Buenos Aires, 14/11/2015 DECLARACIÓN JURADA – FORMULARIO DE COMERCIALIZACION ……………… Res. ex−S.I.C. y M. Nº 319/99 y DISP. D.N.C.I. Nº 86/2007 Por la presente, la empresa cuya Razón Social es ……………., en adelante denominada Fabricante ó Importador (borrar lo que no corresponda), C.U.I.T. N°: …………………, Número de Importador: …………………….., con Domicilio Legal en ……………………………………………….………., Código Postal: ……………., representada por ………………………., con D.N.I.: ………., desempeñando el cargo de: ………………………, manifiesta con carácter de DECLARACIÓN JURADA, que la información contenida en este formulario es veraz y exacta, que los datos concuerdan con los que figuran en la copia del certificado adjunto, y que la mercadería cuyas características se detallan cumplen con los requisitos esenciales de seguridad. 1 Entidad Certificadora y Certificado N°: (la que corresponda y el que corresponda). 2 3 (la que corresponda). (la que corresponda). 5 6 Fecha de emisión del certificado: Fecha de emisión del control de vigilancia (Res. Ex SCT - N° 96/03): Fecha de vencimiento del control de vigilancia (Res. Ex SCT - N° 96/03): Normas Certificadas: N° de ensayo y Laboratorio Interviniente: 7 Producto/s o Familia/s: (Una sola por declaración por modelo de lámpara, y se declarará la que corresponda según lo aquí expuesto, eliminándose del texto adjunto el que no corresponda). Lámpara fluorescente con balasto incorporado de casquillo simple. ó Lámpara incandescente de filamento de tungsteno doble espiralado para alumbrado en general . 8 Marca/s: Modelo/s: País de Origen: Grupo de clasificación: Bulbo: Revestimiento: Clase: Casquillo: Potencia nominal: Flujo luminoso nominal: Temperatura de color: (el que corresponda). (la que corresponda). (el que corresponda). (el que corresponda) . (el que corresponda) . (el que corresponda) . (la que corresponda) . (el que corresponda) . …. W …. Lm ….. º K 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 (la que corresponda). (el que corresponda). (las que correspondan). (este punto va únicamente para lámparas con balasto incorporados). 19 Eficiencia lumínica: …. lm/W 20 Indicaciones: 21 22 23 23 Domicilio del depósito ó fábrica: Número de expediente del formulario “A”: N° de expediente “SDU” (importados): N° de Expediente Original (nacionales): 220 – 240 V~ ; 50/60 Hz (Las características de potencia y flujo corresponden a una tensión de ensayo de 220 V~ ; 50 Hz) . (el que corresponda). (el que corresponda). (el que corresponda). (borrar si no corresponde) (el que corresponda). (borrar si no corresponde) La empresa se compromete a informar si se efectúa un cambio de depósito, dentro de las 48 (cuarenta y ocho) horas siguientes de producido. En caso de no cumplimiento, se hará pasible de las sanciones establecidas por la Ley 22.802 y sus resoluciones reglamentarias. ……….………………………………………. FIRMA, ACLARACIÓN, CARGO NOMBRE – DIRECCIÓN- CÓDIGO POSTAL – LOCALIDAD – PROVINCIA – TELÉFONO - MAIL V.2.0