HEMOGLOBINA GLICOSILADA

HEMOGLOBINA GLICOSILADA
ESE NÚMERO MARAVILLOSO
La hemoglobina es una proteína de los glóbulos rojos encargada de llevar
oxígeno a las células y tejidos de nuestro organismo. A su vez, la glucosa es la
principal sustancia que nos proporciona energía y que se transporta en nuestra
sangre para nutrir las células. Glucosa y hemoglobina caminan juntas. Por
último, una pequeña porción de la glucosa que entra en los glóbulos rojos -o
hematíes- para nutrirlos se une irreversiblemente a la hemoglobina, y así
permanece mientras dura la vida del hematíe. Toda esta explicación nos podría
parecer interesante pero no muy relevante para nuestra vida diaria si no se
diera una circunstancia especial que la convierte en vital para las personas con
diabetes.
Existe un nexo importante: cuanta más glucosa hay en la sangre, más glucosa se une a
la hemoglobina en lo que se llama hemoglobina glicosilada o HbA I c, por ser la fracción
I c de la hemoglobina la que tiene unida la glucosa de forma más estable.
Las personas con diabetes tienen elevada la glucosa en la sangre, bien porque su fuente
de insulina ha sido destruida por un proceso autoinmune o porque el exceso de grasa
corporal provoca que nuestras células sean resistentes a su acción. En ambos casos, al
final, la glucosa acaba elevándose, hasta que tomamos las medidas de tratamiento
precisas, como son una dieta equilibrada y un ejercicio físico adaptados a nuestras
circunstancias; o los fármacos que nos ayudan a mejorar la función de nuestra propia
insulina y la propia insulina inyectada, si es precisa. Y para ajustar este tratamiento,
disponemos de ese número maravilloso que es la hemoglobina glicosilada.
Como habíamos comentado, esta unión es irreversible y nos indica el nivel medio de
nuestra glucosa los últimos 120 días (la vida media del hematíe hasta que es destruido y
sustituido por otro, comenzando de nuevo el proceso). Como se trata de un proceso
progresivo y estable a largo plazo, no tiene que ver con si hemos comido o no antes de
la extracción ni tampoco si el último día la glucosa ha permanecido muy alta o muy baja.
Por eso nos da más información que la glucosa que tenemos en un momento dado,
tanto mediante un análisis o con una prueba de glucemia capilar inmediata obtenida en
nuestro dedo (sin dejar de ser éstas muy importantes para el ajuste del tratamiento).
No sería lo mismo ver un tráiler de una película que la película completa. Este número,
la HbA I c, se expresa a través de un porcentaje. El número ideal para las personas con
diabetes es menor al 7%. Cuanto más se eleva, nos indica que el control de nuestra
diabetes ha sido inadecuado los últimos 3 meses. Hasta el 8%, diríamos que seria
regular y el riesgo de complicaciones se incrementaría. Hasta el 9% se considerana
malo. Entre 9 y 10%, muy deficiente; y a partir del 10% se considera que estariamos
sometidos a un riesgo critico de presentar complicaciones, tanto crónicas a largo plazo
como agudas en forma de descompensaciones. La parte positiva es la increiblemente
valiosa información que aporta, tanto a las personas con diabetes como a los equipos de
atención diabetológica que las atienden. Piensen la importancia fundamental que esto
representa para los pacientes. Muy pocas enfermedades tienen un número, casi mágico,
que resuma nuestra situación los tres últimos meses y nos permita ayudar a
mantenemos bien si el resultado es positivo o a establecer estrategias de cambio si no lo
es.
Al menos debe comprobarse 4 veces al año en pacientes
tratados con insulina, y ello independientemente del tipo
de diabetes que tengan.
LOS OBJETIVOS DE HBAlc DEBEN DE INDIVIDUALlZARSE
En la actualidad existen varios objetivos de HbA I c según las distintas sociedades de
diabetes, lo que pudiera crear una cierta confusión entre los diabéticos. Así, mientras
unas abogan por mantener un objetivo de HbA I c por debajo del 7%, otras lo hacen por
debajo del 6,5%.
Pero sería importante tener en cuenta, además de una cifra recomendada, algunos
conceptos clave, como son:
• Determinados grupos de personas con diabetes -como la gente de edad avanzada, los
niños muy jóvenes y las mujeres durante el periodo previo al embarazo y durante el
embarazo- pueden requerir objetivos diferentes.
• Unos objetivos menos ambiciosos pueden ser los deseables en personas con
antecedentes de múltiples hipoglucemias severas o con hipoglucemias desapercibidas.
• Los objetivos muy estrictos (perseguir una A I c de menos de 6%, que es el que tienen
las personas sin diabetes, podría reducir algo el riesgo de las complicaciones
microvasculares pero a costa de aumentar a las hipoglucemias; a veces, este es un
precio demasiado elevado.
• Por tanto, a la hora de establecer los objetivos de control, siempre debiéramos tener
en cuenta las circunstancias del paciente y tratar de individualizarlas al máximo.
Hay estudios importantes, como el DCCT y el UKPDS, que establecen que con una
hemoglobina glicosilada menor del 7% se reduce considerablemente el riesgo de
padecer enfermedades micro y macrovasculares. En ambos estudios se constató
también un riesgo de hipoglucemias cada vez mayor según descendían los niveles de
HbA I c.
Sin embargo, el estudio ACCORD, recientemente publicado en New Englond journol Of
Medicine, una de las más influyentes revistas médicas del mundo, demuestra que
intentar disminuir en exceso la hemoglobina glicosilada hasta niveles que se acercaran a
los de las personas sin diabetes podria empeorar los resultados. Esto podria
probablemente ser explicado porque cuando llevamos un largo tiempo con mal control,
intentar bruscamente su mejora podría producir más riegos que beneficios. Esto pone de
manifiesto la importancia de tratar de controlarse bien desde el principio de la diabetes.
¿COMO INFLUYEN LAS ÚLTIMAS CUATRO SEMANAS EN EL RESULTADO DE LA
HBAlc?
El mes previo a la determinación de la HbA I c es fundamental y contribuye al 50% del
resultado. La razón es que el recambio celular de los glóbulos rojos es un proceso
continuo, por lo que siempre predominarán los glóbulos rojos más jóvenes y esto hace
que el último mes de nuestras glucemias tenga mayor representación en el resultado de
la HbA I c que los dos anteriores. Ello explica que si durante el último trimestre se ha
tenido un excelente control, excepto el último mes, el valor de HbA I c sería más
elevado de lo esperado.Y si sólo el último mes se han logrado buenas glucemias,
sucedería a la inversa.
Una consecuencia positiva de lo expuesto anteriormente es que, si nos proponemos
mejorar nuestro control, podemos ver cambios positivos en la HbA Ic en un plazo tan
corto como tres o cuatro semanas.
¿CÓMOY CUÁNDO SE DETERMINA?
La valoración de la HbA I c puede ser realizada a cualquier hora del día, no precisando,
pues, acudir al laboratorio en ayunas. Es un análisis que generalmente se determina en
una muestra obtenida tras extracción venosa, pero en la actualidad también se puede
determinar con sangre capilar; como cuando se realiza una glucemia en el domicilio y
los resultados son conocidos a los pocos minutos.
¿CON QUÉ FRECUENCIA DEBE DETERMINARSE?
La frecuencia va a ser variable dependiendo del tipo de diabetes y de las características
individuales de cada paciente. Al menos debe de realizarse dos veces al año en
pacientes con diabetes a tratamiento con hipoglucemiantes orales, y 4 veces al año en
todos los pacientes tratados con insulina independientemente del tipo de diabetes,
aunque en algunos casos particulares como las embarazadas con diabetes puede incluso
necesitarse cada mes.
¿QUÉ NIVEL DE HBAlc DEBO CONSEGUIR?
En primer lugar; tenemos que lamentar que no exista una estandarización de la
determinación de HbA I c, por lo cual los resultados normales pueden variar según el
laboratorio. Por eso hemos de conocer previamente sus valores normales de referencia.
Esto está cambiando hoy en día, estableciéndose un fuerte proceso para estandarizar los
resultados, y así hablar todos el mismo idioma.
Los niveles deseables varían según el paciente. Es muy difícil en un paciente con
diabetes tipo I obtener valores similares a las personas sin diabetes sin tener un
excesivo e intolerable riesgo de hipoglucemias graves. No obstante, los estudios
realizados -como el europeo de Estocolmo o el americano DCCT - demuestran que
cualquier reducción es importante y debemos aproximamos el máximo a los valores
normales, ya que tales estudios corroboraron una relación directa entre los niveles
elevados de HbA I c y el riesgo de aparición de complicaciones tardías.
En pacientes con diabetes no dependientes de la insulina, pueden alcanzarse valores
similares a la población sin diabetes. Aunque no se ha podido encontrar un cierto nivel
de HbA I c que garantice una protección absoluta de las complicaciones tardías, existen
varios trabajos que, al menos para algunas de las complicaciones como la retinopatía y
nefropatía diabética. sugieren que existiría un nivel crítico que correspondería a una HbA
I c superior a 8%. a partir del cual el riesgo sería inaceptablemente elevado.
¿PUEDE HABER FALSOS RESULTADOS EN LA HBAlc?
Cualquier situación que modifique el recambio de los glóbulos rojos puede interferir en el
resultado de la hemoglobina glicosilada. Por ejemplo, las hemorragias de cualquier
causa, las anemias hemoliticas (en las que los hematíes se rompen). la esplenectomía
(personas con el bazo extir pado), uremia (por mal funcionamiento del riñón), altas
dosis de aspirina o de vitamina C. elevadas concentraciones de alcohol. intoxicación por
plomo. además de ciertas personas con variantes anómalas de la hemoglobina.
Toda situación que altere el recambio en los glóbulos
rojos, como las hemorragias, puede interferir en el nº (%)
de hemoglobina glicosilada.
Con los últimos métodos de cromatografía líquida de alta resolución, muchas de estas
interferencias ya no se producen, al diferenciar muy claramente las distintas subclases
de hemoglobina. Cuando existan discrepancias entre la glucemia y los valores de
hemoglobina glicosilada. todas esas circunstancias deben ser descartadas.
CONSENSO EN LAS RECOMENDACIONES
Sería muy recomendable que en un futuro próximo las distintas asociaciones. mundiales.
americanas y europeas, se pusieran de acuerdo, pues estas diferencias en las
recomendaciones pudieran producir dudas entre muchos pacientes y distraerles de
alcanzar un objetivo concreto. pues generalmente se encuentran por encima de ambos.
No hay datos muy fiables en España, pero los disponibles indicarían que dos terceras
partes de los pacientes con diabetes de nuestro país tendrían una HbA I c mayor del
7,5%, y las cosas pueden estar incluso mucho peor en América, donde los últimos datos
daban como media nacional estimada de HbA I c el 8,5%.
Se acepta generalmente que cada 1% de elevación de la HbA I c representa un cambio
en la glucemia media de 30 mg %. Al tratarse de una media ponderada de nuestras
glucemias, la información es extraordinariamente importante para que nuestro
diabetólogo establezca la necesidad de modificación del tratamiento.
En resumen, se aconseja en general que se intente conseguir la HbA I c más baja
posible en base a las características individuales de cada paciente.
Texto. Dr. Antuña de Alaiz
Revista DIABETES "Publicación de SED"