Una Directiva Anticipada para el estado de North Carolina Un formulario práctico para todos los adultos Introducción Cone Health apoya el derecho de un adulto competente para tomar decisiones para aceptar o rechazar el tratamiento médico, quirúrgico o de salud mental. También apoyamos estas decisiones de tratamiento realizadas por un sustituto legal si el paciente es incapaz de tomar la decisión necesaria. Este formulario le permite expresar sus deseos para el cuidado futuro de su salud y para guiar las decisiones sobre dicho cuidado. No incluye las decisiones financieras. Aunque no es un requisito legal que usted tenga una directiva anticipada, el completar este formulario puede ayudar a que usted reciba la atención médica que desea. Si usted tiene 18 años o más y es capaz de tomar y comunicar decisiones de atención médica, puede utilizar este formulario. Una vez que lo complete, se le anima a que guarde una copia en un lugar seguro de su casa y que proporcione copias a los miembros de su familia, representante de atención médica (si ha designado uno), a su(s) médico(s) y al hospital. Este formulario consta de 3 partes. Puede completar la parte A solamente, o la parte B solamente, o ambas partes A y B. Para hacer esta directiva anticipada legalmente eficaz, debe completar la parte C de este formulario. Este formulario cumple con la ley de North Carolina (en NCGS § 32A-15 hasta 32A-27 y § 90-320 hasta 90-322). Parte A: Poder Notarial para Atención Médica 1. ¿Qué es el poder notarial para atención médica? Un poder notarial para atención médica es un documento legal en el cual usted nombra a otra persona, llamada “representante de atención médica,” para que tome decisiones médicas por usted cuando usted no pueda tomar esas decisiones por sí mismo. 2. ¿Quién puede ser un representante de atención médica? Cualquier persona competente que tenga al menos 18 años de edad y que no es su proveedor de atención de salud pagado puede ser su representante de atención médica. 3. ¿Cómo debe elegir a su representante de atención médica? Usted debe elegir su representante de atención médica con mucho cuidado, porque esa persona tendrá una autoridad amplia para tomar decisiones sobre su atención médica. Un buen representante de atención médica es alguien que le conoce bien, está disponible para representarlo cuando sea necesario y está dispuesto a respetar sus deseos. Es muy importante hablar con su representante de atención médica acerca de sus metas y deseos para el cuidado futuro de su salud, para que él o ella sepa qué tipo de atención desea. 4. ¿Qué decisiones puede tomar su representante de atención médica? A menos que usted limite el poder de su representante de atención médica en la Sección 2 de la parte A de este formulario, su representante de atención médica puede tomar todas las decisiones de atención médica por usted, incluyendo: ▪ Iniciar o detener las medidas que prolongan la vida 5. 6. 7. 8. ▪ Decisiones sobre el tratamiento de la salud mental ▪ Elegir a sus médicos y las instalaciones ▪ Revisar y compartir su información médica ▪ Autopsias y la disposición de su cuerpo después de la muerte ¿Puede su representante de atención médica donar sus órganos y tejidos después de su muerte? Sí, si usted decide dar a su representante de atención médica este poder en el formulario. Para hacer esto, usted debe colocar sus iniciales en la declaración en la Sección 3 de la Parte A. ¿Cuándo se hace efectivo este poder notarial para atención médica? Este documento se hará efectivo si su médico determina que usted ha perdido la capacidad de tomar sus propias decisiones de atención médica. ¿Cómo se puede revocar este poder notarial para atención médica? Si usted es competente, usted puede revocar este poder notarial para atención médica de cualquier forma en donde quede claro su deseo de revocarlo. Por ejemplo, puede destruir este documento, escribir “anulado” en el documento, informarle a su médico que usted está revocando este documento o llenar un nuevo poder notarial para atención médica. ¿Quién toma las decisiones de atención médica por mí si yo no nombro un representante de atención médica y no puedo tomar mis propias decisiones? Si usted no tiene un representante de atención médica, la ley de North Carolina requiere que los proveedores de atención médica miren a las siguientes personas, en el orden indicado a continuación: tutor legal, un apoderado bajo un poder general (las siglas en inglés, POA para Power of Attorney) si ese POA incluye el derecho de tomar decisiones de atención de salud; un esposo o esposa; la mayoría de los padres e hijos adultos; la mayoría de sus hermanos y hermanas adultas; o una persona que tiene una relación establecida con usted, que esté actuando de buena fe y que pueda comunicar sus deseos. Si no hay nadie, la ley permite que su médico tome decisiones por usted, siempre y cuando otro médico esté de acuerdo con esas decisiones. Parte B: Testamento en Vida 1. ¿Qué es un testamento en vida? En North Carolina, un testamento en vida le permite declarar su deseo de no recibir medidas para prolongar la vida en alguna o todas de las siguientes situaciones: ▪ Usted tiene una condición que es incurable que llevará a su muerte en un corto período de tiempo. ▪ Usted está inconsciente y sus médicos tienen la certeza de que usted no va a recobrar el conocimiento. ▪ Usted tiene una demencia avanzada u otra pérdida sustancial e irreversible de la función mental. 2. ¿Cuáles son las medidas que prolongan la vida? Las medidas que prolongan la vida son los tratamientos médicos que solo servirían para posponer la muerte, incluyendo las máquinas de respiración, la diálisis renal, los antibióticos, la sonda de alimentación (nutrición artificial e hidratación) y formas similares de tratamiento. 3. ¿Las medidas para prolongar la vida pueden ser retenidas o detenidas sin un testamento en vida? Sí, en ciertas circunstancias. Si usted es capaz de expresar sus deseos, usted puede rehusar a las medidas para prolongarle la vida. Si usted no es capaz de expresar sus deseos, entonces debe obtener un permiso de aquellas personas que estén tomando las decisiones en su nombre. 4. ¿Qué pasa si usted quiere recibir alimentación por sonda (alimentación artificial e hidratación)? Usted puede expresar su deseo de recibir alimentación por sonda en todas las circunstancias. Para hacer esto, usted debe colocar sus iniciales en la declaración en la Sección 2 de la Parte B. 5. ¿Cómo puede revocar este testamento en vida? Usted puede revocar este testamento en vida declarando o escribiendo en una forma clara que usted desea hacer esto. Por ejemplo, usted puede destruir el documento, escribir “anulado” en el documento, informarle a su médico que usted está revocando el documento o completar un nuevo testamento en vida. Parte C: Pasos para completar este documento Para hacer esta directiva anticipada legalmente efectiva, todas las tres secciones de la Parte C de este documento tienen que ser completadas. 1. Espere hasta que dos testigos y un notario público estén presentes, luego firme y coloque la fecha en el documento. 2. Dos testigos deben firmar y colocar la fecha en el documento en la Sección 2 de la Parte C. Estos testigos no pueden: ▪ Estar relacionados a usted por sangre ni por matrimonio, ▪ Ser sus herederos o una persona nombrada para recibir una parte de su patrimonio en su testamento, ▪ Ser alguien que tiene una demanda en su contra o en contra de su patrimonio o ▪ Ser su médico, otro proveedor de salud o un empleado de un hospital en el que usted es paciente o un empleado de un asilo de ancianos o de un hogar de cuidado de adultos donde usted vive. 3. Un notario público debe presenciar estas firmas y notarizar el documento en la Sección 3 de la Parte C. Parte A: Poder Notarial para Atención Médica (Elección de un Representante de Atención Médica) Si usted no desea nombrar a un representante de atención médica, trace una línea por toda esta sección y coloque las iniciales aquí Mi nombre es: Mi cumpleaños es: / . / (En letra de imprenta por favor) 1. La persona que yo nombro como mi representante de atención médica es: Primer nombre Segundo nombre Apellido Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono de casa Teléfono de trabajo Celular Correo eléctronico Si esta persona no puede o no quiere servir como mi representante de atención médica, mi siguiente opción es: Primer nombre Segundo nombre Apellido Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono de casa Teléfono de trabajo Celular Correo electrónico 2. Instrucciones especiales: NOTA: En esta sección, usted puede incluir cualquier instrucción especial que usted desea que su representante de atención médica siga o cualquier limitación que usted quiera colocar en las decisiones que su representante de cuidado médico pueda tomar, incluyendo decisiones acerca de alimentación por sonda, otras medidas para prolongar su vida, tratamientos para la salud mental, autopsia, disposición de su cuerpo después de la muerte y donación de órganos. Si usted necesita espacio adicional, por favor use la parte posterior de esta hoja. Si usted no tiene ninguna instrucción especial para su representante de atención médica, ni ninguna limitación que usted quiera colocar en la autoridad de su representante, por favor trace una línea en esta sección. 3. Donación de órganos: (iniciales) Mi representante de atención médica puede donar mis órganos o parte de ellos después de mi muerte. (Por favor note: si usted no coloca sus iniciales arriba, su representante de atención médica no podrá donar sus órganos o parte de ellos.) Parte B: Testamento en Vida Si usted no desea preparar un testamento en vida, trace una lista por toda esta sección y coloque sus iniciales aquí Mi nombre es: Mi cumpleaños es: / . / (En letra de imprenta por favor) 1. Si soy incapaz de tomar o comunicar decisiones de cuidado de salud, yo deseo que que mi vida no se prolongue por medidas que prolongan la vida en las siguientes situaciones (puede colocar sus iniciales en cualquiera o en todas estas opciones): (iniciales) Tengo una condición que no tiene cura y que resultará en mi muerte dentro de un período relativamente corto de tiempo. (iniciales) Llego a estar inconsciente y mis médicos determinan que, a un alto grado de certeza médica, nunca recobraré mi conciencia. (iniciales) Sufro de demencia o cualquier otra condición que resulta en la pérdida sustancial de mi habilidad de pensar y mis médicos han determinado que, a un alto grado de certeza médica, esto no se mejorará. 2. (iniciales) Aunque no deseo que mi vida se prolongue por otras medidas para prolongar la vida en las situaciones en que he puesto mis iniciales en la sección 1 arriba, YO DESEO recibir alimentación por sonda en esas situaciones (coloque sus iniciales aquí sólo si usted DESEA alimentación por sonda en esas situaciones) 3. Deseo que me mantengan lo más cómodo posible. Quiero que mis proveedores de atención de salud me mantengan limpio, cómodo y con el menor dolor posible, aunque este cuidado puede apresurar mi muerte. 4. Mis proveedores de atención de salud pueden depender en este testamento en vida para detener o descontinuar medidas para prolongar la vida en las situaciones que he colocado mis iniciales arriba. 5. Si he designado a un representante de atención médica en la Parte A de esta directiva anticipada o en un documento similar, y ese representante de atención médica da instrucciones que difieren de las que he expresado en este testamento en vida, entonces: (NOTA: ponga sus iniciales en SÓLO UNA de las dos opciones siguientes): Siga este testamento en vida. Mi representante de atención médica no puede tomar (iniciales) decisiones que son diferentes de las que he declarado en este testamento en vida. Siga al representante de atención médica: Mi representante de atención médica (iniciales) tiene la autoridad de tomar decisiones Parte C: Pasos para completar este documento (¡espere hasta que hayan dos testigos y un notario público presentes antes de firmar!) 1. Su firma Yo estoy mentalmente alerto, competente y totalmente informado sobre el contenido de este documento. Fecha: Firma: 2. Firmas de los testigos Por este medio declaro que la persona nombrada arriba, ___________ ______________________________, estando en su sano juicio, firmó (o dirigió a otro para firmar en lugar de la persona) el documento precedente en mi presencia. No estoy relacionado a la persona por sangre o matrimonio, y no tendría derecho a ninguna porción del patrimonio de la persona bajo cualquier testamento existente o codicilo de la persona o como un heredero bajo la ley, si la persona falleciera en esta fecha sin un testamento. Yo no soy el médico tratante de la persona. Yo no soy un proveedor de atención médica licenciado ni un proveedor de tratamiento de salud mental que es (1) un empleado del médico tratante de la persona o del proveedor de tratamiento de salud mental, (2) un empleado de la instalación de salud en que la persona es un paciente, o (3) un empleado de un asilo para ancianos ni de ningún hogar para adultos donde vive la persona. No tengo ninguna demanda en contra de la persona o del patrimonio de la persona. Fecha: Firma del testigo: Fecha: Firma del testigo: 3. Notarizado CONDADO, ESTADO Jurado por (o confirmado) y suscrito ante mí este día por (nombre del firmante en letra de imprenta o a máquina) (nombre del firmante en letra de imprenta o a máquina) (nombre del firmante en letra de imprenta o a máquina) Fecha: (Sello oficial) Firma del notario público Notario Público Nombre escrito en letra de imprenta o a máquina Mi comisión caduca: