DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Volumen IV Avanzando Hacía la Acreditación Dirección General de Salud de las Personas Dirección de Calidad en Salud Comisión Nacional Sectorial de Acreditación Lima, 2008 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 1. FINALIDAD Contribuir al cumplimiento de la fase de evaluación externa del proceso de acreditación de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, encaminados a la acreditación, a través del cumplimiento de estándares óptimos y factibles de alcanzar. 2. OBJETIVOS General Establecer las disposiciones para la organización y funcionamiento de las Comisiones Sectoriales de Acreditación, y su interacción con todos los actores o dependencias involucrados en el proceso de acreditación, en el marco de la mejora continua de la atención de salud. Específicos Establecer las normas y procedimientos para la conformación y funcionamiento de las Comisiones Sectoriales de Acreditación, en el nivel nacional y Regional. Regular las funciones y atribuciones de las Comisiones Sectoriales de Acreditación. 3. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Directiva es de aplicación a las Comisiones Sectoriales de Acreditación, Nacional y Regional, y a los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, los evaluadores externos y otros actores o dependencias que participen en el proceso de acreditación. Así mismo, la presente Directiva alcanza en lo que fuera aplicable, al conjunto de instituciones prestadoras del sistema de salud, nacional, regional y local: 4. BASE LEGAL 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 Ley Nº 26842, “Ley General de Salud” Ley Nº 27657, “Ley de Bases de la Descentralización” Ley Nº 27806, “Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública” Ley Nº 27813, “Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud” Ley Nº 27815, “Ley del Código de Ética de la Función Pública” Ley Nº 27867, “Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales” D.S Nº 013-2006-SA, que aprueba el “Reglamento de Establecimientos de Salud y de Servicios Médicos de Apoyo”. D.S Nº 023-2005-SA, que aprueba el “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud” DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 2 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 4.9 D.S N° 007-2006-SA, que modifica el D. S. Nº 023-2006-SA, que aprueba el “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud” 4.10 R.M. Nº 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”. 4.11 R.M. Nº 2004/MINSA que aprueba la Norma Técnica Nº 021MINSA/DGSP/V.01, “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”. 4.12 R.M. Nº 456-2007/MINSA que aprueba la Norma Técnica de Salud Nº 050.MINSA/DGSP-V.02. ”Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”. 5. DISPOSICIONES GENERALES 5.1 La Sesión de Instalación es el primer acto oficial de la Comisión Sectorial de Acreditación. La conformación será oficializada a través de una Resolución Ministerial o del Gobierno Regional según corresponda. En esta sesión se declara instalada la Comisión Sectorial de Acreditación y se elige al Secretario Técnico. 5.2. La Comisión Nacional Sectorial de Acreditación de Servicios de Salud tiene competencia en el ámbito nacional y la Comisión Regional Sectorial de Acreditación, en el ámbito regional. 5.3. Para el caso de la Comisión Nacional Sectorial, la convocatoria la efectúa el Despacho Ministerial del Ministerio de Salud. Para el caso de las Comisiones Regionales Sectoriales, la convocatoria la efectúa la Presidencia del Gobierno Regional correspondiente por intermedio de la Dirección Regional de Salud. 5.4 Las unidades orgánicas del Ministerio de Salud y las Direcciones de Salud o las que hagan sus veces en el nivel regional tienen la obligación de apoyar las actividades de las Comisiones Sectoriales de Acreditación, bajo responsabilidad. 5.5 La Comisión Nacional Sectorial de Acreditación tendrá la facultad de convocar a expertos en temas específicos. 5.6 Las Comisiones Sectoriales de Acreditación tendrán la facultad, de ser necesario, de convocar al órgano de Asesoría Jurídica del Ministerio de Salud o del Gobierno Regional, según corresponda. 5.7 Los representantes de las Comisiones Sectoriales de Acreditación no podrán ejercer a título individual la representación de la Comisión, salvo expresa delegación de la Comisión Sectorial. 5.8 Los representantes, titular y alterno de las Comisiones Sectoriales de Acreditación son designados por su institución de origen mediante documento o acto resolutivo según corresponda, para un período de tres años, pudiendo ser acreditados solamente por un período adicional a propuesta de su institución. Sólo podrán ser removidos por causales establecidas en la presente Directiva. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 3 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 6. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS 6.1. DE LA CONFORMACION DE LAS COMISIONES SECTORIALES Según lo establecido en la Norma Técnica de Acreditación, las Comisiones Sectoriales de Acreditación están conformadas por: 6.1.1. Comisión Nacional Sectorial de Acreditación a) b) c) d) e) f) Dos representantes del Ministerio de Salud. Un representante de EsSalud. Un representante de la Sanidad de las Fuerzas Armadas. Un representante de la Sanidad de Policía Nacional. Un representante de la Asociación de Clínicas Privadas. Un representante de Asociaciones de Usuarios/Sociedad Civil. Por cada miembro titular propuesto, la institución de origen deberá designar un miembro alterno. Para el caso de los representantes titulares del Ministerio de Salud estos harán valer su titularidad por ambos en ausencia de uno de ellos, aun en presencia del alterno del ausente. El representante de las Asociaciones de Usuarios / Sociedad Civil será elegido a través de un proceso de elección similar al que se sigue para los miembros que representan a las organizaciones sociales de la comunidad ante el Consejo Nacional de Salud. 6.1.2. Comisión Regional Sectorial de Acreditación a) b) c) d) e) f) Dos representantes de la Dirección Regional de Salud. Un representante de la Gerencia de Red de EsSalud. Un representante de la Sanidad de las Fuerzas Armadas Un representante de la Sanidad de Policía Nacional Un representante de la Asociación de Clínicas Privadas. Un representante de Asociaciones de Usuarios/Sociedad Civil de la Región. Por cada miembro titular propuesto, la institución de origen deberá designar un miembro alterno. El representante de las Asociaciones de Usuarios / Sociedad Civil será elegido a través de un proceso de elección similar al que se sigue para los miembros que representan a las organizaciones sociales de la comunidad ante el Consejo Regional de Salud. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 4 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 6.2. DE LOS INTEGRANTES DE LAS COMISIONES SECTORIALES 6.2.1. Requisitos para la designación de representantes ante las Comisiones Sectoriales de Acreditación a) Tener experiencia en gestión de la calidad en salud, igual o mayor a 2 años. b) Acreditar capacitación en gestión / gerencia de calidad / calidad de servicios de salud. c) No estar incurso en ninguna de las incompatibilidades señaladas en la presente directiva. d) No tener antecedentes penales. e) No tener antecedentes de sanciones mayores a 30 días o destitución, por conducta inadecuada o por proceso administrativo en los últimos 5 años. f) Presentar una carta otorgada por la máxima autoridad de la institución que lo acredita como representante oficial. El representante de los usuarios está exceptuado de los dos primeros requisitos de esta lista. 6.2.2 Derechos de los Representantes a) Participar con voz y voto en las sesiones de la Comisión Sectorial de Acreditación. En el caso de los miembros alternos sólo podrán votar en ausencia del titular. b) Presentar a discusión de la Comisión Sectorial de Acreditación propuestas sobre actividades que lleven al cumplimiento de los objetivos de la Comisión. c) Solicitar informes sobre los asuntos relacionados con las funciones de la Comisión Sectorial. 6.2.3 Deberes de los Representantes a) Participar en las sesiones de la Comisión Sectorial de Acreditación. b) Informar a la Comisión Sectorial de Acreditación respecto a las tareas que se les ha asignado. c) Cumplir y hacer cumplir los acuerdos y las normas aprobadas por la Comisión Sectorial de Acreditación, así como la presente directiva. d) Inhibirse en la discusión y toma de decisiones si el representante ante la comisión tiene conflicto de intereses individuales en el establecimiento en evaluación. 6.2.4. Infracciones de los Representantes a) Ausencia injustificada a dos reuniones consecutivas o tres no consecutivas. b) Brindar a terceros, información no autorizada. c) Tomar documentación de un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo sin haber recibido autorización. d) Divulgar el contenido de la documentación del expediente de un establecimiento o servicio médico de apoyo. e) Adulterar los resultados de la evaluación. f) Adulterar la documentación presentada para la obtención de la constancia de acreditación. g) No informar a la Comisión Sectorial de Acreditación, sobre irregularidades conocidas que hayan sido cometidas por algún evaluador durante el proceso de evaluación o seguimiento. h) Incurrir en colusión con los agentes evaluadores o instituciones o personas naturales para favorecer o impedir indebidamente la acreditación. i) No divulgar el conflicto de interés. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 5 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 6.2.5. Sanciones a los Representantes Ante una infracción realizada por parte de uno o más de los representantes, y sin perjuicio de las acciones legales que resulten pertinentes, la Comisión Sectorial de Acreditación podrá imponer la sanción correspondiente, la cual puede ser: a) Amonestación verbal o escrita. b) Suspensión de actividades c) Declarar la vacancia del cargo y coordinar con la institución a la que representa para la amonestación al interior de ésta. 6.2.6. Renuncia o remoción del cargo de representante El cargo de Representante de la Comisión Sectorial de Acreditación es renunciable. Los representantes ante la Comisión Sectorial podrán ser removidos por quienes los propusieron o a solicitud de la Comisión Sectorial de Acreditación, una vez producida la vacancia del cargo, la institución correspondiente designará al reemplazante, el mismo que será reconocido por la Comisión Nacional Sectorial de Acreditación. 6.2.7. Causales de vacancia del cargo de representante a. Incapacidad física o legal debidamente sustentada, que impida la continuación de sus funciones. b. Incurrir en infracción, según el Código de Ética de la función pública (Ley 27815) y el numeral 6.2.5. c. Renuncia. d. Muerte. La declaración de vacancia se toma por mayoría simple de los integrantes y es irreversible. Desde el momento en que se declara la vacancia, esta aplica de inmediato, independientemente de que se designe al reemplazante. 6.2.8. Renovación de los representantes de las Comisiones Sectoriales de Acreditación Los representantes de las Comisiones Sectoriales de Acreditación se renuevan por tercios a partir del segundo período, correspondiendo renovarse en cada año a dos de los representantes más antiguos. Las entidades que hayan propuesto al representante que se renueva deben presentar una nueva propuesta ante las Comisiones Sectoriales Nacional y Regional para su reconocimiento 30 días antes de la fecha de terminación del periodo. En caso que el propuesto fuera el Secretario Técnico, se tendrá que elegir a uno nuevo una vez reconformada la Comisión. 6.3. DE LAS SESIONES En la realización de las sesiones de las Comisiones Sectoriales de Acreditación se tendrá en cuenta lo siguiente: a) El quórum de las sesiones será por mayoría simple. b) A la hora señalada en la convocatoria, el Secretario Técnico dispondrá pasar lista y ante la falta de quórum, se pasará una segunda lista luego de 30 minutos. De no contar con el quórum requerido por el presente Reglamento, se suspenderá la sesión. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 6 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 c) Las sesiones pueden ser ordinarias o extraordinarias. d) Las sesiones ordinarias se realizarán en el día fijado previamente por la Comisión Sectorial. e) El Secretario Técnico podrá convocar a sesiones extraordinarias a su iniciativa o a solicitud de no menos de tres integrantes de la Comisión. f) La sesión ordinaria comprende: lectura del acta anterior, despacho, informes y pedidos, orden del día. g) Iniciada la sesión, se procederá a la lectura del Acta de la sesión anterior, la cual, con el acuerdo de los participantes, podrá ser objeto de dispensa. Concluida la lectura, o luego de la dispensa, los representantes podrán presentar sus observaciones o proceder a la aprobación. h) Luego de la aprobación del Acta de la sesión anterior, se realizará el despacho, informándose sobre la documentación relevante recibida. El Secretario Técnico, o quien haga sus veces, ordenará en cada caso el trámite correspondiente, pasando al orden del día, aquellos asuntos que requieran el pronunciamiento de la Comisión. i) Concluido el despacho, se iniciará la etapa de Informes y Pedidos. En ella, los representantes darán cuenta de los asuntos que consideren pertinentes y formularán sus pedidos en estricto orden. Los informes y pedidos deberán ser breves y no habrá debate. Si algún informe o pedido pudiera originar debate, el tema será analizado en Orden del Día. j) En Orden del Día se discutirán y votarán, en el orden indicado por el Secretario Técnico, los asuntos que hayan sido considerados para esta etapa de la sesión. k) Los representantes deberán sustentar sus propuestas y circunscribir sus intervenciones sólo a las materias objeto de debate. El Secretario Técnico deberá hacer cumplir esta disposición durante las sesiones. l) La votación se verificará, siempre que los temas tratados requieran ser debatidos. La votación podrá ser simple, levantando la mano o nominal, señalando el sentido del voto al pasarse lista. m) Los acuerdos de las Comisiones se aprueban por mayoría simple de los integrantes. En caso de empate el Secretario Técnico tiene voto dirimente. n) Cualquier representante podrá solicitar la rectificación de una votación. En el caso de un segundo pedido de rectificación, se requerirá la aprobación de la mayoría simple de los asistentes a la sesión. o) El Secretario Técnico, con la aprobación de la mayoría simple de los representantes asistentes, puede dar por terminado el debate y levantar la sesión. p) El Secretario Técnico elaborará el Acta de todas las sesiones, la cual debe contar con un resumen del debate y los acuerdos de la sesión y será suscrita, obligatoriamente, por el Secretario Técnico y todos los Miembros. q) Los acuerdos de la Comisión Sectorial de Acreditación podrán ser reconsiderados a solicitud de cualquiera de sus integrantes. La solicitud se presentará por escrito y en la sesión inmediatamente siguiente. 6.4 DE LA EVALUACIÓN EXTERNA 6.4.1 Revisión de la documentación de solicitud de evaluación Es responsabilidad de la Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o las que hagan sus veces en el nivel regional remitir a la Comisión Sectorial Nacional de Acreditación, para los casos de Lima y Callao o la Comisión Sectorial Regional correspondiente el expediente de evaluación externa debidamente revisado y validado, Como parte de la información proporcionada por el establecimiento estarán presentes los siguientes datos: Nombre del establecimiento, ubicación geográfica (departamento, DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 7 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 provincia, distrito), dirección, número de teléfono, categoría, número de trabajadores, número de camas, listado de servicios finales y de apoyo; según corresponda. Si no hubiera conformidad con la documentación entregada, la Comisión Sectorial de Acreditación correspondiente devuelve el expediente a la Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud, para los establecimientos de Lima y Callao, o a la Dirección Regional de Salud para el caso de los establecimientos de su ámbito. De haber conformidad, esta Comisión procede a definir el número de miembros que participarán en el equipo de evaluación; luego, convoca a la selección de evaluadores de acuerdo al perfil requerido y a la categoría del Establecimiento de Salud. 6.4.2 Selección de los evaluadores externos y conformación del equipo evaluador La Comisión Sectorial Nacional de Acreditación conjuntamente con la Dirección de Calidad del Ministerio de Salud, selecciona los evaluadores externos. En el proceso de selección, se exceptúa a los profesionales que se encuentren evaluando algún establecimiento o que hayan sido seleccionados en las dos últimas evaluaciones. En la selección se utilizará un procedimiento que asigne iguales probabilidades a todos los evaluadores del Listado de Evaluadores Externos en situación de disponibilidad, se selecciona uno a uno los miembros del equipo evaluador. 6.4.3 Comunicación sobre conformación del Equipo Evaluador y de la tarifa La Comisión Nacional Sectorial de Acreditación, comunicará por escrito, al establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, la conformación del Equipo Evaluador Externo, así como la tarifa por el proceso de la evaluación externa y las visitas de seguimiento. Esta Comisión Nacional definirá un plan tarifarlo en función a la ubicación y categoría del Establecimiento de Salud a evaluar. El plazo para la comunicación es de cinco días hábiles. La propuesta incluirá, si fuera el caso, los costos por la participación de uno o más expertos en algún tema específico. 6.4.4 Observación a la conformación del equipo evaluador externo Luego de haber recibido la comunicación formal de la conformación del equipo evaluador, así como la tarifa, el establecimiento de salud o servicio médico de apoyo interesado, podrá observar la conformación del equipo evaluador externo, la tarifa, o ambos. Para ello, en un plazo no mayor de 10 días hábiles, comunicará por escrito a la Comisión Sectorial Nacional de Acreditación sustentando las razones. A su vez, la Comisión Nacional Sectorial de Acreditación tiene un plazo no mayor de diez días hábiles para resolver y comunicar la decisión por escrito al establecimiento interesado. En caso que la Comisión declarara procedente el reclamo, el plazo incluye la realización de una nueva selección de evaluadores. Si la decisión de la Comisión Sectorial de Acreditación fuera declarar improcedente el reclamo, deberá comunicar su decisión por escrito al establecimiento interesado en el plazo referido, con copia a la Dirección de Calidad del Ministerio de Salud y a la Dirección Regional de Salud correspondiente. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 8 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 6.4.5 Dictamen sobre el Informe Técnico de Evaluación Externa El dictamen requiere la aprobación de la Comisión Sectorial de Acreditación y su emisión no deberá exceder a treinta días calendarios, contados a partir de la recepción del Informe Técnico de Evaluación Externa. Cuando el dictamen es favorable, la Comisión Sectorial de Acreditación firma la Constancia de Acreditación respectiva y la remite al establecimiento interesado. Paralelamente, se comunica al Despacho Ministerial o Presidencia de Gobierno Regional, según corresponda, para la emisión de la Resolución de aprobación de la Constancia de Acreditación correspondiente. Si el dictamen no fuera favorable, la Comisión Sectorial de Acreditación, Nacional o Regional según corresponda, prepara el oficio de comunicación dirigido al establecimiento de salud o servicio médico de apoyo interesado, sustentando su decisión, con copia a la Dirección de Calidad del MINSA y a la Dirección Regional de Salud correspondiente para el caso de los establecimientos de salud del interior de las regiones. 6.4.6 Seguimiento del cumplimiento de estándares El seguimiento del cumplimiento de estándares tiene por finalidad verificar el grado de mantenimiento de las condiciones que permitieron la acreditación, así como el cumplimiento de las recomendaciones emitidas en el Informe Técnico de la Evaluación Externa. La Comisión Sectorial de Acreditación, con la debida antelación, coordina con la Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o la DIRESA correspondiente, y el equipo de evaluadores la realización de cada una de las dos visitas de seguimiento, las que forman parte de su contrato. La primera visita se realiza antes de concluir el año, después de la entrega de la Constancia de Acreditación; la siguiente, antes de concluir el segundo año. 6.4.7 Revisión del Informe Técnico de Seguimiento de la Acreditación Luego que la Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o la DIRESA correspondiente, ha remitido el Informe Técnico de Seguimiento de la Acreditación a la Comisión Sectorial, ésta procede a la revisión y análisis de la documentación, para decidir si el establecimiento de salud o servicio médico de apoyo está cumpliendo con las condiciones que le permitieron la acreditación y con las recomendaciones del equipo evaluador externo. En el caso que se necesite verificar información que pudiese afectar las conclusiones, la Comisión Sectorial podrá disponer las acciones que considere pertinentes. El dictamen requiere la aprobación de la Comisión Sectorial de Acreditación y su emisión no deberá demorar más de quince días calendarios, contados a partir de la recepción del Informe Técnico. 6.4.8 Dictamen sobre el Informe Técnico de Seguimiento de la Acreditación Cuando la conclusión sobre el cumplimiento de las recomendaciones de la evaluación externa y el mantenimiento de los estándares es favorable, la Comisión Sectorial Acreditación firma el Dictamen de seguimiento y procede a remitirlo al establecimiento interesado, con copia a la Dirección de Calidad del Ministerio de Salud o DIRESA. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 9 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 6.4.9 Sobre las Infracciones y Sanciones Según las conclusiones del Dictamen de Seguimiento, o por conocimiento de oficio o a solicitud de parte, las Comisiones Sectoriales de Acreditación podrán evaluar la existencia de alguna infracción estipulada en la NTA. Las mismas que de confirmar la infracción, deberán recomendar al Despacho Ministerial o al Gobierno Regional que emitan la sanción correspondiente, que va desde la amonestación escrita, suspensión por un lapso no mayor a seis meses o cancelación de la RM o de la RER que aprobó la Constancia de Acreditación, comunicando la decisión al establecimiento de salud o al servicio médico de apoyo correspondiente, en un plazo no mayor de treinta días calendarios. Si después de los diez días hábiles siguientes a la comunicación, la organización interesada no presentara reclamo, la Comisión informará a la Dirección de Calidad del Ministerio de Salud o de la DIRESA, la cancelación de la condición de acreditado exponiendo las razones. 6.4.10 Sobre los Reclamos El curso que siguen los reclamos y su atención, según corresponda, es el siguiente: a) Los reclamos que surjan durante el proceso de evaluación externa serán presentados en un plazo no mayor de 10 días hábiles en primera instancia a la Comisión Regional Sectorial la que tiene un plazo de 10 días hábiles para resolver y comunicar a la organización. b) Ante un desacuerdo con la calificación final de la evaluación externa, la organización interesada, podrá presentar su reclamo por escrito, en un plazo no mayor de 10 días hábiles en primera instancia a la Comisión Regional Sectorial de Acreditación. La Comisión tiene un plazo de 10 días hábiles para resolver y comunicar a la organización. c) Ante un segundo desacuerdo con la denegatoria de la Comisión Regional Sectorial de otorgar la Constancia de Acreditación, la organización interesada, podrá elevar el reclamo correspondiente, debidamente sustentado en segunda instancia ante la Comisión Nacional Sectorial, en un plazo no mayor de 10 días hábiles. El plazo es el mismo para los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo de Lima y Callao. De ser el caso, el reclamo en segunda instancia, se presentará al Despacho Vice-Ministerial. d) Ante el desacuerdo con la recomendación de la Comisión Nacional Sectorial de Acreditación de cancelar la Resolución Ministerial o Resolución Ejecutiva Regional, la organización interesada, podrá presentar la reconsideración ante la autoridad que la expidió en un plazo no mayor de 20 días hábiles. Estas instancias tienen un plazo de 10 días hábiles para resolver y comunicar a la organización interesada. La Resolución Ministerial o Resolución Ejecutiva Regional que resuelve el recurso de reconsideración, pone fin al procedimiento administrativo. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 10 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº 7. -MINSA/DGSP V.O1 RESPONSABILIDADES 7.1. FUNCIONES y ATRIBUCIONES 7.1.1. DE LA COMISION NACIONAL SECTORIAL a) Participa y aprueba nuevos estándares nacionales en forma conjunta con la Dirección de Calidad del MINSA. b) Convoca y selecciona evaluadores externos, conjuntamente con la Dirección de Calidad del Ministerio de Salud, para conformar el Listado Único de Evaluadores Externos. c) Selecciona conjuntamente con la Dirección de Calidad del Ministerio de Salud, a los miembros del equipo evaluador externo. d) Mantiene actualizado el Listado Único de Evaluadores y comunica oportunamente a las Comisiones Regionales Sectoriales de Acreditación. e) Elabora en coordinación con la Dirección de Calidad en Salud, el cuadro tarifario de los servicios de evaluación considerando los factores de categoría del establecimiento o servicio médico de apoyo, número de trabajadores y de servicios, accesibilidad geográfica, duración de la evaluación, número de evaluadores, y otros. El cuadro tarifario incluye las visitas de seguimiento. f) Resuelve, a nivel nacional, los reclamos de su competencia que surjan durante el proceso de evaluación externa. g) Propone a la Dirección de Calidad del MINSA las medidas complementarias para favorecer el proceso de acreditación. h) Propone a la Dirección de Calidad del MINSA incentivos de aplicación nacional para la sostenibilidad del proceso de acreditación. i) Evalúa el avance del proceso de acreditación en el ámbito nacional. j) Tiene autonomía para firmar convenios intersectoriales y gestionar financiamiento que permita impulsar el proceso de acreditación a nivel nacional. k) Establece comunicación directa con las instituciones que conforman el sistema de salud en el ámbito de su correspondencia. l) Analiza y evalúa los Informes Técnicos de Evaluación Externa y los de Seguimiento emitidos por la Dirección de Calidad, según normatividad vigente. m) Otorga o niega la Constancia de Acreditación para los establecimientos de salud de Lima y Callao y los de categoría III 2, en concordancia con el Informe Técnico de Evaluación Externa. n) Realiza el seguimiento del cumplimiento o mejora de los estándares que permitieron la acreditación de los establecimientos de salud en el nivel nacional, en coordinación con las Comisiones Sectoriales Regionales. o) Promueve la participación activa de los diversos actores sociales del país procedentes de las instituciones formadoras de recursos humanos, de las organizaciones prestadoras de servicios de salud, de las aseguradoras, de los gremios profesionales, de las organizaciones de usuarios y de la sociedad civil en general, en el proceso de acreditación y en la revisión periódica de los estándares. p) Reconoce a los miembros que son designados por las instituciones integrantes. q) Establece los mecanismos e instrumentos para el funcionamiento de las Comisiones Sectoriales Regionales de Acreditación r) Aprueba el Plan anual de trabajo 7.1.2. DE LA COMISIÓN REGIONAL SECTORIAL a) Analiza y evalúa los Informes Técnicos de Evaluación Externa y los de Seguimiento, emitidos por la Unidad de Calidad de cada región. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 11 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 b) Otorga o niega la Constancia de Acreditación de los establecimientos de salud público y privados de su jurisdicción, en concordancia con el Informe Técnico de Evaluación Externa. c) Realiza el seguimiento del cumplimiento o mejora de los estándares que permitieron la acreditación del establecimiento de salud de la Región de su jurisdicción. d) Resuelve los reclamos de su competencia, que surjan durante el proceso de evaluación externa. e) Propone estándares regionales específicos a la Comisión Nacional Sectorial de Acreditación. f) Propone medidas complementarias a la Comisión Nacional Sectorial de Acreditación para favorecer el proceso de acreditación g) Propone a la Comisión Nacional Sectorial, aspectos de la acreditación que deban ser regulados, modificados o incorporados. h) Propone a la Comisión Nacional Sectorial incentivos para la sostenibilidad del proceso de acreditación. i) Evalúa el avance del proceso de acreditación en el ámbito de su jurisdicción. j) Tiene autonomía para firmar convenios intersectoriales y gestionar financiamiento externo en su ámbito de intervención. k) Establece comunicación directa con las instituciones que conforman el sistema de salud en el ámbito de su correspondencia. l) Promueve la participación activa de los diversos actores sociales de la región. m) Reconoce a los miembros que son designados por las instituciones integrantes. n) Aprueba el Plan anual de trabajo 7.1.3. DE LA SECRETARIA TÉCNICA DE LAS COMISIONES SECTORIALES a) Representa a la Comisión Sectorial de Acreditación, nacional y regionales. b) Facilita la elaboración del plan de trabajo de la Comisión Sectorial de Acreditación. c) Convoca a las sesiones con una frecuencia no menor de dos al mes. En ausencia del Secretario Técnico, convoca el representante designado por el Secretario Técnico. d) Conduce las sesiones de la Comisión Sectorial de Acreditación en el ámbito que le corresponde. e) Coordina la ejecución de los acuerdos de la Comisión Sectorial de Acreditación. f) Impulsa la gestión y el cumplimiento de las metas propuestas por la Comisión Sectorial de Acreditación. g) Hace seguimiento a las recomendaciones de política y otras propuestas aprobadas por la Comisión Sectorial de Acreditación que se refieran a los procesos vinculados a la acreditación en el ámbito de su correspondencia. h) Designa como su reemplazante en caso de ausencia, a uno de los integrantes de la Comisión Sectorial de Acreditación. i) Es responsable de la redacción de las actas de las sesiones de la Comisión Sectorial de Acreditación y de la custodia del Libro de Actas de las sesiones. j) Lleva el archivo y garantiza la conservación de la documentación del proceso de evaluación externa y del seguimiento. k) Cumple las demás funciones que le sean encomendadas por la Comisión Sectorial de Acreditación, de acuerdo a la Norma Técnica de Acreditación y la presente Directiva. l) Coordina y gestiona con la Dirección General de Salud de las Personas a través de la Dirección de Calidad o Direcciones Regionales de Salud, según corresponda, el adecuado soporte técnico y financiero del proceso de acreditación y del funcionamiento de las Comisiones, dentro del marco de su competencia.. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 12 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 8. DISPOSICIONES FINALES La Comisión Sectorial de Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, la Dirección de Calidad de Salud del Ministerio y las Direcciones Regionales de Salud, son responsables de la difusión, implementación y cumplimiento de la presente Directiva Administrativa. Toda disposición o directiva anterior, que contradiga a la Directiva actual, queda sin efecto. ANEXOS: DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 13 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 Flujograma 1: Evaluación externa para la Acreditación de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo a nivel regional. Establecimientos de Salud Instancia intermedia Microrredes y Hospitales MINSA Red de Servicios Hospitales, Policlínicos y Centros Médicos de EsSalud Red Asistencial Hospitales, Policlinicos y Centros Médicos de la Sanidad de la Policía Hospitales, Policlínicos y Centros Médicos de las Fuerzas Armadas Clínicas, Consultorios y Servicios Médicos de Apoyo del Sector Privado DIRESA Gerencia de EsSalud Dirección de Sanidad en Lima Dirección de Sanidad del Ejercito, La Marina, Fuerza Aérea Dirección Regional de Salud (DIRESA) Dirección/Unidad de Calidad en Salud Dirección de Sanidad Ministerio de Defensa Dirección Regional de Salud (DIRESA) La Dirección/Unidad de Calidad recepciona solicitud de Evaluación Externa Comisión Regional Sectorial de Acreditación (CRSA) Evalúa expediente y autoriza evaluación externa Selecciona evaluadores externos a partir de Listado único Solicita la selección de los evaluadores externos Convoca al equipo de evaluadores externos seleccionados Comunica al Establecimiento de Salud el inicio de la evaluación externa Verifica documentación completa NO La instancia respectiva tramita la solicitud de Evaluación Externa Completa información Solicita información faltante Aprueba plan de evaluación externa con CRSA Si Si Recepciona y revisa informe de evaluadores externos Da conformidad a informe de evaluación ext. El Establecimiento de Salud solicita su Evaluación Externa Comisión Nacional Sectorial de Acreditación (CNSA) Equipo de Evaluadores Externos Gobierno Regional Elaboran plan de evaluación Emite Resolución Ejecutiva Regional Coordina ejecución y fecha de visita del establecimiento a ser evaluado Publica la Resolución Ejecuta Regional Corrige observaciones NO Realiza evaluación externa Prepara y presenta informe final de evaluación externa Corrige observaciones NO Si Emite la Constancia de Acreditación * Segunda instancia para reclamos DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 14 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº -MINSA/DGSP V.O1 Flujograma 2: Evaluación externa para la Acreditación de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo a nivel de Lima y Callao. Establecimientos de Salud Instancia intermedia Ministerio de Salud Dirección General de Salud de las Personas Dirección de Calidad en Salud (DCS) Comisión Nacional Sectorial de Acreditación Equipo de Evaluadores Externos Microrredes y Hospitales MINSA Red de Servicios DISA CNSA evalúa expediente y autoriza la evaluación externa Hospitales, Policlínicos, Centros y Postas Médicas de EsSalud Red Asistencial Gerencia de EsSalud Selecciona evaluadores externos a partir de Listado Unico Hospitales, Policlinicos y Centros Médicos de la Sanidad de la Policía Hospitales, Policlínicos y Centros Médicos de las Fuerzas Armadas Clínicas, Consultorios y Servicios Médicos de Apoyo del Sector Privado La DCS recepciona la solicitud de Evaluación Externa Dirección de Sanidad Dirección de Sanidad del Ejercito, La Marina, Fuerza Aérea Dirección de Sanidad Ministerio de Defensa Dirección de Salud (DISA) Si Verifica documentación completa NO Despacho Ministerial Elaboran plan de evaluación Emite Resolución Ministerial Coordina ejecución y fecha de visita del Establecimiento a ser evaluado Publica la Resolución Ministerial Convoca al equipo de evaluadores externos seleccinados Realiza evaluacion externa Comunica al Establecimiento de Salud Prepara y presenta informe final de evaluación externa Revisa informes de evaluadores externos Corrige observaciones El Establecimiento de Salud solicita su Evaluación Externa La instancia respectiva tramita la solicitud de Evaluación Externa Completa información Solicita información faltante Da conformidad a informe de evaluación ext. NO Si Emite la Constancia de Acreditación DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD * Segunda instancia para reclamos 15