Tratamiento de las hiperlipidemias

Viridiana García
Ficha 7 Subtema 4
TRATAMIENTO DE LAS HIPERLIPIDEMIAS (HL).
GENERALIDADES:
LACT: Lecitina Colesterol AcetilTransferasa.
AGL: Ácidos Grasos Libres.
IDL: Lipoproteínas de Densidad Intermedia.
LDL: Lipoproteínas de Baja Densidad (Low Density Lipoproteins).
Tabla 1.
Lipoproteínas que transportan
1. Quilomicrones
2. VLDL
3. LDL
4. IDL
5. HDL
Lípidos a los que los llevan
TGL > Colesterol
TGL
Colesterol
Colesterol > TGL
TGL/Colesterol
CE: Ésteres de Colesterilo (Colesterol).
VLDL: Lipoproteínas de Muy Baja Densidad (Very Low Density Lipoproteins).
HDL: Lipoproteínas de Alta Densidad (High Density Lipoproteins).
QM: QuiloMicrones.
Tejidos
Intestino  Hígado y otros Tejidos
Tejidos
Tejidos
Hígado
Hígado
Via: Existen 2 vías en el organismo para sintetizar Colesterol y Triglicéridos (TGL).
Grasa (Dieta)
EXÓGENA
ENDÓGENA
Quilomicrones TGL > Colesterol
HÍGADO
IDL Colesterol > TGL
VLDL TGL > Colesterol
Quilomicrones remanentes
Colesterol > TGL
Lipoproteinlipasa
Tejidos Extrahepáticos
LDL, en plasma (Colesterol)
Ác biliares + Colesterol
Intestino
LACT (plasma)
HDL/Colesterol
Lipoproteinlipasa
AGL en Tejido Adiposo y Músculo
AGL en Tejido Adiposo y Músculo
HIPERLIPIDEMIAS (HL):
Factores predisponentes:  Hombres mayores de 45 años.
 Mujeres mayores de 50 años.
 Tabaquismo.
 Sobrepeso arriba del 30%.
 Alcoholismo.
 [ ] de HDL bajas (abajo 35 mg/dl).
 Antecedentes familiares.
 HTA.
 Diabetes.
 Enfermedad Cerebro vascular.
Los indicadores son:
Niveles de Colesterol:
Medir en Px arriba de 20 años. Normal:  de 200.
Bajo riesgo:  de 240. Alto riesgo:  de 240.
Niveles de LDL:
Alta riesgo:  de 160.
Triglicéridos (mg/dl):
Normal:  de 250.
Patológico: entre 250 y 500.
Hipertrigliceridemia:  de 500.
Concentraciones de HDL:
Elevadas, son favorables para la salud.
Clasificación 1:
Tipo 1: QM elevados y TGL elevados (arriba de 1,000 mg/dl), Colesterol normal. Es Transitoria, postprandial con alta ingesta de lípidos. E
Suero se encuentra lechoso, problema dietético, Xantomas. Hepatomegalia, Esplenomegalia. No hay riesgo de Ateroesclerosis.
Tipo 2:
2A: LDL (Colesterol) elevado y VLDL (TGL) normal.
2B: LDL elevado, VLDL elevado. Más frecuente. Es la Hipercolesterolemia Familiar (tiene frecuencia de 1/500) y lleva al Infarto.
Tipo 3: VLDL (TGL) y Colesterol elevados. Hay Dislipoproteinemia. Se ve en Px Diabéticos que desarrollan Ateroesclerosis.
Tipo 4: VLDL (TGL) elevados y LDL normal. Es la más común en México. Hay Hipertrigliceridemia. Se ve en Px Diabéticos, Alcohólicos,
Obesos, con Dieta alta en grasas, etc. Produce Ateroesclerosis.
Tipo 5: VLDL (TGL), Colesterol y QM elevados, LDL normales. Hay Hiperquilomicronemia. Presenta Dolor abdominal, Neuropatía
periférica, Parestesias y Pérdida de la memoria.
TRATAMIENTO: El Tx es para reducir el riesgo de Enf Cardiovasculares graves y para evitar Pancreatitis. Si se  los niveles de LDL y
colesterol, se  el riesgo.
Tx No Farmacológico: Dieta, Ejercicio (30 – 45 min), No consumir ALCOHOL,  Ingesta de Colesterol,  Fibra,  Ác grasos (OMEGA 3).
Tx Farmacológico: Para disminuir LDL – Colesterol. Tx mínimo de 6 meses a 5 años.
1ª elección: Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas) = Ácido nicotínico o Resinas de intercambio iónico.
2ª elección: Derivados del ácido fíbrico (GENFIBROZIL o CLOFIBRATO) y PROBUCOL. Vigilar las Pruebas de Función Hepática (PFH).
Combinaciones:
GEMFIBROZIL + Resinas:
Útil para el tipo 2B con intolerancia al ácido nicotínico.
GEMFIBROZIL + Ácido Nicotínico:
Hipertrigliceridemia (Tipo4) y Disbetalipoproteinemia (Tipo 3).
Resinas + Estatinas:
Es la mejor combinación para cualquiera de las Hiperlipidemias.
Resinas + Ácido Nicotínico:
Útil para el tipo 2B.
Resina + Estatinas + Ácido Nicotínico: Cuando las LDL están muy elevadas.
Dieta: Restricción de grasas. Uso de casas no saturadas, Fibra en la dieta, No freír mucho los alimentos, Restricción calórica en los obesos.
Usar Aceite de pescado que contiene ÁCIDO OMEGA 3 que  la [ ] de Triglicéridos.
146
Viridiana García
Ficha 7 Subtema 4
CLASIFICAIÓN:
I. Inhibidores de la HMG CoA Reductasa (Estatinas):
ATORVASTATIN, FLUVASTATIN, LOVASTATIN, PRAVASTATINA,
SIMVASTATIN.
II. Resinas Secuestradores de Ácidos Biliares:
COLESTIRAMINA, COLESTIPOL, COLESEVELAM.
III. Ácido Nicotínico:
NIACINA.
IV. Derivados del Ácido Fíbrico:
CLOFIBRATO, GEMFIBROZIL, FENOFIBRATO, BEZAFIBRATO.
V. Otros:
PROBUCOL, Proteína Microsomal Transportadora de Triglicéridos (PMTT),
EZETIMIBE.
VI. Sustancias Prohibidas: (que se siguen utilizando)
NEOMICINA, DEXTROTIROSINA, HEPARINA,
ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO (PAS), Estrógenos.
Generalidades: Medicamentos que bajan a la LDL - Colesterol.
I. INHIBIDORES DE LA HMG CoA REDUCTASA (ESTATINAS)
Generalidades:
Farmacocinética:
Absorción: Oral, 30 - 40%. CPmáx: 2 - 4 hrs.
Distribución: UAP: 80%. Pasan Barreras.
Eliminación: CEH, 95%. Renal.
Mecanismo de Acción: Inhiben la enzima HMG Co A reductasa (HidroxiMetilGlutaril Coenzima A Reductasa) que controla la biosíntesis del
Colesterol en el Hígado. El Hígado  el número de receptores de LDL - Colesterol circulante.  la Lipoperoxidación (actúan como AntiOxidantes).
Actividad: Inhibe el acúmulo de lípidos en las placas Ateroescleróticas ( Crecimiento de la placa y muerte del vaso).
: LDL, Colesterol (Concentración y Formación), VLDL, TGL.
: HDL.
Usos: Tx de cualquier HL. Hipercolesterolemias asociadas a Diabetes. Px con alto riesgo de IAM (  la incidencia de repetición). Con Alteraciones
renales.
Efectos Colaterales: Trastornos GI (Dolor abdominal, Flatulencia, Sensación de plenitud, Diarrea, Estreñimiento, N y V ), Cefalea, Insomnio, Visión
borrosa y Sd tipo Gripal (Mialgias, Altralgias, Moco cristalino) por  de la CreatininFosfoKinasa (CPK). Hepatotoxicidad, Miopatías.
Indicaciones: Administración en la noche antes de dormir, ya que entre las 12 – 3 am está la máxima producción de Colesterol. Tx mínimo 2 - 4
semanas
Contraindicaciones: Embarazo (son sustancias Tertogénicas), Lactancia, Hepatópatas y Neurópatas.
Interdependencias: Se pueden combinar con Resinas, hay mejores efectos si de administran de noche después de cenar. Los Anti-Coagulantes
orales se potencian. La combinación LOVASTATINA + GEMFIBROZIL  las Miopatías por acúmulo de CPK.
Tabla 2.
Nombre
comercial
Dosis
habitual
(mg)

Colesterol
(%)

LDL
(%)

HDL
(%)

TGL
(%)
Control
De PFH, Inicio 3-612 meses
De PFH, Inicio 3-612 meses
De PFH, inicio 3
meses
De PFH, Inicio 3-612 meses
De PFH, Inicio 3-612 meses
ATORVASTATIN
LIPITOR
10-80
29
50
6
29
FLUVASTATIN
LESPOL
20-40
17
24
8
10
LOVASTATIN
MEVAPOL
10-80
24
34
8.6
16
PRAVASTATINA
PRAVAPOL
10-40
20
34
12
24
SIMVASTATINA
ZOCOR
5-80
28
30
8
15
CERIVASTATIN
BAYCOL
0.2-0.3
28
10
13
LOVASTATIN:
Contraindicaciones: LOVASTATIN + GEMFIBROZIL está prohibido porque produce Miopatías.
Presentación/NC: LOVASTATINA. Tabletas de 20 y 40 mg.
Vía/dosis: Oral. Se inicia con 20-40 mg/día. A la siguiente semana se duplica.
147
Vida ½
(hr)
Penetración
en SNC
NO
Excreción
Renal en %
de dosis
absorbida
2
14
Costo
(mg/pesos)
10/66
1-2
NO
<6
40/38
2
SI
10
20/70
1-2
NO
20
20/68
1-2
SI
13
20/114
2-3
SI
33
0.2/40
Viridiana García
Ficha 7 Subtema 4
II. RESINAS SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES (de Intercambio Iónico)
Generalidades: Polvo insoluble. Siempre deben de combinarse con Agua.
Mecanismo de Acción: Son Resinas de intercambio iónico, capturan los *Ácidos biliares, inhiben su absorción y los excretan por Heces. EL
Hígado  el número de receptores de LDL – Colesterol.
*Ácidos Billares: suprimen a la 7 Alfa hidroxilasa microsomal responsable de la conversión de Colesterol a Ác biliares en Hígado. Por lo tanto si faltan los
Ác biliares, el Colesterol  su producción para compensar la pérdida.  el número de receptores para LDL en Hígado,  LDL plasmática y el Colesterol
también. Ésto produce un  de TGL.
Farmacocinética:
Absorción: No se absorben, actúan en duodeno.
Eliminación: Heces.
Actividad:
: Colesterol plasmático por recapturación de LDL.
: HDL ( poco).
Usos: Útiles en HL tipo 2. Px con problema biliares.  Riesgo de *Mortalidad y Morbilidad.
*Mortalidad y Morbilidad:  en un 15 - 20% del nivel basal. Al combinarse con dieta  en un 25%. Al combinarse con Inhibidores de la HMG-CoA
reductasa  hasta un 50%).
Efectos Colaterales: Si no se combinan con Agua hay Dolor abdominal y sabor desagradable. Nauseas, Constipación/Diarrea, Sd de Mala
absorción, Esteatorrea. Bloquea la absorción de vitaminas y medicamentos.
Contraindicaciones: No usarse en Hipertrigliceridemias y Embarazo.
Interdependencias: Se combinan con Ác Nicotínico o con Inhibidores de la HMG CoA reductasa.
COLESTIRAMINA: QUESTRAN.
Presentación/NC: Sobre (polvo) con 4 gr de Resina.
Vía/dosis: Oral. 4 gr + Agua después de c/comida. Se puede duplicar la dosis.
COLESTIPOL: COLESTID.
Presentación/NC: Sobre (polvo ya mezclado) con 5 gr.
Vía/dosis: Oral. 5-30 gr/día después de c/comida.
COLESEVELAM: WELCHOL.
Presentación/NC: Tableta.
Vía/dosis: Oral. Junto con las comidas.
III. ÁCIDO NICOTÍNICO
NIACINA: Vitamina B3 forma parte del complejo B, es hidrosoluble.
Fc:
Absorción: Oral, la mayor parte se degrada.
Metabolismo: Vida ½: corta. IE: 24 - 48 hrs,  los TGL.
Eliminación: Renal.
MA: Modifica el AMPc en tejido adiposo y  la conversión de Triacilglicerol a TGL en la célula adiposa.
Actividad: Dependiendo de la dosis.
: LDL, Colesterol (IE: 1 - 2 semanas) y secundariamente las VLDL y TGL ( en 20-30%), Lipólisis en tejido adiposo.
: HDL, Actividad de la Lipoproteinlipasa ( todas las Lipoproteinas excepto la HDL).
Usos: HL tipo 2 – 5, en especial la tipo 5 que no responde al GEMFIBROZIL. Pancreatitis y Xantomas (  las molestias).
EC: Trastornos GI (Úlcera, N y V, Dispepsias, Sabor metálico), VD e Hipotensión (que  al administrar ASPIRINA®). Hipersensibilidad, Rubor intenso,
Eritema y Prurito cutáneo (tronco y cara). Hiperglicemia en Px no Diabéticos, Hiperuricemia (Artritis gotosa). Hepatotoxicidad (dosis
dependiente). A dosis altas hay Ictericia y  de Transaminasas.
CI: Diabetes, Gota y Embarazo.
Presentación/NC: En liberación Prolongada o Rápida
Vía/dosis: 3 – 9 gr/día por 4-6 meses.
148
Viridiana García
Ficha 7 Subtema 4
IV. DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO
Generalidades: Hay que combinarlos con Ác Nicotínico.
Farmacocinética:
Absorción: Oral, 70 - 80%.
Distribución: Todo el organismo. Pasan Barreras. UAP: alta.
Metabolismo: Hepático. Vida ½: 2 a 6 – 8 a 12 hrs.
Eliminación: Renal. Bilis.
Mecanismo de Acción:  la actividad de la *Lipoproteinlipasa A1 y A2, que a su vez promueve el catabolismo de las Lipoproteínas.  Hidrólisis
de TGL y QM.
*Lipoproteinlipasa: actúa en vasos antes de llegar a Hígado,  el transporte de TGL y Colesterol al Hígado. El Hígado  sus receptores por lo que  VLDL,
 HDL y  Excreción de Colesterol en bilis (como ácidos y sales biliares).
Actividad: : QM, TGL, Colesterol (después de 1 - 2 semanas). Síntesis y Secreción hepática de VLDL.
Usos: HL tipo 3-5 (Disbeta lipoproteinemias), Hipertrigliceridemia.
Efectos Colaterales: Lo más frecuente son los Trastornos GI (Dolor abdominal, Diarrea y Nausea). Colecistitis y Colelitiasis ( su incidencia). Causa
Eosinofilia, Leucopenia, Alopecia (el GEMFIBROZIL no), Mialgias, Artralgias, Mareos. El uso por más de 3 meses del CLOFIBRATO
produce  Libido, Impotencia sexual y  de la CPK. Además, tiene un sabor desagradable por lo que produce Regurgitación.
Contraindicaciones: Px con alteraciones Hepáticas y Renales. Embarazadas, Mujeres en edad fértil (Teratogénico), Niños.
Interdependencias:  la [ ] plasmática de los AINE’s e Hipoglucemiantes orales. Con Estatinas  las Miopatías. Pueden desplazar a
Anti-Coagulantes orales u otros medicamentos que se UAP.
Presentación/NC:
Vía/dosis:
Indicaciones:
1)
Cápsulas de 500 mg.
Oral. 500 mg/día. Se puede  hasta 2 gr/día en dosis divididas.
Tx mínimo por 2 meses.
CLOFIBRATO: 1º que apareció. Se usa menos.
Fc:
Metabolismo: Vida ½: 15 hrs.
MA: inhibe la síntesis de ácidos grasos.
Usos: HL tipo 3.
GEMFIBROZIL: LOPID. El que más se usa, porque tiene menos EC. Análogo del CLOFIBRATO.
Fc:
Metabolismo: Vida ½: 8 hrs.
Usos: HL tipo 3 y 5.
BEZAFIBRATO: Ya no se usa.
V. OTROS
PROBUCOL: LORELCO, LESTEROL. Compuesto Difenólico, es Tóxico.
Fc:
Absorción: Oral.
Distribución: Todo el organismo. UAP: Buena. Liposoluble.
Metabolismo: CEH.
Eliminación: CEH (Bilis y Heces), puede haber [ ] aún después de 6 – 10 meses.
MA: No tienen acción sobre TGL y VLDL. No se conoce como baja el Colesterol.
Actividad: Tiene efecto Anti-Oxidante.
: LDL, Colesterol (en un 10 – 15%) y HDL en plasma. Daños Ateromatosos.
: Excreción de Ác biliares.
Usos: HL tipo 2A (familiares) refractarias. Px con Hipercolesterolemia (combinado con Resinas o Inhibidores de la HMG CoA reductasa).
EC: Diarrea, N y V, Dolor abdominal intenso, Alergia generalizada, Flatulencia, Edema Angioneurótico, Arrítmias fatales. Daño renal. Es
Cancerígeno.
CI: Embarazo, Cualquier patología cardiaca, ya que puede inducir Arritmias.
Interdependencias: Al combinarse con dieta mejora su función.
Vía/dosis: Dosis de 500 mg/12 hrs.
PROTEÍNA MICROSOMAL TRANSPORTADORA DE TGL (PMTT):
MA: Inhibe transporte de TGL a tejidos.
EZETIMIBE:
Fc:
Metabolismo: Vida ½: 22 hrs.
MA: Inhibe la absorción de Colesterol en el intestino.
Actividad: : Colesterol (en 20 - 25%)
Vía/dosis: Oral. 10 mg/día.
149
Viridiana García
Ficha 7 Subtema 4
VI. SUSTANCIAS PROHIBIDAS (que se siguen utilizando)
NEOMICINA: Antibiótico Aminoglucósido.
Fc:
Absorción: Oral, no se absorbe.
MA: Barre la flora Intestinal y  absorción de Lípidos. Capta una gran cantidad de *Ác Biliar generando una  en la síntesis de Colesterol
(mecanismo parecido al de las Resinas, ver pg 148, Ficha 7 Sub 4).
Usos: Hipercolesterolemia familiar.
EC: Ototóxico y Nefrotóxico. Diarrea. Bloquea la absorción de nutrientes. Descompensación. Infecciones oportunistas.
DEXTROTIROXINA: CHOLOXIN. Es un isómero de la L-Tiroxina.
MA:  Actividad de Tiroides.
Actividad: Estimula la degradación de Lípidos.
: LDL y Colesterol plasmático.
Usos: NO se recomienda su uso.
EC: Descompensación Tiroidea (parecido a la Tirotoxicosis: Nerviosismo, Irritabilidad ), Espasmo de coronarias, Infarto o paro Cardiaco, Insomnio,
Alteraciones de la menstruación y Psíquicas.
CI: No utilizarse, mucho menos en Px con problemas Cardiacos (puede producir Arritmia).
HEPARINA: Anti-Coagulante. Se le ha llamado “Factor Aclarador del Plasma”.
Fc:
Absorción: Parenteral.
MA: Activa a la Lipoproteinlipasa.  Degradación de QM.
Actividad:
: Formación de los Xantomas. TGL y QM.
: Actividad de la Lipoproteinlipasa.
Usos: Útil en las HL tipo 1 y 5 donde haya  de QM y TGL.
EC: Sangrados profusos.
ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO (PAS): ver pg 255, Ficha 10 Sub5.
Actividad: Modifica la Fibrinólisis.
: LDL, Colesterol, VLDL, TGL.
Usos: Tx de la Tuberculosis.
EC: No se utiliza por sus EC. Se puede Intoxicar el Px.
Vía/dosis: 6 - 10 gr/día para lograr su efecto.
ESTRÓGENOS: Hormonas femeninas con los que la mujer está protegida contra la Aterogénesis en cierto porcentaje antes de la Menopausia
(al llegar la Menopausia esa protección acaba y se igualan a los hombres en ese aspecto).
Actividad: Cardioprotectores.
: Lípidos, LDL, Colesterol, VLDL.
: HDL.
EC:
Hombre: Feminización, Cambio de voz y Ginecomastia.
Mujer: Altera el ciclo sexual y  los Accidentes Tromboembólicos.
Indicaciones: NO deben utilizarse como medicamentos auxiliares en el Tx de la Reducción de peso.
150