Formulario para Balastos V.1.0

14/11/2015
DECLARACIÓN JURADA – FORMULARIO DE COMERCIALIZACION
Balastos
Buenos Aires,
H
………………
Res. ex−S.I.C. y M. Nº 319/99 y DISP. D.N.C.I. Nº 246/2013
Por la presente, la empresa cuya Razón Social es ……………., en adelante denominada Fabricante ó
Importador (borrar lo que no corresponda), C.U.I.T. N°: …………………, Número de Importador: …………………….., con
Domicilio Legal en ……………………………………………….………., Código Postal: ……………., representada por ……………………….,
con D.N.I.: ………., desempeñando el cargo de: ………………………, manifiesta con carácter de DECLARACIÓN JURADA, que
la información contenida en este formulario es veraz y exacta, que los datos concuerdan con los que figuran en la copia
del certificado adjunto, y que la mercadería cuyas características se detallan cumplen con los requisitos esenciales de
seguridad.
1
Entidad Certificadora y Certificado N°:
(la que corresponda y el que corresponda).
2
3
(la que corresponda).
(la que corresponda).
5
6
Fecha de emisión del certificado:
Fecha de emisión del control de vigilancia (Res. Ex SCT
- N° 96/03):
Fecha de vencimiento del control de vigilancia (Res. Ex
SCT - N° 96/03):
Normas Certificadas:
N° de ensayo y Laboratorio Interviniente:
7
Producto/s o Familia/s:
(Una sola por declaración
por modelo de lámpara, y se declarará la que corresponda
según lo aquí expuesto, eliminándose del texto adjunto el
que no corresponda).
Balastos electrónicos (misma topología del circuito, y mismos
componentes del circuito).
ó
Balastos electromagnéticos (con igual diámetro de los
alambres y cantidad de espiras del bobinado; espesor de la
laminación y configuración del circuito magnético; tw y Dt
indicados en múltiplos de 5°C.).
8
18
Marca/s:
Modelo/s:
País de Origen:
Potencia nominal:
Tensión Nominal:
Frecuencia Nominal:
Tipos de lámparas a las que está destinado:
Factor de Potencia:
Factor de Flujo Luminoso (FLB):
Distorsión Armónica Total (THD):
Índice de Eficiencia Energética (IEE)
(el que corresponda).
(la que corresponda).
(el que corresponda).
…. W
…. V
(…. Hz
(el que corresponda) .
…. C
el que corresponda) .
el que corresponda) .
el que corresponda) .
19
20
21
21
Domicilio del depósito ó fábrica:
Número de expediente del formulario “A”:
N° de expediente “SDU” (importados):
N° de Expediente Original (nacionales):
(el que corresponda).
(el que corresponda).
(el que corresponda). (borrar si no corresponde)
(el que corresponda). (borrar si no corresponde)
4
9
10
11
12
13
14
15
16
17
(la que corresponda).
(el que corresponda).
(las que correspondan).
La empresa se compromete a informar si se efectúa un cambio de depósito, dentro de las 48 (cuarenta y
ocho) horas siguientes de producido. En caso de no cumplimiento, se hará pasible de las sanciones
establecidas por la Ley 22.802 y sus resoluciones reglamentarias.
……….……………………………………….
FIRMA, ACLARACIÓN, CARGO
NOMBRE – DIRECCIÓN- CÓDIGO POSTAL – LOCALIDAD – PROVINCIA – TELÉFONO - MAIL
V.1.0