diabetes_y_cirugia

9
Lección
DIABETES Y CIRUGÍA
Dra. Graciela Rubin- Departamento Endocrinología y diabetes-Hospital Privado Córdoba
DIABETES Y CIRUGÍA
Lección 9- Módulo 1
 Programa de Educación Médica Continua ( PAMCU)- II Ciclo
Federación Argentina de Urología
Av. Pueyrredón 76-PB “B”
X5000BRN- Córdoba, Argentina
2005
Tabla de contenido
Introducción General
I.
Qué es la Diabetes
II.
Para qué sirve la Glucosa
III.
Definición
IV.
Factores que intervienen en el control
1. EDUCACIÓN TERAPÉUTICA
2. ROL DE LA INSULINA EN EL CONTROL
GLUCÉMICO.
3. RESPUESTA METABÓLICA EN LA
ANESTESIA Y CIRUGÍA
4. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
5. EVALUACIÓN PARA CIRUGÍA DE
EMERGENCIA.
6. MANEJO INTRAOPERATORIO
I.
Insulina
II.
Glucosa, Fluidos y Electrolitos
8. MANEJO POSOPERATORIO
9. SITUACIONES ESPECIALES
I.
Cirugía Cardiopulmonar
II.
Nutrición enteral o parenteral
III.
Empleo de Glucocorticoides
10. COMENTARIO FINAL
11 BIBLIOGRAFIA
M O D U L O
1 -
A Ñ O
9
Lección
2 0 0 5
1
Diabetes y Cirugía.
-Introducción GeneralAntes del tratamiento del tema: “ Diabetes y Cirugía”, hemos querido realizar una
introducción básica para facilitar el manejo general del tema, sin querer profundizar en
aspectos selectivos inherentes a especialistas.
I. ¿Qué es la
Diabetes?
Diabetes es aquella situación en la que los niveles de azúcar (o glucosa) en la sangre están
aumentados. A la glucosa que circula por la sangre se le llama glucemia
Valores bajos de glucosa en la
Valores normales de glucosa Valores anormalmente altos de
sangre
en sangre
glucosa en sangre
Hipoglucemia
Normoglucemia
Hiperglucemia
En general, se empiezan a
En ayunas, entre 70 y 110
Superior a 110 mg/dl en
sentir síntomas de falta de
mg/dl. El nivel de glucemia
ayunas.
glucosa cuando el nivel de
después del ayuno nocturno se
glucemia está en 55mg/dl o
llama Glucosa Basal.
menos.
 La dificultad del organismo para regular la
normoglucemia puede responder a varias causas.

La diabetes es una enfermedad crónica y, hoy por
hoy, incurable.
2
II.¿Para qué sirve la
Glucosa?
Todas las células del cuerpo necesitan energía para estar en activo, mantener las funciones vitales
(como el latido cardíaco, movimientos digestivos, respiración.) y además mantener la temperatura
corporal y los movimientos musculares. La glucosa es la principal fuente de energía para el cuerpo
humano, como la gasolina lo es para mantener el motor del automóvil en marcha.
La glucosa entra en el organismo con los alimentos. Con la digestión, a lo largo del tubo digestivo se
pone en marcha una cadena de transformaciones químicas que convierte los alimentos en nutrientes
y estos en elementos más pequeños:
Alimento
Pan, arroz, garbanzos...
Nutriente
Elemento básico
Hidratos
de
carbono
Glucosa
Los alimentos transitan por el tubo digestivo y, al llegar al intestino delgado, la glucosa pasa a la
sangre
La glucosa pasa del intestino a la sangre y del torrente circulatorio a las células
La sangre se encarga de transportar la glucosa al:
Hígado (glucosa de reserva)
Cerebro y todas las células del cuerpo
3
Para entrar dentro de las células y ser utilizada
como energía, la glucosa necesita la
mediación de la insulina.. El cerebro y las
células del tejido nervioso son las únicas de
todo el cuerpo que reciben glucosa
directamente del torrente sanguíneo sin la
mediación de la insulina. La glucosa es, en
este caso, la única fuente de energía.
III.
Definición.
Se dice que la diabetes más que una enfermedad es un síndrome o un conjunto de circunstancias
que
provocan
como
resultado
la
hiperglucemia.
De forma muy esquemática se pueden resumir las "diversas diabetes" en función de cuántos de los
siguientes factores coincidan y en función de en qué medida lo hagan.
Posible causa
interna
Predisposición
Problema
genética
Factor
inmunológico
(anticuerpos anti-insulina)
Obesidad, sobre todo con
distribución abdominal de la
grasa.
Insuficiente secreción de insulina, incluso "fallo total" en
la producción interna de la misma.
Soluciones
disponibles hoy
Inyecciones externas de
insulina "imitando" la
secreción interna
Mantenerse con el peso
adecuado
según
la
edad, la altura y el sexo
(normopeso)
Resistencia celular a la insulina
Ingesta controlada de
hidratos de carbono
Sedentarismo
Hacer ejercicio de forma
regular (30 minutos al
día, 5 días a la semana)
-Cada diabético es diferenteDe todos los factores que influyen en el buen o mal control de la diabetes, sobre algunos, hoy por
hoy es aún imposible actuar, pero existen otros factores que son modificables.
IV. Factores que intervienen en el buen control de la diabetes
4












Resistencia celular a la
insulina
Reserva pancreática
Herencia genética
Factor inmunitario
De difícil intervención. No se puede modificar
Normopeso / Sobrepeso / Obesidad
Ejercicio regular diario
Control de la dieta (control de los alimentos ricos en
hidratos de carbono)
Regularidad en los horarios
Número de inyecciones de insulina al día
Número de controles de glucemia capilar al día
Consumo de tabaco
Observar las medidas de higiene como prevención
(cuidado de los pies, higiene bucal, revisiones
ginecológicas...)
Modificable
según el esfuerzo
personal
V. Todos los diabéticos son
iguales?
SÍ y NO .
-SÍ , porque el resultado es muy parecido. Mientras que las células están faltas de su energía
principal, es decir, de glucosa, la sangre tiene unos niveles de glucosa por encima de lo
normal.
-NO , porque el origen del trastorno es diferente. Se distinguen principalmente dos
entidades:
diabetes Tipo 1
diabetes Tipo 2
Diferencias al inicio o en el momento del diagnóstico
Característica
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Edad de aparición
Generalmente antes de
los 30 años
Generalmente después de
los 30 años
Sexo
Predomino en varones
(niños)
Predominio en mujeres
Forma de inicio
Brusca
Lenta, progresiva e
insidiosa
Indice de Masa Corporal
Normal
Aumentado, a menudo con
obesidad
5
Reserva pancreática
Muy poca (o nula)
Normal o aumentada
(hiperinsulinismo)
Dependencia de la insulina
Sí
No, al menos en los
primeros años
Factor inmunológico
(anticuerpos al inicio)
Presentes
Ausentes
Herencia familiar
En algunos casos
Casi siempre
Concordancia entre hermanos
gemelos
Menos del 50% de los
casos
Más del 95% de los casos
Asociación con otras
enfermedades
(Dislipemias,
Hipertensión.Arterial...)
Raramente
Con mucha frecuencia
1. Educación Terapéutica.
E
Dra.Graciela Rubin
s indispensable mantener el control glucémico y metabólico en las personas con diabetes
que son sometidas a procedimientos quirúrgicos, si bien esto resulta a veces difícil.
S D O .
D E
L O S
 Información de interés
 Revisión del libro
I C O N O S
-Se debe prestar especial atención a la prevención y
tratamiento de trastornos metabólicos y
complicaciones agudas, que podrían elevar los índices
de morbilidad y mortalidad quirúrgica.
-La evaluación preoperatoria de estas personas debe
incluir una cuidadosa detección de enfermedad renal o
cardíaca asintomáticas.

El auto monitoreo frecuente de los niveles de glucemia es importante en la semana
previa a la cirugía, de modo de ajustar los regímenes de insulina a las necesidades de ese
momento. Los agentes orales para el tratamiento de la diabetes, así como las insulinas de
larga duración, deben ser discontinuados con suficiente antelación.

Durante el período perioperatorio, la infusión intravenosa de insulina ofrece ventajas
frente a la administración subcutánea, dado que tiene índices de absorción más
predecibles y puede ser modificada rápidamente, para mantener un control glucémico
apropiado. Los ajustes se realizan acorde con frecuentes mediciones de glucemia capilar,
en la mayoría de los casos. Una infusión separada de dextrosa previene las hipoglucemias.

Se debe monitorizar electrolitos y estado ácido- base durante el período
perioperatorio, especialmente en pacientes con diabetes tipo 1, ya que en estas
6
circunstancias puede desarrollarse cetoacidosis aún con niveles modestos de
hiperglucemia.
2. Rol de la insulina en el control glucémico.
El control glucémico se mantiene por un balance entre insulina y hormonas
contrarregulatorias:
glucagon
epinefrina
cortisol
hormona de crecimiento.
La insulina estimula la captación y utilización de glucosa por músculos y tejido adiposo, suprime la
producción hepática de glucosa por glucogenolisis y neoglucogénesis, previene el desarrollo de
cetosis y el catabolismo proteico.
Durante el período perioperatorio, cantidades adecuadas de insulina deben estar presentes para
prevenir la descompensación metabólica.
4. Respuesta metabólica a la anestesia y cirugía

Anestesia y cirugía ponen en marcha una respuesta neuroendocrina de stress, con
liberación de hormonas contrarregulatorias, lo cual conduce a insulino- resistencia periférica,
incremento de la producción hepática de glucosa, secreción alterada de insulina y
catabolismo de proteínas y grasas, con potencial hiperglucemia y eventualmente cetosis
en algunos casos. El grado de esta respuesta depende de la complejidad de la cirugía y de las
complicaciones posquirúrgicas.
Además del exceso de hormonas contrarregulatorias y la deficiencia relativa de insulina, el ayuno y
la depleción de volumen contribuyen a la descompensación metabólica.
En las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2, la cetosis es infrecuente, pero se pueden
desarrollar estados hiperosmolares no cetósicos. Estos se caracterizan por hiperglucemia
extrema, hiperosmolaridad, depleción de volumen y cambios asociados en el estado
de conciencia. Todo esto resulta de la conjunción entre inadecuada acción de insulina,
diuresis osmótica, pérdida de fluidos por la cirugía, sobre utilización de diuréticos y reposición
insuficiente de líquidos.
7
En las personas con Diabetes Mellitus Tipo 1, la cetoacidosis diabética puede
desarrollarse en ausencia de hiperglucemia severa, debido a la disponibilidad inadecuada de
insulina en un período de demanda incrementada.
La hiperglucemia inhibe las defensas de la persona contra la infección, incluyendo algunas
funciones leucocitarias; deteriora también la cicatrización de las heridas debido a sus efectos
nocivos sobre la formación de colágeno, lo que conlleva una disminución de la resistencia de las
cicatrices.
5. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
En los procedimientos quirúrgicos electivos , los
potenciales problemas deberían ser identificados,
corregidos y estabilizados antes de la cirugía.
La evaluación preoperatoria , incluye una
evaluación del control metabólico y de complicaciones asociadas a la diabetes, como enfermedad
cardiovascular, neuropatía autonómica y nefropatía, las cuales pueden afectar el resultado de la
cirugía.
La isquemia cardíaca asintomática ocurre relativamente a menudo en las personas con
diabetes. La presencia de diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular debe orientar a una
evaluación exhaustiva. Como mínimo, debería realizarse un electrocardiograma de reposo,
pero un test de esfuerzo está justificado si se sospecha enfermedad cardiovascular. La
neuropatía autonómica cardíaca puede predisponer a los pacientes a hipotensión
perioperatoria, de modo que la presencia de taquicardia de reposo, hipotensión ortostática,
neuropatía periférica y pérdida de la variabilidad normal de la frecuencia cardíaca con la
respiración deben ser investigadas sistemáticamente.
Se deberían medir los niveles de creatinina sérica, si bien estos no resultan indicadores
sensibles precoces de disfunción renal; la función renal puede ser estimada utilizando
fórmulas de clearence de creatinina. Las personas con diabetes y proteinuria o clearence
anormal de creatinina tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda.
Control glucémico
Establecer un buen control glucémico y corregir cualquier otra anomalía metabólica se lleva a
cabo generalmente en los pacientes ambulatorios, antes de una cirugía electiva, ya que la mayoría
de las personas son internadas inmediatamente antes de dicho procedimiento.
Para estabilizar el control glucémico de las personas medicadas con insulina, se realiza un
monitoreo glucémico frecuente, con ajustes apropiados de las dosis de insulina. Idealmente, los
pacientes deberían medir sus glucemias antes de las comidas, dos horas después de las mismas y
antes de ir a dormir. Las insulinas de larga duración (Glargina, por ejemplo) deben ser
discontinuadas uno o dos días antes de la cirugía y los niveles de glucosa estabilizados con
regímenes combinados de insulinas de duración intermedia (NPH o lenta) con insulinas rápidas o
ultra-rápidas (Regular, lispro o aspártica). Las insulinas de acción intermedia no se deben utilizar el
día de la cirugía.
8
Los agentes orales para el tratamiento de la diabetes , deben ser discontinuados antes de la cirugía.
Las sulfonilureas de larga duración, Clorpropamida, Glimepirida, deberían suspenderse 48 horas
antes de la cirugía, mientras que las de duración corta o intermedia, como la Glibenclamida, la
Gliclazida o Glipizida, deben suspenderse un día antes, al igual que la Metformina. No hay
recomendaciones para las Tiazolidindionas (Rosiglitazona o Pioglitazona); la duración
extremadamente prolongada de su efecto hace que no haya indicación racional para su
suspensión.
En pacientes con buen control metabólico que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos
menores, probablemente no será necesario un tratamiento antihiperglucemiante el día de la
cirugía. En todos los otros casos, es necesario el uso de insulina.
6. EVALUACIÓN PARA
CIRUGÍA DE EMERGENCIA
En ciertos casos, los pacientes con diabetes que
requieran una intervención quirúrgica, podrán no
tener un control metabólico apropiado en ese
momento o aún más, presentar un estado de
cetoacidosis diabética.
La primera prioridad , es evaluar el estado ácido- base, la glucemia, los electrolitos y el
balance hídrico y corregir cualquier trastorno antes del procedimiento. Esta etapa es
especialmente crítica, sobre todo si hay anomalías como acidosis o trastornos del potasio en
sangre. La cirugía debería ser postergada, si es posible, hasta tanto se haya estabilizado el estado
metabólico.
Tabla 1. A tener en cuenta para minimizar el riesgo de cirugía de emergencia en
pacientes con diabetes
Evaluación pre-operatoria
 Estado metabólico: medición inmediata de glucosa plasmática, pH, creatinina y
urea, electrolitos.
 Estado de hidratación: evaluar la presencia de ortostatismo, creatinina o urea
elevadas, medir volumen urinario.
 Estado cardíaco: electrocardiograma.
9
Tratamiento peroperatorio
 Postergar la cirugía, si es posible, hasta que se haya estabilizado el control
metabólico y el estado de hidratación.
 Maximizar el control glucémico, de electrolitos y el estado ácido- base:
 Infusiones de insulina y glucosa
 Infusión de solución salina, si el estado de hidratación lo requiere, dependiendo de
la función cardíaca o renal.
 Aporte de potasio si la función renal es normal y los niveles de potasio sérico son
normales o bajos.
 Aporte de bicarbonato sólo en pacientes con severa acidosis.
7. MANEJO
INTRAOPERATORIO
I. INSULINA
Tanto las personas con diabetes tipo 1 como con
diabetes tipo 2 requerirán insulina intraoperatoria
para mantener el control glucémico.
Los pacientes con diabetes tipo 2 que están tratados sólo con dieta o agentes
insulinosensibilizadores o bajas dosis de sulfodrogas y mantienen un buen nivel de control
metabólico, quizás no requieran insulina si el procedimiento quirúrgico es sencillo y de corta
duración. En situaciones de mal control metabólico previo, cirugías complicadas, sepsis, obesidad
o administración de esteroides, las personas con diabetes tipo 2 se benefician del uso de la insulina
para mantener el mejor control glucémico.
Cuál es el mejor método para proveer insulina durante la cirugía es aún una cuestión
controvertida. Dicho régimen debería mantener el control glucémico, evitando hiperglucemias e
hipoglucemias, previniendo otros disturbios metabólicos, ser relativamente sencillo de
comprender y aplicable a una variedad de situaciones (Quirófanos, salas de recuperación, salas de
internado común, etc.).
La clave del éxito de cualquier régimen es el monitoreo frecuente y cuidadoso para
detectar alteraciones metabólicas y corregirlas antes de que se tornen severas.
En la actualidad se promueve el uso de una infusión continua intravenosa de insulina, de
proporción variable, como el enfoque más efectivo para este manejo Este es un método simple y
la absorción de la insulina intravenosa es más predecible que la administración subcutánea; se
10
utiliza un algoritmo sencillo para variar la infusión de insulina y esto permite mantener el control
glucémico en un amplio rango de situaciones con diferentes requerimientos.
Las aplicaciones subcutáneas de insulina han sido utilizadas frecuentemente para el control
perioperatorio de personas con diabetes, combinando insulinas de duración intermedia con
insulinas de acción rápida. Sin embargo, este enfoque puede enfrentarse con severos problemas,
como la absorción impredecible de la insulina subcutánea, de por sí una dificultad en
circunstancias normales, que puede agravarse frente a cambios en la perfusión tisular que ocurren
en el período perioperatorio, motivo de particular atención en personas obesas. También un
retraso o prolongación del tiempo de cirugía puede alterar en estos casos el control metabólico, al
agotarse la reserva subcutánea de insulina.
Futuras experiencias con insulinas Glargina o Detemir, análogos de acción ultra lenta, establecerán
su utilidad como insulina basal para el control glucémico perioperatorio.
Las personas que reciben insulina con sistemas de bombas de infusión continua subcutánea,
utilizan sólo insulinas de acción rápida, de modo que iniciar en ellos una infusión intravenosa es
sencillo. Para procedimientos quirúrgicos muy cortos o con anestesia local se podría mantener el
sistema continuo subcutáneo, pero este puede enfrentar los problemas descriptos anteriormente.
Resulta indispensable el manejo en equipo de estos pacientes, con la intervención de un
médico diabetólogo, internista o endocrinólogo entrenado en estos temas y personal de
enfermería capacitado en este tipo de cuidados intensivos
El objetivo es mantener niveles de glucemia en un rango seguro y lo más cercano posible
a valores normales (Algunos autores mencionan 120 a 180 mg/dl, otros, 100 a 160 mg/dl,
otros 80 a 140 mg/dl), durante el período perioperatorio. No hay consenso aún respecto a
estos valores, a causa del riesgo de hipoglucemias. Evitar las hipoglucemias postoperatorias
resulta crítico, dado que los pacientes quirúrgicos están expuestos a drogas anestésicas
generales y analgésicos narcóticos que en virtud de sus propiedades sedativas pueden
enmascarar una hipoglucemia y conducir a un esfuerzo extremo de los sistemas cardiovascular
o neurológico; también aquellos pacientes que están recibiendo agentes beta bloqueantes tiene
un riesgo aumentado por la supresión de los síntomas clásicos de hipoglucemia.
Se inicia la infusión al menos dos horas antes de la cirugía e idealmente, ocho a doce horas antes,
con dosis bajas de insulina, 0,02 U/Kg./hora y se ajusta dicha proporción de acuerdo a un
algoritmo basado en mediciones de glucemia horarias o cada dos horas. Un ejemplo de protocolo
de insulinoterapia intravenosa se expone a continuación.
11
Tabla 2. Protocolo de insulinoterapia intravenosa
Preparación de las soluciones a infundir
 Dextrosa al 5% a 21 ml/h inicialmente, al margen del plan de hidratación que
requerirá el paciente.
 Se adicionará potasio al plan de hidratación de acuerdo a los niveles de potasio
sérico medidos en forma seriada.
 La concentración Standard de insulina empleada es 0,1 U/ml, la que se obtiene
colocando 50 unidades de insulina regular en 500 ml de solución salina. En caso
de que el paciente requiera restricción del aporte hídrico se pueden preparar
soluciones más concentradas, por ejemplo, 100 unidades en 200 ml, lo que provee
una concentración de 0,5 U/ml.
Monitoreo
El monitoreo de glucosa capilar, se realiza en forma horaria o cada dos horas, desde la
iniciación de la infusión de insulina hasta la estabilización postoperatoria de los niveles de
glucosa. La frecuencia de este monitoreo debe incrementarse en caso de cirugía
cardiopulmonar o durante la utilización de drogas vasopresoras. Una vez estable, el
monitoreo puede reducirse a controles cada 2 a 4 horas, hasta que se inicie la transición a
un régimen de insulina subcutánea.
Iniciar la infusión de insulina
Comenzar la infusión de insulina a razón de 0,02 U/Kg./h.(1,4 U/h en una persona de
70 Kg. o sea 14 ml/h de la solución Standard) Se requieren mayores tasas de infusión en
caso de cirugía cardiopulmonar (Hasta 0,06 U/kg./h), pacientes medicados en forma
crónica con esteroides (Hasta 0,04 U/kg./h) o con infecciones severas (Hasta 0,04
U/kg./h).
12
Ajustes de la tasa de infusión de acuerdo al control glucémico capilar
Valor de glucemia capilar
Acción
[ mg/dl ]
Menor a 70 mg
Disminuir la infusión a 0,2 ml/h, aumentar la infusión de
dextrosa 5% y controlar cada 30 minutos, hasta que las
glucemias estén por encima de 100 mg/dl. Luego restablecer
la infusión a 10 ml/h.
71 a 150
Mantener en 10 ml/h
151 a 200
Aumentar a 20 ml/h
201 a 250
Aumentar a 30 ml/h
251 a 300
Aumentar a 40 ml/h
301 a 350
Aumentar a 50 ml/h
351 o más
Aumentar a 60 ml/h
II. MANEJO DE GLUCOSA, FLUIDOS Y ELECTROLITOS
La mayoría de los autores recomiendan el aporte, a las personas con diabetes, de al menos cinco
gramos de glucosa por hora para sus requerimientos energéticos basales y para prevenir
hipoglucemias, cetosis y catabolismo proteico, durante el procedimiento quirúrgico. Mayor
cantidad de glucosa podría ser necesaria en caso de condiciones más complicadas.
La elección de la concentración de glucosa en la reposición de fluidos intraoperatoria se
basa en la duración esperada del procedimiento y en las restricciones del paciente. Por
ejemplo, dextrosa al 5% en agua, a 100 ml/hora, resulta apropiado para procedimientos
relativamente cortos o de cirugía menor, Para procedimientos más largos o con pacientes en
estado crítico, quizás sea necesaria la restricción de líquidos y por lo tanto, se optará por
soluciones con mayor concentración de glucosa, al 10, 25 o 50%. Si se necesitan fluidos
adicionales, por ejemplo para reemplazar pérdidas sanguíneas o mantener la estabilidad
hemodinámica, se deberían utilizar soluciones que no contengan glucosa.
Los niveles de potasio deberían ser monitoreados al menos antes y después de la cirugía,
recordando que un nivel de potasio sérico normal no refleja necesariamente una
concentración corporal total de potasio adecuada. Varios factores pueden influenciar dichos
niveles durante la cirugía. Insulina y epinefrina estimulan la captación intracelular de potasio,
mientras que la hiperosmolaridad conduce a traslocación del potasio intracelular hacia el
13
espacio extracelular. La presencia de acidosis puede promover el intercambio del potasio
intracelular por hidrogeniones extracelulares.
En las personas con diabetes, función renal normal y niveles séricos de potasio normales, se
debería adicionar 10 a 20 mEq de potasio, por litro de solución glucosada. Esta cantidad se puede
incrementar en caso de hipokalemia.
La utilización de un sistema de infusión continua
intravenosa de insulina , proporciona en el período
8. MANEJO
postoperatorio similares ventajas a las enunciadas
POSTOPERATORIO
anteriormente. Las mediciones de glucemia capilar
se deben realizar cada dos horas, de modo de ajustar
la infusión de insulina acorde con el algoritmo utilizado. Los electrolitos séricos deben ser
medidos al menos diariamente, mientras continúe la infusión de insulina.
El aporte de insulina intravenoso, se debe mantener hasta que el paciente esté en
condiciones de ingerir alimentos sólidos. En ese caso se puede programar colocar la dosis
usual de insulina subcutánea, previa a la comida de que se trate y dos horas después
interrumpir la infusión intravenosa, para prevenir una brecha en la cobertura de insulina que
podría conducir a una pérdida del control glucémico.
En pacientes que no usaban previamente insulina pero que la necesitan durante este
período, se puede iniciar un régimen subcutáneo teniendo en cuenta los requerimientos de
insulina durante la infusión intravenosa o calculando 0,5 a 0,7 U/Kg. de peso como dosis
total, a dividir en pequeñas dosis de insulina regular o ultra- rápida (Lispro o aspártica), previas
a las comidas. Se puede considerar la combinación de estas últimas con insulina de acción
intermedia, como NPH, aplicada en dos dosis diarias o insulina ultra lenta, Glargina o
Detemir.
Es preferible mantener la infusión intravenosa mientras el paciente está con dieta líquida.
En primer lugar, es probable que tenga un bajo aporte calórico y por lo tanto, el uso de
insulina subcutánea lo predisponga a hipoglucemias o, por el contrario, que el paciente
consuma carbohidratos en exceso y manifieste hiperglucemias.
9. Situaciones EspecialesLas personas con diabetes, tienen una incidencia
significativamente mayor de enfermedad coronaria
I. CIRUGÍA
que las personas sin diabetes y una mejor sobrevida
CARDIOPULMONAR
con cirugía de bypass que con angioplastia. Por lo
tanto, es razonable esperar que este tipo de cirugía
acontezca en la vida de muchas personas con diabetes.
14
Este tipo de cirugía puede producir severa hiperglucemia por varias razones, entre ellas la
utilización de grandes volúmenes de soluciones dextrosadas en las bombas de circulación
extracorpórea, la hipotermia, el uso de agentes vasopresores y la hemodilución que puede
ocasionar insulinopenia relativa. Todo esto ocasiona hiperglucemias marcadas, tanto en personas
diabéticas como no diabéticas, en rangos superiores a 400 o 500 mg/dl.
Las complicaciones que acarrea la hiperglucemia en esta población de pacientes pueden ser graves,
tales como aumento en la incidencia de arritmias supraventriculares y estado de bajo output
cardíaco en la fase terminal del uso de bombas de circulación extracorpórea.
La nutrición por vía de excepción, es utilizada a
menudo en ciertos postoperatorios. Experiencias
II. NUTRICIÓN ENTERAL O
clínicas recientes sugieren que en el momento de
PARENTERAL
elegir una formulación adecuada para personas con
diabetes, se debería optar por productos ricos en
grasas, con bajo contenido en carbohidratos y alta densidad calórica, para controlar mejor la
hiperglucemia.
La nutrición enteral puede ser administrada en forma de bolos o continua, ya sea a lo
largo de todo el día o durante la noche. Se puede utilizar insulina subcutánea, pero el régimen
de administración debe ser ajustado al esquema de alimentación. Se podría indicar una
insulina de acción intermedia o ultra lenta, como dosis basal, más ajustes con insulina de
acción rápida antes de cada bolo de alimento. Aquellos pacientes que reciben alimentación
enteral continua pueden tratarse con una dosis de insulina ultra lenta como basal o dos dosis
iguales de insulina intermedia, ajustadas cada cuatro o seis horas con insulinas de acción
rápida. Para calcular el requerimiento de insulina se debe tener en cuenta la cantidad de
carbohidratos administrados con la alimentación más la producción hepática de glucosa; los
factores de stress pueden incrementar las necesidades de insulina en 3 a 5 veces.
Los pacientes que requieren nutrición parenteral total tendrán un manejo apropiado de
la glucemia con la implementación de un sistema de infusión intravenosa continua, en forma
separada a la vía de administración de la alimentación.
III. EMPLEO DE
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides , son empleados con frecuencia
en situaciones perioperatorias y las personas con
diabetes son particularmente sensibles a sus
complicaciones metabólicas.
Hay cirugías en donde se utilizan altas dosis, tales como intervenciones neurológicas
(Traumatismos, tumores intracraneales, recuperación de procedimientos neuroquirúrgicos) o
transplantes de órganos, en los que además se administran inmunosupresores potentes, varios de
ellos diabetogénicos. En ciertos pacientes diabéticos que padecen enfermedades reumatológicas o
pulmonares y que reciben tratamiento corticoideo crónico, se debe prever el aporte apropiado de
dosis de stress de corticoides, para evitar la insuficiencia suprarrenal aguda.
15
Los glucocorticoides tienen múltiples efectos directos e indirectos sobre la acción de insulina;
inhiben la captación periférica de insulina en el tejido adiposo y muscular; alteran las funciones de
receptor de insulina y postreceptor en hepatocitos y adipocitos; estimulan la gluconeogénesis
hepática y el catabolismo proteico y empeoran la resistencia a insulina.
El manejo ideal de estos pacientes será con una infusión continua intravenosa de insulina. La
dinámica del efecto metabólico esteroideo debe ser considerada; los picos hiperglucémicos más
significativos asociados a esteroides ocurren en los períodos postprandiales y pueden ser severos,
mientras que las glucemias en ayunas tienden a ser más bajas o normales.
10. Comentario Final.
En definitiva, el manejo perioperatorio de las personas con diabetes requiere una evaluación
exhaustiva preoperatoria y una planificación adecuada, cuando es posible.
Una correcta comprensión de la fisiopatología de la diabetes, la respuesta metabólica de
stress y la interacción entre varios tipos de insulina y otras variables tales como suplementos
nutricionales o uso de glucocorticoides, ayudará en gran medida a lograr resultados positivos.
La consulta a un profesional .entrenado, como un médico diabetólogo, internista o
endocrinólogo, se recomienda firmemente, tanto en la planificación preoperatoria como
durante el período que el paciente permanezca internado.
Si bien las opiniones difieren y hay pocos datos disponibles acerca de los objetivos
óptimos de tratamiento o el mejor enfoque del manejo perioperatorio, no cabe duda que los
resultados quirúrgicos son mejores en pacientes con diabetes que mantienen un buen control
metabólico.
Los médicos tratantes deben conocer acabadamente el nivel de control preoperatorio, las
necesidades relativas de insulina del paciente y cualquier factor que pudiera incrementar los
requerimientos metabólicos.
La administración de cantidades adecuadas de glucosa en conjunción con el uso prudente
de la insulina prevendrá hipoglucemias.
La clave del buen resultado de cualquier plan de manejo perioperatorio reside en el
monitoreo frecuente de glucosa, electrolitos, niveles de hidratación y estado ácido- base.
La prevención de complicaciones quirúrgicas asociadas a hiperglucemia es posible con un
meticuloso manejo perioperatorio de la glucemia.
16
11. Bibliografía
1.
Glister BC, Vigersky R. Perioperative management of Type 1 Diabetes Mellitus.
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 411–436
2.
Marks JB. Perioperative management of diabetes. American Family Physician
Volume 67 • Number 1 • January 1, 2003
3.
Paniagua P, Litvan H, Revuelta M, Pérez A, Maestre ML, Villar- Landeira JM.
Perioperative management of diabetic patients undergoing cardiac surgery with
cardiopulmonary bypass. European Journal of Anesthesiology 2002, 19 (Suppl
27): 1-8.
4.
Ratner Kaufman F, Devgan S, Roe T, Costin G. Perioperative management with
prolonged intravenous insulin infusion versus subcutaneous insulin in children
with Type 1 Diabetes Mellitus. Journal of Diabetes and its Complications 1996;
10: 6- 11.
5.
Golden SH. Perioperative glycemic control and the risk of infectious
complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care - 1999; 22(9):
1408-14
17