Full de registre de donant

btn bcn
Banc de Teixits
Neurològics
IMP-101/A
BANC DE TEIXITS NEUROLÒGICS
REGISTRE DE DONANT
(La informació rebuda serà tractada de forma confidencial)
¿Pateix malaltia neurològica? SI / NO (marqui el que correspongui)
Si respon SI, indiqui el DIAGNÒSTIC: ………………………………………………..………. Any del diagnòstic:……..……
Nom i Cognoms del DONANT
Sr./ Sra:...................…….............................................................................................
Adreça ....…….…………………………..………………………………………………….………..Nº .…....…...….. Pis….......……...
Població …………...............................…CP .…............... Província .......................................
Telèfons ……………............................................ DNI del donant..........................................
Data de naixement ….....…/........…/….......Lloc de naixement……………………………………….………..…………..
Malalties o operacions prèvies……………………..………………………………………………………………….............…….....
Infecció coneguda per virus hepatitis / VIH / altres…………………………………………….……………………….……………
Nº de germans …………….....
bessons:
Cap malaltia neurològica a la família:
SI
/
NO
(marqui el que correspongui)
SI
/
NO (marqui el que correspongui)
en cas afirmatiu, indiqui’n el diagnòstic (si el coneix)….…………………………………………………………………........
Professió……………………...........................……..Lloc de treball actual……………………………………..........…
Treballs anteriors……………………………………………………………….............................................…………....
Nom del seu METGE especialista/de capçalera/de familia
Dr. / Dra. ....……..……...………………………………………………………………………………………………….……………………………
Hospital/consulta:……………...……............................Adreça:.......................................…………….
Població:………………………………………………..…..CP:……………..…Telèfons……………….……............................
Nom i Cognoms del seu FAMILIAR MES PROPER
Sr. / Sra. ……...............................................................................................................
Adreça: …………………………..……………………………………………………………...….……Nº.……......……..pis……..………...
Població……………………………………CP. ………………Província ..................................
Telèfons…………………..............…………………Vincle familiar:.........................................
Es troba el donant hospitalitzat o en una Residència? SI / NO (marqui el que correspongui)
Si respon SI, indiqui el nom de l’Hospital o Residència............................................................
Adreça……………………………….....……………………..…CP …..…....….. Població .......................................
Província ..........................................Telèfons……….……...................................................
Metge responsable……………………………………………………….…………………………………………………….......…............
Motiu d’ingrés……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ha contactat amb el Banc de Teixits Neurològics a través de:
metge de família / especialista/Associacions de Familiars/Altres……………......................................
Nom de la persona que ha completat el questionari:
Sr./Sra./Dr./Dra. ........................................................................................................
Relació amb el donant: .................................................. Signatura:
Data:…........../….......…./…............…
No Completar:
Nº .de registre DN-…...
Ordinador : Si / No
Tarjeta enviada: Si / No