Cumplimentación del certificado médico de defunción
El certificado médico de defunción es el documento jurídicoadministrativo necesario para la inscripción de la defunción en el Registro
Civil en casos de muerte natural. Es de suma importancia porque con la
inscripción se extingue la personalidad jurídica y con ella la protección
sobre la existencia legal de la persona. Está reservado para fallecidos que
han vivido más de 24 horas y no puede usarse en casos de muerte violenta
o sospechosa de criminalidad o generadora de responsabilidades en
personas o instituciones.
El documento actual se ha adaptado al modelo internacional de
Certificado Médico de la OMS y está diseñado para optimizar el
reconocimiento de textos por OCR (siglas en inglés para reconocimiento
óptico de caracteres). En formato A3, plegado en dos, se refunden dos
documentos: el certificado médico de defunción y el boletín estadístico
de defunción. Este agrupamiento evita, entre otras cosas, que los médicos
informen de las causas de la muerte por duplicado.
El deber de cumplimentación del mismo recae, según el Reglamento del
Registro Civil en su artículo 274, en el facultativo que haya asistido al
difunto en su última enfermedad o cualquier otro que reconozca al
cadáver. En ese mismo artículo se señala, además, que quién lo suscriba
figurará debidamente identificado mediante nombre, apellidos, carácter y
número de colegiación. En el nuevo modelo de certificado, al igual que en
el anterior, dicha identificación aparece en primer término.
En este documento deberían figurar “…que existen señales inequívocas de
muerte, su causa y, con la precisión que la inscripción requiere, fecha,
hora y lugar del fallecimiento.”. Una modificación del actual modelo es la
desaparición del apartado para la especificación de las señales inequívocas
de muerte, que en el certificado anterior se concretaba en el apartado “…y
son manifiestas en el finado las señales de descomposición…”. El resto de
requisitos se reflejará en el apartado específico de Certificación de la
defunción junto a los datos del fallecido para que quede debidamente
identificado: nombre y apellidos, fecha de nacimiento, sexo, y el
documento que acredita su identidad.
Para cumplimentar el cuerpo principal del certificado, el apartado de las
causas de defunción, la OMS recomienda que se comience por la causa
inmediata y a continuación las causa intermedias, si existiesen,
consignándose en último lugar la causa inicial o fundamental, es decir, un
orden natural, en este caso de arriba hacia abajo respondiendo a las
palabras debido a que facilitan la comprensión del concepto de secuencia
lógica. Hay que tener en cuenta que las dos líneas de cuadros previstas
para cada apartado deben considerarse como una sola y no para
establecer el orden de causalidad.
La Causa inmediata es la enfermedad o estado patológico que produjo la
muerte directamente. Puede también tratarse de una complicación. Las
causas intermedias son los estados morbosos, si existieran, que
produjeron la causa inmediata. Se señala, y para ello se ha habilitado el
espacio adecuado, que si es consecuencia de de uno o más estados
morbosos se anotarán en líneas sucesivas. El ejemplo que se indica en el
modelo es la hipertensión arterial debida a pielonefritis crónica. Estas
causas no se refieren a episodios o procesos previos que el paciente haya
tenido.
La causa inicial o fundamental o causa básica de defunción es la
enfermedad o lesión que inicio la cadena de acontecimientos patológicos
que condujeron directamente a la muerte. Debe ser única, según el
criterio del médico. Se señala también que en caso de accidente o
violencia se hará una breve descripción de las circunstancias en que se han
producido, pero ya sabemos que en estos casos no deberá certificarse el
fallecimiento en virtud del artículo 343 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal.
El certificado debe cumplimentarse como una sucesión de hechos que han
llevado a la defunción, cada uno de ellos expresado en una línea de la
Parte I. El concepto “debido a” es aplicable no solo a una serie de hechos
con una base etiológica, sino cuándo se estima que un antecedente
facilitó la aparición de la causa más directa, lesionando tejidos o alterando
funciones, aún cuándo el intervalo de tiempo entre uno y otra sea
prolongado.
En la parte II, otros procesos, se anotarán otras enfermedades o
condiciones, por orden de importancia, de las que se suponga que han
ejercido una influencia desfavorable en el curso del proceso patológico,
contribuyendo al desenlace. Si existiera más de una enfermedad o
condición, deberán separarse claramente por comas.
A veces es difícil precisar si una afección relacionada con el fallecimiento
debe inscribirse como parte de la sucesión de causas y efectos de la parte I
o como causa concomitante de la parte II. Como regla general si un hecho
patológico no encaja en la cadena de acontecimientos que conduce a la
muerte, debe inscribirse en la parte II
Intervalo de tiempo aproximado: es un apartado específico que se ha
incluido siguiendo las recomendaciones del Certificado Internacional de
Defunción. Se debe anotar el intervalo aproximado entre el comienzo de
la afección y la fecha de la defunción. Las unidades de tiempo reflejadas
son mutuamente excluyentes, es decir, hay que expresar el periodo en
una única unidad de tiempo y sólo una por proceso y línea. En la Parte II el
intervalo corresponderá al primer proceso expresado, que como hemos
dicho anteriormente será el de mayor importancia.
Si la pregunta ¿ha habido indicios de muerte violenta? Hubiese que
contestar afirmativamente NO debería expedirse el Certificado Médico de
Defunción poniéndolo en conocimiento de la autoridad judicial.
Deberá tenerse en cuenta, en todo caso, para una correcta
cumplimentación el Decálogo de certificación de la Organización Mundial
de la Salud:
1.- Utilizar mayúsculas (y preferentemente bolígrafo de tinta negra).
2.- Utilizar información real.
3.- Evitar abreviaturas, siglas y signos ortográficos distintos de la coma.
El uso de abreviaturas y las siglas pueden crear confusión, por
ejemplo IRA, TP, LNH. Hay que tener en cuenta que quienes procesan este
documento en general no pertenecen al colectivo médico.
4.- Describir la secuencia lógica de patologías.
El término secuencia se refiere a dos o más afecciones o
acontecimientos anotados en líneas sucesivas de la Parte I, en la cual cada
afección o acontecimiento es una causa aceptable de la registrada en la
línea superior a ella.
5.- Certificar una única causa fundamental.
En enfermos con pluripatología, cuándo sea difícil determinar cual
de las enfermedades ha sido la determinante de la muerte, será el criterio
del médico certificador el que establezca, de entre rodas las
enfermedades, cuál fu la que con mayor probabilidad desencadenó el
proceso.
6.- Certificar enfermedades y síndromes sin ambigüedades.
7.- Evitar certificar entidades mal definidas como causa fundamental.
8.- Evitar certificar signos y síntomas.
9.- Evitar certificar al máximo mecanismos de muerte.
10.- Cumplimentar personalmente el Certificado Médico de Defunción.
Actuación del médico de atención primaria
En los casos de MUERTE VIOLENTA o SOSPECHOSA DE CRIMINALIDAD
deberá comunicarlo a la autoridad judicial, con la mayor diligencia,
emitiendo un breve informe de las circunstancias y dejando el cadáver en
custodia.
Si se trata de una MUERTE NATURAL deberá emitir el Certificado de
Defunción con todas las garantías que la ley exige, constatar y
comprobando el fallecimiento, mediante el análisis de los signos derivados
del cese de las funciones vitales (respiratoria, cardíaca y nerviosa) y la
verificación de los signos de muerte cierta (establecimiento de fenómenos
cadavéricos), que además ayudarán a precisar la hora de la defunción.
Se establecerán las causas de muerte y su secuencia lógica, con base en:
- la exploración del fallecido
- los antecedentes de que disponga, documentales, testificales o
de la historia clínica, y
- las circunstancias del entorno y la víctima.
Sí con todos estos datos no puede llegar a una decisión adecuada, podrá
plantearse dos caminos; el primero, solicitar una autopsia clínica al
hospital de referencia si es importante solucionar una duda clínica o
epidemiológica. El segundo, si la duda no es relevante, certificar utilizando
la causa más lógica con los datos obtenidos.
Existe un problema que es el de la MUERTE SÚBITA, que se define por dos
parámetros, la rapidez y su carácter imprevisto. La OMS establece límites
temporales para definirla, que oscilan entre 1 y 24 horas, valoración del
aspecto cronológico. Si se valora el carácter sorpresivo, podría definirse
como muerte inesperada.
En estos casos sólo podrá llegar a la certificación si descarta las
implicaciones judiciales, y se puede precisar la verdadera causa de la
muerte.
En todo caso, para la certificación el médico debe conocer la identidad del
fallecido, bien porque le conste, al conocer a esa persona con anterioridad
o porque le presenten los documentos de identidad adecuados.
Recordar que la actuación del médico forense va encaminada a la
determinación de la causa de la muerte, pero sobre todo a excluir el
origen violento de esta. En la mayor parte de los casos puede catalogarse
como muerte súbita lesional, con hallazgos macroscópicos,
histopatológicos o bioquímicos suficientes para explicar con seguridad la
muerte. Otras veces existen lesiones capaces de explicar la muerte pero
también de haber permitido la continuidad de la vida, se definen como
muerte súbita lesional con base patológica. Por último cabe otra
posibilidad, lesiones totalmente inespecíficas que no explican el
fallecimiento, son muertes funcionales.
ACTITUD DEL MÉDICO
Si no existe una duda razonable de causa violenta o sospechosa de
criminalidad el médico debería realizar una actuación que siga el camino
sanitario y que evite a la familia la carga que genera la actuación judicial.
Para ello, examinará el cadáver, con una exploración completa,
descartando la existencia de signos que indiquen violencia en la
producción de la misma o situaciones que sugieran sospecha de
criminalidad.
Además, valorará los antecedentes patológicos que le sean aportados a
través de documentos, por parte de testigos, o que obren en la historia
clínica.
Por último, analizará las circunstancias en su conjunto, tanto del entorno
como de la víctima.
Si llega a la conclusión de que se trata de una muerte debida a causas
naturales, incluso en los casos de muerte súbita, deberá extender el
correspondiente certificado de defunción. Si no, comunicarlo al juzgado de
guardia por los medios a su alcance. En caso de duda debería ponerse en
contacto con el médico forense para consultar los extremos que le ofrecen
incertidumbre.
Y en todo caso, abstenerse de certificar:
- las muertes violentas (accidentales, suicidas u homicidas),
inmediatas o diferidas en el tiempo.
- aquellas muertes en las que exista algún tipo de responsabilidad
en personas o instituciones (muertes en custodia).
- cuerpos no identificados o restos óseos.
- ante una duda razonable.
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