Analisis Causa Raiz Una metodologia para su realizacion

ANALISIS CAUSA RAIZ
UNA METODOLOGIA PARA SU REALIZACION
ANALISIS CAUSA RAIZ
ANALISIS CAUSA RAIZ
 Es un método de análisis de procesos el cual se utiliza para identificar los factores
que ocasionaron un evento adverso.
 Es un elemento primordial en el programa de administración de riesgos clínicos ya
que permite encontrar respuestas a las preguntas relacionadas a la causa del evento
adverso como ¿qué pasó?, ¿por qué ocurrió? Y que podemos hacer para prevenir
que suceda de nuevo.
 Es una herramienta que utiliza el personal directivo de las instituciones de salud
para investigar un evento centinela para identificar las causas subyacentes y crear
soluciones que mejoren las fallas de seguridad para los pacientes.
Cuando debe de realizarse un ACR
Un ACR debe de desarrollarse cuando se presente en el Hospital un evento centinela.
Un evento centinela es un evento inesperado involucrando la muerte, lesión física o riesgo
de lesión a pacientes hospitalizados. Estos eventos requieren investigación inmediata y
respuesta por parte de la dirección general.
Criterios para establecer un evento centinela (recomendados por la JCI)
 El evento ha provocado la muerte no anticipada o la pérdida de función de un
órgano de manera permanente no relacionada con el curso natural de la enfermedad
o co-morbilidades del paciente.
 Un evento de la siguiente lista:
o Suicidio de cualquier paciente recibiendo tratamiento médico,
intrahospitalario o hasta 72 horas posterior al alta
o Muerte no anticipada de un neonato a término
o Secuestro de un paciente hospitalizado o en áreas hospitalarias
o Entrega de paciente recién nacido a la familia equivocada
o Violación
o Reacciones hemolíticas relacionadas a la administración de sangre o
productos hemoderivados con incompatibilidad de grupo
o Cirugía en el sitio o paciente incorrecto
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o Faltantes no intencionados en la cuenta de gasas o instrumentos en cirugía
o Hiperbilirrubinemia (bilirrubina mayor de 30 mg/dl)
Un ACR debe de realizarse en cuanto se produce un evento centinela. Entre más tiempo
transcurre menos confiables son los datos y/o la información puede no estar ya disponible.
 El equipo de ACR debe ser conformado en dos días hábiles de ocurrido el incidente.
 El reporte de ACR debe ser entregado máximo 2 meses calendario de comenzadas
las investigaciones.
Principios de la investigación del ACR
 Enfocarse en el sistema y procesos, no en el rendimiento o comportamiento
individual
 Ser justo y eficiente
 Enfocarse en resolver el problema
 Utilizar métodos analíticos reconocidos
 Utilizar una escala de efectividad para el desarrollo de recomendaciones
Atributos de una investigación de ACR
1. Analítica: una revisión completa de todas las posibles causas es requerida.
2. Igualdad: en términos de involucrar a todos los miembros del staff relacionados con
el incidente.
3. Eficiencia: el tiempo dedicado a la investigación debe ser consistente con el
problema investigado.
4. Independencia: incluir miembros del equipo independientes al hospital reduce el
impacto del vicio y reduce el miedo a presentar información que otros miembros no
quieran escuchar.
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Pasos en una investigación de ACR
1. Verifique el incidente y defina el problema
2. Comisione la investigación de ACR
3. Genere un mapa de línea de tiempo
4. Identifique eventos críticos
5. Analice los eventos críticos
6. Identifique las causas raíz
7. Soporte cada causa raíz con evidencia
8. Identifique y seleccione las mejores soluciones
9. Desarrolle recomendaciones
10. Escriba y presente un reporte
Comisionando una investigación ACR
La responsabilidad de analizar y responder a incidentes recae en una directivo médico que
tenga responsabilidad en la atención médica hospitalaria. El director de servicio médicos o
dirección de enfermería por ejemplo.
Verificando el incidente y definiendo el problema
El coordinador del ACR debe definir y determinar el nivel de importancia del problema que
es investigado para informar al comisionado del ACR y así enfocar los esfuerzos del equipo
de ACR.
Definir el problema requiere de un entendimiento claro de:
 El tipo de problema que el equipo de ACR debe analizar
 El alcance de la investigación
 Las consecuencia del incidente
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Integración del equipo de ACR
Un grupo pequeño del staff hospitalario que tenga un conocimiento y experiencia en la
metodología en ACR o miembros de un área relevante al incidente conduce la investigación
ACR. Es recomendable entre 3 a 6 miembros idealmente.
Coordinador ACR
Es de responsable facilitar la investigación ACR. Sus funciones son reclutar a los miembros
del equipo, generar mapa de tiempo del evento, asegurar que las juntas de trabajo ocurran
en tiempo y forma.
Líder ACR
Generalmente se recomienda al jefe de servicio u otro miembro del staff con liderazgo. Sus
funciones son asegurar una participación del personal del hospital, apoyar al coordinador en
las reuniones y asegurarse que el contenido clínico de las mismas sea relevante y
apropiado.
Miembros del equipo ACR
Son miembros del staff y sus funciones son recolectar información sobre el incidente y
aportar análisis imparciales.
Las organizaciones deben solamente incluir miembros del staff que estuvieron
involucrados directamente en el incidente logrando así mantenerse imparciales.
Los miembros del equipo pueden ser miembros del staff administrativo en especial personal
que esté familiarizado con el análisis de sistemas como seguridad, ingeniería biomédica,
contabilidad y relaciones públicas.
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Escribir un reporte ACR
Los reportes son escritos para comunicar y administrar los hallazgos, conclusiones y
recomendaciones pertinentes al problema inicial investigado por el equipo de ACR.
El reporte es escrito después que las recomendaciones han sido evaluadas de acuerdo a su
efectividad.
Independientemente del formato utilizado el reporte de ACR debe contar con los siguientes
tres elementos:
1. Resumen ejecutivo
2. Esquema de factor causa efecto
3. Conclusiones, evidencia que las soporte y recomendaciones.
Los reportes deben ser escritos como conclusiones. Las conclusiones pueden ser:
 Listado o enunciación de causas y efectos
 Predicciones o análisis proféticos
Ejemplos:
Listado de Causas y efectos:
La falta de entrenamiento del staff en el manejo de pacientes con dolor torácico provocó
que el paciente fuera dado de alta sin ser revisado adecuadamente lo que contribuyó a que
el paciente fuera reingresado al servicio con infarto agudo al miocardio.
Predictivo
La falta de lineamientos y guías clínicas en el manejo de pacientes con dolor torácico en el
departamento de urgencias continuará contribuyendo a la falta de un cuidado óptimo de los
pacientes.
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Las 5 reglas de causa
1. Los reportes de causa y efecto deben mostrar claramente una relación entre la causa
y el efecto. Cuando se describe el por qué un evento ha ocurrido se debe probar la
relación entre la causa raíz y el desarrollo de un evento no deseado.
2. No utilice descripciones negativas. Esto generará efectos no deseados en la
organización.
3. Cada acción debe de tener una causa condicionante correspondiente. Por cada error
humano en la cadena causal debe haber una causa condicionante correspondiente
que contribuya a la generación del efecto no deseado.
4. Cada desviación de los procedimientos debe tener una causa precedente. Identifique
la causa de una violación a los procedimientos y no la violación o falta en sí misma.
5. La falla en el actuar existe cuando hay una orden preexistente a realizar un acto. La
orden preexistente proviene de estándares de tratamiento y guías clínicas en el
manejo de patologías.
Preparando recomendaciones
Un equipo de ACR desarrolla recomendaciones después que las soluciones han sido
evaluadas por su efectividad y factibilidad. Las recomendaciones son acciones sugeridas
que pueden ser implementadas después que la investigación ha sido presentada a los
directivos de la organización.
El equipo de ACR debe de consultar a miembros del staff al desarrollar las
recomendaciones a fin de considerar las implicaciones o consecuencias de implementar las
recomendaciones.
Para tener credibilidad las recomendaciones tienen que ser evaluadas contra:
 Las conclusiones de causa raíz
 El método de ACR utilizado
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
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

El nivel de asociación al riesgo
La jerarquía de control
La facilidad para ser alcanzadas
El valor que generan en la organización
Acciones Post Investigación de ACR
Al terminar un caso de ACR y entregar el reporte es responsabilidad de la dirección del
hospital desarrollar e implantar un plan de acción para reducir los riesgos identificados por
el equipo de ACR.
Las acciones que debe seguir la dirección del hospital son:
 Asegurarse que el plan de reducción de riesgos es preparado e implementado
 Monitorizar el progreso y resultados de las estrategias del plan de reducción y
mitigación de riesgos
El coordinador del equipo de ACR deberá de realizar las siguientes acciones:
 Presentar las conclusiones a las personas involucradas en el incidente
 Asegurar que el reporte cumpla con las políticas de la organización
 Asegurar que el reporte cumpla con las políticas del departamento de recursos
humanos
Desarrollar un plan de reducción de riesgos
El listado de causas desarrollados en la investigación del ACR debe ser convertida en un
listado de puntos de riesgos. Esto debe ser realizado en conjunto con el área de
administración de riesgos clínicos del departamento de calidad.
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El plan de reducción de riesgos debe incluir una descripción de :

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Quien es responsable de los riesgos
Que acciones se están tomando
Quien es el responsable de estas acciones
Cuando debe ser completada la acción
Un objetivo que pueda ser medido (sistema de medición de las meta propuesta)
Administración de los reportes de ACR
Se debe de tener registro de las investigaciones de ACR ya que serán fuente de datos sobre
cuando las investigaciones fueron realizadas, las acciones que realizaron, el tipo de
problema que fueron comisionados a resolver y que miembros del staff participaron.
Se debe de guardar una copia de todos los reportes, los planes de reducción de riesgos y
logros y metas alcanzadas. En el caso que se presente una situación similar la organización
debe identificar las estrategias que fueron ineficientes en el pasado.
Documentar los planes de reducción de riesgos en un sistema de registros es necesario para
asegurar un adecuado seguimiento de los logros del programa.