Entrenador-Juez-Director Comp, etc

- Entrenador – Juez LINE DANCE
Solicitud de Emisión de Licencia FEBD - Director
TEMPORADA 2015-2016
Nombre y Apellidos
Fecha Nacimiento
Nº DNI/NIE/Pasaporte
Dirección
Localidad
Provincia
Código Postal
Nacionalidad
Teléfonos
(a rellenar sólo por técnicos no españoles)
/
Fax
E-mail
Club
DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA TRAMITAR LA EMISIÓN DE LICENCIA
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Copia del Formulario.
Fotocopia del DNI u otro Documento Oficial que acredite la fecha de nacimiento.
Justificante de pago
Certificado Médico Oficial que acredite la salud del Juez/Entrenador/Director. Excepcionalmente esta Temporada se aceptará
la firma de una nota en la que el Juez/Entrenador/Director asume la responsabilidad sobre cualquier lesión y/o enfermedad
anterior a la emisión de la Licencia.
Toda la documentación habrá que enviarla por correo a: C. Medes 4-6, local oficina 23 – 08023 Barcelona
o por e-mail a [email protected].
Fecha y firma del solicitante
TIPO DE LICENCIA: (marcar la licencia o licencias que se solicita)
Juez Nacional
Juez Internacional
Inactiva Juez
Entrenador A
Entrenador B
Inactiva Entrenador
_____/______/201____
Director de Competición
Inactiva Director
Pack 2 Licencias Competidor + Técnico B
Pack 2 Licencias Competidor + Técnico A
Pack 2 Licencias Técnico A + Juez Nacional
Pack 2 Licencias Técnico A + Juez Internacional
Pack 3 Licencias Técnico A + Juez Nacional + Director de Competición
Pack 3 Licencias Técnico A + Juez Nacional + Competidor
Pack 3 Licencias Técnico A + Juez Internacional + Director de Competición
FORMAS DE PAGO
Transferencia bancaria al nº de cuenta de la FEBD ES45-0081-7213-62-0001140015 Banc de Sabadell
Importes de las licencias publicados en la web de la FEBD.
De la vigente Ley Orgánica de Protección de Datos (15/1999 de 13 de Diciembre), le comunicamos que los datos recogidos en el presente formulario así como los datos que
nos facilite durante su relación con la Federación van a formar parte de un fichero propiedad de FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE BAILE DEPORTIVO necesario para la tramitación
de la correspondiente licencia, la gestión administrativa de la Federación, así como para la organización de las diferentes competiciones. A estos efectos usted autoriza de
forma expresa el tratamiento de sus datos por la FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE BAILE DEPORTIVO para las finalidades descritas anteriormente.
De igual forma Ud. autoriza de forma expresa, salvo que indique lo contrario, a la publicación en la página web de la federación de fotos de las diferentes competiciones en
las que Ud. puede aparecer, con el fin de poder dar a conocer las diferentes competiciones organizadas. También autoriza la publicación de los listados listados necesarios
para cada uno de los colectivos a los que pertenece. Se informa que las imágenes y los listados pueden ser accedidos por cualquier usuario que acceda a la página web.
Se le informa asímismo que sus datos no serán cedidos a terceros, salvo en los casos en los que la ley lo permita o exija expresamente.
Se le informa asimismo sobre la posibilidad que Ud. tiene de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en relación con sus datos personales, en
los términos establecidos legalmente, solicitándolo a la Federación en la siguiente dirección: C/ Medes, 4-6, local oficina 23. 08023 Barcelona.
C/ Medes 4-6, local, oficina 23 | 08023 Barcelona | Tel. +34 93 456 51 67