unidad orgánica de discapacidad

INSTITUTO INSULAR DE ATENCIÓN SOCIAL Y
SOCIOSANITARIA
INFORME MÉDICO
UNIDAD ORGÁNICA DE DISCAPACIDAD
Reconocimiento efectuado a:
Primer apellido:
Segundo apellido:
Fecha de nacimiento:
DNI/NIE/Pasaporte:
Nombre:
HISTORIA CLÍNICA
1.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
2.
ANAMNESIS:
SI
NO

ALCOHOL

TABACO

CAFÉ

OTRO/S:

MEDICAMENTOS

ALIMENTICIAS

OTRA/S:

LIGERA

MODERADA

SEVERA
INSULINO DEPENDIENTE: SÍ
HÁBITOS TÓXICOS:
ALERGÍAS:
HTA:
DIABETES
3.
NO
EXPLORACIÓN:
SIGNOS VITALES DE LA
EXPLORACIÓN:



T/A:
FC:
RESP:
VISIÓN
NORMAL
AUDICIÓN
NORMAL





BOCA
TÓRAX
DEFICIENTE
HIPOACUSIA



LEVE
MODERADA
SEVERA
NULA
TOTAL
DENTADURA NORMAL
DENTADURA CON CARIES Y/O FALTA DE PIEZAS DENTALES
PRÓTESIS DENTAL
NORMOCONSTITUIDO
SITUACIÓN RESPIRATORIA ACTUAL

URINARIA
SI
NO

FECAL
SI
NO
INCONTINENCIA
FUNCIONALIDAD
EXTREMIDADES
4.




SUPERIORES NORMOCONSTITUIDAS
SI
NO

PRÓTESIS AUDITIVA
MOVILIDAD
INFERIORES NORMOCONSTITUIDAS
SI
NO
MOVILIDAD












LEVE
IMPORTANTE
TOTAL
LEVE
IMPORTANTE
TOTAL
TOTAL
LIMITADA
NINGUNA
TOTAL
LIMITADA
NINGUNA
VALORACIÓN ACTUAL ESTADO NEUROLÓGICO:
NIVEL DE LENGUAJE / COMUNICACIÓN.
ALTO
ORIENTACIÓN TEMPORO / ESPACIAL
SI
MEDIO
ESCASO
NO
PATRÓN ÓPTIMO DEL SUEÑO / DESCANSO.
SI
NO
RECIBE ATENCIÓN NEUROLÓGICA
SI
NO
NULO
. En caso afirmativo adjuntar informe neurológico.
C/ Diego Almagro, nº 1- 38010 Santa Cruz de Tenerife - Teléfono: 922 843153/54/56 - Fax: 922 843163
INSTITUTO INSULAR DE ATENCIÓN SOCIAL Y
SOCIOSANITARIA
INFORME MÉDICO
UNIDAD ORGÁNICA DE DISCAPACIDAD
5.
VALORACIÓN ACTUAL SITUACIÓN PSÍQUICA:

TRASTORNOS DE CONDUCTA SI

ES USUARIO/A DE LA RED DE SALUD MENTAL SI
6.
NO
En caso afirmativo especificar:
NO
En caso afirmativo adjuntar informe de salud mental.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ANÁLISIS: HEMATOLÓGICOS, BIOQUÍMICA y ORINA. (Adjuntar copia de resultados recientes, si se disponen)
7.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO:
PADECE ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA ACTIVA
SI
NO
(Adjuntar Marcadores de Hepatitis A, B y C, del VIH y Mantoux con baciloscopia inferior a tres meses de antigüedad)
8.
ENFERMEDADES DE REPETICIÓN:
9.
DIAGNÓSTICO/S MÉDICO/S:
10.
TRATAMIENTO ACTUAL: (Indicar tratamiento farmacológico con dosis y pautas).
11.
OBSERVACIONES (Indicar cualquier otro aspecto que considere importante).
12.
DIAGNÓSTICO/S DE ENFERMERÍA (Código NANDA, si disponible)
13.
OTRAS CONSIDERACIONES:
Situación sanitaria del cuidador/a principal:
Presenta problemas de Salud SI
NO
.Especificar
En
,a
de
de 20
Informe emitido por:
D/Dª ______________________________________________________
Facultativo/a
(firma y sello)
D/Dª ______________________________________________________
Enfermero/a
(firma y sello)
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
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