ANEXO Nº 1 INDICE DOCUMENTOS CONTENIDOS EN EL SOBRE 1
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ANEXO Nº 1 INDICE DOCUMENTOS CONTENIDOS EN EL SOBRE 1 1) Carta de Entidad Solicitante - Formato Nº 1 de Anexo Nº 1 2) Carta de Alianza Estratégica - Formato Nº 2 de Anexo Nº 1 3) Declaración Jurada de Entidad Ejecutora - Formato Nº 3 de Anexo Nº 1 4) Información General de Entidad Solicitante y Alianza Estratégica - Formato Nº 4 de Anexo Nº 1 5) Información General y Perfil de Entidad Proveedora - Formato Nº 5 de Anexo Nº 1. ANEXO Nº 1 FORMATO Nº 1 CARTA DE ENTIDAD SOLICITANTE Lugar y Fecha Señores: CO-DIRECCIÓN EJECUTIVA FONDO CONTRAVALOR PERÚ - ALEMANIA APARTADO N° 18-A031 LIMA 18, PERÚ Asunto : Entrega de Sobres N° 1 y N° 2 Referencia : Convocatoria de Proyectos N° 01-2003–L1 APOYO A LA PLANIFICACION ESTRATEGICA DEMOCRATICA Y GESTION La Entidad Solicitante: ......................................................................................................., (Nombre o Razón Social de la Entidad Solicitante) ubicado en el distrito .............................................................................. , provincia de (Nombre de Distrito) ......................................................., Departamento de .......................................................; (Nombre de Provincia) (Nombre de Departamento) adjunta a la presente, la documentación del Proyecto denominado: ................................... ............................................................................................................................................. (Nombre del proyecto) que será ejecutado por la Entidad Ejecutora:......................................................................., (Nombre de la Entidad Ejecutora) en original y una (1) copia, así como dos (2) copias en disquete, para su evaluación en el marco de la convocatoria de proyectos de la referencia, efectuada por el FCPA. A través de la presente doy fe que el proyecto presentado esta acompañado de toda la documentación que se solicita en la Convocatoria. Atentamente, .................................................................................................... Firma y Sello y del Represente Legal de la Entidad Solicitante Domicilio Legal de la Entidad Solicitante:....................................................... Número de RUC de la Entidad Solicitante: ...................................................... Nombres y Apellidos del Representante Legal: ............................................... L.E. / D.N.I. / C.E.: .......................................................................................... ANEXO Nº 1 FORMATO Nº 2 CARTA DE ALIANZA ESTRATEGICA Lugar y Fecha Señores: CO-DIRECCIÓN EJECUTIVA FONDO CONTRAVALOR PERÚ - ALEMANIA APARTADO N° 18-A031 LIMA 18, PERÚ Asunto : Presentación de entidades participantes en la Alianza Estratégica Referencia : Convocatoria de Proyectos N° 01-2003–L1 APOYO A LA PLANIFICACION ESTRATEGICA DEMOCRATICA Y GESTION Las Entidades que suscriben el presente documento certifican que el Proyecto denominado: ............................................................................................................................................. (Nombre del proyecto) responde a una sentida y prioritaria necesidad de la comunidad y declaramos lo siguiente: a. Que nos hemos asociado libremente y de común acuerdo para la conformación de la Alianza Estratégica para la ejecución del proyecto. b. Que conocemos los términos y lineamientos de la Convocatoria de la referencia y aceptamos participar considerando la totalidad del contenido estipulado en dicha convocatoria. c. Que el proyecto que presentamos es resultado de una propuesta concertada por los miembros de la Alianza Estratégica, en consecuencia tenemos pleno conocimiento del mismo y estamos de acuerdo con su contenido y los aportes asumidos por nuestra institución. d. Que estamos de acuerdo con El (los) Servicio(s) y/o El (los) producto(s) que será(n) desarrollado(s) por el proyecto. e. Que hemos elaborado conjuntamente el presupuesto del proyecto y estamos conformes con el mismo. f. Que estamos de acuerdo con el monto y partidas comprometidas por nuestra entidad para el proyecto; así como con la forma en que las demás entidades contribuirán con el proyecto. g. Que nos solidarizamos y comprometemos a participar activamente en la alianza estratégica, cumpliendo a cabalidad con las funciones asumidas y los aportes comprometidos de bienes y servicios que para fines del proyecto han sido valorizados en Nuevos Soles. Atentamente, Nombre de Entidad Solicitante: ........................................................................................ Aporte: ................................................................................. (Nuevos Soles) Domicilio Legal de la Entidad Solicitante:.......................................................................... Número de RUC de la Entidad Solicitante: ......................................................................... Nombres y Apellidos del Representante Legal: .................................................................. L.E. / D.N.I. / C.E.: .............................................................................................................. ............................................................................................... Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad Solicitante (Llenar para cada una de las entidades solicitantes asociadas) Nombre de Entidad Solicitante Asociada:........................................................................ Aporte: ................................................................................ (Nuevos Soles) Domicilio Legal de Entidad Solicitante Asociada:.............................................................. Número de RUC de Entidad Solicitante Asociada: ............................................................. Nombres y Apellidos del Representante Legal: .................................................................. L.E. / D.N.I. / C.E.: .............................................................................................................. ............................................................................................................... Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad Solicitante Asociada ( Llenar para cada una de las entidades proveedoras ) Nombre de Entidad Proveedora: ...................................................................................... Aporte: ................................................................................ (Nuevos Soles) Domicilio Legal de la Entidad Proveedora: ....................................................................... Número de RUC de la Entidad Proveedora: ....................................................................... Nombres y Apellidos del Representante Legal: .................................................................. L.E. / D.N.I. / C.E.: .............................................................................................................. ....................................................................................................... Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad Proveedora (Llenar para cada una de las entidades colaboradoras) Nombre de Entidad Colaboradora: .................................................................................. Aporte: ................................................................................. .(Nuevos Soles) Domicilio Legal de la Entidad Colaboradora: ..................................................................... Nombres y Apellidos del Representante Legal: .................................................................. L.E. / D.N.I. / C.E.: .............................................................................................................. ....................................................................................................... Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad Colaboradora (Llenar para cada una de las entidades de concertación) Nombre de Entidad de Concertación: .............................................................................. Aporte: ................................................................................ (Nuevos Soles) Domicilio Legal de la Entidad de Concertación:................................................................ Nombres y Apellidos del Representante Legal: .................................................................. L.E. / D.N.I. / C.E.: .............................................................................................................. ....................................................................................................... Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad de Concertación Nombre de Entidad Ejecutora: ........................................................................................ Aporte: ................................................................................ (Nuevos Soles) Domicilio Legal de la Entidad Solicitante:......................................................................... Número de RUC de la Entidad Solicitante: ......................................................................... Nombres y Apellidos del Representante Legal: .................................................................. L.E. / D.N.I. / C.E.: .............................................................................................................. .............................................................................................. Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad Ejecutora ANEXO Nº 1 FORMATO Nº 3 DECLARACION JURADA DE ENTIDAD EJECUTORA Lugar y Fecha Señores: CO-DIRECCIÓN EJECUTIVA FONDO CONTRAVALOR PERÚ - ALEMANIA APARTADO N° 18-A031 LIMA 18, PERÚ Asunto : Declaración Jurada de Entidad Ejecutora Referencia : Convocatoria de Proyectos N° 01-2003–L1 APOYO A LA PLANIFICACION ESTRATEGICA DEMOCRATICA Y GESTION El que suscribe, ................................................................................................. identificado(a) (Nombre de Representante Legal de Entidad Ejecutora) con D.N.I .............................. , representante legal de ......................................................... , (Nombre o Razón Social de Entidad Ejecutora) Entidad Ejecutora del Proyecto denominado: ....................................................................….. (Nombre del proyecto) Declaro bajo juramento la veracidad de la siguiente información: Nombre de Entidad Ejecutora: Domicilio: Teléfono: Email: Facsímile: R.U.C.: Inscripción en los Registros Públicos Fecha: Nº de Ficha o Folio: Socios y Participación: Representante Legal: Cargo del Representante Legal: Documento de Identidad: Asimismo, a) Que contamos con los requisitos estipulados en la presente Convocatoria. b) Que no estamos impedidos para contratar con el estado. c) Que conocemos, aceptamos y nos sometemos a los lineamientos, condiciones y procedimientos del proceso de selección. d) Que somos responsables de la veracidad de los documentos e información que presentamos para efecto del presente proceso de selección. e) Que nos comprometemos a mantener las condiciones de nuestra propuesta en el periodo que tome el proceso de selección. f) Que nos comprometemos a suscribir y cumplir con el contrato y las condiciones de la Convocatoria en caso de resultar aprobado el proyecto para su financiamiento. .............................................................................................. Firma y Sello del Represente Legal de la Entidad Ejecutora ................................................................................................................ Nombre del Represente Legal de la Entidad Ejecutora
