⑱ 結核についての問診表（日本語） Cuestionario médico para tuberculosis
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⑱ 結核についての問診表（日本語） いま うかが けっかく ちりょう しゅうい かた Cuestionario médico para tuberculosis（Español） けんこう かくにん ひつよう ・Las preguntas que le haremos son necesarias para su tratamiento y para la salud de los que le rodean.。 ・ 今からあなたに伺 う ことは、あなたの結核の治療や、周囲の方の健康の確認のために必要なことです。 む だん た き かん しょくば にゅうこくかんりきょく れんらく こと しょうじき こ た ・ あなたに無断で他機関（職場や入 国 管理局など）に連絡する事はありませんので、正 直 にお答えください。 こま こと れんらく Por favor conteste con honestidad. ・No dude en llamarnos si le aqueja o le preocupa algo. ・ 困った事があれば連絡してください はじ らいにち Estilo de vida 居 住 歴 初めて来日したのはいつですか。日本にいつ頃来まし Historia de residencia 生 活 背 景 ・No daremos ninguna clase de información a terceros (su trabajo o la Oficina de Inmigración) sin su consentimiento. 定期的に母国に帰っていますか。 年 月 日 ¿Cuando fue que vino por primera vez a Japón? Año; Mes: Día 回／月・年 ¿Regresa periodicamente a su país de origen? Veces por mes/año 月 ¿Tiene previsto regresar a su país? Alrededor de: ¿Vivió en algún otro lado después de que vino a Japón? （ Prefectura たか ていきてき ぼ こく か え こ んごき こく よ てい らいにち ほか 年 今後帰国する予定がありますか。 す 来日してから他に住んでいたところがありますか。 日頃 （ 県 市町村） 年 月～ （ 県 市町村） 年 月～ Ciudad ） Ciudad ） Año y mes: （ Prefectura Año y mes: いま す 借家、寮、友人宅、自宅、その他（ 今はどこに住んでいますか。 ¿Dónde vive actualmente? ） Casa rentada, dormitorio, casa de un amigo,casa propia, otros( ひ こ よ てい いいえ 引っ越す予定がありますか。 あたら ¿Tiene previsto mudarse? ある じゅうしょ 新しい 住 所 （ でんわばんごう 電話番号 通 訳 者 （ み ぢか つうやく はな ゆうじん ひと あなたの身近に通訳のできる人はいますか に ほ ん ご 日本語を話せる友人はいますか Intérprete ゆうじん き その友人に来てもらうことはできますか ゆうじん で んわ つうやく たの その友人に電話で通訳を頼めますか ゆうじん びょうき し その友人にあなたの病気のことを知らせてもいいです ） （Nueva dirección ） （Número telefónico Sí ） No ） ） いいえ はい ¿Tiene alguien cerca que pueda interpretar para usted? Sí No いいえ はい ¿Tiene algún amigo que hable Japonés? Sí No いいえ はい ¿Puede esa persona venir con usted? Sí No いいえ はい ¿Podría pedirle que interprete por teléfono? Sí No いいえ はい ¿Podemos notificar a esa persona sobre su padecimiento? Sí No か ゆうじん し めい でんわばんごう し めい でんわばんごう その友人の氏名・電話番号（氏名 職 業 ・ 通 勤 通 学 げんざい 電話番号 ） しょくぎょう 現在の 職 業 はなんですか（ ） せっきゃくぎょう ほ け ん し ①接 客 業 ②保健師・保育士等 しょうちゅうがくせいなど がくどう こうこうせいいじょう ④ 小 中 学生等学童 りんじやとい じえいぎょう じゆうぎょう ⑧自営業、自由業 Profissão/Trabalho/Escola にゅうようじ むしょく ⑩乳幼児 き んむ せ い と がくせいなど ⑤高校生以上の生徒学生等 ひやとい ⑦臨時雇・日雇 げんざい ほ い く し など た ⑪無職、その他（ つうがくさき 現在の勤務・通学先 めいしょう きょういん い し など じょうようきんろうしゃ じ じゅうじしゃ ふ めい ）⑫不明 ぶ しょ 名 称 ・部署（ ） ） で んわ 電話（ びょうき そうだん ②Enfermería, educador ③Profesor, médico ⑤Estudiante de preparatoria o superior ⑥Trabajador constante/regular ⑨家事従事者 所在地（ がっこう ) ) ④Estudiante de primaria, secundaria ⑥常 用 勤労者 しょざいち しょくば ( ¿A qué se dedica actualmente? ( ①Atención a clientes ③教 員 ・医師等 か Nombre y teléfono de esa persona ⑦Trabajo por día/contrato ⑧Autoempleado ⑩Infante ⑪Desempleado otros（ Nombre y departamento de la escuela o empresa a la que asiste（ Lugar（ Teléfono ( ⑨Labores domésticas ）⑫Desconocido ） ） ) ） ひと 職場や学校で病気のことを相談できる人がいますか。 いいえ ¿Existe alguien a quien pueda consultar en asuntos de salud en su はい Sí No escuela/trabajo? らいにち きんむれき 来日してからの勤務歴 （ ） 年 月～ 年 月 （ ） 年 月～ 年 月 Vida diári a がいしょく かいもの り よう みせ （ 外 食 や買物などでよく利用する店はどこですか。 生 じ たく つうがく きんむさきいがい なが す 活 自宅や通学・勤務先以外で長く過ごすところはありますか。 いいえ ） はい Historial laboral desde que llegó a Japón （ ）Fechas: ）Fechas: （ ¿Qué tiendas o restaurantes frecuenta? ( ¿Hay algún otro lugar donde pase largo tiempo? ～ ～ ) Sí No し ゅ み かつどう しゅうきょうかつどう にゅうしょつうしょ そ の た しゃかいてき かつどう 趣味活動・ 宗 教 活動・入所通所・その他社会的活動（ Pasatiempos, religion y otras actividades sociales. ( ） て いどり よう 時間 どの程度利用しますか ) ¿Con qué frecuencia realiza estas actividades? ／ 日・週・月 Horas Días a la semana/mes 喫 煙 等 す いいえ タバコを吸いますか？ はい （ １日 ¿Fuma？ 本） No Sí ( Cigarrillos al día ） Smoking and others の いいえ アルコールを飲みますか なに の （ 何をどのくらい飲みますか 家 族 はい ） あなたの家族のことについてお聞きします ¿Bebe alcohol? No ¿Qué tipo y con qué frecuencia? （ Familia ）内に誕生日を書き入れてくだ ①FEscriba los nombre(s) de su(s) hermano/a(s) para masculino e ♀para feminino escrevendo o nome e idade dentro do parentese. さい。 〔 〕 （氏名 生年月日） 〕 （父 （氏名 〕 （母 （ ） ） ♂ ♀ （Nombre y cumpleaños） 〔Enfermedades〕 ） 〔 〕 ・（♂♀） （ ）〔 〕 ・（♂♀） （ ） 〔 〕 ・(♂♀） （ ）〔 〕 ・（♂♀） （ ） 〔 〕 ・（♂♀） （ ） 〔 〕 ・（♂♀） （ ） 〔 〕 ・(♂♀） （ ） 〔 〕 ・（♂♀） （ ） 〔 〕 ・(♂♀） （ ）〔 〕 ・（♂♀） （ ） 〔 〕 ・(♂♀） （ ） 〔 〕 （ ・（♂♀） （ ） 〔 〕 ・（♂♀） （ ） 〔 〕 （ （ ） 〔 〕 ） ♂ ） 〔 〕 （Padre 〔 〕 （Madre ）♂ ）♀ ②Información de sus hijos ②あなたと子どもの関係 （ .〔Enfermedades 〕（Nombre y cumpleaños） 生年月日） 〔 病 歴 〕 ・（♂♀） （ ♀ 〔 ） As perguntas seguintes referem-se a sua família ①あなたの兄弟・姉妹を年齢順に、男なら♂・女なら♀に○をし、（ 〔 病 歴 Sí ・ （♂♀） （ ） 〔 〕 ・ （♂♀） （ ） 〔 〕 ・（♂♀） （ ）〔 〕 ・ （♂♀） （ ） 〔 〕 ・(♂♀） （ ）〔 〕 ・ （♂♀） （ ） 〔 〕 ・（♂♀） ( ・ （♂♀） （ ） 〔 〕 ・(♂♀） （ ・ （♂♀） （ ） 〔 〕 ・ （♂♀） （ ） 〔 〕 〔 〔 〕 （ 〕（ ）♂ ）♀ ・(♂♀） （ ) 〔 ）〔 ）〔 〕 〕 〕 ・(♂♀） （ ） 〔 〕 ・（♂♀） （ ） 〔 〕 あなたの身の回りで結核の感染源と思われる人がいますか。 いいえ はい それは誰ですか? 父，母，兄弟，姉妹，祖父母，叔父叔母， （ ） ¿Hay alguien a su alrededor que pudiera haberle contagiado de tuberculosis? No ¿Quién? ( Madre, padre, hijos, tíos, tías, abuelos, otros. Sí ) いとこ，その他 保 険 S 健 康 管 理 Seguro Salud 健 診 ・ 予 防 接 種 Vacunas y Exámenes médicos ansiedades 困 心 配 り ご と に ほん ほ け ん しんりょう せ い ど けんこうほけん かにゅう 日本では保険 診 療 制度ですが、健康保険に加入しています いいえ ¿En Japón el sistema es por seguro, tiene seguro médico aquí? はい No Sí か なに ほ け ん こ くほ くみあい け ん ぽ きょうかい こ う き こうれいしゃ せいかつ ほ ご ほか 何保険ですか 〔国保、組合健保、協 会 けんぽ、後期高齢者、生活保護、他 ていきてき けん しん きょうぶ け んさ う き かい 定期的に健診（胸部レントゲン検査）を受ける機会がありますか さ いご う ） いいえ ごろ はい 年 最後に受けたのはいつ頃ですか。 け っか 月頃 いじょう 結果はどうでしたか。 ようかんさつ 異常なし 要観察 ようせいみつ け ん さ よういりょう ¿Qué tipo de seguro? 〔Nacional, Sindical, Cooperativa, De edad avanzada, Apoyo de vivienda,etc. ¿Se realiza algún exámen medico con regularidad? Rayos x, etc. No ¿Cuándo fue la última vez que se realize dichos examen(es)? Año y mes aprox. ¿Qué resultado tuvo? Sí Sin irregularidades, requiere consulta, requiere examen 要精密検査 要医療 exhaustivo, requiere tratamiento. よぼうせっしゅ う BCG の予防接種を受けたことがありますか なんさいごろ いいえ う （ 何歳頃に受けましたか げんざいこま こと しんぱい こと きゅうしょく な かま けっかく たいしょく ① 仕事（ 休 職 ・退 職 ）のこと し ② 仲間に結核を知られること ぼ こく し お く ③ 母国への仕送りのこと Problemas e ざいりゅうきげん ④ 在留期限やビザのこと にゅういんひ せいかつひ ぼ こく き こく けいざいてき ⑤ 入院費や生活費などの経済的なこと ⑥ 母国への帰国について か ぞく せいかつ こと ⑦ 家族の生活の事 ）才ごろ ¿Ha recibido vacuna BCG? No ¿A qué edad? （ ¿Hay algo que le aqueje o le preocupe? 現在困っている事や心配な事がありますか し ごと はい いいえ はい ①Trabajo (Obtener o perderlo) No Sí いいえ はい ②Que la gente que le rodea descubra que tiene tuberculosis. いいえ はい ③El envío de dinero a su país de origen いいえ はい ④Visas y asuntos migratorios いいえ はい ⑤Asuntos económicos como gasto para vivir y de hospital いいえ はい ⑥Regreso a su país de origen No Sí いいえ はい ⑦La vida diaria de su familia No Sí No No No Sí Sí Sí No Sí Sí ）Años にゅういん つういん いいえ はい ⑧En cuanto a la hospitalización No Sí いいえ はい ⑨Dudas con respecto a su enfermedad No Sí ⑩ 言葉や文化・習 慣 の違いの問題がある いいえ はい ⑩ Diferencias y barreras culturales y de idioma No Sí ⑪ いいえ はい ⑪Nostalgia (homesickness) ⑧ 入 院 や通院について びょうき ふ あん ⑨ 病気についての不安がある。 こ とば ぶ んか しゅうかん ちが もんだい ホームシックにかかっている にんげんかんけい もんだい （ ⑫ 人間関係の問題がある か ぞく しょくば ゆうじん ち じ ん かんじゃ ど う し い し か ん ご し （a.家族、b.職場、c.友人/知人、d.患者同士、e.医師/看護師、f. ） いいえ （a.Familia、b.trabajo、c.amigos, conocidos、d.otros pacientes、e.doctores o enfermero(a)s、 はい た f.Otros） その他） ⑬その他（ ） いいえ けっかく しんだん う こと し はは きょうだい し ま い ゆうじん しんだん う ことつた はは だれ きょうだい し ま い ゆうじん しょくば Sí No ¿Quién tiene derecho a saber que se hixo examen de tuberculosis? た ） （Padre, madre, hermanos(as), tíos(as), amigos, compañeros de trabajo, （父、母、兄 弟 姉妹、おじ、おば、友人、職場、その他 etc. 結核 けっかく しんだん いいえ はい 日本に来る前に結核と診断されたことはありますか ころ 年 Tubercul いつ頃のことですか。 けっかく osis 結核の薬を飲みましたか？。期間（ ちりょう くすり な まえ か Histórico びょうき びょうき médico びょうき い しゅじゅつ ①胃腸の病気（胃 手 術 こうけつあつ びょうき じんぱい しんぞう え い ず ⑩エイズ の （ それはどんな病気ですか？ ①胃腸の病気（胃 手 術 こうけつあつ ）②肝臓の病気 こきゅうき ④高血圧 illness びょうき びょうき じんぱい しんぞう ） びょうき ⑥がん え ⑨てんかん げんざいないふく い ず ⑩エイズ の た いいえ か （ ・ 薬 の名前を書いてください ） じ か い も ちゅうしゃ き ぶん わ る ほっしん で 副作用 Efectos secundar ios 今までに、 薬 、注 射 などで気分が悪くなったり、発疹が出たこ 症状 以下の 症 状 がありますか。あった場合はいつ頃から始まったのか教えてください。 Síntoma No Sí No Sí No Sí No Sí ¿Cuál(es)? ⑦Diabetes ⑩SIDA ⑧Psiquiátricas ⑪Otro ¿Cuál(es)？ ⑦Diabetes ⑩SIDA ⑧Psiquiátricas ⑪Otro ・Escriba el nombre del medicamento Tráigalo la próxima vez 次回持ってきてください くすり いいえ はい ¿Ha tenido alguna erupción o malestar después de tomar algún medicamento? とがありますか？ い か しょうじょう ) Muéstrenoslo あれば見せてください いま ¿Se ha hecho exámenes de otras enfermedades? ¿Está tomando algún medicamento actualmente? はい み な まえ ( ⑨Convulsiones ⑪その他 くすり 現在内服している 薬 がありますか？ くすり ¿Recuerda el nombre del medicamento? ⑥Cancer ⑧精神疾患 そ Sí ⑤Aparato respiratorio (Asma, etc） せいしんしっかん ⑦糖 尿 病 No Sí ①Estomacales (cirugía）②Hepáticas ③Cardiacas ④Presión alta ③心臓の病気 ていはい き の う ⑤呼吸器の病気（塵肺・低肺機能・ぜんそく） とうにょうびょう ） ¿Se está tratanto alguna enfermedad actualmente? いいえ はい かんぞう Año y mes ⑨Convulsiones ⑪その他 びょうき い しゅじゅつ ¿Cuándo? ⑥Cancer た びょうき びょうき No ⑤Aparato respiratorio (Asma, etc） ⑧精神疾患 そ ¿Se ha examinado de tuberculosis antes de venir a Japón? ①Estomacales (cirugía）②Hepáticas ③Cardiacas ④Presión alta ③心臓の病気 ていはい き の う 現在治療中の病気がありますか？ いちょう ） びょうき せいしんしっかん ⑦糖 尿 病 げんざいちりょうちゅう present Medicam entos ）②肝臓の病気 とうにょうびょう ⑨てんかん 内服状況 びょうき ⑤呼吸器の病気（塵肺・低肺機能・ぜんそく） ⑥がん History of かんぞう こきゅうき ④高血圧 現病歴 （ それはどんな病気ですか？ いちょう ） いいえ はい そのほかに診断や治療を受けた病気がありますか？ ） ¿Tomó medicamento? Periodo（ （ 治療した 薬 の名前が分かっていれば書いてください 既往歴 月頃 いいえ はい ） わ Sí ） （Padre, madre, hermanos(as), tíos(as), amigos, compañeros de trabajo, etc. あなたが結核の診断を受けた事伝えてもいいのは誰ですか。 ちち No ¿Quién tiene conocimiento de que se hizo examen de tuberculosis? しょくば （父、母、兄 弟 姉妹、おじ、おば、友人、職場、その他 けっかく ) ⑬Otros asuntos はい だれ あなたが結核の診断を受けた事を知っているのは誰ですか。 ちち ⑫ Problemas interpersonales ば あい ころ はじ お し ¿Tiene alguno de estos síntomas? En caso afiramtivo, ¿desde cuándo? せき s ① 咳 たん ② 痰 ぜいめい ③ 喘鳴 けったん ④ 血痰 かっけつ ⑤ 喀血 はつねつ ⑥ 発熱 きょうつう はいぶつう ⑦ 胸 痛 ・背部痛 ね あせ ⑧ 寝汗 たいじゅうげんしょう ⑨ 体重減少 しょくよく ふ し ん ⑩ 食 欲 不振 けんたいかん ⑪ 倦怠感 そ の た ⑫ その他 （ ない わからない ある 年 月 日頃から ① Tos No No sé Sí Desde ない わからない ある 年 月 日頃から ② Flemas No No sé Sí Desde ない わからない ある 年 月 日頃から ③ Tos de foca No No sé Sí Desde ない わからない ある 年 月 日頃から ④ Flema con sangre No No sé Sí Desde ない わからない ある 年 月 日頃から ⑤ Tos con sangre No No sé Sí Desde ない わからない ある 年 月 日頃から ⑥ Fiebre No No sé Sí Desde ない わからない ある 年 月 日頃から ⑦ Dolor de pecho y/o espalda No No sé Sí Desde ない わからない ある 年 月 日頃から ⑧ Sudor al dormir No No sé Sí Desde ない わからない ある 年 月 日頃から ⑨ Baja de peso No No sé Sí Desde ない わからない ある 年 月 日頃から ⑩ Pérdida de apetito No No sé Sí Desde ない わからない ある 年 月 日頃から ⑪ Debilidad No No sé Sí Desde ない わからない ある 年 月 日頃から ⑫ Otros No No sé Sí Desde ） （ ） （ 服薬方法 Método de medicaci ón ないようやく こなぐすり 内用薬 ようほう すいやく ① 粉薬 ようりょう じょうざい ② 水薬 ③錠 剤 かなら Medicamento interno ④カプセル ま も ・ 一回（ ）錠、 （ ほう ）カプセル、（ ・bolsa(s), pastilla(s) cápsula(s) por vez. ）包 ・ 一日（１,２,３）回のんでください あさ ひる ゆう まえ ふくよう ・ （朝、昼、夕、ねる前）に服用してください しょくぜん しょくご しょっかん ふくよう ほっしん しょくよく ふ し ん お しん お いろ あか しんぱい の し えん ひと いいえ あなたが 薬 を飲むのを支援してくれる人がいますか。 だれ DOTS じ かん じ ・ 毎日決められた時間（ くすり の ちょうしょくご 時 ちゅうしょくご ） ゆうしょくご くすり ぶくろ ほ け ん し いっしょ びょういん い つき ・ 保健師と一緒に病 院 に行く（ びょういん とき ひ 月 じゅしん と ほ わ た じ 日 ば す 分 ・¿Cuándo es su siguiente consulta? ・次に受診するのはいつですか ①内科 月 が んか ②眼科 じ び ③耳鼻科 くすり の か すい もく きん ど にち げつ か すい もく きん ど にち げつ か すい もく きん ど にち 日（月・火・水・木・金・土・日） ひ にち がつ 月 日から てちょう にち 月 あいだ にちぶん 日の 間 で ふん 時 分 じ ふん 時 分 じ ふん 時 いいえ ・ 薬 を飲み忘れた日はありますか。 がつ じ 日（月・火・水・木・金・土・日） 月 わす げつ 日（月・火・水・木・金・土・日） 月 か 分 はい わす の かくにん げつ ちりょう ひつよう し し じ ど お ないふく か って の の りょう か ・医師の指示通り内服してください。勝手に飲むのをやめたり、飲む 量 を変えてはいけません。 せき で が ぜ ふしょくぎれ か ・咳が出るときはマスク（ガーゼや不織布のもので可）をかけてください。 症状・ き しょうじょう Fecha día de la semana Fecha ③Otorrinolaringología día de la semana ¿Hay días en que haya olvidado tomar el medicamento? y la fecha olvidé tomarlo hora hora hora No Sí veces. ・Requerirá por lo menos de 6 a 9 meses de tratamiento. ・少なくとも６・９か月の治療が必要です。 い día de la semana ・Vamos a verificar que haya tomado la medicina por teléfono. ・電話でお 薬 が飲めていることを確認します。 すく ②Oftalmología Fecha ・Muéstrenos su agenda ・手帳を見せてください くすり ①Med. Interna Entre la fecha 日分くらい忘れた み で んわ ） ・¿Cómo llega al hospital?（A pie, bicicleta, autobus, automóvil） じゅしん な いか horas después de comer） ・Ir al hospital junto con su médico( Hora y fecha ） じ かよう しゃ ・病 院 にどうやって受診しますか（徒歩、自転車、バス、自家用車） つぎ ¿Quién? ・Guarde la bolsa y la tarjeta PTP y entréguela en su siguiente consulta ぶん 時 じてんしゃ No Sí ・Marcar con un círculo cuando se haya tomado la medicina. あ ・ 空き袋・PTP シートをとっておき、保健師に会った時に渡す ほ け ん し Mañana, mediodía, tarde, antes de dormir ・Tomar la medicina a la hora indicada（ 朝 食 後 、昼 食 後 、夕食後）に 薬 をのむ てちょう ・ 薬 を飲んだら（手帳・カレンダー）に○をつける あ ・ ¿Hay alguien que pueda ayudarle a tomar el medicamento? はい （ それは誰ですか まいにち き ) veces al día Hay casos en que la orina se torna rojiza, no se preocupe. 尿 の色が赤くなることがありますが、心配ありません くすり ( Puede provocar erupciones, nauseas o fatiga. 稀に、発疹、食 欲 不振、悪心、めまいなどが起こることがあります にょう ・ ・ Antes, después, durante la comida ・ （食 前 、食後、食 間 ）に服用してください まれ ① Polvo ② Líquido ③Pastilla ④Cápsula Respete dosis y horarios rigurosamente 用法・用 量 は必 ず お守りください じょう ） なにか気になる 症 状 はありますか いいえ はい ・Obedezca la instrucción del medico. No cambie la dosis ni deje de tomar el medicamento por decision propia ・Colóquese un tapabocas si tose. ¿Hay algún síntoma que le preocupe? No Sí 副作用 Síntoma sy efectos secundar ios けっかく しょうじょう 〔Síntomas de tuberculosis〕 〔結核による 症 状 〕 せき で ２ たん ①咳が出る で ねつ ②痰が出る いきぐる ③熱がある からだ ④息苦しい たいじゅう ⑤ 体 がだるい しょくよく ふ し ん は ①食 欲 不振 か き け ②吐き気 し ④指先や下肢のしびれ けつえき ③Fiebre ⑤Pesadez corporal ⑥Baja súbita de peso 〔Efectos secundarios〕 〔副作用〕 ゆびさき ２ ②Flemas ④Dificultad para respirar ⑥体 重 が減った ほっしん け んさ いじょう かんせつつう ①Falta de apetito ②Náuseas ③関節痛 ひ ふ ⑤発疹がある＊ ⑥皮膚がかゆい み ⑦物が見えにくくなった ⑧めまい ⑩血液の検査で異常があった Informac ión de contacto へ ふくさよう もの 連絡先 ①Tos み み な なんちょう ⑨耳鳴り、難 聴 ③Dolor de articulaciones ④Parálisis de dedos ⑤Erupciones ⑥Comezón ⑦Visión borrosa ⑧Mareos ⑨Zumbido en oídos ⑩Irregularidades en exámenes sanguíneos
