COBERTURAS DEL PLAN COBERTURA MONTO 1

COBERTURAS DEL PLAN
COBERTURA
1.- Hospitalización y Cirugía (Básica) x patologías
MONTO
40.000,00
2.- Maternidad

Parto Normal (Titular o Cónyuge)

Cesaría (Titular o Cónyuge)

Atención al recién nacido (primeros 30 días)
30.000,00
3.- Aborto Espontáneo y/o Legrado Uterino (Titular o cónyuge)
10.000,00
4.- Rembolsos: reintegro del 100% de gastos razonables incurridos y
clínicas o centros de medicina alternativa, medicamentos, exámenes,
consultas, etc.
10.000,00
5.- Poliomielitis y/o Tuberculosis
10.000,00
6.- Enfermedades oftalmológicas (vicios de refracción con grado de
dioptría mayor a 3,5 y cataratas)
12.000,00
7.- Lentes bajo prescripción médica Convencionales o de Contacto
(Titulares)
1.000,00
8.- Fisioterapia y rehabilitación (pos-quirúrgica y pos-traumática),
Osteoporosis, así como las enfermedades de base comprobada
7.000,00
9.- Radioterapia, quimioterapia, o tratamiento similar (incluyendo
fármacos)
20.000,00
10.- Marcapaso y Stent
12.000,00
11.- Aparatos ortopédicos prescritos por médicos especialistas
10.000,00
12.- Odontología Integral flexible (Titulares)
5.000,00
13.- Odontología Integral simplificada (Beneficiarios)
3.000,00
14.- Obesidad Mórbida (Titulares)
25.000,00
15.- Accidentes Personales (Titulares)
40.000,00
16.- Indemnización por muerte (Titulares)
50.000,00
17.- Servicios y gastos funerarios (Titulares y Beneficiarios)
30.000,00
18.- V.I.H. (SIDA) Titulares
25.000,00
SOLICITUD DE CARTA AVAL
Para la tramitación de CARTA AVAL se deberá remitir los
siguientes recaudos:
 Presupuesto detallado de la intervención quirúrgica.
 Informe amplio y detallado del Médico Tratante.
 Exámenes complementarios: rayos X, escosonograma, entre
otros.
 Cedula de Identidad del Titular.
 Cedula
de
Identidad
o
partida
de
nacimiento
del
Beneficiario (si es el afectado).
NOTA: por Intervenciones de Nariz, Abdomen y Mamas se
citarán a una revisión con los médicos asesores de Seguros
Horizontes (excepto personas mayores de 60 años).
SOLICITUD DE REMBOLSO
Remitir en un plazo no mayor de treinta (30) días
continuos y siguientes a la fecha de notificación del siniestro y
beberá presentar los siguientes recaudos:
 Llenar el formulario o planilla de notificación de reclamo.
(puede retirar la planilla por la Sección de Trabajo Social o
directamente en Seguros Horizonte).
 Informe del médico tratante, indicando: causa, evolución de
la enfermedad y tipo de intervención o tratamiento,
anexando los resultados de las exploraciones que confirmen
el diagnóstico y justifiquen la intervención o tratamiento.
 Original de las facturas, las cuales deben incluir los detalles
de todos los gastos incurridos, incluyendo los honorarios
médicos, con nombre y Registro de Información Fiscal
(R.I.F.).
 Las Facturas del Médico tratante deben ser numeradas de
imprenta y con su respectivo número de R.I.F.
 Cualquier otro informe, examen especial o cualquier otro
documento que la Empresa de Seguros considere necesario
para la evaluación.
 Fotocopia de la Cédula de identidad (vigente) del Titular
y/o beneficiario afectado.
 Para los siniestro ocurridos en el extranjero, el asegurado
deberá
presentar
toda
la
documentación,
facturas
canceladas e informe médico, legalmente traducidos en el
idioma
castellano,
debidamente
autenticadas
por
la
Embajada o Consulado respectivo.
NOTA: Una vez organizado el rembolso, se recomienda sacar una copia
para el recibido de usted y se deberá entregar todo el juego de originales
directamente en el seguro. Es importante resaltar que los rembolsos
deben ser llevados solo por el titular o alguno de los beneficiarios
amparado por el mismo, de lo contrario el analista del seguro no
recibirá el rembolso si es llevado por algún particular.
COMO DEBE PRESENTARSE EN LAS CLINICAS
EN CASO DE ALGUNA EMERGENCIA
 El Trabajador o la Trabajadora deberá presentarse en
cualquiera de las clínicas afiliadas al seguro y presentar su
carnet y cedula de identidad (en el caso que se dirija alguno
de los beneficiarios deberá llevar copia de la cedula del
titular y copia del carnet legible).
 En caso de que el beneficiario sea algún hijo y no posea
cedula de identidad deberá presentar copia de la partida de
nacimiento si es requerida.
 Debe saber que algunas de clínicas tienen políticas
establecidas en las cuales si la emergencia no pasa de un
monto establecido sera cancelada por el Trabajador o la
Trabajadora en ese instante (pedir factura para su
tramitación por rembolso si es deseado).
 En el caso de hospitalización deberá tener paciencia y
recordar que nó somos los únicos afiliados al seguro y hay
que esperar respuesta de la clave una vez tramitado esto
desde la clínica.

Cualquier inconveniente presentado deberá comunicarse con
alguno de los representantes de HCM de la UPTOS
“Clodosbaldo Russián”.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
 El Trabajador(a) y/o beneficiario(a) deberá dirigirse
directamente a alguna de las instituciones médicas
especializadas para dar este tipo de atención.
 El Trabajador(a) y/o beneficiario(a) deberá identificarse
con el carnet y la cedula de identidad del titular de la
póliza.
 Una vez identificado, se les prestara la atención médica
y de acuerdo a la gravedad de la emergencia podrá ser
referido a algún especialista o no.
NOTA: Esta atención primaria puede ser canalizada también
a través de rembolsos, tomando en cuanta que solo se cuenta
para este tipo de beneficio con 10.000,00 Bs. Anuales,
abarcando
también
la
compra
y/o
suministro
de
medicamentos.
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS Y/O
EXAMENES MEDICOS
Para el suministro de medicamentos y/o exámenes médicos el
Trabajador, la Trabajadora o el Beneficiario deberá acudir a la
sede del Seguros Horizontes y entregar los siguientes
requisitos:
Para Suministro de Medicamentos:
 Cedula de Identidad del Trabajador y/o Beneficiario.

Récipes e indicaciones médicas con su debida firma y sello
húmedo del doctor.
 Informe Médico (para Tratamiento Permanente estos
tiene una vigencia de seis (06) meses.
 Una vez que la analista tenga todos los recaudos y los
procese se les entregara la orden para ser retirados los
medicamentos en la Farmacia San Rafael.
Para exámenes médicos:
 Cedula de Identidad del Trabajador y/o Beneficiario.

Referencia del examen o estudio a realizar.
 Informe Médico Amplio y Detallado (para Tratamiento
Permanente estos tiene una vigencia de seis (06) meses).
 Planilla de Notificación de Reclamo. (la misma que es utiliza
para los rembolsos).
 Una ves entregado todo a la analista, deberá esperar a que
se le genere la orden para realizarse el estudio o exámen
medico que se le refirió.
NOTA: Estos 2 Servicios pueden ser canalizados también a
través de rembolsos, tomando en cuanta que solo se cuenta
para este tipo de beneficio con 10.000,00 Bs. Anuales,
abarcando también la Atención Medica Primaria.
CLINICAS AFILIADAS
 CENTRO CLINICO PUNTA DEL ESTE: Av. Carúpano Sector Punta
del Este. Telf. (0293) 4671850 / (0293) 4677553.
 CENTRO CLINICO SANTA ROSA, C.A.: Av. Santa Rosa, Séptima
Transversal Edif. C.C. Sta. Rosa, Edo. Sucre. Telf.: (0293) 4347325
/ (0293) 4323702.
 CENTRO MEDICO DOCENTE VIRGEN DEL VALLE, C.A.: Av.
Santa Rosa, Séptima Transversal. Telf. (0293) 4316983 / (0293)
4331538.
 CLINICA DE EMERGENCIA INFANTIL SANTA ANA:
Fernández de Zerpa, Edo. Sucre. Telf.: (0293) 4310325.
Av.
 CLINICA JOSEFINA DE FIGUERA: Calle las Parcelas El Pui Pui –
Cumaná, Edo. Sucre. Telf.: (0293) 3151922 / (0293) 4334921 al 25.
 CLINICA ORIENTE, C.A.: Carretera Cumaná - Cumanacoa Edo.
Sucre. Telf.: (0293) 4320070 / (0293) 4324862.
 FUNDACION VICENCIANA: Calle Blanco Fombona, Casa Hogar san
Vicente de Paul, Cumaná Edo. Sucre. Telf. (0293) 4332621.
 GRUPO MEDICO SUCRE: Calle Bolivar Nro. 186 Cumaná, Edo. Sucre.
Telf. (0293) 4334948.
 POLICLINICA DE OJOS: Av. Santa Rosa Cumaná, Edo. Sucre.
Telf. (0293) 4333319 y 4322860.
 POLICLINICA SUCRE, C.A.: Av. Fernández de Zerpa, (frente a
los bomberos) Cumaná, edo. Sucre. Telf. (0293) 4313431.
 PROEQUIP SALUD, C.A.: Av. Perimetral, sector los Mangles, Urb.
Mendoza. Telf. (0293) 4325622.
 RISMED, C.A. (Suministros Médicos): Av. Bompland, Edif. 3N ,
planta baja. Telf. (0293) 4316302 y 3407526.
 UNIDAD DE CIRUGIA AMBULATORIA MARINA PLAZA: C.C.,
Marina Plaza Edif. Arrecife, Cumaná Edo. Sucre. Telf. (0414)
9573115 y (0414) 7695008.
CENTROS DE ATENCION MEDICA PRIMARIA
 INTEGRA SERVICIOS MEDICOS: Av. Santa Rosa entre la 5ta. Y
6ta. Transversal. Telf. (0293) 4110735.

CENTRO CLINICO SANTA ROSA, C.A.: Av. Santa Rosa, Séptima
Transversal Edif. C.C. Sta. Rosa, Edo. Sucre. Telf.: (0293) 4347325
/ (0293) 4323702.
TELEFONOS DE CONTACTOS
CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA AL
ASEGURADO (C.A.T.A)
(0212) 750.9080 / (0241) 876.0760
EN CASO DE SERVICIO FUNERARIO.
CALL CENTER: (0500) 5000.500