Centro de
Entrenamiento
Pesquero de Paita
IV CURSO INTERNACIONAL:
“DISEÑO, ARMADO Y OPERATIVIDAD DE PALANGRES”
Del 15 de enero al 14 de febrero del 2007
PAITA – PIURA - PERU
ANEXO II
FICHA DE INSCRIPCIÓN
FORM CEP-P/I
Foto
1. DATOS PERSONALES
Apellidos: .......................................................................................................
Nombres: .......................................................................................................
Nacionalidad: .......................Fecha de Nac.:...................Estado Civil:....... ..... .....
Dirección Postal:............................................................................................ ...
.......................................................................................................................
Ciudad:..................................................País:..................................................
Teléfono: Código de País:......Código de Ciudad:.......TEL.......................... ..... .....
Fax (*): ......................
Documento de Embarque:………………………………………………………….. ..... ..... ..... ..... .....
Nº de Pasaporte: ...................e-mail: .......................................................... .....
DIRECCIÓN EN CASO DE URGENCIA:
Apellidos y Nombres: ................................................................................... .....
Ocupación: ........................................................Parentesco: ...................... .....
Dirección Postal:........................................................................................... ....
.......................................................................................................................
País: ...........................Teléfono:........................Fax (*1): ............................. ....
(*) Dato importante para la comunicación rápida y segura sobre la aceptación del
candidato al curso. POR FAVOR, INCLUIR CODIGOS TELEFONICOS DE PAIS Y
CIUDAD.
1
CURRÍCULO ACADÉMICO
Profesión y/o especialidad: ........................................................................
Estudios realizados
(nivel y especialidad)
Nombre del centro
de estudios
Fecha de inicio
Y término
Título/Grado/Diploma
2. DATOS DE LA ENTIDAD A LA CUAL PERTENECE EL CANDIDATO:
Nombre de la entidad: ......................................................................................
Dirección Postal:...............................................................................................
......................................................................................................................
País: ...........................Teléfono:........................Fax: .......................................
Máxima autoridad de la entidad: ............................................................ ..... .....
Actividad principal de la entidad: ............................................................. ..... ....
......................................................................................................................
Sección en la que trabaja el candidato: .................................................. ..... ......
Cargo o posición que desempeña: ............................................................ ..... ...
Tiempo en el cargo: ......................N ° de empleados a su cargo: .......... ..... ..... ...
3. EXPERIENCIA PROFESIONAL:
N ° de años: .....................
Nombre de la
entidad
Cargo desempeñado
Fecha de inicio
y término
Actividad principal
(especialidad)
4. ACTIVIDAD ACTUAL DEL CANDIDATO:
PESCADORES
PLANEAMIENTO
EXTENSIONISTAS PESQUEROS
DOCENCIA
TECNICO PESQUERO
OTROS..................
(Especificar)
Breve descripción de sus actividades actuales:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….........................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. HISTORIA MEDICA
Antes de completar el cuestionario de historia médica usted deberá certificarse:
Su condición médica resultante de un examen médico, ya que JICA no financiará
alguna enfermedad PRE existente.
SI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
NO
CONDICION
Asma, enfisema u otras condiciones similares
Tuberculosis o ha vívido con alguien que tenga
tuberculosis
Alta presión sanguínea o enfermedades del corazón
Estomago, hepatitis.
Enfermedades renales (cálculos)
Diabetes (azúcar en la orina)
Depresión, ansiedad, tendencias suicidas u otro síntomas
psicológicos
Síndrome de Inmundo deficiencia adquirida(SIDA)
Tumor, Cáncer.
Enfermedades de la sangre o similares (anemia)
6. REPORTAJE SOBRE LA PESCA DE SU PAIS
1. ¿Explique brevemente la actividad de su Institución?
2. ¿Cuál es la situación pesquera de su país, referente a :
a) Tipo de pesquería.
b) Número de pescadores.
c) Métodos de pesca.
d) Flota pesquera.
f) Otros, especificar.
3. ¿Que recursos hidrobiológicos se extraen y cómo?
4. ¿Cómo realizan sus operaciones de pesca, detalle?
5. ¿Con qué infraestructura pesquera o facilidades de desembarque de productos
pesqueros cuenta su país, detalle?
6. ¿Cuál es el consumo per - cápita de pescado, explique?
7. ¿Qué organismos gubernamentales o no gubernamentales, están vinculados a la
pesca, detalle?
8. ¿Cuál es el grado organizacional de los pescadores de su país, explique?
9. ¿Cómo es la comercialización de la pesca en su país, explique?
10. ¿Tienen
programas de capacitación en el sector pesca, cuáles y en que
consisten?
11. ¿Tiene su gobierno programas o planes de desarrollo pesquero o de ayuda a los
pescadores, en que consisten?
12. ¿Poseen políticas de ordenamiento pesquero, explique?
13. Cuenta
consisten?
con apoyo de organismos internacionales ¿de que países y en que
Nota: Traer ayudas didácticas para la exposición.
MUY IMPORTANTE NOTIFICAR TALLAS DE VESTIMENTA Y CALZADO:
Pantalón:………………………….
Camisa:………………………………………..
Zapatillas:…………………………
Botas de jebe:……………………………..
7. AUTORIDAD QUE PRESENTA AL CANDIDATO
Apellidos y Nombres: ...................................................................................
Cargo: .......................................................................................................
Institución: ................................................................................................
Dirección Postal:..........................................................................................
País: ...........................Teléfono:.........................Fax: ..................................
...............................................
Firma y sello de la Autoridad
.................................................
Firma del Candidato
IV CURSO INTERNACIONAL
“DISEÑO, ARMADO Y OPERATIVIDAD DE PALANGRES”
Del 15 de enero al 14 de febrero del 2007
PAITA-PIURA-PERU
DECLARACIÓN
Yo,..................................................................................................................
(Nombres y apellidos del candidato)
De...................................................................................................................
(Institución y lugar de procedencia)
Declaro que toda la información presentada precedentemente es verdadera,
correcta y completa. En caso que yo fuera seleccionado como participante
del Curso Internacional, me comprometo a:
1. Observar rigurosamente el programa del curso y no alterar sus objetivos.
2. No prolongar el período de entrenamiento estipulado en el programa.
3. Participar activamente en el programa de entrenamiento práctico, con quince días
de embarco.
4. Ejecutar las instrucciones y aceptar las condiciones estipuladas por ambos
gobiernos en lo que respecta al entrenamiento.
5. Observar las normas y reglamentos de la institución organizadora.
6. No realizar actividades políticas o cualquier otra de lucro o beneficio propio.
7. Interrumpir el curso solamente en caso de enfermedad o dolencia grave que
determine incapacidad para continuar el entrenamiento.
8. No cometer actos impropios o reñidos con la moral y las buenas costumbres.
......................, de............................... del 200__
.....................................................
Firma del candidato
Documento de identidad: ......................................................
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ANEXO II IV CURSO INTERNACIONAL: Centro de