones de calidad que le corresponden a la instancia técnica reguladora
del proceso de prestación: como la supervisión del prestador, y la regulación de la gestión
sanitaria. En la actualidad desde enero del 2006, se viene probando en la Dirección de
Salud Lima Este, la modalidad de pago por capitación.
En el subsector publico, se vienen realizando reembolsos por atención de asegurados SIS
en los casos del MINSA95. En los servicios de salud se viene fortaleciendo este mecanismo
de pago por atención de paciente asegurado públicamente. En EsSALUD se desconoce si
se utilizan mecanismos similares, o si son utilizados otros mecanismos de producción
histórica o proyectada por producción o capitación.
Funcionan como mecanismo de pago prospectivo por proyección poblacional constituye de
por si el financiamiento presupuestal de los establecimientos de salud, que les permite el
despliegue de su plan operativo anual. Es común observar que la transferencia del Seguro
integral de Salud, viene contribuyendo entre 30 al 50% del total de los ingresos que captan
los establecimientos de salud de mediana y alta complejidad.
Mientras que en los establecimientos de salud y las redes de atención primaria encontramos
que la captación de sus ingresos mediante las atenciones de pacientes afiliados por el SIS,
llega a constituir cerca del 90% (alrededor del 80-95%), del total de ingresos de la red de
servicios de salud.
En los reembolsos por el SOAT, la otra modalidad de seguros, en caso de accidentes de
transito, nos encontramos con una realidad eminentemente centrada en las ciudades
intermedias o enclaves con flujo de transporte vehicular, canalizada en los establecimientos
de salud de mediana y alta complejidad, no teniendo potencialidad para utilizarla como un
remanente, que dinamice a la red de servicios de salud.
La modalidad de pago es por atenciones de pacientes accidentados, o sea por producción y
no ha evolucionado a pagos o transferencias regulares por producción histórica. Se
desconoce si las fuerzas armadas y las fuerzas policiales utilizan mecanismos de pago o de
reembolso. En el caso del sector privado, ellos utilizan mecanismos de pago de reembolso,
mediados por las empresas prestadoras de salud o EPS, que se encuentran supervisadas
por la SEPS.
95
Aunque se desconoce las modalidades reales de asignación de recursos, en ESSALUD
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Convenio de Administración por Resultados. Es un mecanismo de gestión, relativo al
uso eficiente de los recursos para garantizar la optimización del presupuesto disponible, en
especial destinado a los gastos logísticos y de servicios, exceptuando los gastos de
personal, las obligaciones sociales y tributarias.
Este mecanismo o incentivo de gestión por resultados puede ser utilizado por las unidades
ejecutoras, y el margen de disponible es variable, constituyendo en la práctica un
incremento o Bono Anual por la efectividad en la gestión.
Puede ser utilizado por todos los proveedores y sus redes de servicios de salud, incluso el
mismo sector privado, aunque su desempeño esperado siempre es mayor que el real, se
observa una tendencia a la mejora y al desarrollo organizacional de quienes participan,
como es el caso del Hospital San José del Callao.
Tiene mecanismos explícitos y sujetos al control gubernamental por el MEF y la contraloría,
que permita desarrollar la gestión administrativa y gestión sanitaria de la red de servicios de
salud.
Mejora el saldo disponible de los recursos asignados, se viene implementando mediante las
diferentes directivas sean del MEF y manejo gerencial profesional de los servicios de salud.
En la actualidad existe una experiencia muy rica en relación a los Convenios de
Administración por Resultados, que Economía y finanzas viene promoviendo con las
diferentes unidades ejecutoras que las han suscrito. Con la finalidad el mejorar la gestión de
recursos, y cuyo ahorro o saldo a favor sea redistribuido a favor de la institución (sean en
personal, en bienes o servicios u otros).
Devolución o exoneración tributaria. Existe la experiencia que procede del sector no
público, de las llamadas organizaciones no gubernamentales de desarrollo, que luego de un
trámite ante la SUNAT, y demostrar que son perceptoras de recursos del exterior, y que
realizan acciones benéficas hacia la sociedad, quedan exoneradas del IGV.
Comprende temas relacionados a la promoción del mercado, no existe política de fomento
de la inversión en el sector ni orientados al desarrollo de la calidad del sector.
Convenio de intercambio de servicios: mecanismos de pago, por servicios que se
brindan a los usuarios que proceden de un subsector diferente al cual es atendido. Se viene
realizando entre MINSA y ESSALUD desde 1999, y se han suscrito convenios específicos
de Intercambio de Prestaciones (Tacna, Huanuco, y Huancavelica, Loreto, Ucayali), que el
2004 se han ampliado a Amazonas, Apurímac, Ayacucho, Cusco, Ancash, La Libertad.
Los prestadores se encuentran con una desactualizada acreditación de asegurados
EsSalud, hay dificultad en el acceso a medios informáticos que optimicen los procesos de
información y acreditación. Existe Inoportunidad en los pagos por las prestaciones
realizadas.
La política tarifaria y el catalogo de servicios MINSA favorece el desarrollo de estos
mecanismos de intercambio, para la difusión de los alcances y beneficios, permite el acceso
a las prestaciones de salud a las poblaciones donde EsSalud no tiene oferta.
Fortalece a los establecimientos con suficiente personal y equipos para soportar incremento
de demanda tengan oportunidad de cimentar su capacidad de oferta vía convenios
interinstitucionales.
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Contrataciones con EPS96: contemplado por la ley, que permite a los prestadores
acreditados realizar contrataciones con las EPS, en forma preferente. El tema de la calidad
si bien lo vienen desarrollando en forma regular, por la intensa labor de auditoría que
realizan las EPS para el garantizar el rembolso, no es clara la actitud frente a la
acreditación.
Aunque la clínica emblemática la Ricardo Palma, constituye el lider, tanto en prestaciones,
como en el proceso de acreditación previo, y se conoce que viene certificando sus servicios
de acuerdo a las normas ISO, siendo la única en el país.
Las EPS vienen cumpliendo básicamente un rol financiador, aunque participan también, en
menor medida, en la provisión. Para las prestaciones, trabajan con centros privados,
ofreciendo una amplia diversidad a sus asegurados. Bajo el contexto de reajuste de tarifas y
de planes completos, las EPS cuentan con pocas oportunidades de incrementar su mercado
de seguir ofreciendo los servicios que actualmente comercializan.
A pesar de que las EPS ingresaron al mercado con tarifas reducidas, bajos copagos y de la
existencia del subsidio intra-empresa, sólo el 3% de asegurados regulares pudo acceder a
los planes ofrecidos.
Las EPS se están focalizando en los asegurados a quienes se dirige su principal producto
(planes regulares), están reajustando sus tarifas y están buscando reducir sus costos de
prestaciones.
Ante este comportamiento de la oferta, la demanda se está reajustando gradualmente hacia
sus niveles de equilibrio, bajo las condiciones actuales (marco legal, portafolio de productos
y costos de atención). Por tanto, si no hay cambios significativos en estas variables, las EPS
difícilmente superarán su grado de penetración actual.
Otros mecanismos existentes:
Asignación PAAG: relacionado a los recursos asignados en relación a las intervenciones
sanitarias que son prevalentes en la zona, y están asociados a indicadores sanitarios.
Productividad o AETAS: muy popular, se viene utilizando como mecanismo de incremento
de las remuneraciones del personal de salud, por mayor número de horas aportadas.
Capacitación: No es sustantivo, debe ser parte de una política general de Recursos
Humanos, en convenio con las Instituciones de Formación Superior
96
Apoyo Consultora. Análisis del sector salud. 2001. Informe preparado para Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud. Perú.
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Capitulo IV: Sistema de Incentivos para la
acreditación
El desarrollo de todo sistema de incentivos pasa por definir los mecanismos que van ha
constribuir con el desarrollo del proceso de acreditación, y que para el caso se han
articulado en el denominado Bono de Acreditación.
Bono de Acreditación
Es un conjunto de mecanismos articulados que tienen efectividad probada en estimular
procesos de calidad, que se otorgaría a los establecimientos prestadores de salud, una vez
superado el proceso de acreditación. Tiene por finalidad modular positivamente el proceso
de acreditación para los prestadores de servicios de salud, haciendolo viable y sostenible.
Como conglomerado de dispositivos de gestión integral en la actualidad son direccionadas
hacia la mejora de la calidad del sistema de salud.
Exoneración
tributaria
Devolución
proceso
CAR
Económicos
Posibles
Intercambio
servicios
Coaching
Prestigio
Reembolso
Seguros
Económicos
Disponibles
Reconocimiento
BONO DE ACREDITACION
El Bono de acreditación, se caracterizará por ser suficiente para ser idóneo flexible, único y
diverso de acuerdo al tipo de prestador a quienes se otorgue, en este caso considerará el
nivel de complejidad, el tipo de actor del subsector, el subsector público ó privado, y misión
social de la institución acreditada.
Comprende una serie de mecanismos diversos que se vienen implementando de manera
rigurosa y eficiente en el sector aunque en forma desarticulada, algunos en calidad de
pilotos; mientras otros responden al espíritu emprendedor de las organizaciones sanitarias,
en especial del sector público. Estos mecanismos ya existen en la práctica como hemos
mencionado en el capítulo anterior y cuentan con los instrumentos de regulación específicos
desarrollados por los propios actores de financiamiento, que actuan como principales en la
relación con el prestador de servicios de salud, que actua como agente.
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Bono de Acreditación por tipo de mecanismos
Denominación
Modalidades
Nombre genérico
Reembolso
de SIS
Mecanismos
de
Seguros
pago
ESSALUD
EPS (privados)
Económicos
SOAT
Financieros
Intercambio
de MINSA-ESSALUD
prestaciones
MINSA-SANIDAD
MINSA-EPS
Convenio
por MEF-DNPP
Presupuesto
resultados
histórico
Devolución
del Fondo Acreditación
Asignación de GC
proceso
Exoneración
MEF-SUNAT
Devolución de IGV
tributaria
Reconocimiento
Prestigio
Genérica y específica Asignación de GC
social
Coaching
Específica
Asignación de GC
Sanciones
Multas
Genérica
Sanción por no
calidad
Fuente: Elaboración propia
Mecanismos
En todos los casos los recursos que financian dichos mecanismos existentes provienen de
fondos públicos, que se generan mediante diferentes mecanismos tributarios de captación
de ingresos y que luego se distribuye a las instituciones, quienes administran dichos
recursos para generar resultados en mejora de la salud de la población adscrita. En el caso
de los mecanismos de reconocimiento, la captación de recursos han procedido en las
experiencias existentes via proyectos con la cooperación internacional. En muchos casos no
han contado con el liderazgo efectivo del órgano rector y el compromiso tangible del Estado,
representado en el Ministerio de Salud. Otro aspecto débil corresponde a la ausencia de
representación de la ciudadanía, de sus organizaciones de base, de los agentes de la
sociedad y del mercado en todos los momentos del proceso.
Componentes:
El bono de acredtiación comprende los mecanismos que le permitan a los establecimientos
de salud contar con ventajas comparativas en todo momento, que les permitirá asumir y
consolidar el proceso de acreditación y el posterior desarrollo de la gestión institucional de la
calidad. Asimismo tendrán componentes operativos, de soporte, que le facilite la flexibilidad
en la asignación, el uso y evaluación mediante el seguimiento y la asistencia técnica
pertinente. Debe contemplar la normativa de utilización, para delimitar las condiciones de
uso y los mecanismos de vigilancia y control del bono. Componentes del Bono de
acreditación:
Componente de Estructura del Incentivo
1. Mecanismos económico financieros:
2. Mecanismos de reconocimiento
3. Sanciones por la no acreditación
Componente normativo
1. Directiva sobre incentivos para la acreditación
2. Convenio de compromiso
Componente operativo
1. calificación y entrega de los bonos
2. vigilancia y control de los bonos
3. gestión de la información de los bonos
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Componente de Estructura del Bono de Acreditación
Comprende los mecanismos que actuarán como moduladores del comportamiento proactivo
ante el proceso de acreditación, y como facilitador del desarrollo de una cultura de calidad,
enmarcada en el sistema de gestión de la calidad. Es el componente esencial de estimulo
que se pondrá a disposición de los prestadores de salud en los diversos momentos del
proceso de la acreditación.
Comprende mecanismos económico financieros, de reconocimiento y sanciones que buscan
encauzar a los prestadores de servicios de salud, en los procesos de calidad, que mejore la
atención de salud de las personas, garantizandole la seguridad, confianza y equidad en el
uso de los servicios de salud públicos y privados en nuestro país.
Esto constituiría otro modo de construir niveles de reconocimiento de los prestadores de
salud que se mantienen y siguen acreditados, que posibilitaría otra entrada a los círculos de
la calidad y de la excelencia en salud. Que conjuntamente con la premiación al liderazgo por
la cultura de la calidad, y los premios de reconocimiento al liderazgo ciudadano y social por
la calidad, derivaría en un nuevo ciclo de desarrollo de la acreditación y de la gestión de la
calidad en salud.
Mecanismos Económicos Financieros:
Son mecanismos existentes, y que se vienen desarrollando en forma desarticulada, y que
comparten entre si el desarrollo de la efectividad de la gestión sanitaria e integral de los
prestadores de salud. Son mecanismos orientados al desarrollo de la garantía de la calidad
de la atención de salud, que están destinados en el corto plazo a mejorar la capacidad
económica financiera de los establecimientos de salud acreditados, o de la red de
establecimientos de salud acreditados.
Esto les permitiría a la red y a los establecimientos de salud disponer de los recursos
necesarios para afrontar el fortalecimiento y desarrollo de las capacidades institucionales
sean la capacidad resolutiva, de referencia y de gestión sanitaria e integral de los
establecimientos de salud acreditados.
Los establecimientos de salud una vez acreditados, deben recibir un trato diferenciado y
preferencial por todas las instancias, oficinas y direcciones generales del órgano rector en
sus diferentes niveles, con el objeto de evidenciar el reconocimiento del nuevo estatus
obtenido por el establecimiento de salud acreditado.
1.1.
Reembolso de seguros:
El desarrollo del proceso de aseguramiento viene afianzándose desde el sector público,
y el énfasis en fortalecer mecanismos de mercado para su financiamiento, operación y
prestación ha sido dejado de lado en beneficio de la acción de los agentes del sector
público. Este proceso ha ido de la mano con la mejora progresiva del Agente
financiador, en este caso del agente intermediador y evaluador de las prestaciones
realizadas a los beneficiarios del aseguramiento público en salud.
En relación al reembolso de seguros, este constituye un mecanismo de pago que se
viene realizando por la prestación de las atenciones de salud brindadas a los pacientes
o usuarios cubiertos por el seguro público de salud. En la actualidad este reembolso
tiene recarga en la función del reconocimiento de las atenciones, que sobrecarga y
supera la labor mediada de la supervisión médica, y afecta la oportunidad de los pagos,
y los montos a desembolsar.
Esta situación tiene como una de las causas las deficiencias existentes en la calidad
técnica y humana en las atenciones brindadas por los establecimientos de salud.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Se ha visto que los establecimientos de salud han venido desarrollando sus diferentes
procedimientos, instrumentos y herramientas administrativas en relación a la necesidad
de recursos que reciben por los diferentes organismos sectoriales que asignan o
transfieren recursos a dichos establecimientos de salud.
Los seguros deben apoyar a los establecimientos de salud acreditados y promoverán el
reembolso integro de toda la producción, manteniendo durante el primer año posterior a
la acreditación, el muestreo de la calificación debe ser aleatoria de la producción,
permitiendo al establecimiento de salud la mejora del recupero y la capacitación para su
adecuada sustentación.
Los seguros promoverán en cada nivel de acreditación, la excelencia en la gestión de la
calidad con la suscripción de la CBPA y CBPGS.
En el caso de EsSalud, se buscará mejorar o dimensionar la asignación presupuestaria
per cápita, el mismo que promoverá el estudio del reembolso potencial de los
establecimientos de salud o la red de establecimientos de salud de EsSalud.
Otro de los aspectos a contemplar radica en relación a estimular el intercambio de
servicios MINSA, EsSalud.
En el caso de las Sanidades militares y la Sanidad Policial, se recomienda que se
constituye la unidad de seguros, para mejorar el reembolso prospectivo, en todo caso
sería más práctico que el Seguro Integral de Salud o EsSalud o en forma conjunta
ambas gerencias de operaciones y financieras desarrollan este proceso de soporte
técnico y desarrollen la operatividad en el subsector público.
En el caso del subsector Privado, se estimulará que los EPS realicen las transferencias
prospectivas según el público afiliado a los establecimientos de salud acreditados. Esto
debe permitir dinamizar el mercado de servicios de servicios de salud privados, al
mismo tiempo que mejorará el impacto del proceso de aseguramiento privado, que
reducirá el costo de los servicios de salud privados (de las primas de atención de salud).
En los Privados, es necesaria que se modifique la normatividad o se de la libertad a la
SEPS de fortalecer el mercado de servicios de salud y el aseguramiento privado, en
relación a la operatividad de las EPS, y facilite el financiamiento de los establecimientos
de salud privados acreditados. Este mecanismo de por si generaría en los privados un
movimiento hacia el proceso de acreditación.
Los principales cuestionamientos se darían por las gerencias financieras de las EPS o
agentes financiadores de seguros, debido al riesgo del mal uso de los recursos por los
establecimientos de salud. Pero su siniestralidad y mal uso y deformación quedaría
fuera de lugar si se recibe el soporte técnico de los seguros públicos, en la mejora de su
normativa, recogiendo y sistematizando su experiencia basada en nuestra realidad.
1.2.
Convenio de administración por resultados:
Los Convenios de Administración por resultados constituye uno de los mecanismos con
gran poder por su ocmplejidad, y capacidad de estimular varios procesos institucionales
no solo vinculados al proceso de atención, sino también a todos los procesos de
soporte, en especial a los procesos logísiticos. Ganando los prestadores ordenamiento,
desarrollo institucional, prestigio, predictibilidad y prospectiva, debido a que dentro de
los subprocesos involucrados se cpntempla tanto la gestión estratégica, como al buen
manejo de los recursos públicos en forma transparente.
Los establecimientos de salud acreditados se suscribirán automáticamente al CAR del
Ministerio de Economía y Finanzas, y recibirán el soporte técnico tanto del MEF, como
de las oficinas de planeamiento y presupuesto de la institución.
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
La implementación del CAR, en el sector se adecuará a los nuevos roles y desarrollo de
las capacidades que contempla el proceso de descentralización del Estado y contará
con el soporte de aquellas organizaciones de salud que ya vienen navegando en el
proceso, en este caso del Hospital San José del Callao, que permitiría la sistematización
de la mejor directiva de manejo del CAR en el sector salud.
Cada subsector deberá emitir una directiva de desarrollo institucional basado en la
gestión por resultados o gestión sanitaria integral. En el caso del subsector privado será
opcional según el nivel de complejidad, y estará regido por los procedimientos que
contempla la empresa privada de responsabilidad social.
Estos mecanismos se implementarían en un lapso de diez años, luego del cual sería
obligatorio para todas las empresas sanitarias que operan en el sector privado, la SEPS
tendría la obligación de liderar y adecuar las normas que permitan el desarrollo del
subsector.
1.3.
Convenio de intercambio de servicios97
Serían suscritos en forma obligatoria por todos los establecimientos de salud y las redes
de establecimientos de salud acreditados sean públicas o privadas. En el subsector
público puede ser implementada de manera inmediata, con la aprobación del catalogo
de servicios y del tarifario único del sector salud. Favorece el acceso a las prestaciones
de salud a las poblaciones donde EsSalud no tiene oferta, y contribuye a fortalecer a los
establecimientos de salud con capacidad resolutiva suficiente para soportar el
incremento de la demanda por los convenios interinstitucionales.
En el caso del subsector privado, para que se pueda implementar es necesario que las
gerencias financieras y de operaciones de los seguros modifiquen la normatividad
existente que permita que se pueda rembolsar a los establecimientos de salud privados
por la prestación de los servicios de salud realizados a pacientes asegurados sean
estos asegurados públicos o privados. En el caso especifico de las referencias o la
existencia de servicios exclusivos de complejidad que no posean los servicios públicos,
o servicios de alto impacto sanitario que no posea la red de servicios de salud local.
Deberá evaluarse a mediano plazo en zonas urbanas la posibilidad de la libre elección
de la atención entre los establecimientos de salud privados acreditados, y su reembolso
por los seguros.
1.4.
Devolución de los costos del proceso:
Los órganos de gobierno deben considerar que los costos del proceso son altos para el
común de los establecimientos de salud, sean estos públicos o privados y debe
contemplar la generación de mecanismos de devolución de los costos del proceso, una
vez acreditado el establecimiento, como incentivo real a aquellos que lo asuman.
Al inicio se puede considerar la formación de un fondo revolvente, que se puede poner
en garantía a los organismos financieros que luego se facilitaría en condiciones muy
blandas a los establecimientos de salud que busquen acreditarse, para su posterior
pago a mediano plazo, acorde a la duración del proceso. Sin embargo durante la
vigencia del proceso los órganos de gobierno deberán asistir técnicamente a los
establecimientos de salud acreditados para que evidencie su mejora. Este mecanismo
sería la forma más idónea para el subsector privado.
97
Propuesta por el MINSA en el tercer encuentro con los directores regionales de salud, en relación a la
transferencia de competencias sectoriales a las direcciones regionales de salud. RVM Nº 296-2004- SA /VM
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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48
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
En un segundo lugar, los órganos sectoriales con el apoyo de la cooperación
internacional gestionarán la captación de los fondos necesarios, para que contribuyan
con el proceso y permitan a los establecimientos de salud superar esta etapa debido a
la pobreza de sus usuarios, y en el caso necesario para los establecimientos privados
de naturaleza social, que a la vez acrediten la existencia de buenas practicas de
atención o de gestión institucional.
1.5.
Exoneración tributaria
Considerando la naturaleza social de los establecimientos de salud sean estos públicos
o privados, y a la vez asumiendo que estos van ha contribuir con el proceso de
inversión en capital humano que redunde en beneficio del desarrollo de una sociedad
sana y saludable, es que este mecanismo se justifica.
En ese sentido el Estado y los órganos de gobierno, contribuirían con el desarrollo
humano al permitir que los establecimientos de salud puedan reutilizar el IGV que
debieran transferir al fisco. Esta tasa que puede ser en tramos según el tiempo
acreditado, permitiría que los establecimientos de salud acreditados realmente puedan
contar con recursos adicionales que permitan mejoras en sus bienes y servicios locales
y a la vez fortalezcan sus capacidades institucionales.
Quedaría excluido el uso de estos recursos en pagos por productividad o asignación por
movilidad local, y debieran ser sustentados en indicadores de alto impacto sanitario con
excelencia en la atención, sino no debiera siquiera intentarse.
Otros mecanismos económicos
Otros mecanismos serían para desencadenar procesos de calidad orientados a la
excelencia de los prestadores de salud, que vuelven ha acreditar, y que en el proceso
de atención ha mejorado, y los indicadores de calidad mantienen una tendencia
favorable, se pueden crear los reconocimientos a la Excelencia en la calidad de salud,
que generaría un circulo de establecimientos de salud por la excelencia.
Mecanismos
Exoneración
tributaria
Estabilidad
tributaria
Buenas prácticas
de soporte
administrativa
Tipo
Institución benéfica que
promueve el desarrollo
humano
En
los
tributos
municipales
o
provinciales
o
regionales
Logística
y
adquisiciones
Economía
y
programación
Reconocimientos
Financiamiento
Plazo
Premio por circulo de SUNAT-MEF
calidad
Mediano
Premio por calidad
Mediano
Gobierno local
Premio por circulo de Sectorial
calidad
Premio por circulo de Sectorial
calidad
Mediano
Mediano
Mecanismos de reconocimiento social
Son mecanismos que facilitarán los gobiernos sean estos nacionales, regionales y locales y
estarán dirigidos a fortalecer la ventaja comparativa, y el mismo proceso de acreditación.
Para lo cual los órganos de gobierno contribuirán tanto al posicionamiento del proceso de
acreditación en general como al de los establecimientos de salud acreditados, además de
posibilitar que los establecimientos de salud puedan iniciar el proceso mismo, incluso
debieran contemplar mecanismos de naturaleza tributaria que incentiven la decisión de los
establecimientos que busquen acreditarse.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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49
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
1.6.
Fortalecer el prestigio del prestador acreditado
Garantía de capacidad resolutiva y de cartera de servicios, buenas prácticas de
atención y satisfacción de usuarios. Se basa en el reconocimiento a la capacidad
institucional de satisfacer adecuadamente los problemas y necesidades de salud de los
usuarios. Juega principalmente en torno a la capacidad del manejo clínico y de soporte
diagnóstico (atención intermedia), que tiene que ver con el equipamiento y tecnología
del prestador de salud.
Son mecanismos gerenciales que pondrán los órganos de gobierno, que tienen por
finalidad mejorar la imagen institucional de los establecimientos de salud acreditados,
facilitando el acceso y uso de los medios para esta finalidad.
Evidenciará aspectos de mercadeo social, que contemplará el apoyo decisivo por parte
de los órganos de gobierno en cada ámbito. Los gobiernos deben involucrarse en la
medida de la ganancia de una mejor prestación de los servicios de salud acreditados,
generen un mayor número de usuarios satisfechos con la atención de salud, y una
reducción de los eventos catastróficos o daños o por negligencias. Además estimulara
la confianza en los servicios públicos, reduciendo el impacto final en el gasto de bolsillo.
Al mejorar el posicionamiento, por la labor de los órganos de gobierno, en la difusión de
las ventajas comparativas y la de la capacidad resolutiva de los establecimientos de
salud acreditados. Esta labor es sinérgica con la mejora de la capacidad de captación
de ingresos, que a la vez contribuye con la mejora de la rentabilidad económica
financiera ya descritos con anterioridad.
El uso del marketing por los establecimientos de salud, debe ser apoyado técnicamente
por las áreas económico productivas de los órganos de gobierno, y así fortalecer el
entendimiento del mercado y de la demanda que acude a los servicios de salud, para de
esa manera desarrollar la red de prestadores de salud de acuerdo a la naturaleza de
necesidades de salud de la población o usuarios potenciales de la localidad atendida.
Pueden utilizarse mecanismos de benchmarking, o de referenciación en caso de
experiencias positivas de desarrollo del reconocimiento corporativo o el prestigio no solo
del prestador sino de la institución, o subsector involucrado. Es posible implementar
premios a la cultura de la excelencia otorgados por la autoridad sanitaria a los
subsectores, las regiones, que lideren el proceso, en relación a la capacidad de
involucrarse, protagonizar y mejorar el proceso de acreditación a nivel regional y
nacional. Estos reconocimientos pueden acompañarse del Ranking de establecimientos
de salud acreditados.
1.7.
Posicionar a los coaching
En el caso de los expertos que hayan participado en la evaluación y acreditación de sus
establecimientos de salud, estos deben ser considerados de manera inmediata como
potenciales evaluadores pares de los establecimientos de salud por acreditar, y la
autoridad sanitaria debe fomentar, publicitar y contribuir a que se consoliden como
especialistas en mecanismos de garantía de la calidad. Además se debe convocar a las
instituciones de formación superior para que los coaching, cuenten con las facilidades
para contribuir al desarrollo de nuevos agentes de cambio, de manera que se posibilite
la presencia de capital humano especializado en la gestión y desarrollo de la calidad en
salud.
En cierta medida la premiación de los coaching, junto con la premiación a los
subsectores que lideran el proceso, permitiría generar un ciclo virtuoso de
competitividad y cooperación entre los establecimientos de salud, lo que contribuirá con
mostrar una imponente imagen tangible, de las instituciones que se encuentran
comprometidas por mejorar la calidad de la atención de salud.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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50
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Otros mecanismos de reconocimiento:
Otros mecanismos serían reconocimientos a la excelencia de los prestadores de salud,
que vuelven ha acreditar, y que en el proceso de atención ha mejorado, y los
indicadores de calidad mantienen una tendencia favorable, se pueden crear los
reconocimientos a la Excelencia en la calidad de salud, que generaría un circulo de
establecimientos de salud por la excelencia.
Mecanismos
Tipo
Liderazgo
Reconocimiento
institucional de
la calidad
Mejora de los Asistencia técnica:
ingresos
Gerencia
Mejora
de Inversiones
Capacidades
sanitarias
Capital Humano
Mejora
de Abogacía
capacidades
sociales
Cogestión
Reconocimientos
Financiamiento
Plazo
Premio por cultura de Sectorial
excelencia
Corto
Premio por circulo de Sectorial:
IDREH,
calidad
DGSP: DSS, DGS;
Subsectores
Premio por circulo de Sectorial: PARSalud,
calidad
PRONIEM, IDREH
Premio por circulo de Sectorial: PARSalud,
calidad
IDREH, DGSP
Premio excelencia en Sectorial:
DGPS,
la atención
IDREH
Premio excelencia en Sectorial:
DGPS,
la atención
IDREH
Mediano
Mediano
Mediano
Largo
Largo
Sanciones pecuniarias
Es necesario que el sistema de incentivos que se suministre a los prestadores de salud que
acrediten, mantenga la opción de las sanciones o multas a los establecimientos de salud
públicos o privados a la vez que no busquen acreditarse tengan un desempeño riesgoso
para los usuarios y la sociedad. También se pueden incluir ha aquellos prestadores que
habiendo iniciado el proceso, lo abandonen sin una causa justificada. Estas situaciones y
otras que se consideren deben considerar la magnitud de afectación de la imagen del
proceso de acreditación, provocado por estos establecimientos.
Estos ingresos se utilizarían para mejorar la vigilancia de los prestadores acreditados, y
para que contribuya a la formación del fondo de acreditación. Estas sanciones serían
conocidos como rechazos de no calidad de los prestadores de salud, y se implementarían
inicialmente como recomendaciones en los casos de exposición al peligro por prácticas
inadecuadas, atención no calificada con publicidad engañosa, elevados eventos adversos y
por negligencias o impericias.
Las determinaciones de servicios seguros, equitativos y de calidad es necesario que se
reconozca entre los prestadores, y que el cuidado de la satisfacción de los usuarios tanto
externo como interno es crucial para el desarrollo de una cultura de excelencia en salud. Por
ello las sanciones o castigos constituyen deméritos de la no calidad, y su expresión busca
establecer un estándar de aceptación, por debajo del cual el usuario y la sociedad ponen en
peligro su integridad, su salud y su propia vida.
Otros mecanismos
Estarían orientados a establecer gradualmente el reconocimiento precoz de quejas,
reclamos y otras insatisfacciones de los usuarios que permita al prestador ir mejorando
progresivamente. Se sugiere que su implementación sea acorde a la realidad local y del
establecimiento, y que se contraste con indicadores de practicas de riesgo, letalidades
neonatales, infecciones intahospitalarias, tasa de demanda inducida, riesgo moral en
asegurados que permita detectar precozmente las prácticas indeseables.
Rechazos
calidad
de
no Sanciones pecuniarias
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
Deméritos de atención Institucional
peligrosa
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Corto
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Financiamiento del Bono de Acreditación
Global del Bono
El financiamiento del Bono de Acreditación es factible y viable por las siguentes
consideraciones, en primer lugar por que la mayor parte de los dispositivos a utilizar en el
bono ya son preexistentes, y cuentan con la asignación y los recursos disponibles por parte
de los actores financiadores del dispositivo. En segundo lugar los mecanismos por
implementar son practicamente de bajo costo, excepto aquellos derivados de los costos del
proceso tanto de las fases, como de la adecuación y proceso de mejora, que se espera que
cuente con un proyecto de garantía de calidad orientada a la excelencia de los servicios de
salud; y en tercer lugar se sustenta en la necesidad de ir más alla al disponer la creación de
una partida específica para la calidad y la garantía de la calidad, en donde se pueden desde
ya incluir el financiamiento de la autoevaluación y la consiguiente plan de mejoramiento
continuo; el financiamiento de la evaluación por pares con el plan de mejora, y la evlauación
externa que se espera que lo financie sectorialmente el MINSA con la cooperación
internacional.
Hay que considerar que los recursos liberados van ha permitir desencadenar la mejora
sostenible de procesos en forma gradual y por niveles, asegurando primero la cartera de
servicios básicos que componen la atención de los pacientes asegurados; y de los
principales daños y problemas de salud atendidos en los prestadores. Para luego garantizar
una capacidad resolutiva suficiente para los usuarios adscritos de las localidades a quienes
atiende el prestador de salud.
Para el caso de los reconocimientos, estos deben provenir del mismo proyecto de garantía
de la calidad, en la que se involucren a los diferentes organos de gobierno sean nacional,
regional y local.
Especifico
En forma específica los recursos deben provenir de las siguientes opciones: (1) Convenio
por Resultados con el MEF; (2) Previsión presupuestal; (3) Proyectos; y, (4) ONG. Ser de
carácter mixto (público y privado) y que los establecimientos de salud, para que asuman los
gastos que genere el proceso de acreditación desde la decisión hasta la reevaluación
externa.
En el subsector público el Estado debe facilitar los mecanismos, de uso de los recursos y
que las DIRESAS gestionen ante sus Gobiernos Regionales, planes financiados que
contemplen la acreditación como un proceso de mejora de la calidad, obligatoria. Todo esto
debe estar respaldado por una Norma nacional y adecuada a la realidad Regional o Local.
En el sector privado el financiamiento debe ser realizado por cada establecimiento de salud
y en caso del que el sector público debe contar con una partida presupuestal. De otro lado
se debe contemplar el presupuesto para las labores de supervisión que podría ser otorgado
por el Estado y de los establecimientos privados.
Es esencial que todas las instituciones, sean de la red del subsector público del MINSA, de
la Red de ESSALUD, de la Red de la Sanidad, que realizan prestación de servicios de
salud, así como los organismos de gestión sanitaria, dispongan la asignación presupuestal
de una partida específica relacionada al proceso de Garantía de la Calidad. El monto que se
asigne regularmente, a nivel presupuestal y que se debe consignar no debe ser menor al
1%o del presupuesto que tenga proyectado la institución.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Estará a cargo del Sector, de los Gobiernos y de las mismas Instituciones.
-
Sectorial: Seguros públicos y privados;
Gobierno Central: MEF: Asignación presupuestal, Exoneración IGV
Gobierno Regional: Asignación para la Garantía de la Calidad
Subsectores e instituciones: Asignación para la Garantía de la Calidad
Bono de acreditación por fuente de financiamiento
modalidad
Denominación
Fuente
de
financiamiento
1°
Difusión
y General
del Asignación
de Gobierno
publicidad de la proceso
garantía de calidad Nacional PCM
imagen
Gobierno
Específico para de salud
corporativa del los acreditados
Regional
y
establecimiento
Gobiernos
locales
2°
Exoneración
En la segunda Premio por circulo Gobierno
tributaria
acreditación
de excelencia
Nacional
SUNAT
3°
Devolución del En todas los Premio
por Gobierno
proceso
procesos
excelencia
sectorial
y
susbsectores
4°
Reembolso de SIS
Pago oportuno por Gobierno
seguros
excelencia
Nacional MEF
SOAT
Pago
por Fondos SOAT
excelencia en salud
Seguro social
Asignación
por MEF fondos de
garantía de calidad ESSALUD
Sanidad
Asignación
por Fondos
garantía de calidad Sanidad
Intercambio de Pago por garantía Fondos
de
servicios
de calidad
seguros
5°
Convenio
de Acreditados que Premio
por MEF
Gestión
por sean ejecutoras excelencia
y Presupuesto
resultados
eficiencia
9°
Mejora
de Autoevaluación Asignación
por Institucional
capacidades
garantía de calidad
para
la Mejora continua Asignación
por Sector regional
acreditación
de la calidad
garantía de calidad y PARSalud
Evaluación por Asignación
por Sector regional
pares
garantía de calidad y PARSalud
10° Prestigio
Evaluadores
Asignación
por Sector regional
institucional por pares
con garantía de calidad y PARSalud
coaching
reconocimiento
Fuente: elaboración propia
Mecanismos
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
Temporalida
d
Corto plazo
Mediano
plazo
Corto plazo
Corto plazo
Corto plazo
Corto plazo
Corto plazo
Corto plazo
Corto plazo
Corto plazo
Corto plazo
Corto plazo
Corto plazo
53
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Disponibilidad de los dispositivos del bono:
1. Inmediata: estos mecanismos se encuentran disponibles de forma inmediata dentro del
sector salud, y en el caso del aseguramiento vienen siendo utilizados por los
prestadores de los subsectores público MINSA, ESSALUD, SANIDAD y del subsector
Privado quienes además ya conocen su operatividad; en el caso del Convenio por
resultados esta se viene suscribiendo por los diferentes actores sean de gobierno
nacional, regional y local; mientras que en el caso de los convenios de intercambio de
servicios esta se ha venido suscitando entre el MINSA y ESSALUD.
2. Mediata: estos mecanismos requieren la voluntad para su implementación permita a los
establecimientos de salud acreditados cuenten con las ventajas comparativas, los
reconocimientos y recursos necesarios para resaltar el valor de calidad que la
acreditación aportaría al sistema de salud, y en especial a la sociedad y todos los
usuarios.
a) Consensuadas: Dentro de estos tendríamos una serie de mecanismos como los
reconocimientos, cuya implementación es de carácter consensual, y puede
concordarse de forma inmediata como es el caso del posicionamiento y publicidad
de los establecimientos de salud acreditados y del prestigio tipo coaching; y el
posible financiamiento del proceso de evaluación o devolución del proceso.
Quedando otras modalidades de reconocimientos como los premios de calidad, las
capacitaciones, la entrega de bienes, etc.
b) Por consensuar: Entre estos mecanismos encontramos a un grupo de dispositivos
tributarios que ya se encuentran disponibles para un sector de organismos que
desarrollan actividades benéficas y contribuyen al desarrollo de la sociedad, en
segundo lugar permitiría afianzar mecanismos que posibilitarían la mejora de la
competitividad de los prestadores de salud, y su actitud cooperadora para construir
redes sectoriales de atención de salud, en los lugares donde se promueva la
existencia de la cooperación entre prestadores publico privado.
Beneficios que produciría el Bono de Acreditación
La implementación del bono de acreditación tiene como su principal finalidad ser un
elemento facilitador, que agilice el proceso de acreditación y garantice su viabilidad
operativa. Estos beneficios están en relación directa a los diferentes mecanismos que se
encuentran en juego, y que en conjunto producirían cambios en los actores y relaciones
dentro del sistema de salud.
Estos beneficios contribuirían a que los prestadores cuenten con mayores recursos
disponibles y cuenten con ventajas comparativas reales, que le permitan a los prestadores
afianzar su desarrollo, asociado a la acreditación de la calidad en salud.
Esta nueva circunstancia permitiría que los servicios de salud que se brinden estén dentro
de una cartera garantizada, estandarizada, y que posibilite el desarrollo de una capacidad
resolutiva que impacte en la realidad adscrita. Traduciéndose en primer lugar en una mayor
cobertura de prestadores acreditados, y en segundo lugar una alta tasa de permanencia y
de adhesividad al proceso y otros mecanismos de calidad que se implemente en un futuro.
La promoción y mercadeo social de los establecimientos de salud acreditados, les permitiría
ganar mayor cuota de mercado. Campaña agresiva de uso de los servicios de salud
acreditados. Búsqueda de apoyo político para obtener los recursos necesarios para el
reembolso del proceso, y un marco de exoneración tributaria por componente de desarrollo
de capital humano.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Beneficios en los actores
Desde su origen estas Instituciones estuvieron orientadas a la atención de universos
poblacionales diferentes, lo que ha determinado que su articulación funcional sea una tarea
sumamente compleja, las diversas instituciones prestadoras de salud operan como sistemas
de salud independientes, con comportamientos cerrados, duplicando esfuerzos, compitiendo
innecesariamente entre sí y en algunos casos evadiendo responsabilidades, lo que explica
los vacíos de cobertura, así como los problemas de ciertos grupos de población en el
acceso a los servicios de salud.
Ello ocurre debido a que la sustentación doctrinaria de las instituciones es desigual y sus
bases jurídicas lo autorizan para formular y desarrollar sus políticas de salud, cumplir sus
propios fines y disponer de sus recursos humanos, financieros y tecnológicos, en forma
autónoma.
Se desprende de lo expresado que el subsector público evidencia limitaciones tanto para la
coordinación funcional interna, como para la articulación con el subsector no público, lo que
dificulta el logro de su misión social
Beneficios del Bono de Acreditación
Denominación
Modalidades
Económicos financieros
1°
Reembolso de SIS
Seguros
ESSALUD
EPS
(privados)
2°
3°
4°
5º
SOAT
Intercambio de MINSAprestaciones
ESSALUD
MINSASANIDAD
MINSA-EPS
Convenio por MEF-DNPP
resultados
Devolución del Auto
proceso
evaluación
Evaluación
por pares
Evaluación
externa
Exoneración
MEF-SUNAT
tributaria
Reconocimiento social
6º
Prestigio
7º
Coaching
Genérica
específica
Específica
Beneficios Prestador Beneficios
Financiador
Beneficios Sistema
Mejora volumen y
oportunidad de los
recursos
No aplicable
Mejora rendimiento
económico
del
prestador
Similar al SIS
Da servicios para
usuarios de otros
subsectores
Reduce supervisión
y auditoria y tiempo
de evaluación
No aplicable
Reduce costos de
procesos
de
sustentación
Similar a EPS
Aumento
de
atenciones mejora
de la cobertura
Garantiza seguridad
del servicio de salud
a los usuarios
No aplicable
Mayores
recursos
para los servicios
acreditados
Ahorro y mejora el
gasto del disponible
Asegura
la
continuidad
del
proceso
Efectividad
y
eficiencia en gestión
Mejora la efectividad
del proceso
Mejora eficiencia y
calidad del sistema
Mejora efectividad
del
proceso
de
acreditación
Mejora continuidad
de la atención de
salud
de
los
usuarios
Mejora
Mejora eficiencia y Mejora de seguridad
disponibilidad
de calidad
de
la y reduce eventos
recursos logísticos
institución
adversos
en
usuarios
y Aumenta demanda
de usuarios por
atención de calidad
Aumenta demanda
de
servicios
de
asistencia técnica
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
Mejora percepción Mejora confianza y
por los usuarios
credibilidad en el
sistema de salud
Prestigio por mejor Aumenta apoyo para
imagen del sector los prestadores en
salud
proceso
OPS PE/CNT/0600029.001
55
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Incentivos y Ganancias del bono de acreditación
Serán suficientes para que después de su acceso, les permita afrontar el proceso de
acreditación y el posterior desarrollo institucional de las capacidades de los establecimientos
de salud acreditados. Hay que considerar que los Actores deben evidenciar que los
beneficios son superiores a la posible inversión y esfuerzo que realicen los gestores de los
establecimientos de salud participantes.
Incentivos y ganancias del bono de acreditación
Incentivos
1°
Modalidades
Ganancias
Prestador
Ganancias
Financiador
Ganancias
Sistema
Ahorro. Reduce
gasto
en
el
control de la
auditoría
médica
Ahorro
y 2 - 5% ingresos
solvencia.
SIS
del
Reduce gastos establecimiento
operativos
y
mejora costos
de oportunidad
ESSALUD
EPS
(privados)
Ahorro
y
liquidez.
Reduce
el
gasto
en
recupero
de
prestaciones
rechazadas
No aplicable
Incrementa
ingresos
No aplicable
No aplicable
Fortalecimiento % ingresos del
de los servicios mercado privado
acreditados
SOAT
Similar al SIS
No aplicable
Reduce gasto
en control de
auditoría
médica
Similar a EPS
MINSAESSALUD
MINSASANIDAD
MINSA-EPS
Nuevos
ingresos
prestados
Económicos financieros
Reembolso
SIS
de Seguros
2°
Intercambio
de
prestaciones
3°
Convenio por MEF-DNPP
resultados
4°
Devolución
del proceso
5º
Exoneración
tributaria
Auto
evaluación
Evaluación
por pares
Evaluación
externa
MEF-SUNAT
6º
Reconocimiento social
Prestigio
Genérica
específica
7º
Coaching
Específica
Ganancias
económicas
1%º ingresos
Reduce gasto Menores
por
atención complicaciones
oportuna
por
atención
tardía, o por
falta
de
atención
Ahorro
Eficiencia
del Mejora gerencia
logístico
gasto
y control de las
gubernamental prestadores
Cobertura de Reduce
Sistema
de
financiamiento oportunidad
y salud
con
del proceso
termino
del garantía
de
proceso
calidad
0.5 a 1%
2 a 5% gastos
logísticos
y
prestigio
0.5 a 1%º
1%º
1%º
Mejora
disponibilidad
de
recursos
logísticos
Mejora
eficiencia
eficacia de
institución
Libera recursos 18%
y logísticos para logístico
la fortalecer
la
institución
y Aumenta
Mejora
ingresos
por percepción por
mayor
los usuarios
demanda
de
usuarios
Aumenta
Prestigio
por
demanda
de mejor
imagen
servicios
de del sector salud
asistencia
técnica
gasto
Mejora
Inestimable
confianza,
credibilidad
y
satisfacción del
usuario
Aumenta apoyo 1 a 5%º
para
los
prestadores en
proceso
Constituyen los principales actores: el subsector público MINSA, el subsector público
EsSALUD, el subsector público Sanidad Fuerzas Armadas y el subsector público Sanidad
Policiales, y del subsector privado lucrativo y no lucrativo, las clínicas y establecimientos de
primer nivel.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
56
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Ganancia subsector público MINSA
Sector público: desarrollo de las capacidades resolutivas y de impacto sanitario, que
satisfaga las necesidades de salud de la población o ciudadanía a quienes atiende. Bajas
incidencias de las tasas de letalidad, de epidemias, de rechazo, de deterioro de los insumos,
o de gestión. Hay que contemplar que el proceso organizacional del sector público, tiende a
consolidarse en redes de atención integral de baja y mediana complejidad.
Mayor disponibilidad de recursos recaudados en forma directa, que permitiría consolidar los
procesos de desarrollo institucional. Presencia de soporte técnico centrado en la excelencia
sanitaria durante el proceso, mientras que se encuentre como establecimiento acreditado.
Denominación
1°
Modalidades
Económicos financieros
Reembolso de SIS
Seguros
SOAT
2°
3°
4°
5º
Intercambio de MINSAprestaciones
ESSALUD
MINSASANIDAD
Convenio
por MEF-DNPP
resultados
del Auto
evaluación
Evaluación
por pares
Evaluación
externa
Exoneración
MEF-SUNAT
tributaria
Reconocimiento social
Prestigio
Genérica
específica
7º
Coaching
Específica
Beneficios
Financiador
Beneficios
Sistema
Ahorro y liquidez.
Reduce el gasto
en recupero de
rechazos
Ahorro. Reduce
gasto en el
control de la
auditoría
médica
Similar al SIS
Similar a EPS
Prestador con 2 - 5% ingresos
recursos
SIS
del
disponibles
establecimiento
para
fortalecimiento
de servicios
1%º ingresos
Ganancias
económicas
Nuevos ingresos Reduce gasto Menores
prestados
por
atención complicaciones
oportuna
0.5 a 1%
Ahorro logístico
2 a 5% gastos
logísticos
y
prestigio
0.5 a 1%º
del Mejora gerencia
y control de las
prestadores
Cobertura
de Reduce
Sistema
de
financiamiento
oportunidad y salud
con
del proceso
termino
del garantía
de
proceso
calidad
Devolución
proceso
6º
Beneficios
Prestador
Eficiencia
gasto
1%º
1%º
Mejora
Mejora
Libera recursos 18%
disponibilidad de eficiencia
y logísticos para logístico
recursos
eficacia de la la institución
institución
gasto
y Mejora ingresos Mejora
Mayor
Inestimable
por demanda de percepción por confianza,
usuarios
los usuarios
credibilidad del
usuario
Mayor demanda Prestigio
por Aumenta apoyo 1 a 5%º
de servicios de mejor imagen para
los
asistencia
del sector salud prestadores en
técnica
proceso
Bono de Acreditación del subsector publico MINSA
1. Reembolso Seguros: SIS, SOAT, convenio de intercambio de servicios
2. intercambio de prestaciones
3. Mejora de la eficiencia del Gasto: CAR
4. Devolución o financiamiento del proceso
5. Exoneración tributaria
6. Prestigio y coaching: Difusión y publicidad
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
57
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Ganancia: subsector público EsSALUD
Parte de la red publica de prestación de servicios de salud que atiende a la población
asegurada. Se debe estimular la mayor utilización de los servicios de salud acreditados y la
institución debe apostar por el fortalecimiento de las capacidades resolutivas y de impacto
sanitario de los establecimientos de salud acreditados.
MINSA debe garantizar el soporte técnico centrado en la excelencia sanitaria después del
acceso, durante el proceso, y mientras que se encuentre como establecimiento acreditado.
EsSALUD debe apoyar el proceso de acreditación apostando por la promoción y mercadeo
de los establecimientos de salud acreditados.
Denominación
1°
Modalidades
Económicos financieros
Reembolso de SIS
Seguros
EPS
(privados)
SOAT
2°
3°
4°
5º
Coaching
Específica
Ganancias
económicas
No aplicable
Incrementa
ingresos
No aplicable
Reduce gasto
en control de
auditoría
médica
Similar a EPS
No aplicable
Fortalecimiento
de los servicios
acreditados
No aplicable
% ingresos del
mercado
privado
1%º ingresos
Reduce gasto Menores
por
atención complicaciones
oportuna
por
atención
tardía, o por
falta
de
atención
Ahorro
Eficiencia del Mejora gerencia
logístico
gasto
y control de las
gubernamental prestadores
Cobertura de Reduce
Sistema
de
financiamiento oportunidad y salud
con
del proceso
termino
del garantía
de
proceso
calidad
del Auto
evaluación
Evaluación
por pares
Evaluación
externa
Exoneración
MEF-SUNAT
tributaria
7º
Beneficios
Sistema
Nuevos
ingresos
prestados
Devolución
proceso
Reconocimiento social
Prestigio
Genérica
específica
Beneficios
Financiador
Similar al SIS
Intercambio de MINSAprestaciones
ESSALUD
MINSASANIDAD
ESSALUDEPS
Convenio
por MEF-DNPP
resultados
6º
Beneficios
Prestador
0.5 a 1%
2 a 5% gastos
logísticos
y
prestigio
0.5 a 1%º
1%º
1%º
Mejora
disponibilidad
de
recursos
logísticos
Mejora
Libera recursos 18%
gasto
eficiencia
y logísticos para logístico
eficacia de la fortalecer
la
institución
institución
y Aumenta
Mejora
ingresos
por percepción por
mayor
los usuarios
demanda
de
usuarios
Mayor
Prestigio
por
demanda
de mejor imagen
servicios
de del sector salud
asistencia
técnica
Mejora
Inestimable
confianza,
credibilidad
y
satisfacción del
usuario
Aumenta apoyo 1 a 5%º
para
los
prestadores en
proceso
Bono de Acreditación del subsector publico ESSALUD
1. Reembolso Seguros: SOAT, convenio de intercambio de servicios
2. Mejora de la eficiencia del Gasto: CAR
3. Intercambio de prestaciones
4. Devolución o financiamiento del proceso
5. Exoneración tributaria
6. Prestigio y Coaching: Difusión y publicidad
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
58
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Ganancia: subsector público Sanidad
Parte de la red de prestación de servicios de salud que atiende a la población de las fuerzas
armadas o fuerzas policiales. Las FFAA/FFPP deben apoyar el proceso de acreditación
apostando por la promoción y mercadeo de los establecimientos de salud acreditados.
Se debe estimular la mayor utilización de los servicios de salud acreditados y la institución
debe apostar por el fortalecimiento de las capacidades resolutivas y de impacto sanitario de
los establecimientos de salud acreditados.
Denominación
1°
2°
Económicos financieros
Reembolso de SOAT
Seguros
SIS
ESSALUD
Intercambio de SANIDAD
prestaciones
MINSA
SANIDAD
ESSALUD
SANIDAD
EPS
3°
Convenio
resultados
4°
Devolución
proceso
5º
Modalidades
por MEF-DNPP
Reconocimiento social
Prestigio
Genérica
específica
7º
Coaching
Beneficios
Financiador
Mejora
ingresos
y
liquidez.
Reduce gastos
en recupero de
prestaciones
rechazadas
No aplicable
No aplicable
Nuevos
ingresos
prestados.
Mejora imagen
por continuidad
de atención de
usuarios
Ahorro
logístico
Ahorro. Reduce
gasto en el
control de la
auditoría
médica
Beneficios
Sistema
Solvencia
del
prestador.
Mejor
calidad
de la atención;
del gasto y
costos
de
oportunidad
No aplicable
No aplicable
No aplicable
No aplicable
Reduce gasto Menores
por
atención complicaciones
oportuna
por
atención
tardía, o por
falta
de
atención
Eficiencia del
gasto
gubernamental
Cobertura de Reduce
financiamiento oportunidad y
del proceso
termino
del
proceso
del Auto
evaluación
Evaluación
por pares
Evaluación
externa
Exoneración
MEF-SUNAT
tributaria
6º
Beneficios
Prestador
Mejora gerencia
y control de las
prestadores
Sistema
de
salud
con
garantía
de
calidad
Ganancias
económicas
% ingresos del
establecimiento
No aplicable
No aplicable
0.5 a 1%
2 a 5% gastos
logísticos
y
prestigio
0.5 a 1%º
1%º
1%º
Mejora
disponibilidad
de
recursos
logísticos
Mejora
Libera recursos 18%
eficiencia
y logísticos para logístico
eficacia de la fortalecer
la
institución
institución
gasto
y Mejora
ingresos
demanda
usuarios
Específica
Mejora
Mayor
Inestimable
por percepción por confianza,
de los usuarios
credibilidad
y
satisfacción del
usuario
Crea
Prestigio
por Aumenta apoyo 1 a 5%º
demanda
de mejor imagen para
los
servicios
de del sector salud prestadores en
asistencia
proceso
técnica
Bono de Acreditación del subsector publico SANIDAD
1. Reembolso Seguros: SOAT
2. Intercambio de prestaciones
3. Mejora de la eficiencia del Gasto: CAR
4. Devolución o financiamiento del proceso
5. Exoneración tributaria
6. Prestigio y coaching: Difusión y publicidad
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
59
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Ganancias: subsector PRIVADO (lucrativo y no lucrativo)
Parte de la red privada de prestación de servicios de salud que atiende a la población en
general. La SEPS debe apoyar el proceso de acreditación apostando por la promoción y
mercadeo de los establecimientos de salud acreditados. Se debe estimular la mayor
utilización de los servicios de salud acreditados y la institución debe apostar por el
fortalecimiento de las capacidades resolutivas y de impacto sanitario de los establecimientos
de salud acreditados.
Denominación
1°
Modalidades
Económicos financieros
Reembolso de EPS
Seguros
(privados)
SOAT
2°
4°
5º
ESSALUD
Sanidad
Intercambio de Privadosprestaciones
ESSALUD
PrivadosSANIDAD
PrivadosMINSA
Devolución del Auto
proceso
evaluación
Evaluación
por pares
Evaluación
externa
Exoneración
MEF-SUNAT
tributaria
6º
Reconocimiento social
Prestigio
Genérica
específica
7º
Coaching
Específica
Beneficios
Prestador
Beneficios
Financiador
Beneficios
Sistema
Ganancias
económicas
Incrementa
ingresos
y
liquidez.
Reduce
gastos
en
recupero
de
prestaciones
rechazadas
Similar a EPS
Ahorro.
Reduce gasto
en el control
de la auditoría
médica
Solvencia
del % ingresos del
prestador.
mercado
Mejor
calidad privado
de la atención;
del gasto y
costos
de
oportunidad
Similar a EPS
No aplicable
No aplicable
Nuevos
ingresos
prestados
No aplicable
No aplicable
Garantizar
atención
oportuna de
usuarios
Garantía para
financiamiento
del proceso, o
fondo
revolvente
Inversión
e
incremento de
los
fondos
colocados
Seguridad en la
atención SOAT
No aplicable
No aplicable
Menores
complicaciones
por
atención
tardía, o por
falta
de
atención
Sistema
de
salud
con
garantía
de
calidad
Mejora
disponibilidad
de
recursos
logísticos
Mejora
Libera recursos 18%
gasto
eficiencia
y logísticos para logístico
eficacia de la fortalecer
la
institución
institución
1%º ingresos
No aplicable
No aplicable
0.5 a 1%
0.5 a 1%º
1%º
1%º
y Aumenta
Mejora
ingresos
por percepción
mayor
por
los
demanda
de usuarios
usuarios
Aumenta
Prestigio por
demanda
de mejor imagen
servicios
de del
sector
asistencia
salud
técnica
Mejora
Inestimable
confianza,
credibilidad
y
satisfacción del
usuario
Aumenta apoyo 1 a 5%º
para
los
prestadores en
proceso
Bono de Acreditación para el subsector PRIVADO
1. Reembolso Seguros: SOAT, EPS
2. Intercambio de prestaciones
3. Devolución o financiamiento del proceso
4. Exoneración tributaria
5. Prestigio y coaching: Difusión y publicidad
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
60
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Ganancias en los actores del proceso de acreditación
Los diferentes actores que participan en el proceso de acreditación, requieren de un
conjunto de esfuerzos, voluntades, normas y recursos para sacar adelante el proceso. En
ese contexto el Bono de acreditación está a su disposición para que ellos fortalezcan el
sistema de gestión de la calidad, el modelo y el proceso de acreditación, para que los
efectos del instrumento Bono de Acreditación, se constituya en una herramienta
dinamizadora, que acentúe el efecto y el alcance del proceso de acreditación y no se
convierta en un nuevo mecanismo perverso, que produzca la deformación de los servicios
de salud, por la situación de brecha financiera que tienen los prestadores de salud públicos
o privados a nivel nacional.
Como se puede apreciar la Comisión Sectorial de Acreditación, los evaluadores, los
gestores, los financiadores y los Usuarios no requieren incentivos específicos para el
proceso de acreditación. Ellos están como principales y clientes internos del proceso, que
actúan en algunos como facilitadores del proceso, y que requieren establecer consensos
para facilitar el desarrollo del proceso de calidad en los servicios de salud.
Actores
Sin incentivos
Con incentivos
Prestigio
Prestigio
Públicos
Prestigio
Privado
Prestigio
Prestador
MINSA
ESSALUD
SANIDAD
PRIVADOS
Prestigio
Financiador
Proceso
No existe
Mecanismos
Económicos
Desarticulado,
acceso desigual
Tributarios
No existe
Difusión
No existe
Prestigio
y
seguridad en la
atención
Prestigio y mayor
demanda
Prestigio
y
recursos
disponibles para
mejor
desempeño
Cobertura
del
proceso
Sinergia
y
efectividad
de
recursos
Mayores
recursos
disponibles
Prestigio y mayor
demanda
Externo
Prestigio
prestigio mayor
demanda
de
evaluación
externa
Pares
Prestigio
Prestigio
y
demanda
de
otros prestadores
Individuales
Pocos
prestadores
acreditados
Atención segura
y de calidad
Colectivos
No aplicable
Mayor
participación
control social
Comisión
Sectorial
Acreditación
Subsectores
Evaluador
Usuarios
Rasgo principal
Nacional
de Descentralizado
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
Ganancias
incentivos
No requiere
y
por
Cooperación
y
seguridad en el
sistema
Competencia
y
mayores beneficios
Rentabilidad
económica, técnica
y
social
por
prestigio y recursos
disponibles
Rentabilidad social
Mejor desempeño
de
recursos
existentes
Rentabilidad física
de los servicios
acreditados
Rentabilidad social
por mejor imagen
de los servicios
acreditados
Rentabilidad
económica
por
mayor demanda de
servicios
de
evaluación externa
Coaching
y
capacidad
de
reproducción
formativa
Satisfacción
por
seguridad
y
garantía
de
la
atención
Sostenibilidad
social
OPS PE/CNT/0600029.001
61
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Componente normativo del Bono Acreditación
Directiva del Bono de Acreditación
1. Finalidad del Bono de Acreditación: Contribuir a la mejorar la cobertura de
acreditación de los prestadores de salud de la república del Perú. Fortalecer el proceso
de acreditación y del sistema de gestión de la calidad en salud.
2. Objetivos instrumentales del Bono de Acreditación: La estructura base del Bono de
Acreditación estaría dada por la asignación del Seguro (reconocimiento integro de la
producción de los servicios brindados a la población atendida, o por población
capitada), y por el CAR (para utilizar el disponible en mejoras de personal o de bienes y
servicios que requiera el establecimiento). Se debe considerar el desarrollo de la
asistencia técnica del órgano rector, en los procesos de mejora de la capacidad
resolutiva y de los procesos de mejora continua de los servicios. Entre los objetivos
instrumentales tenemos:
1. Mejorar el reconocimiento y prestigio social de los prestadores de salud acreditados
2. Mejorar la rentabilidad y solvencia económica financiera
3. Mejorar la rentabilidad técnica social con la participación de la sociedad
Prestador de salud
acreditado
1.
2.
3.
4.
Reconocimiento social
Solvencia económica
Alto impacto sanitario
Participación sociedad
3. Mecanismos principales
1°
2°
3°
4°
5°
6°
7°
Difusión y publicidad de la imagen corporativa del establecimiento de salud
Exoneración tributaria
Devolución del proceso
Reembolso de seguros
Convenio de Gestión por resultados
Convenio de Intercambio de Servicios
Difusión del Prestigio institucional por coaching
Otros mecanismos
1° Mejora de los ingresos
2° Mejora de Capacidades sanitarias
3° Mejora de capacidades sociales
4° Mejora de capacidades para la acreditación
4. Sanciones por el uso inadecuado
5. Seguimiento, monitoreo y evaluación del Bono de Acreditación
- Sistema de Gestión de información de los mecanismos involucrados
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
62
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
6. Acciones complementarias
1. Elaborar Directiva de incentivos para la acreditación
2. Gestión gubernamental para la acreditación
3. Coordinación intrasectorial, intersectorial y descentralizada
4. Fondo de financiamiento de la acreditación e incentivos
5. Directiva presupuestal de Asignación para la garantía de la calidad
6. Plan de desarrollo de la excelencia en la atención de salud
7. Directiva de desarrollo de ciudadanía en salud
Elaboración de Convenio de Gestión
Cuando se busca ligar una recompensa o castigo al resultado de la acción del agente. Los
incentivos son necesarios cuando los agentes tienen la posibilidad de manipular los
resultados del contrato porque existe asimetría de información entre las partes y hay
conflicto de intereses. Los incentivos son un complemento de la regulación. El diseño de los
incentivos estará determinado por los objetivos, por la forma en que la actuación de los
agentes afecta los objetivos y por las posibilidades estratégicas de los agentes.
El diseño de estos convenios de gestión, se hará de acuerdo con la directiva para el
desarrollo de incentivos para la acreditación de los establecimientos de salud. En ella se
contemplaran las relaciones principal agente, involucrando en representación al Ministerio
de Salud a la Dirección de Calidad en Salud, que es el llamado a coordinar con el soporte
de la Dirección de Gestión Sanitaria, este proceso de regulación de mercado y de
fortalecimiento de los prestadores de servicios de salud.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
63
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Componente operativo
Estructura operativa del Bono de Acreditación
Conducción Técnica sectorial
A cargo de los técnicos y funcionarios de la Dirección de Calidad en Salud, que se
encargarán principalmente del proceso de acreditación, y que se contemplará la presencia
de áreas dedicadas a la labor de gestión de la calidad. Es necesario mencionar que no se
requiere una conducción y un equipo diferente para los bonos de acreditación, ya que debe
ser parte del mismo proceso de acreditación, como componente del sistema de gestión de
la calidad, como una unidad funcional que trabaje coordinadamente con el apoyo de otras
Direcciones como Gestión Sanitaria y Servicios de Salud, para las funciones de gestión de
recursos e información que requiere el bono de acreditación; como en el rol de vigilancia y
control de los prestadores en proceso y acreditados.
1. calificación y entrega de los bonos
2. vigilancia y control de los bonos
3. gestión de la información de los bonos
A nivel descentralizado y en las instituciones de los subsectores, se aprovechará la
existencia o conformación de la unidad de calidad, para que desarrolle las actividades de
garantía de la calidad. Estos realizaran sus actividades en forma coordinada con el equipo
sectorial.
Momento de otorgar los incentivos
Previa a la acreditación
Facilitaría el inicio del proceso, pero no asegura su culminación. Posible riesgo de requerir
recursos de manera continua, otros de los riesgos consiste en el consumo cada vez mayor
para superar esta fase de evaluación.
-
fondo revolvente, que financie la evaluación. El Sector debe considerar la necesidad de
financiar el proceso, aunque sea mediante mecanismos revolventes, que sean sujetos a
devolución en el largo plazo, o mediante un mecanismo de reconocimiento de pago del
proceso en los casos de acreditación realizada.
-
Posible financiamiento de microproyectos de mejora continua y de asistencia técnica,
-
Mecanismos de reconocimiento por coaching en acreditación de prestadores de salud
Posterior a la acreditación
Ya descrito como el Bono de Acreditación. Contribuye a hacer apetecible el proceso de
acreditación, y garantiza su uso una vez pasado el proceso. Posible riesgo de mal uso de
los recursos económicos, y deformación del proceso. Mecanismos posibles: económicos
financieros y de reconocimiento. En ese sentido el Estado debe evaluar la posibilidad de la
exoneración del IGV de los establecimientos que acrediten a partir de la segunda vez, y por
un lapso de una década; Establecer el seguimiento mediante el uso de indicadores
trazadores y centinela
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
64
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Modalidades de entrega del Bono de Acreditación
Si bien se ha considerado un solo tipo de Bono de Acreditación para todos los
establecimientos de salud que acrediten, en la práctica el bono tendrá variantes
dependiendo del momento en que se otorga, o si se entrega a un establecimiento de salud
que pertenece a la red prestadora de servicios de salud de una institución o subsector.
Estas variaciones se ajustarán por el equipo técnico de calidad, que harán las veces de
gestor técnico del proceso de acreditación. A la vez que reconocerá las características del
establecimiento de salud acreditado, calificando sus potencialidades y priorizando con ellas
los mecanismos que puede afrontar de manera exitosa, para no ser superado por el
voluntarismo y luego caer en la ineficacia de los recursos que tiene a disposición.
Esta suerte de menú de ingredientes, que se otorgarían a los prestadores de salud
acreditados contribuiría a orientar su fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud,
en consonancia con las necesidades de la población y el liderazgo ciudadano y social.
Esto en la práctica convertiría el Bono de Acreditación en una variedad que se adaptaría a
los diferentes escenarios existentes de subsectores, de redes de prestadores, de regiones
descentralizadas, de prestadores y de establecimientos de salud que se pueden encontrar
en nuestra diversa realidad que tiene el país.
Premio Nacional y descentralizada a la Calidad
Es necesario que se reconozca y se premie a nivel nacional y en cada nivel descentralizado
a las diferentes instituciones que cuentan con establecimientos de salud, para ir generando
un ambiente y un clima propicio para el desarrollo de una cultura de la calidad en salud. al
mismo tiempo poder ir fortaleciendo los diferentes modalidades de reconocimiento, acorde a
los logros o énfasis obtenidos. Entre ellos tenemos, los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Premio al liderazgo sectorial de la acreditación en salud
Premio al liderazgo ciudadano y social orientado a la acreditación
Premio a la excelencia de la calidad
Premio a la cultura de la calidad
Premio círculos de la calidad
Bono de Acreditación por Actores
Bono modalidad MINSA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Reembolso Seguros SIS,
Reembolso Seguros SOAT,
Convenio de intercambio de servicios
Mejora de la eficiencia del Gasto: CAR
Devolución del proceso
Exoneración Tributaria
Reconocimiento del prestigio
Reconocimiento del coaching
Sanciones de no calidad
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65
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Bono modalidad ESSALUD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Reembolso Seguros: SOAT,
Convenio de intercambio de servicios
Mejora de la eficiencia del Gasto: CAR
Devolución del proceso
Exoneración Tributaria
Reconocimiento del prestigio
Reconocimiento del coaching
Sanciones de no calidad
Bono modalidad SANIDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Reembolso Seguros SOAT
Convenio de intercambio de servicios
Mejora de la eficiencia del Gasto: CAR
Devolución del proceso
Exoneración Tributaria
Reconocimiento del prestigio
Reconocimiento del coaching
Sanciones de no calidad
Bono modalidad PRIVADOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Reembolso Seguros: EPS
Reembolso Seguros SOAT
Convenio de intercambio de servicios
Devolución del proceso
Exoneración Tributaria
Reconocimiento del prestigio
Reconocimiento del coaching
Sanciones de no calidad
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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66
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Medidas necesarias para incentivar la acreditación
La acreditación de servicios de salud es un mecanismo de evaluación de la calidad que
influye en la modelación de la atención de la salud, y que, en el actual contexto de
descentralización del poder en el Estado peruano, es una iniciativa que debe fortalecerse
debido a los cambios que se producen en la nación, lo cual debe estar reflejado en la
regulación de la mayor cantidad posible de elementos de este proceso.
El proceso de acreditación se encuentra en pleno proceso de rediseño y validación, por ello
debe contemplar algunos aspectos fundamentales para que la utilidad y beneficios del
proceso se hagan evidentes, mejorando no solo las condiciones sanitarias que influyen en la
atención de salud de calidad, sino que también en la percepción objetiva y subjetiva de que
están apostando por el proceso clave del desarrollo sanitario, tanto por las mejoras en la
atención, como en la satisfacción del usuario, con la reducción de los eventos adversos, con
en el desarrollo del prestigio y reconocimiento social del prestador de salud, por parte de los
usuarios y de la sociedad.
1º) Aprobar la norma de acreditación en el marco del sistema de
gestión de la calidad en salud
El Ministerio de Salud del Perú viene desarrollando una serie de actos de regulación de
alcance sectorial, que involucra a los prestadores de salud, en virtud a la Ley General
de Salud.
La norma de acreditación encarna una expresión de la responsabilidad social de regular
la protección de la salud, en términos de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y
seguridad de los servicios de salud que reciben los usuarios, como ciudadanos con
derechos sociales en un Estado de Derecho. Es una norma orientada a desarrollar,
implementar y mediante evaluaciones verificar la capacidad de los prestadores para
brindar servicios de salud de calidad.
En este proceso participan como actores organismos sectoriales como Reguladores,
Financiadores y Prestadores, que deben velar porque los servicios de salud se
entreguen a los usuarios de manera estandarizada, con garantía explícita, verificable y
certificadas por un evaluador. Que acredite la conformidad de que las actividades
asistenciales, administrativas y de gestión del establecimiento se manejan bajo atributos
que pueden ser percibidos, y por el cual la sociedad exige que cuente con la garantía
pública, de que esos servicios de salud garantizan la atención de salud con confianza y
seguridad para los usuarios.
Desde la sociedad, la ciudadanía es el usuario actor esencial de cualquier proceso de
prestación de servicios con financiamiento público que se les brinda, para lo cual exige
atenciones de salud segura y de calidad, y que al percibirlas las expresan en
satisfacción, confianza, prestigio del establecimiento o denuncias o reclamos por las
atenciones deficientes o los eventos adversos.
a) Quedan pendientes aspectos clave como el financiamiento que requiere la voluntad
y negociación para reorientar recursos hacia un fondo intangible que garantice la
sostenibilidad financiera de la acreditación, que posibilite el desarrollo de la
institucionalidad98 del sistema de acreditación pública.
98
Se refiere a las normas y mecanismos de cumplimiento, formales e informales, que se requiere para operar
alguna iniciativa. Tomado de Finot, Iván, p. 70, ILPES/CEPAL.
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67
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
b) Los mecanismos de incentivos que fomenten la inclusión al proceso de acreditación,
y evidencien los beneficios en los prestadores acreditados, en prestigio y
rentabilidad económica, social y técnica.
Esta en proceso la validación de la norma y los instrumentos para ver si los aspectos
regulados contribuyen en forma suficiente para una óptima operatividad del sistema,
verificar el nivel de comunicabilidad, y si el nivel de involucramiento de los actores
sociales está expresado adecuadamente en la norma.
2º) Evidenciar las ventajas del proceso de acreditación
A partir de la revisión de las diferentes experiencias nacionales e internacionales, se
han podido identificar una serie de beneficios generados por el proceso de acreditación,
dentro de estos tenemos:







Permite evaluar la calidad de los servicios
Aumenta la comunicación y colaboración en toda la organización
Permite la promoción y el desarrollo de la gestión para la calidad en salud
Optimización del uso y rendimiento de los recursos
Fortalecimiento de los procesos de autoevaluación institucional
Mejora continua de los procesos de atención en salud
Mayor preocupación e interés por la satisfacción del usuario
Una observación importante es que el impacto de las estrategias de garantía de calidad
es insignificante en un país en donde no existen procesos de acreditación. Trabajar en
un establecimiento de salud acreditado y participar en las actividades relacionadas para
la evaluación mejora la motivación en el personal.
Contar con ese reconocimiento mejora la imagen y credibilidad ante los usuarios de los
servicios de salud y la comunidad en general, facilitando trabajar en los procesos de
mejoramiento continuamente de salud. El personal siente que está trabajando para una
meta común, que es mejorar la atención de salud de calidad al usuario.
El difundir la condición de establecimiento acreditado, contribuye a destacar el
reconocimiento externo de desarrollar un proceso de mejoramiento continuo hacia la
excelencia. La acreditación contribuye al cambio planificado y progresivo de los
servicios de salud.
El proceso de acreditación constituye un aporte para la construcción de políticas de
salud, a partir de la acumulación de información sobre los éxitos y fracasos, que resulta
valiosa para la investigación de los servicios de salud, además de promover la difusión
del conocimiento dentro del país sobre la salud y la gestión en los servicios de salud.
Recoger la experiencia mundial99
Una de las reflexiones más importantes es que el impacto de las estrategias de
garantía de calidad es insignificante en donde no existen procesos de acreditación.
Es decir, aquellos prestadores que ya tienen interés en la calidad de los servicios
prestados desarrollarán cierta actividad en el campo de la garantía de calidad. Es
esencial que un proceso de acreditación incluya a todos los prestadores del país, y
como parte del proceso, se implante otros componentes de garantía de calidad.
99
La garantía de calidad - Acreditación de hospitales para América Latina y el caribe. Paganini y Moraes.
Organización Panamericana de la Salud y Federación Latinoamericana de Hospitales. Enero 1992. pp. 16-18
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
La ventaja más importante de los procesos de acreditación no deriva de la
evaluación misma, sino del período preparatorio y del período posterior a la
evaluación. Además, estos procesos producen dudas que los prestadores no están
dispuestos a enfrentar. Sin embargo, los procesos de acreditación obligan a los
prestadores a tomar una determinación. Es por esta razón que los procesos de
acreditación exigen que dentro de cada hospital haya un comité en ejercicio y
actividades del grupo profesional.
Los procesos de acreditación mejoran la moral y la confianza en el personal.
Trabajar en un hospital acreditado y participar en las actividades relacionadas con la
acreditación motiva al personal. Eleva el nivel del debate sobre salud en el país y
sobre las políticas del sistema en los prestadores.
Produce un acervo informativo sobre los éxitos y fracasos del sistema de salud. Que
puede ser de gran utilidad en el campo de la investigación de los servicios de salud.
Puede decirse que los procesos de acreditación tienen beneficios epistemológicos.
La situación económica del sector salud en países de América Latina y el Caribe es
seria; sin embargo, estos procesos pueden ser llevados a cabo con una
infraestructura nacional muy pequeña. El personal de proceso de acreditación en
Australia consiste en solo ocho personas, incluyendo al personal secretarial. Lo que
se requiere es liderazgo para iniciar esos procesos. Aquellos interesados en emular
a otros países en cuanto a la promoción de procesos de acreditación avanzados,
deben tener en cuenta que la acreditación es un tema político. Esta relación resulta
apropiada con respecto al cumplimiento de los procesos de acreditación.
Si el proceso de acreditación de un hospital recibe cobertura mediante los medios
de comunicación obviamente otros prestadores querrán participar en un proceso
similar. También hay coincidencia sobre la ventaja fundamental de estos procesos.
En un mundo donde, tanto los medios de comunicación como la opinión pública,
quisieran afrentar el trabajo de los prestadores y de los servicios profesionales, los
procesos de acreditación demuestran a la comunidad y al gobierno que estamos
preocupados por la calidad de nuestras instituciones y por nuestro trabajo
profesional. Los procesos de acreditación son una declaración pública de que,
quienes formamos parte de los servicios de salud, nos preocupa la calidad de los
servicios que prestamos.
Asimilar la experiencia nacional
El proceso de acreditación, como componente del sistema de gestión de la calidad
en salud, contribuye con el sistema de salud en su condición de parte esencial de la
estrategia de garantía y mejoramiento de la calidad; y aporta beneficios directos
sobre los usuarios de los servicios de salud. Entonces los primeros beneficios es
darle seguridad y confianza en torno a los servicios de salud acreditados del
sistema nacional y descentralizado de salud.
Los beneficios pueden ser expresados de distinto modo, que tiene que ver con la
forma en que los actores perciben las mejoras, posterior al proceso de ser
acreditado (en procesos, funciones y resultados), en la atención de salud por el
prestador de salud. El usuario quiere una atención de salud que le satisfaga, y le
permite distinguir el servicio que desea. Creando una relación de confianza entre el
prestador y el usuario, la cual hace que el prestador responda a las necesidades del
usuario relacionados con aspectos sanitarios, sociales y éticos.
La utilidad radica en que garantiza que resuelve el problema de salud del usuario,
indicando que la atención de salud cumple con las normas que él prestador se
comprometió a cumplir. De este criterio, la acreditación para los usuarios, es una
herramienta de seguridad en la prestación de salud.
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A su vez los usuarios, al reconocer que los servicios de salud les dan la seguridad
por ser de calidad, desarrollan confianza en los prestadores de salud acreditados,
contribuyendo al reconocimiento social o al prestigio del prestador de salud. Esta
confianza en los servicios que brinda el prestador de salud acreditado, va ha
estimular el consumo de los servicios de salud a través de la cartera de servicios
acreditada, que va ha afirmar la ventaja comparativa inicial, frente a los otros
prestadores de salud, del mismo nivel de atención, y complejidad.
El proceso de acreditación, fomenta el uso de buenas prácticas, afianza la
competitividad de los establecimientos de salud y proporciona información clara a
los usuarios, de manera que puedan tomar decisiones basadas en los resultados de
la acreditación y decidir en que establecimientos desean atenderse, para requerir la
provisión de paquetes de atención integral de salud del sistema nacional de salud.
-
Desarrollar buenas prácticas en la atención de los establecimientos de salud
Fomentar la competitividad de los establecimientos de salud
Dar información clara a los usuarios para decisiones basadas en la acreditación
Mejora continua de la calidad con participación de los usuarios
Implementa estándares de calidad en la atención de salud
Fortalecer la capacidad reguladora de la autoridad sanitaria
Los beneficiarios del proceso
Ha permitido entender que el rol rector del MINSA, no debe ser ajeno a estos
procesos y debe afianzarse en el liderazgo sectorial y público, de manera coherente
con el proceso de acreditación.
El reconocimiento de los subsectores de la necesidad de mejorar la calidad de cada
subsector y del sistema de salud. Ante lo cual los distintos actores han venido
asumiendo roles protagónicos como es el caso de EsSalud, o el mismo MINSA.
La presencia agentes externos como actores evaluadores, las Organismos de
Acreditación Autorizado, OCA100, que emitía un certificado de conformidades, como
sustento para la emisión de la Resolución Ministerial de Acreditación a cargo del
Ministerio de Salud.
El sector prestador privado utilizó al comienzo la condición de acreditado como una
ventaja competitiva en los contratos con las aseguradoras, incentivados por la
norma de las EPS101,102.
Al mejorar la calidad garantizada de los servicios de salud, esta mejora también en
la percepción de todos los actores y agentes de la sociedad, que permiten contribuir
al mayor reconocimiento social y el desarrollo del prestigio de los prestadores de
salud. Este efecto sobre la sociedad facilita también la confianza institucional, y su
mayor disposición para adquirir los servicios de estos establecimientos de salud.
Otro de los beneficios derivados de la acreditación, radica en el desarrollo
progresivo de la responsabilidad social y técnica de los servicios de salud, como
contraparte del reconocimiento social y a través de ello contribuye al desarrollo del
sistema de salud.
100
Las Ocas se encontraban reguladas y vigiladas por el INDECOPI, quienes tenían la competencia de autorizar su
funcionamiento sujeto a condiciones previamente reguladas.
101
Ley Nº 26790 de Modernización de la Seguridad Social en Salud de 1997. Art. 13°.
102
DS. Nº 009-97 SA, que aprueba el Reglamento de la Ley Nº 26790.
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Como se puede apreciar estos beneficios guardan relación con el mejor
reconocimiento institucional, o imagen corporativa, reconociendo sus capacidades,
limitaciones y oportunidades para su posterior desarrollo, asumiendo las estrategias
de calidad como el elemento central que direcciona el proceso de atención de salud.
Los prestadores autoevaluados reconocen que la acreditación se integre a la
gestión y que los sistemas de evaluación sean procesos participativos.
Es destacable la incorporación a la cultura de calidad, los beneficios de la
autoevaluación, de los procesos de mejora continua de la calidad en la dinámica
hospitalaria y la incorporación de estos esfuerzos dentro de un marco de gestión o
garantía de calidad. Facilitando que ciertos hospitales iniciaron el desarrollo de otras
estrategias de calidad como la implementación de procesos de auditoría, los grupos
de mejora continua, las evaluaciones de satisfacción al usuario, la elaboración y
aplicación de guías de práctica clínica, protocolos, encuestas, etc.
Esa condición cultural ha permitido que ha pesar de que el proceso nacional de
acreditación se estancara en la práctica se mantuviera presente en casi todos los
hospitales públicos, incorporándose a su propia dinámica.
Desarrollar capital humano especializado asociado a temas de calidad en salud, que
ha posibilitado el desarrollo de otras herramientas de garantía de calidad como es
su incorporación a temas formativos de reproducción social de postgrado en el caso
de los profesionales de salud.
Valoración de los beneficios obtenidos del proceso
A pesar de que la cantidad de establecimientos acreditados y autoevaluados ha sido
escasa, la experiencia es valiosa debido a que son únicos en haber afrontado un
proceso de garantía de calidad, que los obliga a la formalización de sus actividades,
servicios y productos que brinda a la población.
El proceso ha sido considerado como un acto voluntario de los prestadores de salud
que deseen acreditarse, tercerizado y costoso en su evaluación externa, que debían
ser cubiertos por los interesados en la medida que se afirmaría una imagen, y una
capacidad institucional que la demanda se encargaría de consumirla y reafirmarla.
Este aspecto discrecional, y desfinanciado no ha servido para estimular su entrada
al proceso, ni para asumir acciones del proceso de mejora, ni de adecuación y
adaptación de su capacidad de desarrollo institucional orientado a la garantía de la
calidad. Entre las principales deficiencias del proceso, ha sido el limitado poder para
evaluar la calidad de atención, la falta de continuidad política, la falta del rol rector
del MINSA, la falta de políticas de reconocimiento, falta de metodología, monitoreo,
y la reducción del compromiso del personal involucrado.
No ha servido como ventaja comparativa que evidencie como fortaleza su
capacidad resolutiva institucional, para su posicionamiento del prestador de salud
público o privado dentro del mercado de servicios de salud. No se establecieron los
alcances del proceso, ni se ha definido que hacer con aquellos que no pueden
acceder o no quiere acceder, esto ha traído como consecuencia que se pierda el
interés en la acreditación de los prestadores de salud.
No se ha contemplado que la mayor parte de los establecimientos de salud
existentes pertenecen al sector público, y que cuentan con recursos muy limitados
para enfrentar el proceso, encontrándose incluso en una delicada situación
económica y financiera.
Tampoco el MINSA, ni las regiones han afrontado el tema porque conocen que los
instrumentos disponibles tenían un sesgo relativo a la categorización y habilitación,
y no incluye las relativas a los procesos, la disponibilidad de recursos humanos, ni a
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
las capacidades sanitarias sean resolutivas o de impacto sanitario. Este
reconocimiento de la precariedad del MINSA de poder pasar su propia evaluación,
determinó que la norma se marginalice, y pierda su capacidad reguladora y de
garantía de la calidad.
3º) Eliminar las barreras encontradas en el proceso previo
Externas
Voluntariedad
POA
PMCC
Evaluación pares
Adecuación
Evaluación
Evaluación
Externa
Regulación
Barreras
Incentivos
sistémicos
Fragmentación
Segmentación
Percepción de
beneficios del
proceso
Internas
Cultura
organizacional
Descentralización
sectorial
Percepción
de
liderazgo y apoyo al
proceso
Figura: Barreras del proceso de acreditación
Como puede apreciarse muchas de las barreras encontradas en el proceso de
acreditación tienen que ver con consideraciones situacionales del escenario, de los
actores que deben ser evaluadas previamente al dimensionar adecuadamente tanto a
los actores, en sus capacidades como en las relaciones existentes, y en su
disponibilidad de los recursos necesarios para garantizar superar el subproceso de
evaluación, que era inalcanzable para algunos prestadores de salud.
Otro grupo de barreras están relacionadas a la falta de incentivos extrínsecos del
sistema que premie a los prestadores acreditados, para reforzar la imagen favorable del
proceso, y permita mejorar las virtudes intrínsecas de todo proceso de garantía de la
calidad en salud.
Esta falta de recursos, y de prospectiva estratégica ha contribuido a que no se incorpore
ni se recoja las inquietudes y acciones que pueden aportar los usuarios como
ciudadanos, o como actores sociales que acentúen el desarrollo del proceso y la propia
sostenibilidad social en la medida de que su involucramiento puede hacer factible la
gestión de recursos para todo proceso de garantía de la calidad que los beneficia
directamente a ellos.
Encontramos que existen un grupo de barreras relacionadas a las creencias o aspectos
ideológicos de quienes afrontaron el proceso, y de quienes condujeron frente al resto de
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
los usuarios potenciales, como los trabajadores y profesionales de la salud.
Encontramos que el MINSA y sus organismos no asumió de manera comprometida este
proceso, debido también a la convicción de que una herramienta de esta naturaleza si
bien es necesaria, no contaba con los recursos suficientes para adecuar a sus
establecimientos para superar la evaluación. Esto ha facilitado que exista una postura
de elite, que pretendía elitizar mas la salud, y si ha esto agregamos la visión
mercantilizada, podemos entender porque el proceso derivo en marginal.
Barreras Internas en el proceso de Acreditación
(I)
Previas al Proceso
1. Toma de decisiones / Discrecionalidad del proceso.
(II)
Durante el Proceso
1. Disponibilidad de recursos para realizar auto evaluación (x
POA)
2. Disponibilidad de recursos para mejora continua calidad.
3. Disponibilidad de recursos para realizar evaluación por pares.
4. Disponibilidad de recursos para realizar evaluación externa.
5. Disponibilidad de recursos para adecuación del prestador.
(III)
Posterior al Proceso
1. Toma de decisiones para la mejora continua servicios.
2. Mejora imagen social (prestigio).v
3. Desarrollo de la cartera de servicios.
(IV)
Relacionadas al Proceso
1. Percepción de los beneficios del proceso.
2. Percepción del Liderazgo y apoyo del proceso.
Barreras Externas al Proceso de Acreditación.
(V)
Sistémica
1. Regulación (TD) normativo de otros procesos.
2. Incentivos sistémicos.
3. Cultura organizacional.
4. Fragmentación (rectoría).
5. Segmentación (rectorías)
6. Descentralización sectorial (rectora).
(VI)
Contexto Nacional
1. Participación de la sociedad civil.
2. Protagonismo de Agentes.
4º) Fortalecer alianzas con los facilitadores de los Incentivos
Encontramos entre los posibles agentes facilitadores al principal, que en este caso se
presenta en varias formas, como Autoridad Sanitaria y Regulador del proceso, como
gestores de las instituciones, como parte de las entidades financiadoras, y como usuario
de los servicios de salud. Todos ellos deben estar completamente sensibilizados e
involucrados para que puedan contribuir y acentuar el desarrollo del proceso de
acreditación. Además cuentan con mecanismos que permiten promover un patrón de
comportamiento en los establecimientos de salud prestadores de servicios de salud.
En el caso de la autoridad sanitaria, cuenta con el marco normativo y regulador que
dispone el comportamiento de los prestadores de salud, y dirige el sistema mediante las
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
normas sobre acreditación, y pretende promover su incorporación activa mediante el
uso de indicadores tanto intrínsecos como extrínsecos. Los gestores pueden constituir
un elemento facilitador si entiende su trascendencia en el manejo adecuado de los
recursos.
Respecto a los financiadores, estas instancias pueden contribuir a modelar desempeños
deseados y ya lo vienen realizando mediante los diferentes mecanismos ya existentes.
Los usuarios, al participar pueden determinar no solo la mejora continua de los
procesos, sino su propia sostenibilidad social. En ese sentido debemos considerar, a los
trabajadores de los establecimientos como posibles facilitadores, que al inicio son
renuentes debido a las dificultades propias de todo proceso de cambio y de desarrollo
organizacional, como lo constituye todo proceso orientado a la calidad. Las posibles
acciones disponibles para los agentes están dadas por su entorno y por su capacidad
de respuesta a este entorno.
Se ha descrito cómo el marco competitivo general, las regulaciones y la información
componen el entorno de los agentes. Tanto la competencia como las regulaciones
delimitan las pautas de acción posibles (hacen probable que el incentivo induzca la
acción deseada). La información facilita la competencia y la capacidad de hacer cumplir
las regulaciones, para potenciar la influencia de los incentivos.
5º) Regular el rol rector descentralizado y los subsectores
En la actualidad, es patente que la presencia de subsectores de salud que funcionan en
forma desarticulada no contribuye a la efectividad del sistema nacional descentralizado,
ni permite la integración ni el desarrollo de los servicios de salud. Se debe contemplar
en agenda la regulación de la fragmentación del sistema de salud, y que esta debe ser
en debate público, con participación de los involucrados y la sociedad en su conjunto.
Por lo pronto para facilitar que la acreditación tenga los mismos efectos en todos los
subsectores se debe disponer que su alcance sea obligatorio, y que los principales
mecanismos de asignación económico financieras sean similares entre los subsectores,
para que permita su compatibilidad, comparabilidad y su posterior integración. Lo mismo
debe revisarse en cuanto a los nuevos roles que vienen surgiendo del proceso de la
descentralización, en donde deben surgir los órganos rectores descentralizados, que
asuman los roles de autoridad sanitaria, regulación, vigilancia y coordinación del sistema
descentralizado, y no solo como dirección regional de los servicios públicos MINSA.
Segmentación
Subsector
Privado
Subsector público
Seguro social
Subsector
público Sanidad
Subsector público
MINSA
Fragmentació
n
Quintil de mayor
ingreso
Quintil de
ingreso
alto
Quintil de ingreso
mediano
Asegurador
ESSALUD
Prestador
MINSA
EPS
Prestador
Sanidad
SIS
Quintil en pobreza
menor ingreso
Prestador
Privado
Prestador
ESSALUD
SOAT
Quintil en pobreza
extrema
Regulación
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
6º) Fortalecer las capacidades de los prestadores de salud
Estas condiciones deben apuntalarse para mejorar las capacidades de los prestadores
de servicios de salud, que constituyen el sujeto intermedio del proceso. Para ello se
debe asumir las lecciones del proceso anterior para rediseñar de manera participativa
con los actores los cambios necesarios que debe tener el nuevo proceso de
acreditación, para que sea útil al sistema de salud y al desarrollo de los prestadores de
salud, beneficiando al usuario que acude por una atención de salud de calidad.
En segundo lugar debe contemplar la apuesta necesaria por el desarrollo de los
servicios de salud que buscan acreditarse, asumiendo de manera comprometida que
estos servicios requieren el apoyo técnico sostenido para el desarrollo de sus
capacidades institucionales que redunden en la mejora de la atención, en la producción
de los servicios y en el manejo económico de los prestadores de salud. Esta apuesta
debe ser orientada a marcar la diferencia entre el proceso por desarrollo de servicios de
excelencia, y la prestación insegura y de baja calidad que se suministra en la
actualidad.
En tercer lugar es necesario remarcar que los roles en el desarrollo del sistema de
salud, y de los prestadores pasa por afianzar el papel de los usuarios de los servicios,
como ciudadano informado con derechos sociales, cívicos y políticos que recogiendo la
experiencia previa en nuestro país en el sector y en la sociedad asuma de manera
individual, colectiva y mixta la participación, involucramiento, empoderamiento, en la
toma de decisiones, de gestión compartida, y permita la transparencia, la vigilancia
ciudadana, la rendición de cuentas, la defensa y abogacía por procesos de calidad que
van ha redundar en la mejora de su propia satisfacción en la atención de salud.
a) Desarrollar el modelo de los prestadores de salud
Es necesario ir trazando el rumbo que los prestadores de salud deben transitar, en
ese sentido se debe realizar el estudio del modelo de prestación de servicios de
salud que se requiere en el actual proceso de descentralización. Este nuevo
contexto contribuye al desarrollo de los procesos de atención integral de los
prestadores de salud, y de estructura como la categorización y la habilitación de los
servicios de salud en condiciones de fácil y difícil accesibilidad. A la vez que
favorecerá el desarrollo del modelo de prestación de servicios de salud, que sean
compatibles, no solo en la habilitación, la categorización y la acreditación sino en el
funcionamiento de modelos similares de prestación entre los subsectores públicos, y
también rija para los prestadores del subsector privado.
Es una oportunidad el poder contribuir al desarrollo del establecimiento de salud
acreditado, en especial a la mejora tecnológica. Para lo cual se requiere fortalecer
las capacidades institucionales que influyen en la capacidad resolutiva a mediano y
largo plazo. Estos mecanismos tienen que ver con la maduración de los
establecimientos y la sostenibilidad técnica de los procesos asociados a los
procesos de atención y al impacto sanitario.
b) Desarrollar capacidades sanitarias, sociales y ciudadanas
En realidad el desarrollo de capacidades institucionales, actúa como procesos de
cambio de largo plazo, en aquellos casos que se pretende moldear un patrón de
comportamiento deseado, se buscan fortalecer aquellos aspectos que contribuyen a
mejorar la capacidad de adecuación y manejo de las situaciones que enfrenta
continuamente el prestador. Contempla la presencia activa de la ciudadanía y el
desarrollo de un rol activo en la toma de decisiones en todas las fases del proceso a
través de al promoción de la salud para el desarrollo de las capacidades saludables
del establecimiento de salud acreditado.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
OPS PE/CNT/0600029.001
75
Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Desarrollo de normatividad restrictiva en relación al proceso de acreditación. En
realidad todos los incentivos anteriores contemplan la posibilidad de visualizar la
diferencia a favor de los establecimientos de salud acreditados. No sería prudente
establecer como un tipo de incentivos negativos, como las multas o las sanciones
en caso de no acreditar, o superar los tiempos de realización del proceso. En este
momento afectarían la imagen del proceso y de la medida estimuladora.
c) Fortalecer las capacidades estructurales de los prestadores
Los prestadores de salud, tanto públicos como privados tienen algunas deficiencias,
insuficiencias y excesos, dado sobre todo con la cartera de servicios y
procedimientos que buscan asegurar, con la finalidad de brindar servicios al mayor
número de usuarios que en realidad pueden satisfacer.
En el caso de la calidad de los servicios de salud, la producción de servicios guarda
relación con los elementos estructurales como son la planta física y el equipamiento,
así como las propias capacidades del personal que brinda los servicios de salud.
Estos aspectos son comúnmente abordados por la propia institucionalidad de la red
de prestadores, que lo asumen de acuerdo a su disponibilidad de recursos para
posibilitar el desarrollo ulterior del prestador.
Esta asimetría ocasionada entre la cartera de servicios y las capacidades
institucionales y sanitarias, son parte del proceso de desarrollo de las capacidades
institucionales de los prestadores de salud que se debe mejorar en la agenda de
mediano y largo plazo del sistema de salud nacional y descentralizado. Para ello el
órgano rector y las instancias técnicas de los subsectores deben conducir y asistir
técnicamente y brindar el soporte necesario a los prestadores de salud acreditados,
para estimular su desarrollo de acuerdo a las necesidades de la población y la
ciudadanía local, y que sirvan de referente a los demás prestadores del mismo nivel
de complejidad y de atención, para que opten por la acreditación.
Las estrategias de desarrollo de capacidades sanitarias y gerenciales para lograr
mejorar la eficiencia y calidad en la prestación de los servicios públicos de salud,
deben estar dirigidos a los profesionales y todo el personal de salud con
responsabilidades en la atención y servicios para que reciban algún tipo de estímulo
para que mejoren su desempeño, mantengan la motivación por superar la calidad
que ofrecen y en general para que promuevan cambios y decisiones orientados a
brindar un servicio que llene de satisfacción a los clientes, no sólo por la calidad
técnica, si no por el trato, el orden y la limpieza de los lugares de atención.
i)
Están basados centralmente en la asistencia técnica, el fortalecimiento y el
desarrollo de las capacidades de los prestadores de salud acreditados, sean
estas capacidades institucionales: resolutiva y de gestión sanitaria con alto
impacto, centrados en el desarrollo de un sistema de gestión de la calidad.
Busca mejorar a mediano plazo las capacidades institucionales de los
prestadores de salud, centradas en la excelencia.
ii)
Se debe mejorar la capacidad de inversiones de los prestadores de salud, con
la conducción técnica de la DGSP y el apoyo técnico del PRONIEM y el IDREH
para el desarrollo de las capacidades en inversiones, que permita la elaboración
de perfiles de preinversión y la mejora de las gestiones de inversiones de los
prestadores de salud sean estos públicos o privados.
iii) Además los prestadores acreditados y las UPIS deben promover la captación
de recursos regionales y locales para los proyectos de inversión. En el caso de
los prestadores acreditados del subsector privado la SEPS, buscará establecer
relaciones con las fuentes de financiamiento privadas.
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iv) En el caso de los prestadores de salud que no cuenten con Plan Estratégico ni
con un Plan de desarrollo, el apoyo técnico desarrollará primero estas
capacidades prospectivas o estratégicas, buscando articular las necesidades de
atención de los servicios de salud en zonas donde predominen la demanda de
los quintiles no pobres, o en situación de pobreza no extrema.
v) Hay que desarrollar capital humano institucional, en aspectos sanitarios y
gerenciales para contribuir al alto impacto sanitario con excelencia en salud.
Este proceso será conducido de acuerdo al proceso de descentralización, e
implementado durante la vigencia de la acreditación.
vi) Se debe mejorar la capacidad de incrementar los ingresos con el apoyo técnico,
hay que sistematizar las mejores experiencias de las Clínicas de los hospitales
públicos, para que se diseñe una directiva que se implemente en los lugares
con problemas de captación de recursos. En algunos casos se agregará el
soporte más adecuado para el estudio de mercado y de la demanda en la red.
vii) En los privados se buscará que la mejora de los ingresos se acompañe de una
mejora de la capacidad resolutiva, y no solo de la cartera de servicios, y la
SEPS debe además facilitar la asistencia técnica según el requerimiento
expreso de los prestadores de salud acreditados.
d) Fortalecer la rentabilidad social y desarrollar ciudadanía:
En la actualidad, no se contempla un proceso de cambio orientado a la calidad sin
considerar los roles de la sociedad y de la ciudadanía como elementos inmersos y
decisores del proceso de atención de salud. Esta circunstancia posibilita que los
servicios de salud se puedan adecuar a los usuarios que residen en su ámbito.
Estos mecanismos contemplarían la necesaria participación de la sociedad en el
proceso mismo de la acreditación, y transparencia y rendición de cuentas pública de
los recursos que se obtengan del proceso.
a) Desarrollar la abogacía de la acreditación: se debe buscar obtener de parte de
la sociedad, sus agentes y los ciudadanos en general los recursos necesarios
para el proceso mismo, a la vez que posibilitaría el desarrollo de una cultura por
la garantía de la calidad de la atención de los usuarios de los servicios de salud,
sean estos de los subsectores públicos o privados. Además que se involucraría
a la sociedad en su conjunto en la búsqueda de servicios de salud mas
equitativos, humanizados y centrados en el desarrollo de la sociedad. Esta debe
a la vez evidenciar que los resultados del proceso van ha ser superiores
largamente a la inversión en los diferentes mecanismos propuestos, como la
satisfacción de los usuarios, la reducción de efectos catastróficos, los daños y
procesos de corrupción en el sector salud.
b) Desarrollar la cogestión, y el monitoreo social: Este aspecto busca que los
prestadores no le teman a la participación y toma de decisiones conjunta de los
usuarios de los prestadores de salud publica, en particular mejora el proceso al
obligar al trabajo transparente y con el conocimiento de la ciudadanía, sus
organizaciones y sus agentes en beneficio del mismo proceso, dándole no solo
la transparencia y legitimidad, sino afianzando su sostenibilidad social. Lo que a
su vez contribuiría con la responsabilidad social de los prestadores de salud, y
no permitiría su deformación en empresas rentables que solo buscan mejorar
sus ingresos y su manejo gerencial, sin importarles su impacto sanitario.
Facilitando que la población empoderada pueda contribuir con aquellos
aspectos relativos a las observaciones del proceso, para que la ciudadanía y la
sociedad en su conjunto hagan que sus gobiernos locales, regionales y
nacionales se involucren en el proceso de desarrollo de sus instituciones de
salud, que contribuyan en el desarrollo humano sostenible.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollar un marco de Regulación junto a los incentivos
Las transformaciones producidas en el escenario de la salud hacen que la regulación 103
adquiera un papel cada vez más importante como medio para fortalecer el liderazgo
sectorial en salud, lograr la cohesión entre actores e intereses y garantizar la equidad en el
acceso. El sector presenta una situación especial por el proceso de descentralización del
subsector público que transfiere a las regiones responsabilidades en materia de servicios de
salud. Esta situación genera responsabilidad para el Estado al formular políticas públicas de
regulación para equilibrar los intereses de los diferentes grupos de la sociedad.
Si la salud se considera como un bien público, se crea la necesidad de garantizar que se
encuentre al alcance de todos, esto agrega entornos especiales a la regulación de la salud,
debido a que el disfrute de la salud genera externalidades positivas que exceden los
beneficios individuales y, en tal carácter, deben estar disponibles para todos.
Es necesario contar con normas que ordenen la acción de los agentes y compensen las
fallas de mercado; se creen garantías que cubran las asimetrías que surgen por el
debilitamiento de los principios de solidaridad o equidad. Muchas veces, los intereses
sociales no siempre coinciden con los privados – caso de bienes públicos y externalidades –
en ese caso se ha planteado que el Estado debe corregir estas imperfecciones.
La mayor preocupación está en las justificaciones microeconómicas para la intervención del
Estado en el mercado. Estas se generan con las llamadas “fallas de mercado”, las cuales
son desviaciones de los tres supuestos fundamentales de la competencia perfecta: i) tanto
productores como usuarios en una economía de mercado son tomadores de precios; ii) no
hay bienes públicos ni externalidades en el consumo ni en la producción; y iii) hay un
mercado para cada bien104. Un rol del Estado consiste en reducir el abuso de poder de
mercado, en particular cuando existiendo más de una firma, éstas se coluden para
acrecentar su poder dominante en el mercado.
Aún cuando muchos países han optado por un modelo económico de libre mercado, el rol
del Estado no desaparece, precisamente por la necesidad de corregir las fallas de mercado.
Aunque el rol del Estado es de menor alcance, la propia eficiencia económica demanda un
Estado altamente diligente en propiciar el funcionamiento adecuado del mercado. Existe el
peligro que los países sostengan sólo monopolios legales si es que las autoridades no son
capaces de seguir una política de promoción de la competencia 105.
Importancia de la regulación106
La regulación constituye una expresión de la responsabilidad del Estado de ordenar y
sistematizar una realidad. El marco jurídico tiene especial importancia en el complejo
escenario de la salud donde se debe cubrir una diversidad de actores y relaciones,
otorgándoles un espacio y determinando sus funciones y poder. En este caso, la regulación
es el uso, por el estado, de su “poder de autoridad 107,108 que actúa como modulador frente a
las situaciones de desacuerdos entre oferta y demanda.
103
Alejandro Ferreiro, Eduardo Saavedra, Gustavo Zuleta. Marco conceptual para la regulación de seguros de
salud. Serie de Estudios Económico Sociales. Banco Interamericano de Desarrollo. Mayo 2004. Chile.
104
Ver la definición formal del Primer teorema fundamental del Bienestar en Mas-Colell, Whinston y Green (1995).
105
Contrariamente a la creencia creciente en círculos no-académicos que la regulación estatal podría ser superada
por la autorregulación que las propias empresas se impusieran, estudios recientes muestran que sólo bajo
condiciones muy particulares la autorregulación podría ser un mecanismo eficaz para impedir el abuso del poder
de mercado, pero siempre que estuviese acompañado de regulación estatal. Experimental analisys of reputacional
incentives in a self regulates organization. Nuñez J.. Department of Economics, University of Chile, Chile. 2004
106
Terence R. Lee y Andrei S. Jouravlev. La regulación de la prestación privada de servicios de agua potable y
alcantarillado. Nº 65, Revista de la CEPAL. 1998. pp 155-168. Agosto 1998.
Bolis Monica, Marco Jurídico para la regulación del financiamiento y aseguramiento del sector salud. OPS-OMS.
107
Eslava Rincón, Julia Isabel: Documento Técnico ASS/726B.00. Regulación e Incentivos en la reforma de salud;
Santafé de Bogotá, julio 2000.
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Como interfase en la relación público-privada, busca contribuir a corregir las asimetrías que
existen, eliminando condiciones de selección de riesgos y garantizando que los contratos
contengan información suficiente con base en las cuales sustentar sus decisiones, además
de crear incentivos para los prestadores, debe prevenir la competencia imperfecta entre
prestadores.
Esta intervención regulatoria del Estado tiene tres ámbitos. La primera es ser el facilitador o
promotor de las transacciones de los agentes económicos. La segunda es ser corrector de
las fallas del mercado. Para al final intervenir en ámbitos que el mercado ignora, como la
redistribución de los ingresos u otras consideraciones de tipo social.
El marco regulatorio
En general la regulación consiste en “cualquier intento por los gobiernos para intervenir en
la actuación de los ciudadanos, las corporaciones o los gobernantes” para compensar las
fallas del mercado, mediante mecanismos como: la regulación de precios, las franquicias,
los estándares de calidad, la asignación directa de recursos, la provisión de subsidios y la
promoción de la libre competencia. En el mercado de servicios las instituciones deben
operar en un marco legal claro, con estatutos, subordinado a procedimientos y restricciones
presupuestales. Este enfoque demuestra que es asumido como “el juego estratégico donde
las organizaciones reguladas y los grupos interesados pugnan para lograr beneficios 109.
1. La regulación pública de los mercados: brinda reglas que regulan las transacciones en
el mercado, no limitadas a las formas tradicionales de dirección y control.
2. El marco institucional para las reglas y acciones específicas de corto plazo.
3. La implementación de reglas de carácter público: Se realiza por medio de:
-
Leyes específicas: las leyes de contratos de responsabilidad y de propiedad.
-
Mecanismos que involucran la participación pública como la privada: la presencia de
agencias regulatorias que recogen quejas o reportes de infracciones y vigilan la
información sobre las violaciones de estándares de calidad de los servicios o las reglas
de seguridad en el lugar de trabajo suministradas por otros agentes público-privados,
los usuarios o los propios prestadores en competencia.
-
Establecimiento de incentivos, multas o sanciones económicas: para alentar o
desincentivar como las multas muy altas, que a la vez incrementan los recursos
destinados para hacer cumplir las leyes.
Patron y modalidades del proceso regulatorio110
La teoría de la regulación recoge la crítica a la visión del estado como agente benefactor y,
propone desarrollar sistemas de incentivos que de forma endógena induzcan un
comportamiento acorde con los objetivos de interés común. La función del regulador es,
construir sistemas de incentivos sobre la base de la modelación de los comportamientos
posibles de los actores para anticipar el resultado que la competencia habría generado, pero
que, por las imperfecciones del mercado, no puede lograrlo.
La regulación pública es un campo que “incluye gran parte de la economía y transacciones internacionales,
amplios sectores, del trabajo, la agricultura y economía de tierras y economía del bienestar”, y entonces adiciona la
teoría de contratos, responsabilidad, y propiedad. “Puede este arreglo de políticas públicas ser visto como un sujeto
simple?” Es necesario decir que el alcance de la regulación, como un sujeto que es propuesto por que es muy
amplia y general. Stigler, G.J., “The Theory Economic Regulación”, Bell Journal of Economics, 2, Spring, 1971.
109
Carlos Stark. Regulación, Agencias Reguladoras e Innovación de la Gestión Pública en América Latina. 2000
110
Rivera Urrutia, Eugenio. Teorías de la regulación en la perspectiva de las políticas públicas. Vol XIII, N° 2. II
Semestre. pp. 309-372. CIDE. Revista Gestión y Política Pública. México 2004.
108
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Los procesos de regulación de la salud no tienen un patrón uniforme, todos convergen en
necesidades de regulación que han quedado insatisfechas. Hay que corregir las asimetrías
producidas por los diferentes regímenes, tutelar la calidad y amplitud de las carteras de
servicios, y definir derechos y obligaciones de las instituciones del sistema.
Un rasgo particular en la experiencia de las políticas de regulación de salud es la creación
de agencias que sirven de nexo entre el Estado, los prestadores, y los usuarios, para el
control de las relaciones entre ellos. Las políticas de regulación 111, involucran a los actores
políticos buscando fines políticos. Define un subsistema regulatorio conformado por las
agencias gubernamentales, comisiones del congreso y grupos de interés 112.
-
La participación de los grupos de interés en la formulación e implementación de la
política regulatoria, en todo momento, por medio de las agencias regulatorias.
-
El aporte público mediante las presiones o cabildeo (lobby) y la toma de decisiones
legislativas, que establecen y supervisan la actividad de la agencia regulatoria.
-
Son hechas bajo el supuesto del interés público, ante los conflictos de grupo en la lucha
por el control y acceso a políticas que determinan la distribución de recursos y
posiciones de poder. Es deseable asumir una postura realista (los reguladores actúan
como mediadores de los intereses en conflicto).
-
Los reguladores actúan como agentes ante los usuarios y como principal ante los
grupos de interés; el objeto es generar consenso en la toma de decisiones legislativas,
administrativas y judiciales, incluso si fueran favores especiales concedidos.
Menu de la regulación en salud113
Son básicamente cuatro justificaciones principales que fundamentan la política regulatoria
en este mercado y en todas ellas aparece la regulación como respuesta a algún fenómeno
económico-social en particular: como respuesta a fallas del mercado de seguros de salud;
como instrumento de las políticas sanitarias; como instrumento de equidad; y, como
respuesta a un derecho/deber social. A este conjunto de políticas, típicamente se les conoce
como bases de la regulación del mercado de servicios de salud asociado al aseguramiento.
1. Regulación como respuesta a las fallas del mercado de salud
La actual teoría económica de la regulación estatal, explica su fundamento en la
necesidad de corregir fallas de mercado. Asimismo, exige que los beneficios resulten
superiores a los costos sociales de la regulación. Pero no resulta fácil por que el
mercado de salud, como el de las prestaciones de salud, está caracterizado por
particularidades que lo alejan de los supuestos de un mercado competitivo, tales como
la presencia de la incertidumbre, las asimetrías de información, el riesgo moral, la
selección adversa, el rol inductor de la demanda, el carácter de bien meritorio de la
salud y la subsecuente obligación pública de asegurar cobertura, etc.
En efecto, la regulación apunta a corregir asimetrías de información, en especial
aquellas normas que fuerzan a demandar una determinada cobertura en salud o impone
resguardos a la calidad de las prestaciones de salud que se otorgue. Otras, ya desde la
perspectiva de la regulación de las relaciones contractuales, encuentra su sustento en
la necesidad de corregir las asimetrías entre las partes, particularmente en lo referido a
evitar cláusulas abusivas, o imponer cláusulas obligatorias, en los contratos de afiliación
111
Mitnick, B.M. The Political Economy of Regulation, New York: Columbia University Press, 1980.
Eslava Rincón, Julia Isabel: oc..
113
Alejandro Ferreiro, Eduardo Saavedra, Gustavo Zuleta. Oc.
112
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que suelen ser el instrumento que expresa el conjunto de derechos y obligaciones que
vincula a asegurador con el afiliado 114.
Finalmente, el involucramiento público activo en la regulación orientada a favorecer la
mayor cobertura y mejor funcionamiento de los servicios de salud reside, básicamente,
en el carácter de bien meritorio del acceso a las prestaciones de salud y su traducción a
la categoría de derecho social consagrado en la mayoría de las naciones. No obstante,
esta misma noción de bien meritorio obliga a trascender a la noción estrictamente
económica de la “demanda” para considerar el concepto social de “necesidad”.
En definitiva, las sociedades se ordenan para satisfacer las necesidades de acceso a la
salud, y no sólo aquella que se acompaña de capacidad de pago. Superado el concepto
de demanda, se superan también la relación clásica de oferta y demanda y el análisis
del fundamento de la regulación circunscrito meramente a las fallas de mercado.
2. La regulación como instrumento de las políticas sanitarias
La regulación de los servicios de salud debe resultar consistente con los objetivos que
se tuvieron a la vista al establecer el aseguramiento. A lo anterior responde la
configuración de planes mínimos, coberturas garantizadas respecto de determinadas
prestaciones, normas de promoción y acceso, en ocasiones gratuitas, a prestaciones
preventivas, demostrando que la regulación de contenidos de la oferta de seguros de
salud debiese resultar en un instrumento consistente con las políticas y prioridades
sanitarias de una sociedad determinada.
3. La regulación como instrumento de equidad
La regulación apunta a garantizar el acceso a mínimos de cobertura con prescindencia
de la capacidad de pago. Otra vez cobra relevancia la distinción entre demanda y
necesidad. Así y como en la mayoría de los mercados la demanda es la relevante,
tratándose de bienes meritorios o derechos sociales la necesidad debe ser satisfecha. A
tal objetivo obedecen los mecanismos de subsidios cruzados deseables que operan en
los sistemas de compensación de riesgos, y mediante los cuáles la contribución de
quienes tienen mayor capacidad de pago y menor riesgo relativo, ayuda a financiar las
primas de quienes están en la situación inversa.
4. La regulación como respuesta a un derecho/deber social
En otro ámbito, la regulación pública apunta a extender la cobertura de la protección de
salud y a verificar que la obligatoriedad del aseguramiento se cumpla cabalmente. En
suma, tratándose de afiliación obligatoria, la regulación debe suplir lo que en otros
mercados resulta de la interacción espontánea entre la oferta y la demanda, obligando
la vinculación entre afiliados asegurados y aseguradores.
Los instrumentos de la regulación
Son mecanismos por el cual el Estado y las autoridades públicas ejercen poder para
introducir cambios en la sociedad. Se orientan a resolver problemas específicos o globales,
eliminar las causas o atenuar o reprimir ciertas conductas. Es esencial la “fuerza” coercitiva
de la regulación, mayor que los medios económicos, la regulación no permite realizar la
acción porque infringe la norma, mientras que los medios económicos permiten realizarla a
un costo. La distinción entre instrumentos regulatorios y económicos hace considerando al
destinatario fundamental y objetivo del instrumento.
114
Los contratos de afiliación, pues son redactados unilateralmente por el asegurador. Frente a ellos, el legislador
suele adoptar resguardos en prevención de cláusulas abusivas, las que se entenderán nulas. Por otro lado, se
suelen incorporar obligatoriamente en esos contratos ciertas cláusulas protectoras de la parte más débil. En
consecuencia, la suma de la unilateralidad de la redacción, y de la asimetría de poder e información de entre las
partes contratantes suele determinar un activo involucramiento público en el contenido contractual.
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Son clasificadas por dos tendencias, una precisa que son cinco: 1) regulaciones; 2)
incentivos financieros; 3) creación de bienes y servicios; 4) normas; y 5) persuasión y
propaganda; que se combinan para el logro de ciertos fines 115. La otra las clasifica en tres
grupos: 1) regulaciones, 2) incentivos, 3) información, basada en el signo de obligatoriedad.
1. Las regulaciones se expresan mediante normas o directivas, dispositivos de mando y
control o como restricciones. El objeto de la regulación es la acción (hacer o no hacer).
2. Los incentivos son instrumentos que implican impartir o retirar recursos (monetarios o
no monetarios) y hacen que resulte más factible realizar una acción. A diferencia de las
regulaciones, no implican obligatoriedad y no prescriben ni prohíben acciones. Se
pactan sobre acciones ya reguladas, pueden ser complementarios a las regulaciones.
3. La información, esencial para el ejercicio de control gubernamental. Puede ser sobre
los instrumentos políticos, a diferencia de la información como instrumento político.
Modelos de regulación
Se identifican según quien ejerza el rol de principal. La comprensión de los problemas de
incentivos se enfatiza sobre esos juegos y provee lecciones sobre el diseño de un régimen
regulatorio. Existen cuatro modelos: tecnocrático, autorregulación, mercado y democrático.
La mezcla de los métodos refleja las prioridades establecidas por una sociedad.
1. En el modelo tecnocrático dirigido por un grupo “experto” dominante en las
instituciones. Se basa en análisis normativos efectuados con experiencia, encargados
de estructurar, supervisar y evaluar las actividades desarrolladas dentro del respectivo
contexto regulado (sistemas de salud, educativo, ambiental, entre otros). Implica la
intervención del Estado en el funcionamiento del sistema, para racionalizar y limitar los
cambios de metas políticas derivadas del proceder irracional de sus agentes.
2. El modelo de autorregulación profesional. El control se ejerce a través de códigos
éticos rigurosos para evitar la sobre o la subutilización de servicios. Es más claro en el
caso del sistema de salud, donde los médicos actúan como agentes de los pacientes y
tienen un poder de control del uso y de la información sobre las necesidades de éstos.
3. El modelo de mercado. Las reglas se establecen conforme al juego de oferta y
demanda, supeditados a restricciones. Este tipo de regulación conduce a lo que se
denomina una asignación de recursos ajustada al óptimo de Pareto, en el sentido de
que resulta imposible modificarla sin penalizar, al menos, a un agente económico.
4. El modelo democrático: Este modelo vincula la población al proceso de formular las
necesidades, los problemas, las prioridades y soluciones a la gestión del sistema. Cada
ciudadano posee el derecho y la responsabilidad de influir en las decisiones y acciones
políticas de la sociedad.
Áreas críticas de regulación del sector salud
Las áreas críticas de la regulación de los servicios de salud pueden analizarse desde la
dinámica de interacción entre usuarios, prestadores y financiadores.
-
La sustentabilidad del sistema tiene que ver con la expansión de los contratos de
gestión acompañados del fortalecimiento de la capacidad reguladora del Estado, como
mecanismo más eficiente de regulación para garantizar la equidad en el acceso 116. Esto
reduciría el desplazamiento al sector privado de los recursos de salud, en ese escenario
115
Eslava Rincón, Julia Isabel: oc.
En el caso de los Estados Unidos, por ejemplo, las agencias federales –Department of Health and Human
Services, Department of Labor, Office of Personnel Management y Department of Defense—establecen reglas para
gobernar la compra de planes de salud privados (American Association of Health Plans, 1998).
116
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la oferta privada tiene dos opciones: la afiliación individual a planes prepagados, muy
improbable por el deterioro creciente de las condiciones económicas, y la compra
pública de servicios.
-
El financiamiento público por las asimetrías existentes del sistema, cuando no hay
posibilidad de elegir ó el usuario solo accede a un plan institucional con carteras básicas
o cuando este, adolece de restricciones, por la estratificación de planes de salud por
ingresos del trabajador. Resulta difícil que una norma particular resuelva problemas de
inequidad que surge de la propia morfología del sistema117. Esta situación se podría
subsanar mediante propuestas de sistemas universales de aseguramiento.
En relación a los usuarios, la Comisión Clinton, 1994; identificó los siguientes principios:
-
Acceso a información: Los usuarios y afiliados tienen el derecho a recibir información
fidedigna sobre los beneficios del plan al cual suscriben.
-
Continuidad del servicio: Los nuevos suscriptores en tratamiento de males crónicos que
cambian de plan, deben continuar su tratamiento con su anterior red de prestadores.
-
Red adecuada de prestadores: Cada plan debe ofrecer suficiente complejo de servicios.
-
Acceso a atención de urgencia: Acceso a atención de emergencia cuando existan
síntomas que, a juicio de cualquier persona, deban ser objeto de este tipo de atención.
-
Prohibir cláusulas de limitación de información (gag clauses): Los planes no deben
prohibir información sobre opciones de tratamiento, ni influenciarlos a no hacerlo.
-
Derecho de apelación: Los afiliados deben tener acceso a instancias imparciales de
apelación en el caso en que se denieguen sus derechos.
-
Posibilidad de elegir planes: Con carácter de obligatoriedad.
Sobre los prestadores, ha identificado lo siguiente (Ross, 1999):
-
La necesidad debe ser determinada por el prestador que atiende el caso. Preserva la
autonomía de decisión del prestador. El asegurador solo paga la cuenta.
-
Los planes no pueden diferenciar entre prestadores de igual calidad y condición.
-
El profesional que atiende el caso es el único capacitado para tomar la decisión en
cuanto al tiempo de internamiento.
-
La posibilidad de optar por redes alternativas y atención integrada y coordinada debe
ser obligatoria.
-
Los planes no deben diferenciar reembolsos basado en la especialidad: un psicólogo
debe ser reembolsado de la misma manera que un psiquiatra.
-
Deben estar prohibidos los pagos dirigidos a crear incentivos que limiten los servicios.
-
Deberían mencionarse los incentivos que podrían surgir de otras áreas de regulación
que no son específicas de salud como, por ejemplo, los de carácter tributario.
117
Uno de los mecanismos más efectivos en este sentido se encuentra articulado en la legislación canadiense. El
incumplimiento por parte de las provincias de alguno de los cinco principios fundamentales que condicionan el
acceso a la atención, genera la pérdida de los recursos federales (Arboleda-Flores y Stuart, 2000).
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Aspectos específicos de regulación en salud
Las responsabilidades mínimas que todo Estado debe regular en forma básica para resolver
los conflictos en el mercado de aseguramiento de la salud son básicamente seis: i) regular
los planes de salud, y establecer una cobertura mínima, ii) regular los contratos de afiliación,
iii) permitir la compensación de riesgos, iv) controlar la calidad de los prestadores, v) facilitar
las políticas preventivas en salud y, vi) generar ciudadanía en salud.
Regular planes de salud básicas
El acceso a un seguro de salud sólo es consistente si se acompaña de una cobertura
mínima adecuada a la carga nosológica de la población. 118 Se debe así, maximizar el
rendimiento del gasto en salud de modo que los recursos gastados tengan el mayor
impacto posible en la reducción de la carga de morbimortalidad de la población:
a) Las exclusiones
La priorización si bien es esencial, debe contemplar en el núcleo del plan básico de
salud la cobertura de los principales problemas de salud de la población, para que la
prima a pagar tenga el impacto esperado, y se mejore la potencia de equidad de
estos sistemas de seguridad social.
b) Configurar planes de salud dinámicos
La necesidad de adaptación y evolución de los planes en forma dinámica deben
corresponder a la realidad de salud de los usuarios, y se deben contar con sistemas
de actualización del plan de salud; por las siguientes consideraciones por la
escasez de recursos de la sociedad; por la evolución de las respuestas frente a la
variación de las prioridades sanitarias y; por los cambios en la costo - efectividad de
ciertos tratamientos. En ese sentido, el plan de salud debe tener la flexibilidad
necesaria para extender la cobertura hacia aquel tipo de innovaciones médicas más
costo-efectivas.
Regular los contratos de afiliación
La regulación tendrá el rol de distribuir en los contenidos contractuales posibles en tres
categorías: lo prohibido, lo permitido y lo obligado. Así, la regulación de los contratos de
salud, dispondrá la prohibición de determinadas cláusulas, tales como la expulsión
unilateral por parte del seguro salvo causales justificada, la incorporación de
exclusiones, restricciones de cobertura no justificadas, etc. Buena parte de la regulación
de los contratos de salud proviene de la defensa necesaria de los derechos del
asegurado enfrentado a una contraparte en condiciones de inferioridad por la asimetría
y la capacidad negociadora.
Sistemas de compensación de riesgos
Los sistemas de ajuste de riesgo deben considerar predominantemente variables
demográficas, tales como el sexo y la edad, dado que de ellos depende
fundamentalmente la expectativa de riesgo actuarial de los usuarios. Recientemente, en
Estados Unidos se han comenzado a utilizar variables diagnósticas que, a partir del
gasto pasado y los diagnósticos de los usuarios, predicen con bastante certeza los
niveles de gasto futuro. La importancia de la utilización de sistemas de compensación
de riesgos se manifiesta en los siguientes ámbitos asociados:
118
En el Perú ha sido muy común en el gobierno 85-90, que se hayan realizado extensiones de cobertura, sin
poder satisfacerlos, o anunciar la inclusión de grupos de beneficiarios sin contar con los recursos para garantizarlos
como fue durante el Seguro Materno Escolar de Fujimori, o durante los primeros años del Gobierno de Toledo.
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a) Transferencia capitada de los seguros a los prestadores
Los modelos de salud que intentan controlar costos, promover la responsabilidad
por la atención integral del usuario y favorecer la prevención, suelen operar
mediante la transferencia a los prestadores de unidades de pago capitadas
ajustadas al riesgo de los usuarios, cuya responsabilidad en el cuidado de salud
asume la red prestadora de salud. Requiere la utilización de indicadores de gasto o
ajustes de riesgo precisos, para evitar la asignación ineficiente de recursos y el
daño a la calidad de las prestaciones o a la sustentabilidad de los prestadores
derivados de una cápita insuficiente.
b) Reducir incentivos para la selección de riesgo o descreme de mercado
Hay que regular las prácticas indeseables orientadas a seleccionar riesgos, para
que el asegurador sea indiferente el riesgo del usuario que contrata, ya sea porque
su riesgo individual este dentro de la prima que reciba, o porque los mayores gastos
esperados por diagnósticos complejos sean compensados en forma posterior
mediante mecanismos de reaseguro de gastos catastróficos.
Por ello se debe reducir el uso de montos fijos predefinidos ex-ante, y no según el
comportamiento efectivo, ex-post, y que se expresan en pagos per cápita, tiene
efectos notables sobre la estructura de incentivos de los actores y exige un esfuerzo
notable de los reguladores para impedir que las prestaciones otorgadas sea la
variable de ajuste que afecte la atención del usuario y se transforme en pérdida de
calidad, pertinencia y oportunidad de la atención recibida.
c) Regular la conformidad social de la competencia
Reconocer que es socialmente inaceptable que cada individuo aporte al sistema en
función de su capacidad de pago y que los aseguradores reciban primas
equivalentes a los riesgos que asuman, ya que alienta la discriminación y
segmentación de la sociedad, se transforma en un tema esencial de inequidad, que
los sistemas de solidaridad como los seguros de salud, no pueden trasladar. Es
más, el pago de primas ajustadas al riesgo individual del asegurado suele calificarse
por la gente como una discriminación inaceptable119.
Control de calidad de los prestadores
La espiral insostenible de costos a la que conduce la combinación de la demanda
inducida por la oferta y la baja sensibilidad a precio de la demanda cuando ésta se
favorece por la cobertura de seguros, ha generado, una mutación de la forma a través
de la cual los seguros de salud intentan asumir el riesgo que los costos de la
recuperación de la salud imponen a sus clientes o asegurados. Los seguros de salud
han buscado trasladar parte del riesgo a los prestadores, a través de sistemas de pago
desacoplados de la cantidad y precio de las prestaciones efectivamente otorgadas a los
usuarios.
La medición de la calidad de la atención de salud utilizando la medicina basada en la
evidencia configura una doble garantía: para los seguros de salud, como para los
prestadores, constituye una defensa frente a las distorsiones que los mecanismos de
pago utilizados pueden generar en la calidad y cantidad de las prestaciones otorgadas.
119
En Chile, el intento de que las mujeres en edad fértil y las personas de la tercera edad
paguen primas muy superiores al promedio de la población es, precisamente,
“discriminación”.
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
a) Calidad de los prestadores
Resulta fundamental la aplicación de sistemas de acreditación, tanto de
establecimientos, como de profesionales de la salud. Ante esto es forzoso que los
reguladores tienen que aplicar sistemas de garantía de la calidad de las
prestaciones. Así, el control de calidad de los sistemas de salud implica verificar la
utilización de procedimientos seguros de toma de decisiones diagnósticas y
terapéuticas.
b) Calidad de los procedimientos y los resultados
En el ámbito de los procesos, cobra relevancia la utilización de guías prácticas y
protocolos basados en la evidencia acumulada acerca del costo-efectividad de las
prestaciones diagnósticas y curativas. La medición de resultados de la atención de
salud que trascienda el análisis de determinadas patologías obliga a analizar la
evolución en el tiempo de la salud de las personas que pertenecen a un plan o
modelo de salud, versus lo que ocurriría en escenarios alternativos.
Incentivos a la prevención
Si las personas no aprecian los esfuerzos por promover hábitos de vida saludables, el
gasto desplegado en esta materia resultará “contraproducente” si se le compara con el
impacto alternativo de gastar esos recursos en mejorar coberturas que las personas
valoren más. Es rol del Estado procurar que la población esté debidamente informada
de las bondades de una vida sana, en términos de su calidad de vida; así como
procurar modificar estilos de vida reñidos con tal práctica:
a) Contratos de largo plazo
Mientras mayor sea la permanencia del vínculo contractual entre asegurado y
asegurador, mayor será el incentivo de este último para promover hábitos de vida
saludables y prevenir la enfermedad, toda vez que la menor siniestralidad esperada
irá en directo beneficio del asegurador. Es cierto que forzar la extensión de los
contratos, en la medida en que genera afiliados temporalmente cautivos, supone un
eventual trade off entre calidad de servicio y promoción de salud.
b) Propagación de sistemas de salud gerenciada
En modelos de salud gerenciada la utilidad del prestador reside en la diferencia
positiva entre el pago capitado y el gasto efectivamente incurrido. Si los
mecanismos de regulación de la calidad operan de modo eficiente previniendo
disminuciones infundadas de la calidad y prestaciones recibidas, entonces la red
prestadora – también dependiendo del horizonte de permanencia de los usuarios tendrá un claro incentivo para prevenir en salud y mantener un seguimiento
permanente del estado de salud de su población a cargo.
Generar ciudadanía en salud
No hay mejor fiscalizador que un usuario bien informado de sus derechos y del modo de
ejercerlos. Con esta política, se generarán estímulos permanentes a la mejoría de la
cobertura en los seguros de salud y la calidad en los proveedores de atenciones
médicas. Existe información relevante que debe estar disponible para su procesamiento
y difusión a los usuarios. En rigor, el Estado sólo será consistente con la opción de
haber abierto mercados en competencia en el ámbito del aseguramiento, si adopta
medidas para ofrecer al usuario mediciones fiables, relevantes y comparativas acerca
de la calidad de los prestadores, favoreciendo el juego de premios y castigos óptimo
que resulta de la operación de usuarios debidamente informados.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Mecanismos de interacción de actores del sistema de salud.
En general existen por mandato legal, los mecanismos de interacción del sistema de salud,
por ejemplo: la organización y funcionamiento de los Consejos Nacionales de Salud, la
conformación de los consejos municipales de salud y otras formas.
Relación Principal y Agente120
En todo sistema, la relación que se da entre actores que asumen responsabilidades que el
sistema necesita para garantizar sus resultados, produce el surgimiento de relaciones de
jerarquía, de especialización, de vigilancia y control y de contradicción de acuerdo a las
ganancias que puedan obtener cada uno de ellos. Esto genera una la relación “principalagente” que pone énfasis en los mecanismos de control.
Esta relación asimétrica pone al agente en condiciones para actuar contra los intereses del
principal. Para superar esos problemas de asimetría se buscan diseños institucionales que
promuevan un mayor control por parte del principal y/o una mejor rendición de cuentas
(accountability) de los agentes
Los contratos que crean incentivos en base a información imperfecta se denominan como
teoría de la agencia121. Esta teoría analiza la relación contractual entre dos actores: un
principal y un agente, donde el primero contrata al segundo para que realice una tarea o
servicio. Según esta teoría no existe el contrato perfecto pero se puede llegar al mejor
acuerdo posible si el principal genera incentivos de manera que la mejor opción para el
agente sea alinear lo más posible sus metas con las del principal.
Relación entre los agentes econòmicos
Proveedor u organización
de proveedores
Usuario - beneficiario
Asimetría de
información
y relación de
agencia
Financiador
√ Diferentes objetivos
√ Intereses contrapuestos
Una relación principal-agente122 significa, que el Ministerio de Salud (principal) delega
ciertas funciones como la producción de servicios en el Sistema Regional de Salud (agente).
Con el fin de comprometerlo efectivamente en la realización del servicio o la función y se
establecen objetivos y compromisos de ambas partes.
120
La descentralización en perspectiva Willem Assies. México 2001
Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud: incentivos, resultados e impacto organizacional en
países en desarrollo Agosto de 1998 Preparado por: Daniel Maceira, M.S. Consultor Abt Associates Inc. PHR Plus.
122
Tomado de Convenios de Gestión en el Sector Salud. Cartilla de políticas. Resumen Ejecutivo. Socios en salud
PHR Plus. Perú. Agosto 2004.
121
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Muchas veces, el principal puede tener intereses distintos y hasta contradictorios con el
agente, o incluso con otros principales (Ministro de Salud, Cooperación Técnica, Comisión
del Congreso). Frente a este escenario, la función del Ministro (principal) radica en asegurar
la coherencia entre los objetivos del sistema con la de cada actor, que se convierte en
fundamental, y requiere monitorear el desempeño del Sistema de Servicios de Salud y de
sus directivos. Sin embargo, la asimetría de información (el director tiene más información
que el Ministro sobre el desempeño de su servicio) constituye el problema medular de estas
relaciones principal- agente. Los dilemas que surgen a raíz de los distintos objetivos y
beneficios perseguidos pueden generar desconfianza, malos manejos y conflictos políticos.
En un sistema de salud fragmentado y en proceso de delegación por descentralización
según la naturaleza y propósito, las diversas agencias públicas de salud se organizan en
subsectores con distintos tipos institucionales, y con diversos grados de independencia. La
mayoría (el ministerio o los sistemas de servicios regionales) tienen una relación de
jerarquía directa con el Ministro, mientras que otras (hospitales e institutos) pueden llegar a
ser entidades legalmente separadas.
La complejidad de relaciones que se albergan en el ámbito de la salud, y la característica
especial de su condición de bien público hacen necesario fortalecer la capacidad del Estado
en la regulación del tema para garantizar que el mercado funcione de manera consistente
con los principios de equidad de las políticas nacionales de salud.
Junto a este factor se encuentran los problemas de la equidad y solidaridad, al generarse
mecanismos que establecen opciones cuyos beneficios están muy vinculados al nivel
distributivo de ubicación de los usuarios. De otro lado destacan elementos relativos a la
posición de los usuarios frente a los financiadores, a los prestadores y las relaciones entre
sí. En este complejo tejido debe responderse en conjunto entre los interesados y el Estado
como garante del equilibrio social.
Paradigma estructura-conducta-rendimiento en los mercados de
servicios de salud
Esta idea constituye el paradigma de estructura-conducta-rendimiento, sustentada por la
perspectiva de la teoría de la organización industrial, que utiliza como marco de referencia
para estudiar la conducta del mercado en un sentido amplio. De acuerdo con este enfoque,
la estructura del mercado (es decir, la cantidad de prestadores y su participación en el
mercado, el grado de diferenciación de los servicios y la subcontratación, así como las
características del sector privado) determina una conducta de la oferta (fijación de precios,
inversiones en capital e investigación y desarrollo, métodos publicitarios), que, a su vez,
afectan el rendimiento del mercado (efectividad, eficacia en función de los costos,
ganancias, equidad en la prestación de servicios). Las condiciones sanitarias básicas, tales
como los patrones epidemiológicos y la ubicación de los insumos, influyen simultáneamente
en la estructura del mercado y la conducta del prestador.
Paradigma estructura-conducta-rendimiento en los mercados de cuidado de la salud
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Condiciones básicas
Oferta
 Infraestructura física de
asistencia médica
 Tecnología
 Disponibilidad de información
 Sindicalización y dotación del
capital humano
 Ubicación geográfica, acceso
 Infraestructura de agua potable
y condiciones de salubridad
 Marco legal: certificación,
revalidación
Demanda
 Índice de crecimiento
poblacional
 Cambios en los patrones
epidemiológicos
 Elasticidad con respecto al
precio, habilidad y capacidad de
pago
 Ubicación geográfica y
concurrencia a canales de
información
 Patrones de consumo
Estructura del mercado
Política pública
 Cantidad de proveedores de atención de salud y ubicación de los
usuarios
 Diferenciación de producto, diferencias de calidad en la prestación
pública y privada
 Características del sector privado: Seguros de salud vs. Mercados
atomizados; ONG
 Barreras a la entrada (legal, relacionadas con la escala, etc.)
 Estructura de costos
 Integración vertical y horizontal entre prestadores





Impuestos y subsidios
Provisión de información
Estándares de calidad
Controles de precios
Reglamentación y
antitrust
Conducta
 Conducta para la fijación de precios y calidad; Competencia vs. Colusión
 Estrategia de producto y publicidad; especialización de los prestadores de
atención de salud
 Inversión en planta o subcontratación; cambios en la integración vertical y
horizontal
 Diversificación vs. Absorción de los riesgos dentro de la cadena de
prestación
 Skimming y Creaming; selección de pacientes de acuerdo al riesgo
 Investigación e innovación
 Riesgo moral
 Tácticas legales
Rendimiento
 Eficiencia productiva y asignativa de recursos
 Eficacia en función de los costos (costo-efectividad)
 Equidad en la prestación de servicios de asistencia médica
Modificado de Scherer & Ross (1990)
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Desarrollo de Incentivos para la Acreditación de establecimientos de salud de la republica del Perú
Instrumentos normativos para la regulación
Los Convenios de Gestión en el Sector Salud123
Los contratos se pueden clasificar, en términos generales, en contratos clásicos 124 y
contratos relacionales. Un convenio de gestión, contiene de manera explícita las
expectativas de las partes, y surge como solución a dificultades conocidas, siempre que se
consideren los siguientes retos para que no afecten el logro deseado: i) la tendencia de los
gobiernos a no revelar totalmente sus objetivos debido a que éstos traen costos políticos; ii)
la asimetría de información puede llevar a que los gobiernos formulen objetivos y metas no
acordes a las capacidades reales de los ministerios y agencias; iii) los agentes tienden a
establecer metas fácilmente alcanzables; iv) muchas veces no se crean buenos sistemas de
incentivos que puedan subsanar las fallas mencionadas arriba.
Los contratos relacionales son instrumentos que descansan más en la confianza y buena
disposición de las partes, antes que en la especificación exacta de los resultados
perseguidos. Su existencia deriva de situaciones en que los bienes o servicios transados no
se pueden definir con precisión (típicamente en salud y educación), y/o en situaciones en
que las partes están interesadas en establecer una relación de largo plazo por lo que
renuncian a establecer una relación puramente legalista. Estos convenios, son ampliamente
usados en arreglos institucionales en los que los contratantes están relacionados y/o son
mutuamente dependientes.
En este caso, la Autoridad sanitaria puede valerse de incentivos (esquema de
compensación, las ventas, el prestigio, las sanciones) que inciten al prestador para tomar
las acciones correctas. En el incentivo busca ligar una recompensa o castigo al resultado de
123
Fortalecimiento de los sistemas de salud en los países en desarrollo OMS, 56ª Asamblea Mundial de la Salud
A56/22. Punto 14.13 del orden del día abril de 2003.
124
Los contratos clásicos son típicamente usados en las transacciones entre privados, y las disputas son resueltas
en los tribunales. Son legalmente exigibles y resultan apropiados cuando los costos para precisar las
características del bien o servicio transado, las condiciones para dar por cumplido el contrato y las sanciones en el
caso de incumplimiento, son bajos. Por lo general, se usan en los casos en que las partes son entidades
legalmente separadas.
Alejandro Arturo Hinostroza Atahualpa
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la acción del agente. Los incentivos son necesarios cuando los agentes tienen la posibilidad
de manipular los resultados del contrato porque existe asimetría de información entre las
partes y hay conflicto de intereses. Los incentivos son un complemento de la regulación. El
diseño de los incentivos estará determinado por los objetivos, por la forma en que la
actuación de los agentes afecta los objetivos y por las posibilidades estratégicas de los
agentes.
1) Tipo de acuerdos contractuales que se pueden concertar para aprovechar al máximo el
potencial del sector privado. Haciendo hincapié en la necesidad de una rectoría eficaz
del Estado con respecto a tales acuerdos.
2) Diversos estudios han puesto de manifiesto gran variedad de situaciones en las que se
utilizan acuerdos contractuales para lograr una gama de objetivos en la prestación de
servicios de salud.
a) delegación de responsabilidades; se trata de situaciones en las que los actores
prefieren delegar, por contrato, su responsabilidad a otros agentes que actuarán en
nombre de ellos. Fundamentalmente, estos acuerdos consisten en autorizaciones
para la prestación de servicios públicos y el establecimiento de vínculos con las
autoridades encargadas de la supervisión.
b) compra de servicios; se conciertan en situaciones en las que quienes controlan los
recursos financieros prefieren comprar la prestación de servicios en lugar de
destinar los fondos a suministrar ellos mismos los servicios. Con frecuencia, este
tipo de experiencias ha consistido en la simple contratación de servicios para
actividades de carácter no médico: mantenimiento de edificios, abastecimiento de
comidas para pacientes o servicios de lavandería para los hospitales. Cada vez es
más frecuente que estos acuerdos abarquen la gestión de los establecimientos, la
realización de actividades sanitarias (lucha contra la tuberculosis o la lepra, lucha
contra las enfermedades de la infancia o lucha contra la malnutrición) o incluso las
relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las compañías de seguro
médico.
c) cooperación; se aplican en situaciones en las que, tras haberse determinado dónde
existen posibilidades de sinergia, los asociados colaboran para lograr un objetivo
común. Este tipo de acuerdo puede aplicarse a las relaciones entre centros
asistenciales, redes de atención de salud y acuerdos concertados en el marco de un
sistema de salud local sobre mecanismos tales como la planificación estratégica o
enfoques de alcance sectorial.
Experiencia nacional
En el Ministerio de Salud, existe una gran experiencia en cuanto al diseño y uso de los
instrumentos de regulación de tipo relacional, como son los llamados Acuerdos de Gestión,
sobre todo en el uso de indicadores de impacto y de logros que se suscriben a nivel
nacional, regional y en algunos casos a nivel local. Esta experiencia ha sido sistematizada
cuidadosamente por la Dirección de Gestión Sanitaria de la Dirección General de Salud de
las Personas.
En esencia comparte con los convenios de gestión por resultados una estructura similar,
pero en el caso de los acuerdos de gestión, ha desarrollado una articulación entre los
indicadores de proceso y resultado, que guardan una relación muy estrecha con la
construcción de indicadores de seguimiento y evaluación, compatible con el desarrollo de
mecanismos de la calidad.
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