GUIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN

GUIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE TÉCNICAS DE
EXPOSICIÓN
DIAPOSITIVA 1
La exposición constituye una de las técnicas más eficaces para la
reducción de la ansiedad.
Se basa en la presentación repetida del estímulo que evoca la ansiedad
hasta que ésta remita.
La norma básica es la presentación al individuo de la situación ante la
que tiende a realizar las conductas de evitación, logrando que se enfrente a
esa situación repetidamente hasta que el malestar disminuya.
DIAPOSITIVA 2
Como puede verse, en un primer momento la presentación del estímulo
produce un rápido incremento de la ansiedad, para luego estabilizarse y,
transcurrido un tiempo, comenzar a descender gradualmente.
Además, el nivel de ansiedad inicial disminuye en las sucesivas
sesiones de exposición.
No obstante, las razones por las que la exposición reduce la R en lugar
de sensibilizarla no están bien establecidas. De hecho, la identificación precisa
de estos mecanismos constituye el principal reto en la investigación en esta área.
DIAPOSITIVA 3
La exposición adopta diversas formas que pueden situarse a lo largo de
un continuo en función de la graduación de los estímulos o situaciones temidas.
El polo de máxima graduación estaría ocupado por la DS, mientras que en el
de mínima graduación se encontraría la inundación, en la que la exposición se
realiza de manera masiva y prolongada ante estímulos que suscitan altos
niveles de ansiedad en el individuo. Entre estas dos técnicas de exposición
sistematizadas se situarían distintas variantes o procedimientos que reciben la
denominación genérica de exposición.
Técnicas de Exposición
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DIAPOSITIVA 4
La exposición está indicada normalmente cuando el objetivo es superar
la evitación del paciente de situaciones o acontecimientos objetivamente
inocuos.
La aplicación de la exposición está indicada cuando:

El miedo que presenta el sujeto no es secundario a otros
problemas (e.g. déficit de habilidades, ideas o creencias
sobrevaloradas…). Por ejemplo, si exponemos a un sujeto que
carece de habilidades para hablar en público ante un auditorio es
muy probable que fracase, con lo que su ansiedad volverá a
condicionarse. En este tipo de situaciones la exposición ha de
complementarse con técnicas específicas para el tratamiento de
esos otros problemas (e.g. entrenamiento en habilidades sociales,
técnicas para la modificación de ideas o creencias,…).

Las circunstancias que suscitan la evitación son específicas y
están definidas.

En el caso de la exposición en vivo puede resultar esencial,
además, una buena relación terapeuta-paciente (factor vital para
asegurar el cumplimiento del paciente de la exposición a una
situación que ha evitado durante años).
DIAPOSITIVA 5
El procedimiento general es bastante simple. Sin embargo, aplicarlo en
forma de estrategia flexible que pueda ser adaptada a circunstancias
cambiantes y a menudo inesperadas, y a las características de cada caso,
puede no ser tan sencillo.
La aplicación de la técnica comienza determinando si es adecuada o no
su aplicación,
si se cumplen las condiciones anteriormente aludidas. Así
mismo, conviene establecer la presencia de otros factores que, sin llegar a
imposibilitar la aplicación de la técnica, se ha constatado que son predictores
Técnicas de Exposición
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de resultados terapéuticos pobres, como:

La presencia de estado de ánimo deprimido

El consumo de alcohol o ansiolíticos.
A continuación, se procede a la explicación terapéutica de la técnica.
Este aspecto, que es común a otras técnicas conductuales, resulta
especialmente relevante en este caso, por el tipo de tarea que se le va a
solicitar al paciente. Es más, en ocasiones puede implicar explicación también
a familiares (e.g. en TOC para que no participen en los rituales del paciente, o
si los familiares van a actuar como coterapeutas).
La aplicación de la técnica propiamente dicha implica:

La identificación de los estímulos fóbicos

La presentación de esos estímulos fóbicos

Y la repetición de dichas presentaciones hasta conseguir la
desaparición de la respuesta de ansiedad ante los distintos
estímulos seleccionados.
Veamos más pormenorizadamente cómo se aplican estos tres últimos
pasos.
DIAPOSITIVA 6
Para optimizar la eficacia de la exposición es importante determinar los
parámetros específicos que afectan al temor del paciente (e.g. en las fobias a
volar unas personas manifiestan su temor máximo cuando hay turbulencias,
otras en el despegue o el aterrizaje, otras cuando el avión es muy pequeño,... ).
Las variaciones son numerosas y han de especificarse para cada caso. Y para
ello se recurre a la construcción de una jerarquía de estímulos ansiógenos.
El paciente es quien establece la jerarquía, ya que esta es personal e
idiosincrásica. Sin embargo, para conseguirlo, el terapeuta ha de ir guiándole
en las distintas tareas, de acuerdo con la siguiente secuencia:
Técnicas de Exposición
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
En primer lugar, es preciso entrenar al sujeto en el manejo de las
escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA), para lo que se
procede a la valoración de diferentes situaciones, a las que el
paciente tiene que asignar un valor de ansiedad (entre 0 y 100).

A continuación, se establecen, secuencialmente:
o El punto de anclaje superior de la jerarquía, esto es, el
estímulo relacionado con su miedo que genera la máxima
ansiedad al paciente, y que suele situarse en torno a las
100 USAs.
o El punto de anclaje inferior de la jerarquía, esto es, el
estímulo relacionado con su miedo que genera la mínima
ansiedad al paciente. Este item suele generar problemas
ya que en ocasiones al paciente le resulta identificar una
situación relacionada con su miedo y que le genere poca
ansiedad. Este item puede situarse entre 5 y 15 USAs.
o El punto medio entre ambos, esto es, un estímulo
relacionado con el miedo del paciente y que le genere una
ansiedad intermedia entre las dos anteriores (alrededor de
50 USAs).
o A partir de ahí, se van generando ítems intermedios hasta
tener unos 10 items sin que existan saltos de más de 15
USAs entre ítems consecutivos.

Cada ítem se va anotando en una tarjeta indicando en el reverso de
la misma su valor en USAs.

Para completar la jerarquía se pide al paciente que, como tarea para
casa, realice una nueva jerarquía siguiendo las mismas pautas que
se han utilizado en consulta, y que anote los ítems en las tarjetas
correspondientes.

En la siguiente sesión, se revisan ambas jerarquía, verificando
similitudes y discrepancias, y unificando ambas en una única
Técnicas de Exposición
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jerarquía que será la que se aplicará posteriormente en la
presentación de estímulos. Para ello, se mezclan las tarjetas de
ambas jerarquías, y se ordenas, de menor a mayor, sin mirar el
grado de ansiedad del reverso. Se vuelven a valorar (por delante). Se
desechan
aquellas
tarjetas
que
muestren
una
discrepancia
importante (mas de 15 USAs) entre las dos valoraciones, la realizada
con anterioridad y la actual. Si existen dos o más ítems de valor
similar, se escoge uno y se reservan los demás para exposición in
vivo o sesiones de reaprendizaje.
VIDEO CONSTRUCCIÓN DE LA JERARQUÍA
DIAPOSITIVA 9
o
Los alumnos deben escoger una situación que les provoque ansiedad y
elaborar la primera jerarquía, según el procedimiento explicado.
o
En casa, elaborarán una segunda jerarquía
o
Por parejas, actuando alternativamente de paciente y terapeuta,
elaborarán sus jerarquías definitivas
o
En el caso de que algún alumno manifieste no sentir temo o ansiedad ante
nada, se le aplicará el Fear Survey III, y se elaborará la jerarquía con
alguno de los ítems cuya contestación sea 3 o 4.
DIAPOSITIVA 10
Respecto a la presentación de EE fóbicos, existen varias posibilidades
en función de la modalidad de exposición elegida.
Así, la presentación puede implicar que el paciente se imagine en
contacto con el E temido o exposición en imaginación, o bien, un contacto
directo con los EE, denominada exposición real o en vivo. Una tercera vía que
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está cobrando un auge creciente en relación con el desarrollo de nuevas
tecnologías, es la presentación de EE a través de vídeo, ordenador, o, más
recientemente, realidad virtual.
De un modo general, la exposición en vivo sería la técnica de elección,
por ser la práctica más cercana al hecho real, la que tiene una mayor
capacidad para evocar el miedo, y la más eficaz, quedando las modalidades
restantes reservadas para aquellos casos en los que la aplicación de la
exposición en vivo resulta difícil, problemática o costosa. La práctica tradicional
de comenzar por la exposición a estímulos imaginados para pasar
posteriormente a estímulos reales o en vivo, no parece estar justificada, salvo
en casos específicos que se comentarán más adelante.
DIAPOSITIVA 11
En la exposición en vivo se le presentan al sujeto situaciones reales en
las que estén presentes los estímulos temidos, ya sea en la consulta del
terapeuta o, preferiblemente, en su ambiente natural, o bien con una
combinación de ambas.
Normalmente se comienza por el estímulo más bajo de la jerarquía de
exposición, y posteriormente se va avanzando hasta llegar a completar ésta.
Las jerarquías pueden incluir EE que provocan baja ansiedad e ir avanzando
hasta aquellos que suscitan una ansiedad máxima (como ocurre en la DS), o
bien, más frecuentemente, comenzar por ítems que provocan niveles
intermedios de ansiedad (entre 40 y 60 USAs), como suele ocurrir en la
exposición in vivo. Incluso pueden utilizarse jerarquías que únicamente
incluyan EE que provocan una ansiedad elevada, como sucede en la
inundación.
Durante la presentación del estímulo el paciente o cliente tiene que
valorar varias veces la ansiedad experimentada. Estas valoraciones permiten
determinar la evolución de la ansiedad a lo largo de la exposición y establecer
el momento pertinente para su finalización.
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El estímulo (e.g. una araña, un perro, estar subido en el primer peldaño
de una escalera,...) se le presenta al cliente al mismo tiempo que se impide que
escape de la situación (ya sea huyendo, cerrando los ojos, alejándose del
estímulo, bajándose de la escalera,...). No obstante, parece que la clave del
tratamiento de exposición es impedir que la evitación o el escape se conviertan
en una señal de seguridad (en el sentido de asociarse al comienzo de un
periodo libre de ansiedad) más que impedir el escape en sí mismo. Por tanto,
en caso de que aparezca alguna respuesta de escape o evitación es preciso
instar al sujeto a que inmediatamente vuelva a exponerse a los estímulos.
La exposición en vivo puede hacerse guiada por el terapeuta o bien en
forma de autoexposición, esto es, el propio sujeto se expone a las situaciones
temidas (normalmente en el ambiente natural en que estas tienen lugar). Esta
última resulta más aconsejable, constituyendo una variable crucial en el éxito
del tratamiento y en el mantenimiento de los resultados a largo plazo. Por ello,
incluso cuando se opta por la exposición guiada, ésta ha de complementarse
con la práctica de la autoexposición entre sesiones (e.g. asignando como tarea
de autoexposición lo practicado en cada sesión en consulta).
Para su aplicación suelen utilizarse:

Diarios en los que el paciente registra las tareas de exposición.

Guía práctica o instrucciones escritas sobre cómo llevar a cabo la
autoexposición. Este tipo de material resulta muy valioso a causa
del bloqueo que produce la ansiedad y que dificulta el recuerdo
de las instrucciones terapéuticas.

También suele implicar la participación de un coterapeuta que
acompañe al paciente en algunos momentos o fases de las tareas
de exposición. El coterapeuta, habitualmente un familiar, amigo, o
persona del medio del sujeto, ha de servir como modelo, animar,
elogiar los progresos, tranquilizar al sujeto,... para lo que ha de
ser entrenado previamente (no basta con proporcionarles
instrucciones escritas, y mucho menos verbales). Siempre que se
utilicen coterapeutas habrá de combinarse con la autoexposición
Técnicas de Exposición
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solo para evitar la dependencia respecto al coterapeuta.

Así mismo, puede ser necesario recurrir a la presencia del
terapeuta cuando aparecen dificultades a lo largo del tratamiento
Es frecuente que la exposición en vivo (especialmente cuando se aplica
autoexposición) se combine con el entrenamiento en estrategias de
afrontamiento para manejar la ansiedad como autoinstrucciones, relajación,
técnicas de control de la respiración, distracción breve,.... Pero siempre el
sujeto ha de prestar atención a las características de la situación temida y no
huir (aunque sea con el pensamiento) de ella.
VIDEO EXPOSICIÓN EN VIVO
DIAPOSITIVA 15
Parece que un factor clave en la exposición es que los sujetos
experimenten una disminución de la ansiedad a lo largo de la sesión. Por ello,
las sesiones de exposición suelen ser de larga duración. Es más, cuando las
situaciones tienen una duración limitada y ésta resulta insuficiente para que la
ansiedad se reduzca (e.g. subir en un ascensor), se suele optar por repetir la
exposición a dichas situaciones.
La exposición a las señales inductoras del miedo puede ser gradual
(comenzando por los estímulos que producen poca ansiedad y avanzando
paulatinamente hasta los más terroríficos), o brusca (comenzando el
procedimiento por los estímulos altos) .Ambas modalidades acaban por ser
eficaces, pero la acción de la exposición brusca parece ser más rápida. No
obstante, una aproximación excesivamente rápida puede dar lugar a la noadherencia y al abandono del tratamiento, por lo que la recomendación general
es que la exposición sea tan rápida o brusca como pueda tolerar el paciente.
Durante la presentación de los estímulos resulta esencial que el sujeto
les preste atención, implicándose y sintiendo la experiencia de exposición en
todos sus aspectos, ya que los pacientes que se disocian, ignoran o de forma
Técnicas de Exposición
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encubierta escapan/evitan el miedo mejoran menos. Por ello es preciso estar
alerta a la posible aparición de respuestas de evitación durante la exposición
(tanto manifiestas –separarse del objeto temido, taparlo, cerrar los ojos, mirar
hacia otro lado,...- como encubiertas – pensar en algo agradable, atender a
otros aspectos menos desagradables presentes en la situación,...-); estas
últimas son, obviamente más difíciles de detectar, aunque existen algunos
indicadores de su presencia (como son que el sujeto de señales de
aburrimiento, que no se produzca habituación a pesar de las exposiciones
repetidas, que se produzca una ansiedad mínima en las exposiciones
iniciales,...). Para evitar la aparición de estas respuestas conviene incluir
estrategias que ayuden al sujeto a focalizar la atención en el estímulo, tales
como conversar acerca de las características de éste, de la ansiedad que le
provoca, de las consecuencias que teme,... e incluso escribirlas.
La aplicación de la exposición requiere, además, que las sesiones de
presentación de los estímulos se repitan hasta conseguir la desaparición de la
respuesta de ansiedad ante los distintos estímulos seleccionados.
Una pauta habitual es que cada paso de la jerarquía debe repetirse
hasta conseguir dos prácticas consecutivas en que el nivel de ansiedad se
haya reducido.
Si el progreso se detiene en un paso, hay que intentar averiguar por qué.
Habitualmente indica que el paso elegido es demasiado difícil o que existe un
salto muy brusco entre el paso anterior y el actual, por lo que habrá que
generar pasos intermedios.
DIAPOSITIVAS 16- 18
Como se ha comentado anteriormente, el tratamiento de elección es la
exposición en vivo. Sin embargo, ésta no siempre es factible, haciendo
necesario el recurso a la exposición en imaginación.
Esta última constituye una opción:

Cuando los estímulos inductores del miedo son de difícil acceso (e.g.
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cuevas, túneles,...).

Son esporádicos, impredecibles e incontrolables (e.g. tormentas,
catástrofes, pesadillas, vómitos,...).

Son peligrosos (e.g. el sujeto puede ser atacado)

Son impracticables (e.g. monstruos, catástrofes,...)

Cuando la exposición en vivo resulta muy costosa (el ejemplo típico
de este tipo de situación es el miedo a volar).

Así mismo, la exposición en imaginación puede utilizarse en aquellos
pacientes que se muestran reticentes a aceptar la exposición en vivo.
Para ellos, la exposición en imaginación es útil en la medida en que
les induce a exponerse realmente a las situaciones fóbicas.
No obstante, en algunos de estos casos la autoexposición puede
constituir una alternativa más potente, pudiendo utilizarse como complemento o
incluso sustituto de la exposición en imaginación.
DIAPOSITIVA 19
La aplicación de la exposición en imaginación sigue pautas similares a la
exposición en vivo pero requiere además una prueba de la capacidad de
imaginación o visualización del sujeto y, en aquellos casos en los que resulte
necesario, un entrenamiento con escenas neutras o ajenas al problema objeto de
la exposición.
Para la presentación de los estímulos se suelen construir, con el paciente,
escenas detalladas en las que se incluye la descripción de la situación temida, de
los desastres temidos, las reacciones de ansiedad, y los pensamientos del
paciente en esa situación.
Para facilitar la imaginación de la escena pueden utilizarse algunos
elementos reales que rememoren la situación (e.g. una grabación con los ruidos
de un aeropuerto o de una tormenta).
Técnicas de Exposición
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Habitualmente durante la exposición en consulta se graban esas escenas,
lo que permite que el sujeto se exponga a ellas en su propia casa o en los
contextos en que aparecen los miedos (e.g. si teme que podría matar a alguien
por la calle, la lleva en un walkman y va escuchándola cuando pasea por la calle).
VIDEO EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN
Los alumnos tienen que observar el proceso, indicando los fallos y
aciertos de la actuación de los terapeutas. A continuación y como práctica,
llevarán a cabo una exposición en imaginación
DIAPOSITIVA 23
Como hemos visto, existe toda una serie de estímulos para los que la
exposición en vivo resulta “problemática”. En estos casos puede recurrirse a la
exposición en imaginación. No obstante, algunos pacientes tienen dificultades
para imaginar escenas o para que lo imaginado les provoque ansiedad. Para
estos pacientes los sistemas automatizados de presentación de los estímulos
suponen una alternativa.
En estos casos se puede recurrir a la utilización de diversos materiales
gráficos (como fotografías, viñetas,…), o al vídeo, presentando películas o
escenas en las que aparecen los estímulos temidos por el sujeto.
Una segunda posibilidad que permite mayores posibilidades de variación y
manipulación de los estímulos, es la presentación a través de la pantalla del
ordenador. O bien, utilizando lo desarrollos tecnológicos más recientes, la
realidad virtual (RV) en la que la sensación de “presencia” del estímulo parece ser
mayor. Este tipo de exposición sitúa al sujeto en un mundo virtual que implica
imágenes tridimensionales que cubren todo el campo visual del sujeto,
estableciéndose una interacción continua entre el sujeto y el ordenador, que la
diferencia claramente de las simulaciones. En la RV cada acción del sujeto tiene
una repercusión en tiempo real sobre el mundo virtual (así, si el sujeto gira la
cabeza o se agacha, su perspectiva de la situación varía inmediatamente, del
mismo modo que sucede en el mundo real).
Técnicas de Exposición
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VIDEO EXPOSICIÓN MEDIANTE ORDENADOR
DIAPOSITIVA 26
El principal problema en la aplicación de programas de exposición,
especialmente cuando se realizan en vivo, es la motivación del paciente y su
persistencia en la práctica; por lo que resulta esencial establecer estrategias que
ayuden a reafirmar la decisión del paciente de exponerse a la situación temida,
tales como establecer una adecuada graduación de los objetivos terapéuticos, o
la colaboración de coterapeutas que estén atentos a las reacciones del paciente y
le motiven y apoyen en la realización de la tarea.
En el caso de la exposición en imaginación hay que añadir los
problemas relacionados con la posible aparición de evitación encubierta, y
sobre todo, el que se parodia en la viñeta, la generalización a los estímulos
reales. Se puede encontrar que los estímulos reales siguen suscitando miedo
al paciente (el llamado “miedo residual”) a pesar de la habituación a ellos en
imaginación. Por ello, al aplicar este tipo de exposición se hace necesaria la
programación de una habituación a los estímulos en vivo.
DIAPOSITIVA 27
Por lo que respecta a sus aplicaciones, la exposición (en una u otra
variante) es la técnica de elección para el tratamiento de las conductas de
evitación en los trastornos fóbicos y el TOC. No obstante, en los últimos años
las aplicaciones de la exposición, ya sea como técnica de elección o
complementaria, se han ampliado.
Estas abarcan hoy la presentación de estímulos internos, cognitivos o
fisiológicos, en un intento de trasladar la potencialidad de las técnicas de
exposición a trastornos de ansiedad en los que no hay conductas de evitación
manifiestas o éstas son muy sutiles, o en los que la evitación es meramente
cognitiva. Así mismo, el tratamiento de exposición se ha extendido a otro tipo
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de problema, como trastornos adictivos o de la alimentación, en los que e
expone al sujeto a estímulos que le resultan altamente atractivos y apetitivos.
Algunas de estas aplicaciones incluyen:

Exposición a estímulos internos, en concreto a sensaciones físicas,
utilizada en el tratamiento de trastornos como el pánico o la
hipocondría.

Exposición a estímulos cognitivos, tales como los pensamientos
obsesivos, las preocupaciones características del TAG o los
pensamientos e imágenes relacionadas con un trauma en casos de
TEPT.

Exposición a indicios o señales de una sustancia sin permitir el
consumo, con objeto de eliminar la respuesta de deseo condicionada
en los diferentes trastornos adictivos (e.g. alcoholismo, adicción a la
heroína, …). En la misma línea se ha utilizado la exposición a
estímulos relacionados con el juego sin permitir que se emita esta
conducta en jugadores patológicos.

Finalmente, dentro del ámbito de los trastornos de la conducta
alimentaria se ha utilizado la exposición a los alimentos asociados al
atracón, con prevención del vómito o del atracón en sí, en bulimia
nervios, y la exposición a los alimentos que provocan ansiedad y a la
propia imagen corporal en casos de anorexia nerviosa.
DIAPOSITIVA 28
En definitiva, la exposición es hoy una técnica bien establecida para el
tratamiento de diversos trastornos. En los últimos años no ha habido grandes
innovaciones en la técnica en sí misma, aunque se están haciendo esfuerzos
notables en la búsqueda de los mecanismos explicativos de su actuación y en
la identificación de los parámetros que contribuyen a incrementar su eficacia.
Hoy por hoy, la exposición es una técnica de intervención consolidada,
de gran utilidad para el clínico, que cuenta con respaldo empírico y se
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encuentra en proceso de expansión. Además, no hay que olvidar que la
exposición constituye una oportunidad excelente para observar las respuestas
del paciente “en vivo” (e.g. al inducir un ataque de pánico en consulta) y para
evaluar y, en su caso modificar, las respuestas cognitivas problemáticas
asociadas a la situación, dentro de un programa de amplio espectro.
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