Fecha del Examen ________
ARIZONA INTERSCHOLASTIC ASSOCIATION
7007 North 18th Street, Phoenix, Arizona 85020-5552
Teléfono: (602) 385-3810
EVALUACION FISICA PREVIA A LA PARTICIPACION ANUAL 2011-2012
(El padre o tutor deber llenar este formulario con ayuda del estudiante atleta)
Nombre _____________________________________
Sexo______ Edad _______ FDN _________________Grado__________
Escuela _____________________________________
Deporte(s) __________________________________________________
Dirección ___________________________________________________ Teléfono __________________________________________
Médico Personal _____________________________________________ Hospital de Preferencia ______________________________
En caso de emergencia, contactar a:
Nombre ___________________________ Parentesco _____________ Teléfono (Casa): __________ (T): _________ (C) ___________
Nombre ___________________________ Parentesco _____________ Teléfono (Casa): __________ (T): _________ (C) ___________
Explica a continuación tus respuestas “Sí”
Pon un círculo a las preguntas que nos sepa las respuestas
SI
1. ¿Alguna vez un doctor ha negado o restringido tu participación
en el deporte por alguna razón?
____
2. ¿Tienes una condición médica continua (como diabetes o
asma)?
____
3. ¿Estás tomando alguna medicina/suplemento recetado o no
recetado?
____
(Por favor, explica):
___________________________________________
4. ¿Tienes alergias a los medicamentos, polen, o picaduras de
insectos?
____
(Por favor, explica):
____________________________________________
5. ¿Alguna vez te has desmayado o casi te desmayas DURANTE el
ejercicio?
____
6. ¿Alguna vez te has desmayado o casi te desmayas DESPUES
de hacer ejercicio?
____
7. ¿Alguna vez sentiste molestias, dolor o presión en el pecho
durante el ejercicio?
____
8. ¿Tu corazón se acelera o late irregularmente durante ele ejercicio?___
9. ¿Te ha dicho alguna vez tu doctor que tienes (marca lo que
corresponda):
__Presión arterial alta
___Soplo cardiaco
__Colesterol alto
___ Infección del corazón
NO
____
____
____
____
____
____
____
____
SI
23. ¿Algún médico te dijo que tienes asma o alergias?
____
24. ¿Tienes tos, sibilancias o dificultad para respirar durante o
después del ejercicio?
____
25. ¿Hay alguien en la familia que tiene asma?
____
26. ¿En alguna ocasión has usado un inhalador o tomado medicina
para el asma?
____
27. ¿Naciste sin, o te falta, o tienes un riñón que no funciona, ojo,
testículo o cualquier otro órgano?
____
28. ¿Has tenido mononucleosis infecciosa (mono) en el ultimo
mes?
____
29. ¿Tienes erupciones, ulceras por presión, u otros problemas
de la piel?
____
30. ¿Has tenido infección de la piel del herpes?
____
31. ¿Alguna vez has tenido una lesión en la cara, cabeza, cráneo
o cerebro (incluyendo conmoción cerebral, contusión, pérdida
de memoria, dolor de cabeza debido a un golpe a la cabeza que
dejó mareado “oyendo campanas" o “noqueado”)?
____
32. ¿Alguna vez has tenido una convulsión?
____
33. ¿Te da dolor de cabeza cuando haces ejercicio?
____
34. ¿Has tenido alguna vez entumecimiento, hormigueo o
debilidad después de ser golpeado, haberte caído, espinado o
dado moretones?
____
35. Cuando haces ejercicio en el calor, ¿te dan calambres musculares
severos o te enfermas?
____
36. ¿Algún médico te dijo que tienes o alguien de tu familia tiene el
rasgo de células falciformes o enfermedad de células falciformes? ____
37. ¿Alguna vez te han examinado para el rasgo de células
falciformes?
____
38. ¿Has tenido algún problema con tus ojos o visión?
____
39. ¿Usas anteojos o lentes de contacto?
____
40. ¿Usas lentes / gafas protectores o careta?
____
1. ¿Estás contento/a con tu peso?
____
42. ¿Estás tratando de subir o perder peso?
____
43. ¿Alguien te ha recomendado que cambies tu peso o hábitos
de comer?
____
44. ¿Te limitas o controlas lo que comes?
____
45. ¿Tienes alguna preocupación que te gustaría discutir con
un doctor?
____
NO
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
10. ¿Alguna vez un medico ordenó un examen para tu corazón?
____
(por ejemplo; ECG, eco cardiograma)
____
____
11. ¿Algún miembro de la familia murió sin razón aparente?
____
____
____
12. ¿Alguien en tu familia tiene problemas del corazón? ____
____
13. ¿Algún miembro de la familia murió por problemas del corazón
____
o de muerte repentina antes de los 50 años de edad?
____
____
____
14. ¿Alguien en tu familia tiene el síndrome de Marfan?
____
____
____
15. ¿Alguna vez has pasado la noche en el hospital?
____
____
____
16. ¿Alguna vez has tenido una cirugía?
____
____
____
____
17. ¿Alguna vez has tenido una lesión (esquince, desgarro muscular
o de ligamento, tendinitis, etc.) que te hizo faltar a la práctica
____
o a un juego?
____
____
____
En caso afirmativo, indica el área afectada en las casillas de abajo:
18. ¿Has tenido un hueso quebrado/fracturado o articulaciones
____
dislocadas?
____
____
En caso afirmativo, indica el área afectada en las casillas de abajo:
19. ¿Has tenido una lesión de hueso / articulación que requieran
PARA MUJERES
Rayos X, MRI, CT, cirugía, inyecciones, rehabilitación, terapia
física, férulas, yeso, o muletas?
____
____
46. ¿Alguna vez has tenido un período menstrual?
___
___
47. ¿Que edad tenías cuando tuviste tu primera menstruación?
___
___
En caso afirmativo, indica el área afectada en las casillas de abajo:
48. ¿Cuántos periodos menstruales has tenido en el ultimo año?
___
___
___Cabeza ___Cuello ___Hombro ___Brazo ___Codo ___Antebrazo
___Mano / Dedos ___Pecho ___Espalda____ Zona lumbar
___ Cadera ____Muslo ____Rodilla ____Pantorrilla / Espinilla
Explica a continuación tus respuestas “Sí’
___ Tobillo ___ Pie / Dedos de los pies
__________________________________________________________
20. ¿Has tenido alguna vez una fractura por fatiga?
____
___
__________________________________________________________
21. ¿Te han dicho alguna vez que necesitas o has tenido una
__________________________________________________________
radiografía por Inestabilidad Atlantoaxial (cuello)?
___
___
22. ¿Usas regularmente una férula o aparato de ayuda?
___
___
Por la presente declaro que según mi conocimiento, mis respuestas a las preguntas anteriores son completas y correctas. Además, reconozco y entiendo que mi elegibilidad puede
ser revocada si no he dado información veraz y precisa a las preguntas anteriores.
Firma del Atleta
Firma del Padre / Tutor
Fecha
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