Academic Medicine, Volume 67. N ° 11. November 1992.
Traducción Diana Perriard.
REFORMA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA
NECESIDAD DE UNA ACCIÓN GLOBAL
Charles Boelen, M.D.,D.P.H., M. Sc.
Oficial médico jefe para el desarrollo
educativo de recursos humanos en salud
División de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud
OMS, Ginebra.
Nuevos desafíos para salud están surgiendo en todo el mundo y los médicos están
siendo llamados a dar respuesta. Tanto los prestadores de servicios de salud como los
usuarios están haciendo hincapié en temas fundamentales tales como acceso
igualitario, cobertura completa, calidad de la atención individual, atención integrada,
satisfacción del usuario, ética, perspectiva poblacional en la prestación de servicios,
promoción de estilos de vida saludables, protección del medio ambiente, evaluación de
la tecnología y limitación de costos. La búsqueda de un nuevo paradigma que integra
todos estos factores ha comenzado.
Tradicionalmente, los médicos han ejercido posiciones claves en el diseño y la
operación de los sistemas de salud y han gozado del respeto y de la deferencia por
parte de la sociedad, sin embargo, esto ha comenzado a cambiar lentamente.
Actualmente, existe un aumento global de la competencia salvaje que erosiona los
ingresos e incrementa el desempleo; las decisiones de los médicos son cuestionadas
y las acciones legales son frecuentes; la toma de decisiones sobre políticas de salud
son realizadas esencialmente por personas no médicas, y la desilusión con la práctica
médica evita que las nuevas generaciones encaren la profesión con el entusiasmo de
sus antecesores. Los médicos aún juegan el rol principal, por no decir el estelar, en el
sistema de salud, pero la pregunta es por cuánto tiempo más.
Convocatoria a un Nuevo Modelo Médico
Ha surgido en forma independiente pero con sorpresiva unanimidad mundial, el
llamado a que lo médicos del futuro sean capaces de realizar lo siguiente (1-5):
1. Evaluar y mejorar la calidad de la atención al responder a la totalidad de las
necesidades de salud del paciente, a través de servicios de promoción, protección y
recuperación.
2. Optimizar la utilización de las nuevas tecnologías, teniendo en cuenta cuestiones
éticas y financieras, y el beneficio último del usuario.
3. Promocionar estilos de vida saludables a través de habilidades de comunicación y
de facultar a individuos y grupos en la protección de su propia salud.
4. Reconciliar los requerimientos de salud de cada individuo y de la comunidad,
alcanzando un equilibrio entre las expectativas del paciente y las de la sociedad en
general, tanto a corto como a largo plazo.
5. Trabajar eficientemente en equipo dentro del sector salud como con otros sectores
socioeconómicos que afectan la salud
La convocatoria a un nuevo modelo médico es en realidad una convocatoria a una
transformación fundamental de la práctica médica y de la atención de la salud, que
obviamente afectará profundamente la naturaleza de la educación médica.
Un Nuevo Mandato para las Escuelas de Medicina
La educación médica puede ser definida como la ciencia y el arte de formar futuros
médicos para funcionar idóneamente en la sociedad, lo que implica una
responsabilidad para influir sobre las circunstancias y las condiciones bajo las cuales
ejercen. Para asegurarse un impacto duradero de las reformas educativas, las
instituciones educadoras deben aceptar la responsabilidad social de su producto.
A partir de la necesidad de mayor responsabilidad social, surge un nuevo mandato
para las escuelas de medicina. El nuevo mandato puede ser representado por un
modelo “sandwich”, donde el área educativa conforma el jamón y las otras áreas
extramuros son el pan. La mitad superior del pan simboliza el área de organización de
servicios de salud que las escuelas ayudarán a mejorar, y por lo tanto preparar el
terreno para la práctica de sus graduados. La mitad inferior viene a ser la garantía de
calidad y la evaluación de tecnología; al involucrarse activamente en esta área, las
escuelas de medicina adquieren la capacidad y el compromiso para continuar
apoyando a sus productos –los graduados- posterior a su entrada a la sociedad.
De este modo, el nuevo mandato prevee la realización de actividades de investigación
y de prestación de servicios por parte de las escuelas médica, sean éstas de grado o
de posgrado. Se anticipa que estas actividades, si bien llevadas a cabo en total
sociedad con otros entes que pueden ser los principales responsables, aumentarán
considerablemente el impacto y el sostenimiento de las reformas educativas. Además,
las escuelas ejercerán mayor control sobre su producto y gozarán de una posición
más destacada en el escenario de salud.
Involucración Social y Resistencia al Cambio
Los términos “orientado hacia la comunidad” y “basado en la comunidad” se han
utilizado para describir una curricula que contemple las necesidades de la sociedad y
el uso de distintos niveles de establecimientos sanitarios en la comunidad, como
oportunidades de aprendizaje. Se ha notado una tendencia creciente, en un número
cada vez mayor de escuelas, que buscan mejorar la pertinencia de la educación; pero
qué significa involucrarse socialmente en actividades de investigación y de prestación
y administración de servicios? Clarificar el concepto de involucración social, contribuirá
a esclarecer el aporte de las escuelas de medicina a la sociedad. Una taxonomía con
niveles de intervención bien diferenciados presentará un aspecto más metódico y
científico que permitirá darle mayor credibilidad a este concepto dentro del ámbito
académico, a la vez que abrirá nuevos campos de investigación y excelencia.
La educación permite que la sociedad pueda lograr sus metas. Por lo tanto, la
búsqueda de relevancia, eficiencia e impacto de las reformas educativas se realza a
través de los referentes externos a la institución. Los líderes en educación médica
probablemente encuentren mayor inspiración en contribuir proactivamente en la
configuración de los sistemas de salud del mañana que en reaccionar a lo que ya está
hecho. Veamos a continucación un ejemplo de esta contribución proactiva:
Viernes, 17 de octubre de 1991, 2 P.M.
Oficina del Decano de la facultad de Medicina de la Universidad de Sherbrooke
Provincia de Quebec, Canada
Una teleconferencia liga al decano, al vicedecano de educación, y a un representante
de la OMS con el viceministro de salud de la ciudad de Quebec. Se encuentran
discutiendo el modo en que la facultad puede contribuir a la “formación del médico y
del sistema de salud del mañana”.
Recientemente un grupo de expertos internacionales ha evaluado la conversión del
curriculum tradicional de la carrera de medicina a un curriculum basado en la
resolución de problemas; y lo ha declarado exitoso, ya que satisfizo tanto al cuerpo
docente, como a los estudiantes y directivos.
La facultad se da cuenta que la innovación educativa no puede ser un fin en si misma,
y que las referencias externas son necesarias para medir el progreso en la mejora de
los servicios de salud. En consecuencia, la facultad está considerando jugar un rol
principal junto al ministerio de salud, en la construcción de nuevas alianzas para el
diseño de servicios de salud para los ciudadanos de los condados del este de la
provincia de Quebec; está lista para reevaluar sus prioridades respecto del desarrollo
de la educación, de la investigación y de los servicios.
El hecho de colocar a la educación médica en una amplia perspectiva de salud pública
puede requerir tres tipos de ajuste por parte de las escuelas de medicina. Existe un
ajuste político en cuanto la nueva posición de la escuela de medicina en el escenario
del sistema de salud debe ser negociada y los recursos resignados para contribuir al
cumplimiento del nuevo mandato. Este puede ser el caso de un contrato de
investigación de un servicio de salud con el ministerio de salud, o la pertenencia a una
junta regional de planificación sanitaria. El ajuste técnico devendrá de la utilización de
sus talentos para intentar nuevas intervenciones en la prestación de un servicio de
óptima calidad.
Existe un ajuste cultural, en tanto nuevos hábitos y actitudes se desarrollarán entre los
líderes académicos y los docentes que les permitirán crear puentes hacia otros actores
de la sociedad. Es probable que sea este frente el que mayor resistencia ponga al
cambio. La resistencia al cambio es natural. Los defensores del status que no deben
ser vistos negativamente, y para superar la resistencia no deben ser acometidos con
ánimo de confrontación. Es esto posible? Se propone un programa global para el
cambio como respuesta a esta pregunta.
Un Programa Global para el Cambio
El programa para el cambio consta de tres componentes:
1. Definición y evaluación de la calidad de la educación médica.
2. Implementación de estrategias para el cambio.
3. Monitorea del proceso de cambio.
Definición y Evaluación de la Calidad de Educación Médica
El control de calidad es la regla de los fabricantes de chocolate en Bélgica y de los
fabricantes de quesos en Francia; por qué entonces las escuelas de medicina no
pueden ser tenidas como responsables por sus productos, los cuales son centrales a
los sistemas de salud en todo el mundo? Desafortunadamente, hasta ahora, el
concepto de calidad en educación médica ha sido librado a diversas interpretaciones,
y por lo tanto la evaluación adecuada y consistente de programas es difícil de realizar.
La calidad en educación médica debe ser definida y medida con instrumentos válidos y
confiables. Un debate sobre el concepto de calidad es inevitable y conveniente, como
también lo es la identificación y el ajuste de indicadores y criterios apropiados a través
de la investigación. Como el concepto de calidad estriba en valores establecidos, su
definición en el contexto de la educación médica estará impregnada del mandato
social asumido por las escuelas de medicina.
Por lo tanto, los indicadores no son esperables sólo en los contenidos y procesos
educativos, y en la disponibilidad y utilización de los recursos, sino también en la forma
en que las escuelas cumplen su misión social y sanitaria. La identificación y
cuantificación de indicadores para esta última, será más difícil de realizar si los
contrastamos con los indicadores convencionales tales como “número de metros
cuadrados destinados a laboratorios”, u “horas dedicadas” a una materia determinada,
o “cantidad de ejemplares disponibles en biblioteca”, o “proporción docente/alumno”, o
“equilibrio teórico-práctico”, y otros. Por lo tanto, debería realizarse más investigación
aplicada en esta área.
Un consenso global sobre calidad en educación médica sólo será alcanzado luego de
recorrer un largo camino. Sin embargo, vale la pena iniciar consultas con los
principales interesados en la calidad y en la práctica médica tanto a nivel nacional
como internacional. El reconocimiento de requisitos fundamentales para la calidad en
educación médica se irá alcanzando gradualmente; esto influirá, y tal vez presione,
sobre los países e instituciones para que reorienten sus sistemas de educación
médica y tracen estrategias para el cambio. El siguiente es un ejemplo de la necesidad
de establecer normas y del esfuerzo que esto requiere:
Giovanni M. es un taxista en Roma. También es médico –uno entre varios miles,
imposibilitados de ejercer su profesión. Italia ha estado sobreproduciendo médicos, y
se encuentra deseosa de mejorar su educación médica y realizar todo esfuerzo
posible para adherirse a las reglamentaciones de la CEE (Comunidad Económica
Europea) sobre capacitación médica, que permiten el libre establecimiento de médicos
en cualquier país que pertenezca a la CEE. Leyes como la “Tabella diciotto” (Tabla
18), que prescribe varias normas educativas, se están promulgando.
Así mismo, con el apoyo de la Smith Kline Foundation y el Ministerio de Universidades,
se ha constituído un grupo para diseñar un sistema nacional de acreditación de
escuelas de medicina. Se adoptarán indicadores de calidad de la educación médica,
que incorporen temas relacionados a los contenidos curriculares y al proceso de
aprendizaje, pero también a la involucración social de la escuela en el gerenciamiento
de salud y de garantía de calidad. Dicho sistema tendrá ciertamente un efecto en el
proceso de reorientación de la educación médica.
Implementando Estrategias para la Transformación
Los cambios no pueden ser inducidos del mismo modo en todas las situaciones.
Según las particularidades del contexto político y sociocultural, existen cuatro vías de
acceso para lograr una transformación –cada una con puntos de entrada específicos.
Estas vías, o grupos de estrategias interrelacionadas, no son mutuamente
excluyentes; se puede seguir una vía específica, pero cada una eventualmente incluye
elementos de las otras. Innovaciones educativas. Muchas de las innovaciones están
destinadas a preparar a los estudiantes para pensar más críticamente y –a través del
método de resolución de problemas- decidir que es conveniente para su propia
educación y para la sociedad que pretenden servir. Las estrategias para la
transformación deben ir más allá de este punto de partida oportuno, que en este caso
se trata de un enfoque educativo interesante, y desplegarse en el campo más amplio
del desarrollo sanitario, como se lo ha esquematizado en el nuevo mandato social de
las facultades de medicina. El siguiente ejemplo permite ver como la utilización de
innovaciones educativas al servicio de este nuevo mandato social puede proveer una
formación práctica para el futuro profesional de los estudiantes:
Gretel H. Es estudiante del último año de la carrera de terapia ocupacional en la
facultad de ciencias de la salud en Linköping, un tranquilo pueblo de Suecia. Ella
siente que se ha beneficiado con la organización curricular, que acentúa el aprendizaje
por problemas y la educación multiprofesional.
Gretel ha sido capacitada para trabajar como parte de un equipo que incluye
estudiantes de medicina y de enfermería, y sabe que cuando se reciba seguramente
trabajará con un equipo similar. Durante sus prácticas realizadas en varias clínicas
provinciales, distintos profesionales de la salud actuaron como docentes, de modo tal
que ella encontró una total correspondencia entre su programa educativo y su práctica.
Esto es posible, en gran medida, debido a la planificación conjunta que realizan la
facultad de Linköping y las autoridades locales de salud; se determina previamente el
tipo y el número de trabajadores de la salud que la provincia requiere, evitando
desacuerdos y asegurando la pertenencia de la institución formadora.
Intervenciones de Salud Pública
Este grupo de estrategias se origina en el concepto que la educación médica debe
estar claramente ligada al mejoramiento de la salud de una población dada. La
implicancia práctica por parte de la facultad en general, y no sólo de un departamento
de medicina comunitaria, en la lucha para resolver un problema de salud pública
prioritario puede disparar un reflejo de autocrítica que cuestione la capacidad de la
institución para dar respuesta al problema, ya sea como institución propiamente dicha
o a través de sus graduados. La experiencia acumulada puede servir para orientar
más adecuadamente las reformas educativas; veamos un ejemplo:
Djamel H. es el decano de la facultad de Argel, una institución fundada por los
franceses, que supo tener una buena reputación. El se pregunta como restablecer
calidad en la educación médica de su país.
Hace veinte años, el gobierno decretó una importante ley sobre la reforma en
educación superior, haciéndola más pertinente a las necesidades de la sociedad
argelina.
Las facultades médicas respondieron rápidamente; entre otras acciones, varios de sus
docentes fueron mandados a Estados Unidos para capacitarse en educación médica y
otros cientos fueron capacitados localmente a través de talleres. De este modo Argelia
se convirtió en uno de los países en vías de desarrollo, con mayor proporción de
docentes con conocimientos de principios y metodologías educativas. Sin embargo,
hoy las escuelas de medicina se siguen haciendo la misma pregunta: Cómo mejorar
su contribución al desarrollo de la salud?
La sombría situación de los servicios de emergencia de los grandes hospitales de
Argel, se ha considerado como un problema de salud pública prioritario; brindando, de
este modo, la oportunidad para redefinir roles y funciones, y establecer nuevas
relaciones que puedan estimular la investigación de nuevos rumbos en la educación y
en la práctica médica.
Experiencias Conjuntas con la Práctica Médica
La transformación se puede estimular aún más si miramos fuera de la institución
educativa. La educación continua de las profesiones de la salud ofrece tal oportunidad.
Al planificar, implementar y evaluar programas de educación continua con las
sociedades de profesionales, las facultades de medicina pueden aprender mucho
sobre lo que los profesionales, deben saber para mejorar la pertinencia y calidad del
servicio prestado. Por añadidura, las facultades se darán cuenta de la distancia que
existe entre la educación ideal y la educación que realmente están brindando, como
también determinar qué reformas realizar. A continuación citamos un ejemplo de una
relación posiblemente beneficiosa entre la educación continua brindada por la facultad
y sus esfuerzos para crear un curriculum de grado más pertinente:
M.W., un alto oficial del ministerio de salud de Myanmar (ex Burma), siempre pensó
que la educación médica satisfacía las necesidades de salud de su país, dada la
pertinencia del curriculum médico y la exposición consistente de los alumnos a la
realidad del área. Sin embargo, cambió de idea cuando vió a su hija, una estudiante de
segundo año de medicina, padecer una gran tensión para poder seguir un curriculum
sobreinflado con ciencias básicas y preclínicas.
El también sabe que los alumnos tienen poco interés en trabajas de salud
comunitarios, y puede comprender mejor porque recibe tantos pedido de los
graduados para acortar su servicio civil en lugares remotos. Piensa que a pesar de las
numerosas visitas de expertos, y un programa de desarrollo docente sobre enfoques
innovativos en educación, no ocurrirán grandes cambios en la educación médica si la
institución no se confronta con la realidad de la práctica médica.
Por ejemplo, el visualiza una acción conjunta con la Asociación Médica de Myanmar –
la única organización en el país que representa a la profesión médica- para planificar
y brindar educación continua a los médicos generalistas; cree ver en esta acción una
oportunidad excepcional para responsabilizar a la facultad por la calidad de prestación
médica, y para reajustar la educación médica en consecuencia.
Contribución a la Administración de los servicios de Salud
Los puntos de entrada a estas estrategias se encuentran al buscar modelos de
práctica adecuados. Por ejemplo, posibilitar el acceso a datos sobre la situación de
salud de una población dada a los distintos actores del área –desde los planificadores
de salud, epidemiólogos, médicos, educadores médicos,, investigadores, estudiantes
de medicina, autoridades locales, y grupos voluntarios hasta los usuarios mismospodría facilitar la cooperación. Se presume que al dar a conocer distintas posibilidades
y nuevos desafíos del sistema de salud, y al saber que todos los otros actores
involucrados están al tanto de lo que acontece en el sector, los educadores y los
administradores de salud podrán trazar nuevos modelos de práctica en la formación de
los médicos.
Una muestra mundial de proyectos de investigación-acción en facultades de medicina.
Existen diversos enfoques estratégicos, tanto para ser utilizados aisladamente o en
combinación con otros; pero tienen una característica en común: el deseo de unir las
reformas en educación médica a las reformas en salud. Es necesario investigar para
poder acrecentar nuestra comprensión y la forma en que instituciones ya establecidas,
como son las universidades y las facultades de medicina, pueden ser reorientadas
para prestar un mejor servicio a la sociedad.
En realidad, el mundo académico estará más dispuesto a considerar favorablemente la
necesidad de cambio, si esta necesidad es descubierta a través de la investigación;
ésta es vista como más objetiva (y menos arrogante) que algunos proselitistas
entusiastas. A continuación describimos la iniciación de un proyecto de investigación
de esta índole;
“La facultad de medicina está produciendo el modelo de médico que la sociedad
precisa?”. Este fue el tema principal de un programa de radio en Lausane, Suiza, para
señalar el centenario de la facultad de medicina en 1991. El nuevo decano declaró que
la facultad debe abrirse a la sociedad.
Los vientos de la reforma han comenzado a soplar; pero, como corresponde a la
tradición suiza, uno procede con cautela antes de tomar una decisión, se emplea
cuantioso tiempo y energía en recolectar información sobre las tendencias y los logros
en educación médica en todo el mundo. Información sobre educación médica
innovativa se ha recogido desde lugares tan lejanos como la Facultad de Medicina de
la Universidad de nueva México, Alburquerque, gracias a la visita de un representante
de dicha institución. A niel local, los estudiantes y graduados de medicina han sido
encuestados, y han confirmado la necesidad de una reforma en la educación médica
para dar respuesta a los problemas que plantea la práctica real de la medicina.
El nuevo decano ahora cree que ha llegado el momento de realizar una extensa
transformación en la educación, investigación, y en los servicios para poder satisfacer
más adecuadamente las nuevas necesidades de salud del Cantón de Vaud. El piensa
que esta reforma sería mejor aceptada por todos los actores involucrados, si es
presentada como un proyecto de investigación-acción, en el próximo aniversario de la
institución.
Las facultades de medicina interesadas en probar estrategias para la transformación
deben ser identificadas. Una muestra mundial de 30 facultades, que representan
diferentes contextos socioeconómicos, y a través de la utilización de distintos enfoques
para lograr la transformación, podrían participar en un esfuerzo global para mejorar el
cuerpo de conocimientos y poder dar forma al futuro de la educación médica y de la
práctica médica. Al aceptar permanecer en escena durante cinco o seis años, estas
facultades servirían a la comunidad mundial y a las 1,400 facultades que se
beneficiarían de las experiencias aprendidas a través del estudio de casos,
publicaciones sobre el estado del arte, y de encuentros internacionales. Un marco
común serán necesario para monitorear el proceso de transformación que se esté
llevando a cabo en los diferentes lugares, como también para reconocer los puntos
fuertes y débiles de cada enfoque.
Monitoreando el Proceso de Transformación
Es necesario mantener un seguimiento riguroso de los esfuerzos y de los logros, dado
que los países, las instituciones y los individuos comprometidos en esta
transformación necesitan aprender de la experiencia de otros, como también sentir un
clima de solidaridad que los aliente a continuar sus propias innovaciones.
El “mapeo” global del progreso de cada estrategia de cambio y la habilidad para
recuperar dicha información a través de indicadores que reflejen los méritos de la
educación médica, serían dos funciones importantes en el proceso de monitoreo. El
Directorio Mundial de Escuelas de Medicina de la OMS es una herramienta útil para la
comunicación, que puede ampliarse y, a través de la colaboración de otras
organizaciones, convertirse en un banco de datos de fácil acceso y con cuantiosa
información sobre las tendencias mundiales en el tema.
La Necesidad de una Acción Global
A fines del siglo veinte, con una creciente comprensión de los cambios en la estructura
de poder respecto del área de salud, y con un entendimiento más claro de los
determinantes del cambio, uno se da cuenta que la transformación en la educación
médica es inseparable de una transformación en la práctica médica. Es necesario
crear nuevos convenios, que unan más íntimamente a las escuelas de medicina con el
resto de la sociedad.
Hoy, una acción global es más deseable que nunca dada las generalidades de los
propósitos de transformación en todo el mundo; la necesidad de un fácil y rápido
intercambio de información, y el deseo de desarrollar un cuerpo de conocimientos
entre las fuerzas políticas y técnicas comprometidas es una tarea compleja. Los
derechos humanos y la búsqueda de equidad y calidad en salud son valores
universales. Por lo tanto, los esfuerzos destinados a reorientar los sistemas de salud,
acción social y de educación para lograr un estado de bienestar tanto individual como
colectivo, merecen la atención mundial. La transformación a darse en la educación
médica adquiere un significado mayor si se la observa desde esta perspectiva.
El Dr. Boelen es oficial médico jefe para el desarrollo educativo de recursos humanos
en salud, División de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, OMS, Ginebra,
Suiza.
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Reforma de la educación médica: necesidad de una acción global