Una Directiva Anticipada
para el estado de North Carolina
Un formulario práctico para todos los adultos
Introducción
Cone Health apoya el derecho de un adulto competente para tomar decisiones para aceptar o rechazar el
tratamiento médico, quirúrgico o de salud mental. También apoyamos estas decisiones de tratamiento
realizadas por un sustituto legal si el paciente es incapaz de tomar la decisión necesaria. Este formulario le
permite expresar sus deseos para el cuidado futuro de su salud y para guiar las decisiones sobre dicho cuidado.
No incluye las decisiones financieras. Aunque no es un requisito legal que usted tenga una directiva anticipada,
el completar este formulario puede ayudar a que usted reciba la atención médica que desea.
Si usted tiene 18 años o más y es capaz de tomar y comunicar decisiones de atención médica, puede
utilizar este formulario. Una vez que lo complete, se le anima a que guarde una copia en un lugar seguro
de su casa y que proporcione copias a los miembros de su familia, representante de atención médica (si
ha designado uno), a su(s) médico(s) y al hospital.
Este formulario consta de 3 partes. Puede completar la parte A solamente, o la parte B solamente, o
ambas partes A y B. Para hacer esta directiva anticipada legalmente eficaz, debe completar la parte C de
este formulario.
Este formulario cumple con la ley de North Carolina (en NCGS § 32A-15 hasta 32A-27 y § 90-320 hasta
90-322).
Parte A: Poder Notarial para Atención Médica
1. ¿Qué es el poder notarial para atención médica? Un poder notarial para atención médica es un
documento legal en el cual usted nombra a otra persona, llamada “representante de atención médica,”
para que tome decisiones médicas por usted cuando usted no pueda tomar esas decisiones por sí mismo.
2. ¿Quién puede ser un representante de atención médica? Cualquier persona competente que
tenga al menos 18 años de edad y que no es su proveedor de atención de salud pagado puede ser su
representante de atención médica.
3. ¿Cómo debe elegir a su representante de atención médica? Usted debe elegir su representante de
atención médica con mucho cuidado, porque esa persona tendrá una autoridad amplia para tomar
decisiones sobre su atención médica. Un buen representante de atención médica es alguien que le
conoce bien, está disponible para representarlo cuando sea necesario y está dispuesto a respetar sus
deseos. Es muy importante hablar con su representante de atención médica acerca de sus metas y
deseos para el cuidado futuro de su salud, para que él o ella sepa qué tipo de atención desea.
4. ¿Qué decisiones puede tomar su representante de atención médica? A menos que usted limite el
poder de su representante de atención médica en la Sección 2 de la parte A de este formulario, su
representante de atención médica puede tomar todas las decisiones de atención médica por usted,
incluyendo:
▪ Iniciar o detener las medidas que prolongan la vida
5.
6.
7.
8.
▪ Decisiones sobre el tratamiento de la salud mental
▪ Elegir a sus médicos y las instalaciones
▪ Revisar y compartir su información médica
▪ Autopsias y la disposición de su cuerpo después de la muerte
¿Puede su representante de atención médica donar sus órganos y tejidos después de su muerte?
Sí, si usted decide dar a su representante de atención médica este poder en el formulario. Para hacer
esto, usted debe colocar sus iniciales en la declaración en la Sección 3 de la Parte A.
¿Cuándo se hace efectivo este poder notarial para atención médica? Este documento se hará
efectivo si su médico determina que usted ha perdido la capacidad de tomar sus propias decisiones
de atención médica.
¿Cómo se puede revocar este poder notarial para atención médica? Si usted es competente, usted
puede revocar este poder notarial para atención médica de cualquier forma en donde quede claro su
deseo de revocarlo. Por ejemplo, puede destruir este documento, escribir “anulado” en el documento,
informarle a su médico que usted está revocando este documento o llenar un nuevo poder notarial para
atención médica.
¿Quién toma las decisiones de atención médica por mí si yo no nombro un representante de
atención médica y no puedo tomar mis propias decisiones? Si usted no tiene un representante de
atención médica, la ley de North Carolina requiere que los proveedores de atención médica miren a las
siguientes personas, en el orden indicado a continuación: tutor legal, un apoderado bajo un poder
general (las siglas en inglés, POA para Power of Attorney) si ese POA incluye el derecho de tomar
decisiones de atención de salud; un esposo o esposa; la mayoría de los padres e hijos adultos; la mayoría
de sus hermanos y hermanas adultas; o una persona que tiene una relación establecida con usted, que
esté actuando de buena fe y que pueda comunicar sus deseos. Si no hay nadie, la ley permite que su
médico tome decisiones por usted, siempre y cuando otro médico esté de acuerdo con esas decisiones.
Parte B: Testamento en Vida
1. ¿Qué es un testamento en vida? En North Carolina, un testamento en vida le permite declarar su
deseo de no recibir medidas para prolongar la vida en alguna o todas de las siguientes
situaciones:
▪ Usted tiene una condición que es incurable que llevará a su muerte en un corto período de tiempo.
▪ Usted está inconsciente y sus médicos tienen la certeza de que usted no va a recobrar el conocimiento.
▪ Usted tiene una demencia avanzada u otra pérdida sustancial e irreversible de la función mental.
2. ¿Cuáles son las medidas que prolongan la vida? Las medidas que prolongan la vida son los
tratamientos médicos que solo servirían para posponer la muerte, incluyendo las máquinas de
respiración, la diálisis renal, los antibióticos, la sonda de alimentación (nutrición artificial e
hidratación) y formas similares de tratamiento.
3. ¿Las medidas para prolongar la vida pueden ser retenidas o detenidas sin un testamento en
vida? Sí, en ciertas circunstancias. Si usted es capaz de expresar sus deseos, usted puede rehusar a las
medidas para prolongarle la vida. Si usted no es capaz de expresar sus deseos, entonces debe obtener
un permiso de aquellas personas que estén tomando las decisiones en su nombre.
4. ¿Qué pasa si usted quiere recibir alimentación por sonda (alimentación artificial e
hidratación)? Usted puede expresar su deseo de recibir alimentación por sonda en todas las
circunstancias. Para hacer esto, usted debe colocar sus iniciales en la declaración en la Sección 2 de
la Parte B.
5. ¿Cómo puede revocar este testamento en vida? Usted puede revocar este testamento en vida
declarando o escribiendo en una forma clara que usted desea hacer esto. Por ejemplo, usted puede
destruir el documento, escribir “anulado” en el documento, informarle a su médico que usted está
revocando el documento o completar un nuevo testamento en vida.
Parte C: Pasos para completar este documento
Para hacer esta directiva anticipada legalmente efectiva, todas las tres secciones de la Parte C de
este documento tienen que ser completadas.
1. Espere hasta que dos testigos y un notario público estén presentes, luego firme y coloque la fecha en el
documento.
2. Dos testigos deben firmar y colocar la fecha en el documento en la Sección 2 de la Parte C. Estos testigos
no pueden:
▪ Estar relacionados a usted por sangre ni por matrimonio,
▪ Ser sus herederos o una persona nombrada para recibir una parte de su patrimonio en su testamento,
▪ Ser alguien que tiene una demanda en su contra o en contra de su patrimonio o
▪ Ser su médico, otro proveedor de salud o un empleado de un hospital en el que usted es paciente o un
empleado de un asilo de ancianos o de un hogar de cuidado de adultos donde usted vive.
3. Un notario público debe presenciar estas firmas y notarizar el documento en la Sección 3 de la Parte C.
Parte A: Poder Notarial para Atención Médica (Elección de un
Representante de Atención Médica)
Si usted no desea nombrar a un representante de atención médica, trace una línea por toda
esta sección y coloque las iniciales aquí
Mi nombre es:
Mi cumpleaños es:
/
.
/
(En letra de imprenta por favor)
1. La persona que yo nombro como mi representante de atención médica es:
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono de casa
Teléfono de trabajo
Celular
Correo eléctronico
Si esta persona no puede o no quiere servir como mi representante de atención médica, mi siguiente
opción es:
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono de casa
Teléfono de trabajo
Celular
Correo electrónico
2. Instrucciones especiales:
NOTA: En esta sección, usted puede incluir cualquier instrucción especial que usted desea que su representante de
atención médica siga o cualquier limitación que usted quiera colocar en las decisiones que su representante de
cuidado médico pueda tomar, incluyendo decisiones acerca de alimentación por sonda, otras medidas para prolongar
su vida, tratamientos para la salud mental, autopsia, disposición de su cuerpo después de la muerte y donación de
órganos. Si usted necesita espacio adicional, por favor use la parte posterior de esta hoja.
Si usted no tiene ninguna instrucción especial para su representante de atención médica, ni ninguna
limitación que usted quiera colocar en la autoridad de su representante, por favor trace una línea en esta
sección.
3. Donación de órganos:
(iniciales) Mi representante de atención médica puede donar mis órganos o parte de ellos después de mi
muerte. (Por favor note: si usted no coloca sus iniciales arriba, su representante de atención médica no podrá donar
sus órganos o parte de ellos.)
Parte B: Testamento en Vida
Si usted no desea preparar un testamento en vida, trace una lista por toda esta sección y
coloque sus iniciales aquí
Mi nombre es:
Mi cumpleaños es: /
.
/
(En letra de imprenta por favor)
1. Si soy incapaz de tomar o comunicar decisiones de cuidado de salud, yo deseo que que mi vida
no se prolongue por medidas que prolongan la vida en las siguientes situaciones (puede colocar
sus iniciales en cualquiera o en todas estas opciones):
(iniciales) Tengo una condición que no tiene cura y que resultará en mi muerte dentro
de un período relativamente corto de tiempo.
(iniciales) Llego a estar inconsciente y mis médicos determinan que, a un alto grado de
certeza médica, nunca recobraré mi conciencia.
(iniciales) Sufro de demencia o cualquier otra condición que resulta en la pérdida sustancial de
mi habilidad de pensar y mis médicos han determinado que, a un alto grado de
certeza médica, esto no se mejorará.
2.
(iniciales) Aunque no deseo que mi vida se prolongue por otras medidas para prolongar la vida
en las situaciones en que he puesto mis iniciales en la sección 1 arriba, YO DESEO recibir alimentación
por sonda en esas situaciones (coloque sus iniciales aquí sólo si usted DESEA alimentación por sonda en esas
situaciones)
3. Deseo que me mantengan lo más cómodo posible. Quiero que mis proveedores de atención de
salud me mantengan limpio, cómodo y con el menor dolor posible, aunque este cuidado puede apresurar
mi muerte.
4. Mis proveedores de atención de salud pueden depender en este testamento en vida para
detener o descontinuar medidas para prolongar la vida en las situaciones que he colocado mis
iniciales arriba.
5. Si he designado a un representante de atención médica en la Parte A de esta directiva anticipada
o en un documento similar, y ese representante de atención médica da instrucciones que difieren de
las que he expresado en este testamento en vida, entonces: (NOTA: ponga sus iniciales en SÓLO UNA de
las dos opciones siguientes):
Siga este testamento en vida. Mi representante de atención médica no puede tomar
(iniciales) decisiones que son diferentes de las que he declarado en este testamento en vida.
Siga al representante de atención médica: Mi representante de atención médica
(iniciales) tiene la autoridad de tomar decisiones
Parte C: Pasos para completar este documento (¡espere hasta que hayan
dos testigos y un notario público presentes antes de firmar!)
1. Su firma
Yo estoy mentalmente alerto, competente y totalmente informado sobre el contenido de este documento.
Fecha:
Firma:
2. Firmas de los testigos
Por este medio declaro que la persona nombrada arriba, ___________ ______________________________, estando en su sano juicio, firmó (o
dirigió a otro para firmar en lugar de la persona) el documento precedente en mi presencia. No estoy relacionado a la persona
por sangre o matrimonio, y no tendría derecho a ninguna porción del patrimonio de la persona bajo cualquier testamento
existente o codicilo de la persona o como un heredero bajo la ley, si la persona falleciera en esta fecha sin un testamento. Yo
no soy el médico tratante de la persona. Yo no soy un proveedor de atención médica licenciado ni un proveedor de tratamiento
de salud mental que es (1) un empleado del médico tratante de la persona o del proveedor de tratamiento de
salud mental, (2) un empleado de la instalación de salud en que la persona es un paciente, o (3) un empleado de un asilo para
ancianos ni de ningún hogar para adultos donde vive la persona. No tengo ninguna demanda en contra de la persona o del
patrimonio de la persona.
Fecha:
Firma del testigo:
Fecha:
Firma del testigo:
3.
Notarizado
CONDADO,
ESTADO
Jurado por (o confirmado) y suscrito ante mí este día por
(nombre del firmante en letra de imprenta o a máquina)
(nombre del firmante en letra de imprenta o a máquina)
(nombre del firmante en letra de imprenta o a máquina)
Fecha:
(Sello oficial)
Firma del notario público
Notario Público
Nombre escrito en letra de imprenta o a máquina
Mi comisión caduca:
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