TEMA 1. CARACTERà STICAS GENERALES DE LAS ENFERMEDADES GERIÔTRICAS
Anuncio
TEMA 1. CARACTERà STICAS GENERALES DE LAS ENFERMEDADES GERIÔTRICAS 1 CONCEPTOS Y DEFINICIONES Concepto de geriatrÃ−a: Rama de la medicina que estudia los aspectos clÃ−nicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano en situación de salud o enfermedad. Concepto de gerontologÃ−a: Estudio del proceso de envejecimiento en todos sus aspectos. Desde las investigaciones de biologÃ−a molecular hasta estudios socioeconómicos o sobre las consecuencias de la jubilación. Envejecimiento: Es la serie de modificaciones morfológicas, psicológicas, bioquÃ−micas y funcionales que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos. Es universal, alcanza a todos los seres vivos sin excepción y es progresivo, comienza desde el nacimiento y termina con la muerte. Reserva funcional: Capacidad que tenemos de recuperarnos, capacidad de aguante. El envejecimiento humano se caracteriza por la disminución de la capacidad de reserva para hacer frente a las agresiones del medio. Adulto mayor (AM): Es toda persona que tiene 60 años y más. (65 en los paÃ−ses más desarrollados). Adulto mayor enfermo: Es aquel que padece alguna enfermedad (aguda o crónica) pero no cumple los criterios de AM frágil (o de alto riesgo). Adulto mayor frágil o de alto riesgo: Es aquel que cumple tres o más de los siguientes factores de riesgo. • Edad superior a los 60 años. Mayor de 75 años. • Presencia de enfermedad invalidante y /o pluripatologÃ−a. • PatologÃ−a mental acompañante o predominante. • Polifarmacia ,que tome mas de 3 medicamentos • Problemas sociales en relación con su estado de salud. • Vive solo • Viudez reciente • Institucionalizados • Hospitalización reciente • Bajo nivel socioeconómico. Paciente geriátrico: Es el AM frágil al cual se les añade algún proceso agudo que le obliga a consultar al médico y /o a hospitalizarse “envejecer no es lo mismo que enfermar” 2 FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA 1. Modificaciones fisiológicas establecida por el simple paso del tiempo .Ej. el latido del corazón no es el mismo el de una persona mayor que el de una joven. 2. Exposición durante largo tiempo a diversos factores de riesgo. No es lo mismo llevar fumando 33 años que 35. 1 3. Enfermedades propiamente establecidas y sus secuelas. Conclusión: El paciente anciano padece más enfermedades es mucho más vulnerable a todo tipo de agresión, sus mecanismos de defensa son más limitadas en el es menor a reserva fisiológicas, las patologÃ−as implican que se imbrican unas sobre otras en mayor medida que en otras enfermedades. Se manifiestan, diagnostican y tratan en muchos casos de otra forma y tienen una mayor implicación social. La misión clÃ−nica esencial de la geriatrÃ−a es el cuidado del paciente adulto mayor en riesgo o frágil y la gerontologÃ−a preventiva. 3 EVALUACIà N CLà NICA La metodologÃ−a es diferente en medicina interna y en geriatrÃ−a -Medicina interna: clara diferencia entre lo que es normal y anormal -GeriatrÃ−a: cada paciente tiene su propio patrón de normalidad (condición basal). Base de comparación en el tiempo. LA CLAVE ESTA EN LA DIFERENCIA Los cambios agudos en relación al estado basal siempre nos deben poner en alerta. TEMA 2. CONOCER LOS ASPECTOS DEMOGRÔFICOS DEL ENVEJECIMIENTO 1 DEMOGRAFà A Y SALUD DemografÃ−a: “Ciencia cuyo objetivo de estudio de las poblaciones humana y trata de su dimensión , estructura ,evolución y caracteres generales” ONU “Ciencia que estudia las poblaciones especialmente en lo referente a su tamaño, densidad, fertilidad, mortalidad, crecimiento, distribución de edades, fenómenos migratorios y estadÃ−sticas vitales y la interacción de estos factores con las condicione sociales, culturales y económicas de la población”. Dimensiones de la demografÃ−a La caracterÃ−stica esencial en el análisis demográfico es el tiempo. 2. DEMOGRAFIA ESTÔTICA: número de efectivas y caracterÃ−sticas en un instante del calendario ¿Cuáles son?, ¿quiénes son?, ¿qué edad, sexo....tienen? HERRAMIENTAS • Censo electoral • Padrón: documento administrativo • Otras fuentes: censos simples, encuestas de población. 2 A. Pirámide de población: Herramienta de demografÃ−a- estática: • Expresión gráfica de los datos demográficos -estáticos. • Representa la estructura de una población por edad y sexo. • Indirectamente ,se puede conocer el comportamiento demográfico • Se realiza mediante distribución de frecuencias (nº de casos en ese intervalo, según la fecha de nacimiento o edades). • Estructura por edad: La longitud de cada tramo de edad depende de: ♦ La natalidad en el periodo correspondiente al nacimiento de cada grupo (determinado por el nivel de fecundados y el tamaño de las cohortes en edad reproductora de ese periodo). ♦ La mortalidad a la que se ha visto sometida la generación desde el momento del nacimiento hasta el recuento de la población. ♦ Los flujos migratorios, que ha protagonizado cada población. 3 DEMOGRAFà A DINÔMICA Aparición de fenómenos demográficos a lo largo del tiempo y cambios en la estructura de la población. ¿Cuántos nacen? , ¿Cuántos mueren? , ¿Cuántos se van o vienen? HERRAMIENTAS -Registro civil: movimiento natural de la población Nupcialidad Natalidad fecundidad Mortalidad • INDICADORES IMPORTANTES EN GERIATRà A: -INDICE DE ENVEJECIMIENTO (mayores de 65 años en nuestra población) -INDICE DE SOBRENVEJECIMIENTO (personas mayores de 85 años en el grupo de mayores de 65 años) -INDICE DE DEPENDENCIA (calcular la población mayor en función de la población joven) Personas productivas y no productivas. à ndice más económico. Tipos de pirámides TEMA 3. TEORà AS SOBRE EL ENVEJECIMIENTO 1 ENVEJECIMIENTO Proceso continuo, heterogéneo, universal e irreversible que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. En los individuos mayores sanos, muchas funciones fisiológicas se mantienen normales en un estado basal, 3 pero al ser sometidos al estrés se revela la pérdida de reserva funcional. 2 CARACTERà STICAS DEL ENVEJECIMIENTO -Universal: propio de todos los seres vivos. -Irreversible: a diferencia de los enfermos no puede detenerse ni es reversible -Heterogéneo e individual: cada especie tiene una velocidad caracterÃ−stica de envejecimiento, varÃ−a enormemente de sujeto a sujeto y de órgano a órgano dentro de la misma persona. -Deletéreo: lleva a una progresiva perdÃ−a de la función. Se diferencia del proceso de crecimiento y desarrolla en que la finalidad de este es alcanzar una función en la función. -IntrÃ−nseco: no debida a factores ambientales modificables. “MAXIMUM LIFE SPAN” = barrera del hombre ,110-120 años. 3 TEORà AS DEL ENVEJECIMIENTO Dos grandes teorÃ−as: Se piensa que envejecemos por las dos teorÃ−as + ambiente. • El proceso de envejecimiento serÃ−a el resultado de la suma de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo (TEORà AS ESTOCÔSTICAS) • El envejecimiento estarÃ−a predeterminado (TEORà AS NO ESTOCÔSTICAS) A. TeorÃ−as estocásticas (azarosas) Envejecimiento como consecuencia de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a largo tiempo. • TeorÃ−a del error catastrófico - Acumulación de errores en la sÃ−ntesis proteica que en último término determina daño en la función celular. - Errores en los procesos de trascripción y translación determina la sÃ−ntesis de proteÃ−nas. • TeorÃ−a del entre-cruzamiento -Entre-cruzamiento entre proteÃ−nas y otras macromoléculas, que determinan el envejecimiento y desarrollo de enfermedades dependientes de la edad. • TeorÃ−a del desgaste - Propone que cada órgano estarÃ−a compuesto de partes irreparables y que la acumulación de daño en sus partes vitales llevarÃ−a a la muerte de las células, tejidos, órganos y finalmente del organismo. • TeorÃ−a de los radicales libres 4 - El envejecimiento serÃ−a del resultado de una inadecuada protección contra el daño producido en los tejidos por los radicales libres. B. TeorÃ−as no estocásticas • TeorÃ−a del marcapasos El sistema inmune y neuro-endocrino serÃ−an marcadores intrÃ−nsecos del envejecimiento. Su involución estarÃ−a genéticamente determinada para ocurrir en momentos especÃ−ficos de la vida. El fallo de estos sistemas es que acelerarÃ−an el deterioro funcional y provocan el envejecimiento. Determinados sistemas nos protegen del envejecimiento. • TeorÃ−a del control genético El envejecimiento estarÃ−a determinado de alguna forma por el “gen del envejecimiento”: 1. Existen patrones de longevidad especÃ−ficos para cada especie humana. 2. Existe una mejor correlación en la sobrevida entre gemelas monocigóticas, que entre hermanos. 3. La sobrevida de los padres se correlacionan bien con la de sus hijos. (En general cuando padres mueren jóvenes, hijos mueren jóvenes) FACTORES DETERMINANTES DEL ENVEJECIMIENTO • IntrÃ−nsecos :genéticos • ExtrÃ−nsecos: ambientales, estilo de vida, enfermedades asociadas. VIVIR MEJOR—VIVIR MÔS Envejecimiento: mezcla entre estocásticas y no es estocásticas más ambientales. TEMA 4. VALORACIà N GERIATRICA INTEGRAL Aspectos intrÃ−nsecos del Especial forma de presentación de la envejecimiento fisiológico enfermedad. SISTEMA ESPECIAL DE VALORACIà N A LOS ANCIANOS Alta prevalencia de necesidades Disfunciones y dependencias reversibles y problemas no diagnosticados no reconocidas 1 DEFINICIà N VALORACIà N GERIATRICA INTEGRAL Es un proceso dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y 5 capacidades del anciano en las esferas clÃ−nicas, funcional, mental y social. Para elaborar basada en ellos una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo con el fin de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de independencia y en definitiva, calidad de vida. (No es inicial, es una valoración dinamica). • OBJETIVOS. ♦ Mejorar la exactitud diagnóstica y la identificación de problemas. ♦ Establecer objetivos y asegurar un plan de cuidados racional. ♦ Conocer la situación del paciente para predecir su evolución y ver cambios. ♦ Asegurar utilización adecuada de recursos y servicios. ♦ Determinar el emplazamiento óptimo y evitar el ingreso. CLINICA FUNCIONAL VGI MENTAL SOCIAL 2. ENVEJECIMIENTO CON à XITO A. Ôrea clÃ−nica Su objetivo es la ausencia de enfermedades que alteren la calidad de vida y el proceso de envejecimiento B. Ôrea funcional El objetivo es mantener al máximo la capacidad de realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (desplazarse, vestirse, asearse, cocinar, usar el teléfono, etc) C. Ôrea mental El objetivo es mantener la autosuficiencia social y la total capacidad de contacto intelectual con otras personas D. Ôrea social Mantener la plena integración social de los AM mediante el facilitamiento y conservación de los contactos (prevención de aislamiento y la sociedad), la mantención o creación de nuevos roles, la promoción y utilización de recursos sociales que faciliten la integración del AM en la comunidad, evitando asÃ− en lo posible, el internamiento, generalmente no deseado. VGI • Es dinámica • Es integral • Es interdisciplinar LA PLURITPATOLOGà A ES MUY IMPORTANTE TEMA 5.VALORACIà N CLà NICA Se trata de cualificar y cuantificar patologÃ−as sistemáticas, identificar aquellas que sean desconocidas, 6 evaluar si afectan o no a la función, aportar info para una correcta lanificación y por último valoración de los “Gigantes Geriátricos” (patologÃ−as que hay que valorar y controlar siempre, sea cual sea la enfermedad que padezca el paciente). CLà NICA: Actividad que realiza el médico junto con el enfermo para ayudarle a recuperar la salud o aliviarle de su enfermedad DIAGNà STICO PRONà STICO TRATAMIENTO VALORACION GERIATRICA INTEGRAL CLINICA La valoración geriátrica clÃ−nica es la más complicada de cuantificar por la peculiar forma de enfermar del anciano: atÃ−pica e inespecÃ−fica. 1 Anamnesia: entrevista dirigida 2 Exploración fÃ−sica 3 Exploraciones complementarias i) Anamnesis: tiempo y paciencia Entrevista técnica con el paciente, es una entrevista dirigida (no puede ser vertical, pregunta-respuesta). A. La comunicación es difÃ−cil y larga por lo que hay que: -Tener tiempo para el paciente -Menor visión: buena iluminación: ni muy pobre ni muy intensa. -Menor audición: • Evitar ruidos • Hablar lento y pronunciando • Hablar mirando a la cara • Escribir las preguntas con letra grande -Lentitud psicomotora: • Dar más tiempo para que responda a las preguntas B. SÃ−ntomas no informados: - Creencias propias Preguntar especÃ−ficamente Evaluar sÃ−ntomas claves -Depresión y / o alteración cognitiva Preguntar a los acompañantes o cuidadores 7 C. SÃ−ntomas poco especÃ−ficos: -Alteraciones psÃ−quicas y fisiológicas de las enfermedades: Descartar enfermedades tratables. -Presentación tÃ−pica: Vigilar signos o sÃ−ntomas no especÃ−ficos -Alteraciones cognitivas: Interrogar al cuidador. D. Múltiples problemas: -PluripatologÃ−a: Vigilar todos los sÃ−ntomas Poner atención a los problemas nuevos o cambios. -Somatización -Depresión enmascarada Entrevista varias veces en el tiempo al paciente .Redundar, volver a preguntar, dar vueltas sobre el mismo tema, insistir discretamente ii) Exploración fÃ−sica • Sistema respiratorio -cardiovascular Algunas manifestaciones de independencia: -El ritmo respiratorio regular con una frecuencia respiratoria de 15 a 20 respiraciones por minuto -Una frecuencia cardiaca de 70 a 80 latidos por minuto -La capacidad para expectorar y mantener libres las vÃ−as respiratorias -Intercambio gaseoso adecuado para requerimientos vitales -Adecuada tolerancia al ejercicio. • Sistema digestivo Algunas manifestaciones de independencia: -Capacidad para elegir alimentos y bebidas -Posibilidad de adquirir, manipular e ingerir los alimentos -Mantenimiento del apetito -Capacidad para compartir la comida con otros -Capacidad suficiente orgánica de eliminación urinaria, fecal y de transpiración. 8 -Los hábitos eliminatorios e higiénicos se mantienen -Coordinación suficiente psicomotriz que permita al anciano actuar frente al estÃ−mulo- respuesta. • Sistema genitourinario -Capacidad suficiente orgánica de eliminación urinaria, focal y de transpiración. No incontinencia focal o urinaria. -Los hábitos eliminatorios e higiénicos se mantienen. -Coordinación suficiente psicomotriz que permita al anciano actuar frente al estÃ−mulo- respuesta. • Sistema músculo esquelético. -Posibilidad de desplazamiento autónomo y mantenimiento de una postura alineada. -Agilidad de movimientos y mantenimiento de estos para poder realizar AVD -Ser capaz de realizar actividades recreativas adecuadas. -Comunicarse y relacionarse con el entorno de forma verbal y no verbal -Mantener la movilidad suficiente que permita las relaciones sociales E. PsicologÃ−a -Será capaz de llevar a cabo actividades recreativas y lúdicas, que permiten mantener su autoestima. -Se sentirá satisfecho consigo mismo por contribución a la sociedad. -El anciano vivirá una existencia plena y productiva, se conoce a sÃ− mismo y tiene intereses. -Expresar deseos y opiniones y tener pertenencia a un grupo -Estabilidad y motivación emocional -Se siente motivado y es capaz de razonar -Demuestra habilidad para solucionar situaciones referidas al aprendizaje TEMA 6. VALORACIà N FUNCIONAL Capacidad del paciente para realizar una serie de actividades que te permitan vivir de forma independiente. • Actividades básicas de la vida diaria (AVDB) • Actividades instrumentales de la vida diaria (AVDI) 1 PROPà SITOS DE LA VALORACIà N FUNCIONAL Descripción: ver como esta el paciente, su capacidad de ser independiente. 9 Detección: detectar los riesgos que presenta el paciente Valoración: pasa el estado del paciente a datos, permite predecir. Vigilancia Predicción 2 CUESTIONARIO BARBER PARA LA DETECCIà N DEL ANCIANO DE RIESGO Es el cuestionario postal del Woodside Health Center, dirigido a buscar devolución del cuestionario identifica al anciano de riesgo. Especificidad baja y sensibilidad alta 1 ¿Vive solo? 2 ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda? 3¿Hay más de dos dÃ−as a la semana que no come caliente? 4 ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo? 5¿Le impide su salud salir a la calle? 6 ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sÃ− mismo? 7¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales? 8 ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal? 9¿Ha estado ingresado en el hospital? 3 ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA BÔSICAS (ABVD) Son imprescindibles para cambiar las necesidades elementales .No están influidas por el sexo, entorno geográfico, el ambiente cultural. A. à ndice de katz Valora: Baño, vestirse, lavarse, uso del retrete movilidad, continencia, alimentación Según la puntuación total, los pacientes quedan clasificados en 7 grupos • A- máxima independencia • G- máxima dependencia “No es sensible a cambios mÃ−nimos” importante B. à ndice de barthel Estudia 10 actividades. Más importancia a las puntuaciones de los Ã−tems relacionados con el control de los esfÃ−nteres y la movilidad Actividades:baño, vestido, aseo personal, uso del retrete, transferencia, subir/ bajar escaleras, continencia urinaria, continencia fecal, alimentación. Se puntúa de 0 a 100 Para una mejor interpretación, sus resultados se han agrupado en cuatro categorÃ−as: 10 • Dependencia total : menos de 20 • Dependencia grave : de 20-35 • Moderado : 40-55 • Leve : = o mayor de 60 Presenta gran valor predictivo sobre: • Mortalidad • Ingreso hospitalario • Duración de estancia e unidades de rehabilitación • Ubicación al alta en pacientes con accidentes cerebro vasculares (ACV) C. Escala de incapacidad de la Cruz Roja Se evalúan: • AVD • Ayuda..... deambulación • Continencia de esfÃ−nteres • Nivel de restricción de movimientos Gradúa la incapacidad del anciano en nuevos entornos 0 (independencia), 5 (máxima dependencia) Inconvenientes: • Valora en conjunto AVD • Aporta datos aislados sobre incontinencia Permite obtener una impresión rápida y cuantificada del grado de incapacidad D. Escala de Plutchick Pacientes hospitalizados Consta de 7 Ã−tems: • alimentación • incontinencia • lavarse y vestirse • caerse de la cama o silla sin protección • deambular • visión - Confusión Cada Ã−tems puntúa de 0 a 2 Puntuación total posible varia entre 0-14 puntos. El punto de corte se estable en 4/5 para autonomÃ−a/dependencia 4. ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA 11 Actividades más complejas que requieren un mayor grado de funcionalidad y permiten vivir de forma autónoma en la comunidad *Influenciado por el sexo, cultura, ámbito geográfico DifÃ−cil en pacientes institunacionalizados • realizar tareas domésticas, comprar, utilizar medio de transporte, manejar dinero. A. à ndice de Lawton y Brody Evalúa 8 actividades instrumentales necesarias para vivir solo: • usar teléfono • ir de compras • preparar la comida • realizar tareas del hogar • lavar la ropa • utilizar transporte • controlar medicamentos • manejar dinero Hay tres actividades que en la cultura occidental son más propias de las mujeres (comida, hogar, ropa), por eso se excluyen estas valoraciones en varones. La puntuación total para hombres es distinta que en mujeres: ♦ Se considera anormal menos de 5 en hombres ♦ Se considera anormal menos de 8 en mujeres. Hay dos posibilidades de puntuación: • Puntuación dicotómica: varia entre 0-8 puntos • Puntuación lineal :entre 8 y 31 puntos 8 puntos máxima dependencia 8-20 requiere ayuda para la realización de tareas Mayor 20: dependiente para las AVDS 5 ACTIVIDADES AVANZADAS O JERARQUIZADAS Conductas elaboradas del medio fÃ−sico y del entorno social que permiten mantener un adecuado nivel en la sociedad. Tienen escasa aplicación clÃ−nica • Escala de Siu y Reuben. 6 ESCALAS DE EJECUCIà N Y OBSERVACIà N DIRECTA 12 Evalúan de forma directa la capacidad de un individuo para ejecutar una actividad determinada y habitualmente también el tiempo dedicado a ello. Mayor objetividad, no reflejan la capacidad de adaptación (escala de marcha y equilibrio de Tinetti) (evaluación funcional de la EEII de Guralnik.) TEMA 7. VALORACIà N MENTAL Se trata de: - Detectar, diagnosticar y cuantificar los trastornos del área cognitiva y afectiva que afectan o pueden afectar al autocuidado y la independencia del anciano - Cualquier alteración detectada será refleja de una situación patológica. Las alteraciones mentales no pueden achacarse al envejecimiento. - Hay dos esferas: cognoscitiva y afectiva. 1. FUNCIà N COGNOSCITIVA: El resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales Capacidad para realizar funciones intelectuales tales como pensar, recordar, percibir, comunicarse, calcular, entender y resolver problemas. Su alteración interrumpe la capacidad del individuo para llevar a cabo su trabajo, sus actividades cotidianas, su ocio y relaciones sociales. Se refiere a la capacidad Ã−ntegra de realizar las funciones intelectuales no a si las realiza o no, solo si es capaz. El OBJETIVO de la valoración cognitiva es: -Identificar la presencia de un deterioro cognitivo que pueda afectar a la capacidad de autosuficiencia del anciano -Generar la puesta en marcha de estudios diagnósticos ,clÃ−nicos neuro-psicológicos y funcionales que tratan de establecer sus causas e implicaciones -Establecer estrategias de intervención de forma precoz DIAGNOSTICO TEMPRANO ---------------INTERVENCIà N EFICAZ. 2 CONCEPTOS: Sensibilidad: proporción de individuos enfermos que presentan un resultado positivo en la prueba: sensibilidad 100%: todos los enfermos y algún sano Especificidad: proporción de individuos no enfermos que presentan un resultado negativo en la prueba. 3 TEST MMSE Folstein: sensibilidad: 78% especificidad: 60% 13 Mini Examen Cognoscitivo de Lobo: sensibilidad: 91% especificidad 69% (validado en España). Test del Reloj: screening clÃ−nico que valora especialmente los déficits viso-espaciales y constructivos. Test del informador: se pasa al cuidador que debe llevar conviviendo con el paciente varios años, se le pregunta acerca de cómo está el paciente. Sensibilidad: 90% especificidad: 92% Escala de isquemia de Hachinski ClÃ−nica dementia rating de Hughes. 4 ÔREA AFECTIVA La valoración de una esfera afectiva en el anciano deberÃ−a incluir el estudio de los diferentes estados emocionales, tanto positivos (vigor, simpatÃ−a, felicidad...) como negativos (depresión, ansiedad, hostilidad...) aunque por lo general queda su frecuencia y relevancia clÃ−nica del anciano. Dificultades añadidas por atipicidades. A. Test 1. Escala de depresión geriátrica de Yesavahe: detectan pacientes deprimidos o con riesgo de depresión 2. Criterios diagnósticos de depresión de la DSM IV. TEMA 8. VALORACIà N SOCIAL Relaciones entre el anciano y la sociedad en la que se desenvuelve. (FÃ−sico + cognitivo +emocional) -parte intrÃ−nseca FUNCIà N: (Entorno y recursos)—parte extrÃ−nseca 1 VALORACIà N SOCIAL: 1. Relaciones sociales 2. Actividades sociales -profesión -intereses y habilidades previas -asociacionismo 3. Soporte social -formal -informal 14 4. Identificar al cuidador 5. Sobrecarga del cuidador 6. Recursos sociales Muy importante estos dos últimos, porque si el cuidador cae el paciente irá detrás, la sobrecarga del cuidador esta muy relacionada con los malos tratos no voluntarios “negligencia por omisión de cuidados”. 2 TEST Escala OARS de recursos sociales Carga del cuidador de Zarit: muy útil .Se le pregunta al cuidador acerca de cómo está el, no se le pregunta por el paciente. TEMA 9. INESTABILIDAD Y CAIDAS EN EL ANCIANO INESTABILIDAD Y CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR La caÃ−da es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo, contra su voluntad Esta precipitación suele ser repentina, involuntaria e insospechada y puede ser confirmado por el paciente o por un testigo. FACTORES DE RIESGO PARA LA CAà DA Pueden ser extrÃ−nsecos (derivados de la actividad o entorno) o intrÃ−nseco (relacionados con el propio paciente) La contribución relativa de cada factor de riesgo difiere según la situación individual subyacente médica, el nivel funcional y las circunstancias ambientales. Las caÃ−das suelen ser el resultado de la interacción de múltiples factores Los riesgos son individuales de cada persona. A. Factores de riesgo extrÃ−nsecos Vivienda. Se pueden controlar -Suelos: irregulares, deslizantes, muy pulidos, con desnivel, contrastes de color -Iluminación: luces muy brillantes, insuficiente -Escaleras: iluminación inadecuada, ausencia de pasamanos, peldaños altos, sin descansillos. -Cocina: muebles situados a una altura incorrecta, suelos resbaladizos -Cuarto de baño: lavabos y retretes muy próximos o demasiado bajos, ausencia de barras en ducha y aseos. Falta de alfombrillas antideslizantes en la bañera. 15 -Dormitorio: camas altas y estrechas, cables sueltos, objetos en el suelo y mesillas de noche cambiantes En el exterior -Aceras: estrechas, con desnivel y obstáculos (farolas, señales de tráfico) -Pavimento: defectuoso, mal conservado -Semáforo: de breve duración. En los medios de transporte -Escaleras o escalerillas inadecuadas de autobuses, metro, coche, tren, avión. -Movimientos bruscos del vehÃ−culo. -Tiempos cortos para entrar o salir. B. Factores de riesgo intrÃ−nsecos Se incluyen: 1. Las alteraciones fisiológicas relacionadas con la edad. Disminución de la capacidad de reserva funcional. 2. Enfermedad aguda o crónica que pueden facilitar la caÃ−da 3. Consumo de fármacos. EVALUAR EL ENTORNO Y EL ANCIANO Se debe valorar el domicilio del paciente y adaptarlo si es necesario. A. Anamnesis rigurosa 1. Circunstancia de la caÃ−da 2. Consecuencia de la caÃ−da ¡OJO! B. Exploración fÃ−sica exhaustiva 1. Cardiovascular: tensión arterial (TA) en decúbito y bipedestación 2. Locomotor: deformidades (flexión -extensión articulaciones) 3. NeurologÃ−a C. Exploración de los órganos de los sentidos 1. OftalmologÃ−a 2. Auditiva 16 EXPLORACIà N DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA Prueba de fuerza muscular: flexores plantares, extensores de cadera (de sentado a de pie)/ abductores de la cadera. Evaluación del equilibrio: Romberg/ prueba de alcance funcional / estación unipodal /test de Tinetti. Evaluación de la marcha: descripción, tipo de marcha, velocidad, longitud del paso, time up and go, adaptabilidad de la marcha. No valora la capacidad de adaptación. EVALUAR EL ENTORNO Y AL ANCIANO A. Evaluación del entorno Suelos/ iluminación / escaleras/ cocina/ cuarto de baño/ dormitorio B. Exploraciones complementarias La evaluación clÃ−nica orientará sobre el tipo de exploraciones complementarias necesarias: hemograma, glucemia, creatinina, hormonas tiroideas, vitamina B2, electrocardiograma, etc. “Actuar sobre los factores de riesgo de una manera personalizada constituye la base para cualquier programa de intervención y prevención” Existen dos factores de riesgo relacionado con la posibilidad de sufrir caÃ−das: • Disminución del diámetro de la pantorrilla. Si es importante no puede hacer la pata coja. • Imposibilidad para mantenerse sobre una pierna durante cinco segundos CONSECUENCIAS DE LAS CAà DAS Las caÃ−das constituyen una de las principales causas de lesiones, incapacidad, e incluso muerte en los ancianos. Las consecuencias psicológicas (sÃ−ndrome poscaÃ−da) constituyen un grave problema en la población de edad avanzada. Miedo a caerse de nuevo: El 50 % de los pacientes ancianos están ingresados por caÃ−das. Un adulto mayor que cae 20 veces tiene más riesgo de caer que alguien que no se ha caÃ−do nunca. Sà NDROME POST- CAIDA -Entre un 10% y un 20% de las personas que se caen manifiestan que ha cambiado su vida -el dolor es el primer elemento y luego aparece la ansiedad y el miedo a presentar una nueva caÃ−da -Sobreprotección familiar -Reposo prolongado: debido a la caÃ−da la familia hace todo por el paciente y este no se ---levanta ni nada y pos lo tanto pasa la mayor parte del tiempo en reposo 17 -Pérdida de autoconfianza -Restricción de la actividad (pérdidas motoras) TEMA 10. Sà NDROME DE INMOVILIDAD Sà NDROME DE INMOVILIDAD (CONCEPTO) -Alta prevalencia y trascendencia. -Disminución de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. -Perdida de la capacidad para desplazarse de forma independiente La capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del anciano y de su calidad de vÃ−a, ya que determina su grado de independencia. Factor desencadenante Disminución relativa de la movilidad Institucionalización//CaÃ−da InmovilidadComplicaciones EVALUACIà N • Anamnesis rigurosa • Situación basal • Historia farmacológica • Forma de aparición y grado de inmovilidad (escalas de Barthel (ABVD) y Lawton (AIVD) • Exploración fÃ−sica exhaustiva. Dirigida al control de la movilidad. • Cardiovascular • Locomotor: deformidades /flexión- extensión articulaciones • NeurologÃ−a. Incluye neurosensorial: vista y oÃ−do. • Piel- úlceras por presión. Diferencia del riegos de caÃ−das. • Valoración cognoscitiva y afectiva • Exploración de los órganos de los sentidos • Oftalmológica • Auditiva • Exploración del equilibrio y la marcha • Pruebas de fuerza muscular • Evaluación del equilibrio • Evaluación de la marcha 5. Evaluación del entorno y factores de riego ambientales. • Suelos / Iluminación / Escaleras / Cocina / Cuarto de baño / Dormitorio 6. Exploraciones complementarias. De laboratorio. CUIDADOS GENERALES DEL ANCIANO INMOVILIZADO A) Prevención de los problemas cutáneos • Cambios posturales 18 • Higiene. Piel hidratada y seca • Masaje de zonas de contacto /presión. • Almohadillado • Aporte de lÃ−quido y alimentos B) Prevención de complicaciones. à lceras por presión. à LCERAS POR PRESIà N La prevalencia de las úlceras aumenta de forma muy importante en las personas de edad avanzada -70- 90% afectan a pacientes mayores de 75 años -Unidades de agudos, puede tomar el 9 % -En las unidades de larga estancia del 11 al 35 % -En hospitales generales del 10% al 19% PRESIà N +TIEMPO = à LCERA à lceras por presión Lesión que se produce en cualquier parte del cuerpo que sufre , o sobre la que se ejerce una presión prolongada sobre un plano duro, aunque no sea necesariamente intensa, es independiente de la posición que mantenga el paciente. Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre os planos, uno perteneciente al paciente y otro externo o el (sillón, cama, sondas, etc.) La presión capilar oscila entre 6-32 mmHg. Lesión en cono invertido. Se tolera peor una menor presión durante más tiempo. Factores de riesgo: • Inmovilidad • Incontinencia • Deterioro del estado funcional/nutricional • Nivel de conciencia alterado ESTADIAJE Disminuye el sistema inmui¡nitario y aumentan las infecciones (bacterias anaeróbicas, mal olor). ESTADIO I: Epidermis y dermis lesionadas pero no destruidas Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración, calor local. 19 ESTADIO II Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. à lcera superficial que tiene aspecto de abrasión ampolla o cráter superficial. ESTADIO III Afectación evidente del tejido celular subcutáneo (necrosis), pérdida total del grosor de la piel que implica lesión a recursos del tejido subcutáneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. ESTADIO IV Perdida total del grosor de la piel de destrucción extensa, recursos del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc) En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. SOLUCIà N: CirugÃ−a. Valoración Escala de Norton: Valora la condición general, mental, actividad, movilidad e incontinencia. Escala de Braden: Valora la percepción sensorial, humerdad, actividad, nutrición, movilidad, fuerzas indirectas. Esquema global de prevención -Paciente con déficit de actividad y/o movilidad. Debemos evaluar el riesgo de que aparezcan úlceras por presión. Para ello podemos utilizar las escalas de valoración anteriores. Si existe riesgo: Tres esferas. Si no: Reevaluación periódica. Tres esferas 1. Esfera mecánica Cambios posturales Superficies más adecuadas Mecanismos parra disminuir la presión. Almohadas, arcos en la cama, etc. Artilugios para facilitar los cambios de posición. Manipulación adecuada del paciente. No usar dispositivos en forma de rosco 20 2. Esfera de cuidados de la piel. Exploración diaria de la piel anotando el resultado Limpiar la piel con la frecuencia necesaria, mantener seco y limpio. Usar si es necesario dispositivos como pañales de incontinencia. Lavar con jabones neutros poco abrasivos. Secar con suavidad y eficacia Hidratar con cremas adecuadas No dar masajes en las zonas de prominencias óseas 3. Esfera nutricional. Valoración nutricional Si hay disminución en la ingesta, investigar precozmente las causas Valoración de las necesidades calóricas Valorar la necesidad de suplementos nutricionales Valorar la necesidad de nutrición enteral completa. TEMA 11. INCONTINENCIA URINARIA Se produce por problemas sociales que afecta a la vida del paciente RECUERDO ANATOMICO Consta de 3 partes: • vejiga: • cuello: en el varón es la próstata • esfÃ−nter: interno y externo (el que somos capaces de abrir y cerrar) Está regulado por el sistema nervioso autónomo y por el sistema muscular FISIOLOGIA 1. Fase de llenado: aumento del volumen almacenado sin incremento de la presión. EsfÃ−nter uretral cerrado. 2. Fase de vaciado: contracción del detrusor. EsfÃ−nter uretral abierto La CONTINENCIA depende de: - presión del contenido vesical y los mecanismos de control esfinterianos 21 INCONTINENCIA URINARIA Existen distintos conceptos de incontinencia urinaria, en base a la frecuencia, severidad, tiempo de duración, producción de problemas… “La pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social, y que se puede demostrar objetivamente” 10% - 20% en domicilio 50% - 70% institucionalizados DURACION Aguda………………….menos de 4 semanas Persistente……………...más de 4 semanas FRECUENCIA Leve…………………….menos de 1 episodio/semana Moderada……………….más de 1 episodio/semana Grave…………………....más de 1 episodio/dÃ−a INTENSIDAD Leve……………………..menos de 3 compresas/dÃ−a (- 1 episodio/semana) Moderada………………..entre 4 - 6 compresas7dÃ−a (+ 1 episodio / semana) Grave……………………más de 6 compresas/dÃ−a (+ 1 episodio / dÃ−a) *****¿COMO RECONOCER LOS TIPOS DE INCONTINENCIA PERSISTENTES? 1. De urgencia: - La pérdida de orina aparece después de que la persona experimenta un súbito deseo de orinar (urgencia miccional) y le resulta imposible llegar a tiempo al aseo - Aunque puede aparecer coincidiendo con la realización de esfuerzos, se diferencia de la incontinencia de esfuerzo en que la pérdida en el caso de la incontinencia de urgencia, sucede inmediatamente después del pensamiento de que se va a orinar (no a la vez) 2. De esfuerzo: - Las perdidas de orina se producen en situaciones en la que aumenta súbitamente la presión intra abdominal, como por ejemplo, al toser, subir escaleras, levantar objetos pesados, levantarse, reÃ−rse, etc. - La perdida de orina coincide en el tiempo con el movimiento o situación que provoca el aumento de presión intra abdominal. 22 No hay deseo de micción antes. 3. Por rebosamiento: - Se producen micciones frecuentes, normalmente volúmenes pequeños de orina, que ocurren tanto durante el dÃ−a como durante la noche. 4. Funcional: - Se trata de pérdida de orina en personas con una respuesta fisiológica de evacuación adecuada y que se asocia a la incapacidad para alcanzar el cuarto de baño, ir al inodoro o utilizar sustitutos de forma adecuada y en el momento preciso. TODAS LAS INCONTINENCIAS FUNCIONALES SON TRANSITORIAS, DUREN LO QUE DUREN. CLASIFICACION CLINICA Incontinencia transitoria (aguda o reversible) Concepto: incluye a los casos de corta duración (menos de 4 semanas) asÃ− como aquellas situaciones en las que la pérdida de la continencia se considera como funcional sin que exista una lesión estructural responsable de la misma Todas las incontinencias son transitorias. Incontinencia establecida (crónica). Causal estructural. Concepto: incluye a las causas de incontinencia relacionadas con lesiones estructurales, bien a nivel del tracto urinario o fuera de él. Suelen tener una mayor duración 8más de 4 semanas), y se requiere la valoración por otros especialistas (urólogo, ginecólogo) para descubrir la alteración intestinal. Problemas asociados a la caracterización uretral del paciente: Las más frecuentes son: • La infección urinaria (ITU) • La incrustación • El rebosamiento de orina • La retirada injustificada del catéter urinario (cuando el paciente se lo arranca). TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA Factores que determinan la aparición de incontinencia • Ambientales • Funcionales de deterioro fÃ−sico o cognitivo • Ginecológicos, urológicos o neurológicos • Psicológicos • Factores iatrogénicos (tiene que ver sobre todo con los diabéticos). Medidas: -Nunca debe abrirse el sistema 23 -Nunca separar la conexión de la bolsa con la sonda, si se abre puede producir ITU. -Nunca se debe poner la bolsa por encima del meato urinario, porque si no la orina vuelve a la vejiga SEà ALES DE ALARMA • Incapacidad de esperar unos minutos cuando se tiene deseo de orinar • No se tiene la sensación de que se llene la vejiga • Cando comienza a orinar no se tiene la sensación fÃ−sica de estar haciéndolo • Acude muy pocas o muchas veces al dÃ−a • No es capaz de parar de orinar una vez que ha empezado haciéndolo. ¿QUà PASA CON EL AGUA? No restringir la ingesta de lÃ−quidos. Mantener una correcta hidratación es fundamental para el mantenimiento de la continencia. La ingesta recomendada de lÃ−quidos varÃ−an entre los 1500-300 cc. dependiendo de los sistemas cardÃ−aco y circulatorio de l apersona mayor. Un buen método para llevar a cabo una ingesta adecuada es beber un vaso de agua o cualquier otro lÃ−quido cada dos horas aproximadamente TEMA 12: PATOLOGà A NEUROLà GICA EN EL ANCIANO Sà NDROME CONFUSIONAL AGUDO Cuadro clÃ−nico de inicio agudo que cursa fundamentalmente con la alteración ,fluctuante y concurrente , del nivel de conciencia ,atención ,pensamiento ,lenguaje ,percepción, ciclo vigilia, sueño , comportamiento psicomotor, etc. Hospitalización 14-56% Mortalidad 10-65% 1. Factores predisponentes: -IntrÃ−nsecos • Deterioro cognitivo previo • Edad avanzada • Antecedentes previos de SCA • Dependencia a sedantes • Enfermedad intercurrente. PatologÃ−a asociadas, más posibilidad. -ExtrÃ−nsecos • Sociales (poca carga social ,ambiente extraño) • Hospitalización (persona que vive en su casa y se la ingresa en un hospital) ¡¡ES NECESARIO INVESTIGAR LA CAUSA!! Detrás de una enfermedad intercurrente que justifica el SCA, por eso es necesario investigar la causa para tratarla. Si se trata la enfermedad subyacente, se trata el SCA. CARACTERà STICAS CLà NICAS 24 • Alteraciones de la conciencia( p.ej. disminución de la capacidad de atención en el entorno) con disminución de la capacidad para centrar ,mantener o dirigir la atención • Cambio en las funciones cognocitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteraciones del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. Lo último que se desorienta es la persona. Lo primero el tiempo y el espacio, ya que varÃ−a. • La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o dÃ−as) y tiende a fluctuar o a lo largo del dÃ−a. • Demostración a través de la historia de la exploración fÃ−sica y de las pruebas de laboratorio de que la alteración a un efecto fisiológico directo de una enfermedad medica. CLINICA -Brusco y fluctuante -Fenómeno de atardecer (ocurre a última hora del dÃ−a) Fase prodrómica (sÃ−ntomas previos al brote caracterÃ−stico) INICIO Fase de estado (brote clarÃ−simo) INEQUà VOCO Fase prodrómica. Estado de hiperalerta. • Ansiedad • Inquietud • Dificultad para la atención • Hipersensibilidad a estÃ−mulos • Insomnio Fase de estado: • Alteraciones del nivel de atención con incapacidad para la concentración • Desorganización del contenido del pensamiento: ♦ Lento, incoherente, dubitativo, preserverante ♦ Trastorno básico del cuadro clÃ−nico • Alteraciones en la percepción: alucinaciones, ilusiones... • Alteraciones del nivel de conciencia (alerta) siempre presente. • Alteraciones del ritmo de sueño-vigilia • Actividad psicomotriz: ♦ Agitación e hiperactividad nocturna ♦ 63% agitación ,estereotipas, agresividad ♦ 15% estupor ,hipoactividad. • Desorientación temporo-espacial • Alteraciones de la memoria • Aparición de clÃ−nica vegetativa. Hiperactividad simpática • Alteraciones de la esfera afectiva. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLà NICA DEMENCIA SCA 25 Comienzo Insidoso Curso Estable Alerta Conservado Atención Conservada Somnolencia Ausente Agitación Ausente Función cognitiva Alterado Alucinaciones ausente El SCA se da por una enfermedad Agudo Fluctuante Alterada Alterada Presente Presente Alterada presente TRATAMIENTO Potenciar las medidas generales: • Identificar los factores de riesgo • Tratar causa desencadenante (hay que valorar) • Hidratación/ nutrición • Movilización • Fomentar la interrelación y los estÃ−mulos • Farmacoterapia (siempre bajo prescripción médica) TEMA 13. ALTERACIONES EN LA VISION ¿QUE ES EL OJO? El ojo es el órgano que detecta la luz, siendo la base del sentido de la vista. El ojo por lo general es aproximadamente esférico, lleno de una sustancia transparente gelatinosa llamada humor vÃ−treo, que rellena el espacio comprendido entre la retina y el cristalino, el humor transparente, que se encuentra situado en el espacio existente entre el cristalino y la córnea transparente, cuya función es la de controlar el estado óptimo de la presión intraocular, con un lente de enfoque llamado cristalino y, a menudo, un músculo llamado iris que regula cuánta luz entra. Para que los rayos de luz se puedan enfocar, se deben refractar. La cantidad de refracción requerida depende de la distancia del objeto que se ve. Un objeto distante requerirá menos refracción que uno más cercano. La mayor parte de la refracción ocurre en la córnea, que tiene una curvatura fija. El resto de la refracción requerida se da en el cristalino. Al envejecer, el ser humano va perdiendo esta capacidad de ajustar el enfoque, deficiencia conocida como presbicia o vista cansada. DEFECTOS DE REFRACCION • HipermetropÃ−a • MiopÃ−a • Astigmatismo • Presbicia: vista cansada ACOMODACION Capacidad que tiene el ojo de aumentar su poder de refracción, para ser capaz de enfocar a distancias próximas. 26 Acomodación Respuesta a la contracción del músculo ciliar que produce el aumento del grosor y la de la convexidad (lo hace funcional) ***Reflejo de acomodación • Convergencia (fija): al acercar algo a los ojos se van poniendo más bizcos • Contracción pupilar (centra en la lente): disminuye la entrada de luz. Si la pupila se hace más pequeña el rayo de luz sólo pasa por ahÃ− • Acomodación (enfoque): cambio de curvatura del cristalino PRESBICIA O VISTA CANSADA Pérdida de fuerza contráctil del músculo ciliar, por lo que hay incapacidad para enfocar objetos cercanos (músculo ciliar se agota, cristalino pierde agua). -Pérdida de la elasticidad de la cápsula -Endurecimiento del núcleo LA IMPORTANCIA DE LAS GAFAS CORRECTORAS • Renovar cada 2 o 3 años hasta los 65 - 70 años (revisión) • Sujetar siempre las gafas por la montura • No apoyar el lado de los cristales • No limpiar las lentes en seco • Mantenerlas dentro del estuche cuando no se utilicen CATARATAS Reversible Cualquier incapacidad del cristalino, conlleve o no incapacidad funcional (es decir, conlleve o no pérdida de visión) • mayor de 50 años: 65% • mayor de 60 - 70 años: 80% • mayor de 70 años: 90% Siempre bilaterales, aunque con predominio de unilateral Disminución progresiva de la agudeza visual, sin dolor, sin inflamación ocular. La catarata no tiene por que estar en el centro, también produce un desenfoque total. Tratamiento Quirúrgico -Extracción intracapsular: se quita todo el cristalino -Extracción extracapsular: se abre la cápsula, se extrae el núcleo y la corteza, dejando la cápsula posterior. Se aspira y se coloca la lente intraocular, que queda en la cápsula posterior 27 GLAUCOMA CRONICO SIMPLE Enfermedad cónica bilateral caracterizada por presentar un aumento de la PIO (presión intraocular), que genera con el tiempo, lesiones irreversibles en el nervio óptico o pupila y por tanto en el campo visual, llegando a originar, sin tratamiento una ceguera irreversible. Prevalencia • P. general: 1 - 2 % • P. mayor de 40 años: 3 - 4% Pierde campo periférico y sólo tiene visión central visión en cañón de escopeta Factores de riesgo • Diabetes • AF de glaucoma (puede venir de herencia) • MiopÃ−a elevada • Enfermedades cardiovasculares Presion ocular 15.5 +- 2.5 mmHg • Normales: hasta 20 mmHg • Sospechosos: 20 - 24 mmHh • Patológicos: más de 24 mmHg Un paciente con glaucoma ve en “visión en cañón de escopeta”. Pierde la visión periférica y se mantiene la visión central. El glaucoma es irreversible. Tratamiento El glaucoma se puede y se debe prevenir. Aparato sobre la córnea y mide la presión ocular, no es dañina. Tto con gotas. DEGENERACION MUSCULAR RETINIANA Grupo de alteraciones patológicas de la mácula que producen disminución de la agudeza visual central. La mácula es la mancha amarilla ovalada en el centro de la retina que permite al ojo percibir detalles finos, es decir nos otorga la agudeza visual. También se puede denominar a un cambio de coloración de la piel que no produce relieve alguno. Sindrome macular • Disminución progresiva de la agudeza visual • Alteración en la visión de colores. Discromatopsia • Alteración de la percepción del tamaño y forma • Conservación del campo visual periférico 28 • Deslumbramiento ante estÃ−mulos luminosos • Se ve desenfocado y con una mancha en el centro DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA Separación anormal de la ratina, es grave y hay que acudir al hospital. Se cae, se despega la tapa de la retina. TEMA 14. ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIà N. HIPOTERMIA EN EL ANCIANO. Entra al cuerpo: • Del exterior :por radiación conducción e ingestión de alimento caliente (para coger calor) • Del interior: metabolismo y actividad múscular. Sale del cuerpo: Convención ,evaporación ,heces ,orina (perder calor). ¿cómo perdemos calor? • Radiación • Evaporación • Convección: sistema por el cual se pierde calor. • Conducción : un cuerpo fino se pone en contacto con un cuerpo caluroso Al orinar o defecar también se pierde calor. La edad por si sola predispone a la hipotermia: • Disminución en la percepción del frÃ−o • Alteración del sistema nervioso autónomo • Disminución de la masa muscular • Disminución de la actividad fÃ−sica (tiritones, moverse...) • Disminución de la ingesta calórica • Mayor carga mórbica Una temperatura ambiental moderadamente baja puede llevar a una hipotermia clÃ−nica, por pérdida de los mecanismos de compensación , de defensa para luchar contra el frÃ−o. El alcohol favorece la hipotermia. DEFINICIà N DE HIPOTERMIA: Temperatura corporal central inferior a 35º (rectal) DIAGNà STICO: Temperatura corporal inferior a 35ºc tomado con termómetro de temperaturas bajas (vÃ−a rectal) Favorecedores de la hipotermia: • Enfermos neuromusculares 29 • Artritis • Inmovilización • Afectaciones endocrinológicas (hipotiroidismo) • Malnutrición • Trastornos cutáneos (psoriasis) • Perdida de termorregulación por alteración del SNC. • Fármacos (sobre todo SNC) • Alcohol... SINTOMATOLOGà A 36- 34ºC Mecanismos de compensación: • Sensación de frÃ−o • Dolor • Tiritera • Taquicardia • Taquipnea (respirar más rápido) 32- 35ºC • Cansancio • Debilidad • Enlentecimiento de la marcha • ApatÃ−a • Confusión • Piel frescas • Sensación de frÃ−o • Temblores 28-32ºC • Piel frÃ−a • Hipopnea • Cianosis • Bradicardia • Arritmias auriculares y ventriculares • Hipotensión • Coma o semicoma • Rifidez • Edemas • Poliuria o anuria. Menor de 28º C • Piel muy fina • Falta de respuesta • Rigidez • Arreflexia • Pupilas fijas y delicadas 30 ***MEDIDAS PREVENTIVAS: • Asegurar comida y bebida caliente • Hacer un poco de ejercicio cada dÃ−a • Abrigarse bien antes de salir • Usar siempre guantes, gorro o bufanda en el exterior • Mantener ambiente cálido por la noche en la habitación. • Mantener al menos una habitación bien caliente en épocas de mucho frÃ−o • Asegurarse de que la casa esta bien aislada • Buscar ayudas sino se puede mantener económicamente la calefacción. TRATAMIENTO: Inicial: retirar del ambiente frÃ−o ,quitar prendas frÃ−as , poner mantas por encima y por debajo,descartar enfermedades que puedan, descartar hipotermia ,mover muy cuidadosamente al enfermo. (Evitar que siga perdiendo frÃ−o, no da calor) Hospitalizado: trtamiento según el grado de hipotermia, factores predisponertes como presencia o no de sepsis, toma de fármacos, etc, y estado previo del paciente. RECALENTAMIENTO Recalentamiento espontáneo lento: Subida, progresiva y lenta de la temperatura (0,6 c/h). Mantener temperatura ambiente por encima de 21,1 ºC Recalentamiento activo externo: Manta eléctrica o bolsa caliente exclusivamente sobre el toráx o el tronco o mantas de aire caliente forzado. No sumergir en agua caliente. Desacogenlado en ancianos Recalentamiento central activo:(Requiere vigilancia intensiva) OxÃ−geno humidificado caliente (de elección en el anciano). Sueros calientes (poco recomendables en el anciano). Lavado gástrico con lÃ−quido caliente (riesgo de arritmias). Edemas de agua caliente. TEMA 15. ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA OSTEOARTICULAR ¿QUà ES EL HUESO? El hueso es un órgano firme, duro y resistente que forma parte del endoesqueleto. Compuesto principalmente por tejido óseo y componentes extracelulares calcificados. Poseen formas muy variadas y tienen varias funciones. Tipos de huesos • CORTICAL Capas externas de los huesos largos ¾ partes de la masa ósea total • TUBERCULAR Vertebras. Partes distales de huesos largos .Huesos planos 31 Mayor actividad metabólica que en la cortical tiene diseñado un mecanismo para renovarse. Sometido a presiones y fuerzas mecánicas activas Sitios donde se producen roturas y fisuras por las fuerzas que ejercen las cargas. REMODELADO à SEO -Regeneración completa cada 10 minutos. -Equilibrio entre la formación y reabsorción del hueso en las unidades multicelulares básicas (UMB) -UMB = unidades multicelulares básicas -protagonistas del remodelado óseo. -Actividad coordinada entre osteoclastos (los que se comen el hueso) y osteoblastos (los que producen hueso) -Adulto sano: se inician 3-4 millones de UMB -Un millón en activo. Nuestros huesos están constantemente remodelándose. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL REMODELADO à SEO Genético Nutricionales • Menor absorción de calcio • Menor ingesta de calcio Actividad d la vitamina D: aumenta la fijación de calcio al hueso. Hormonales • Estrógenos • Glucocorticoides Mecánicos • Relación inversa entre actividades y osteoporosis Hábitos tóxicos PatologÃ−a asociada Farmacológico • Corticoides OSTEOPOROSIS 32 Disminución de masa ósea, continua, gradual, universal (tanto hombre como la mujer) que conduce a un deterioro microarquitectónico del hueso, pérdida de fuerza mecánica del esqueleto. 65% mujeres por encima de 60 años 100% mujeres por encima de 90 años. Consiste en el desacoplamiento de la osteogénesis/osteolisis y en el aumento de las unidades de remodelamiento. Factores de riesgo • No modificables Historia de fracturas Raza blanca Sexo femenino Deterioro cognitivo Edad Linea de primer grado en fracturas • Modificables Hábito de tabaco Baja ingesta de calcio Bajo peso corporal Excesivo consumo de alcohol CaÃ−das repetidas Vida sedentaria Condiciones fÃ−sicas deficientes Estado de déficit hormonal (estrógenos) ⋅ Menopausia menor 45 años (perder estrógenos precozmente) ⋅ OvariectomÃ−a bilateral (quitar dos ovarios) ⋅ Periodos de amenorrea superior a un año. ¿Afecta igual a hombres que a mujeres? Es más prevalente en la mujer. El hombre pierde el 0,3% de masa ósea anualmente, la mujer 0,5%. Después de la menopausia pierde un 2% a un 3% anualmente durante 6-10 años. El riesgo es 4 veces 33 superior. Tipos -Osteoporosis tipo I( posmenopáusica) :afecta solo a la mujer 50/75 años -Osteoporosis tipo II. Se da en mujeres y varones mayores de 70 años Fracturas en la osteoporosis Vertebrales: Los más frecuentes. Pared anterior. M/H :8/1 Vértebras dorsales medias, bajas, columna lumbar ¡Ojo! Por encima de D4 no será osteoporosis (no hay tanto peso) Proximales del fémur -Más de 60 años -6% hombres -16% mujeres -Más de 90 años -35% mujeres -17% hombres Diagnóstico -Patrón bioquÃ−mico normal 20% hipercalciluria (tipo I) -RadiografÃ−a convencional Precisa de pérdida de más del 30 % de masa ósea. -DesintometrÃ−a El método mas sensible, confirma la enfermedad y valora respuestas al tratamiento. TEMA 12. NUTRICION EN EL ANCIANO. 1. PREVALENCIA. - Muy variable 34 - Depende del medio y de los criterios diagnósticos - Ancianos en domicilio: 5% - Ancianos hospitalizados por problemas médicos: 17% - 44% - Ancianos ingresados por problemas quirurguitos: 30% - 65% - Ancianos institucionalizados: 50% - 60% 2. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICION • Factores fisiológicos relacionados con la edad - cambios en la composición corporal - disminución de la actividad fÃ−sica - alteración del gusto y el olfato - disminución del apetito - problemas dentales: piezas, prótesis mal adaptadas - disminución de la secreción y absorción intestinal • Factores socioeconómicos y medioambientales - bajos ingresos, pobreza - ignorancia, incultura - hábitos incorrectos: menor numero de comidas, alimentos inadecuados - aislamiento, soledad: pérdida del cónyuge - mal soporte familiar o social: red de apoyo insuficiente - institucionalizaciones • Deterioro funcional - dificultad o incapacidad para comprar, preparación y conservación - dificultad para la ingesta, deglución - inactividad, inmovilidad • Enfermedades y sus consecuencias - enfermedades crónicas (ICC, EPOC, demencias) 35 - enfermedades y situaciones agudas: traumas, cirugÃ−a, infecciones, úlceras - consumo de medicación - deterioro cognitivo - trastornos afectivos: depresión 3. VALORACION NUTRICIONAL Se realiza mediante: • Historia clÃ−nica • Historia nutricional • Una exploración fÃ−sica • Medición de los valores antropométricos • Análisis de los valores bioquÃ−micas HISTORIA NUTRICIONAL Cambio en el peso: pérdida significativa 5% en un mes 7.5% en 3 meses 10% en 6 meses SÃ−ntomas Anorexia Nauseas Vómitos Diarrea Plenitud Hábitos dietéticos: evitar algún tipo de alimentos, seguir algún tipo de dieta, ingesta de lÃ−quidos, consumo de alcohol, tabaco... Valoración de la ingesta nutricional • Cuestionario para el estudio nutricional del anciano (Johnson KJ Geriatrics, 1992) PREGUNTA PUNTOS 36 ¿Ha cambiado su dieta por enfermedad? 2 ¿Come menos de 2 veces al dÃ−a? 3 ¿Toma poca fruta, vegetales o lácteos? 2 ¿Bebe 3 o más dosis de alcohol al dÃ−a? 2 ¿Tiene problemas dentales que le hagan difÃ−cil comer? 2 ¿Le falta alguna vez dinero para comprar la comida? 4 ¿Come solo la mayorÃ−a de las veces? 1 ¿Toma 3 o más medicamentos al dÃ−a? 1 ¿Ha ganado o perdido, sin quererlo, 5 Kg. En los últimos 5 meses? 2 ¿Tiene dificultad fÃ−sica para comprar, cocinar o comer? 2 0 a 2 puntos: bueno: reevaluar la puntuación nutricional en 6 meses 3 a 5: riesgo nutricional moderado: tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en 3 meses 6 o más. Riesgo nutricional alto: lleve el cuestionario a su medico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional ********PARAMETROS ANTROPOMETRICOS Son unos indicadores valiosos del estado nutricional, sin embargo, se modifican con el envejecimiento, por lo que su interpretación debe hacerse con cuidado. Los principales son: 37 - Peso: las tablas del peso ideal no suelen ser muy útiles, especialmente en los ancianos, entre otras razones por los cambios en la composición corporal que se producen. - Talla: normalmente con la edad, la talla desciende alrededor de 3 cm. debido a alteraciones en las vértebras, discos intervertebrales y a cambios en la postura - à ndice en la masa corporal: es más útil que el peso y la talla por separados, es combinar ambos parámetros. La fórmula mas utilizada es la de Quetelet: Peso (kg) Altura (m2 ) 20 - 30: normal Menos de 20: anciano desnutrido Mayor de 30: obeso - Pliegues cutáneos: el 50% del tejido adiposo se encuentra en el espacio subcutáneo. El pliegue cutáneo tricipital (PCT) es el más frecuentemente utilizado. Se mide con el paciente de pie o sentado con el brazo derecho colgando libremente por el lado localizando la cara posterior del punto medio entre el acromion y el olécranon. Se pellizca la piel y el tejido subcutáneo aplicando un calibrador regulado a presión durante 3 segundos antes de registrar la lectura. -Circunferencia del brazo (CB) y perÃ−metro muscular del brazo (PMB): son parámetros útiles para estimar la masa muscular. Ambos valores descienden con la disminución de las proteÃ−nas musculares. La CB se mide, en cm., en el punto medio entre el olécranon y el acromion, con el paciente en la misma posición en que se medÃ−a el pliegue del trÃ−ceps. El PMB se calcula a partir de la circunferencia del brazo y del pliegue tricipital, y mediante la siguiente formula PMB = CB - (PCT/0.314) PARÔMETROS BIOQUIMICOS NUTRIENTE ProteÃ−na ProteÃ−na ProteÃ−na ProteÃ−nas Fe, Ac, F, B12 PRUEBA Albúmina (g/dL) TransferrÃ−na (mg/dL) Prealbúmina (mg/dL) Hemoglobina (m/dL) VALOR NORMAL Mayor de 3.5 200 - 400 20 - 40 Mayor de 14 Varones: 80 - 180; Mujeres: 60 Hierro Sideremia (mg/dL) 160 Acido folico Folato sérico (ng/mL) 3 - 17 200 - 950 linfocitos totales. Mas de Vitamina B12 B12 sérica (pg/mL) 1500/mm3 - Albúmina: es la que se utiliza más habitualmente. Los valores normales son similares a los de los sujetos más jóvenes. La vida media es de 14 dÃ−as que la hace poco útil para detectar alteraciones nutricionales en periodos cortos de situaciones que pueden alterar sus niveles, insuficiencia cardiaca, renal, hepática, 38 sepsis, hipoxia, traumatismo, cirugÃ−a, etc. - Transferrina: es más útil. La vida media es mas corta (8 dÃ−as). Sus valores pueden verse alterados por: inflamación crónica, anemia, ferropénica, tratamiento con suplementos de hierro, etc. - Prealbúmina: es el precursor de la albúmina. Su vida media es mas corta ( 2 o 3 dÃ−as) por lo que es un indicador más sensible para valorar. Se dan cambios recientes en el estado nutricional - linfocitos totales: los linfocitos realizan un papel primordial en la respuesta inmune y la malnutrición disminuye su producción El primer paso es calcular las necesidades calóricas (en kilocalorÃ−as por dÃ−a) usando la ecuación de Harris - Benedict: Hombres = 66 + (13.7 x peso (Kg) + (5 x altura (cm.) - (6.8 x edad (años)) Mujeres: 665 + (9.6 x peso (Kg) + (1.8 x altura (cm.) - (4.7 x edad (años)) Estas necesidades basales deben ajustarse en función del estrés y el grado de actividad fÃ−sica según la siguiente Tabla siendo Z el factor corrector: Z ESTRà S 1.0 - 1.1 Postoperatorios 1.1 - 1.3 Politrauma 1.2 - 1.5 Ganancia de peso 1.3 - 1.6 Infección severa 1.6 Sepsis 1.2 Encamados 1.3 Relativa 1.5 Activos 1.5 - 2.1 Quemaduras severas TEMA 13. DESHIDRATACION EN EL ADULTO MAYOR. DESHIDRATACION EN EL AM Agua total Extracelular Intracelular Transcelular Intravascular Intersticial 1 - 3% BALANCE HIDRICO Aportes Perdidas - 1000cc. LÃ−quidos - 1000 cc. Perdidas insensibles - 800 cc. Sólidos - 1000 cc. Orina - 400 cc. Metabolismo - 200 cc. Heces 39 INSTITUCIONES. SIGNOS DE ALARMA • Problemas derivados de la situación basal del mayor - Dificultades para la alimentación o toma de medicación - Diagnostico previo de deshidratación - Problemas de comunicación. No pide agua. - Problemas de deglución - Restricción de lÃ−quidos terapéutica - Alimentación enteral - Utilización de diuréticos - Utilización de laxantes • Problemas derivados de la historia reciente - Deterioro cognitivo y/o funcional en los últimos 90 dÃ−as - ITU en los últimos 30 dÃ−as - Pérdida de peso (mayor del 5% en os últimos 30 dÃ−as o del 10% en los últimos 180 dÃ−as). Deshidratación. - Restricción de lÃ−quidos terapéutica - Alimentación enteral. Tubo digetivo: sonda gástrica. Parenteral: por vena. - Diabetes Mellitas mal controlada • Problemas derivados de la historia actual - Ingesta hÃ−drica escasa - Diarrea - Vértigo, mareos - Fiebre - Sangrado - Vómitos En lÃ−neas generales: ¡¡ALARMA!! 40 Alteraciones de Alteraciones en la aportes de H2O y Na+ eliminación de H2O a) clinica de la falta de aporte de H2O a) pérdidas exageradas b) interrumpido sed ingesta (vómitos, diarrea…) - incapacidad para expresar la sensación - incapacidad para la ingesta DESHIDRATACION EN EL ANCIANO Extracelular Intracelular DISMINUCION DEL ESPACIO EXTRACELUAR Aumento de pérdidas como consecuencia de diarreas, el espacio extracelular se contrae y se concentra. Paso de volumen del espacio intracelular al extracelular y se equilibran las concentraciones. Perdemos H2O y sales en las mismas proporciones. Nosotros vamos a observar pérdida de volumen en el paciente SIGNOS - Hipovolemia (perdida de volumen). Disminución de tensión. - Insuficiencia renal prerrenal - Pliegue cutáneo. Coger pliague de la piel y que vuelva a su forma. AM=pecho. - Ausencia de sudor. Más útil que el anterior, es el más fácil. - Disminución de la pvc. Presión venosa central (presión de sangre y arterias). DISMINUCION DEL ESPACIO INTRACELULAR Pérdida del volumen que no es proporcional entre el H2O y las sales. Lo de dentro se queda salado, porque perdemos más agua que sales. El cuerpo humano mueve agua del espacio intracelular al extracelular. El espacio intracelular se empieza a concentrar. Aumenta la sal en el organismo. La concentración de sodio aumenta en sangre enormemente por disminución de agua. En función del equilibrio osmótico se pasa agua del medio intracelular al extracelular. SIGNOS 41 - Hipernatremia. Urgencia vital, estrema. - Cefalea - Irritación - Confusión - Disminución del nivel de conciencia - Coma PREVENCION a) Suplementos orales estimándose unas necesidades basales de 30 ml por kilogramo de peso y dÃ−a. b) Los indicadores de sospecha diagnóstica. c) Revisar todo el tratamiento farmacológico d) Monitorización y el asegurar la ingesta hÃ−drica en ancianos en el riesgo por parte de sus cuidadores formales e informales resulta de enorme valor. TEMA 14. VACUNACION EN EL ANCIANO. GRIPE 1. Gripe ·Virus Influencia virus A o influencia virus B ·Enfermedad respiratoria febril con sÃ−ntomas sistémicos 2. Impacto Aumento reciente de la mortalidad y morbilidad. Posibles factores: -Mayor población anciana -Mayores expectativas de vida en población enferma: cardiovascular o respiratoria. -Más neonatos en riesgo (+23 semanas, 5,5-6 meses). -Más pacientes inmunosuprimidos (VIH controlado) 3. Transmisión Aerosoles =100.000 a 1.000.000 virions/gotita 42 Incubación = 18-72 horas (HP) 4. SÃ−ntomas -Fiebre -Cefalea -Miálgias: dolores musculares -Artralgias: dolor de la articulación sin inflamación -Tos, rinitis -SÃ−ntomas oculares 5. Factores de riesgo: Severidad Lactante ,neonatos Ancianos Inmunocomprometidos PatologÃ−as cardiacas y respiratorias. 6. Complicaciones pulmonares -Croup (neonatos). Laringotraqueitis (obstrucción vÃ−a aérea). -NeumonÃ−a primaria por el virus -Infección bacteriana secundaria (ancianos) por gripe. -Streptococus pneumoniae -Staphylococus auneus -Hemoohilus influenzae. 7. Mortalidad ·Principales causas de muerte asociadas a infección por influencia: NeumonÃ−a bacteriana Insuficiencia cardiaca ·90% de estas muertes se da en personas de 65 años. 43 8. Recomendaciones para vacunación: Personas con alto riesgo para desarrollar complicaciones y personas con riesgo de trasmitir la infección a grupos de riesgo. En general ,todos los mayores de 65años enfermos y sanos • Pacientes institucionalizados sean o no mayores de 65 años • Adulto con enfermedad pulmonar crónica o asma o enfermedad cardiovascular • Adulto en seguimiento médico por otra enfermedad crónica, diabetes, insuficiencia renal o inmunosuprimidos. Y los que están con ellos en contacto: • Personal sanitario en contacto con población de riesgo. • Empleados de residencias en contacto con pacientes • Cuidadores • Familiares En general, todos aquellos con posibilidad de trasmitir el virus a personas de riesgo con las que tengan contacto estrecho. VACUNA ANTINEUMOCà CICA El neumococo es una bacteria que se adapta muy bien al hecho en el que se encuentra 1. Reservorio Neumococo es: -Colonizador habitual de la nasofaringe: niños (30-60%), jóvenes (10-25%) y adultos( 6%) -à ndice de colonización aumenta a mediados del invierno -En adultos está asociado a la convivencia estrecha con ... (18-29%) 2. Transmisión -Secreciones respiratorias -GuarderÃ−as -Adultos: cohabitación 3. Patogenia y espectro patológico -Senos paranasales: SINUSITIS—MENINGITIS -Tráquea, bronquios, pulmones: NEUMONà A -Trompas de Eustaquio :OTITIS MEDIA 44 -Torrente sanguÃ−neo: MENUNGITIS, ENDOCARDITIS, OSTEOARTRITIS, PENITONITIS, EMPIEMA (en pleura) -Escape de LCR: (defectos congénitos, reumocirugÃ−a o traumatismos cráneo encefálicos ) MENINGITIS. 4. Factores de riesgo: -Edad: menor de dos años( sistema inmunológico sin desarrollar del todo),mayor de 65 años -Enfermedad crónica: CardiopatÃ−as (ICC, miocardiopatÃ−as) Enfermedades pulmonares (EPOC) Cimosis hepática (espacial- alcohólica) Diabetes mellitus. -Situaciones inmuno-depresivas -Meningitis neumocócica: más frecuente en escapes de LCR 5. Resistencia antibiótica. España tiene una de las tasas más altas del mundo, cerca del 40% de cepas de R a penicilina. Efectividad Los estudios sugieren: 1. Disminuye la incidencia de neumonÃ−as y basteriemias en sujetos jóvnes en los que la incidencia es elevada. 2. Disminuye la incidencia de bacteriemia neumocócica en ancianos inmunocompetentes. 3. La protección a inmunodeprimidos es mucho más pobres. VACUNAS EN EL ADULTO • Vacuna de 23 polisacáridos capsulares ♦ Iniciar o reforzar tétanos ♦ Iniciar o reforzar difteria ♦ Gripe anual ♦ Neumococo polisacárido ◊ Si dosis(1º) menor de 65 años- repetir a los 5 años ◊ Si enfermedad, repetir a los 5 años Vacuna de 23 polisacáridos capsulares (23 valente). Encontrar una sustancia que produzca una respuesta inmunológica de larga duración. Encontrar los 23 45 azúcares “comunes” representantes del 85-90 % de los responsables de la patologÃ−a en EEUU aunque no responden todos. En noños no sirve, en geriatrÃ−a si dura. Ponen una dosis refuerzo pq solo dura 5-10 años y cubren el riesgo. TEMA 15. CANCER EN EL ANCIANO CANCER Y EDAD ¿ASOCIACION CAUSAL O CASUAL? Evidencia La incidencia del cáncer aumenta con la edad. El 50 % de todas las enfermedades ninguna tiene lugar en personas de 65 años o más Casual (a) 1. Edad 30 años. Exposición a un carcinógeno. 2. Muerte a los 45 años de causas no relacionadas. 3. Edad 60 años diagnosticado clÃ−nicamente de cáncer. 4. Edad 65 años muerte por cáncer. Causal. Mayor susceptibilidad del adulto por acumulación o por disminución de la capacidad de recuperación. Esta teorÃ−a tiene más peso. Los tejidos más viejos son más susceptibles que los más jóvenes a los carcinógenos ambientales. Edad 30 años Edad 70 años Carcinógenos ambientales El envejecimiento puede asociarse a condiciones fisiológicas que favorecen el desarrollo del cáncer CANCER DE MAMA -Antes: Primera enfermedad maligna en la mujer entre 15 y 75 años de edad. Ahora. Cáncer de pulmón. - 29% de los tumores - Nuestra principal arma… LA PREVENCION FACTORES DE RIESGO - Obesidad 46 - Dieta rica en grasas - Edad - PÃ−ldora anticonceptiva precoz - Edad avanzada del primer parto - Ausencia de lactancia - Ausencia de descendencia - Primera menstruación precoz y menopausia tardÃ−a = ¡¡Muchos en discusión!! DIAGNOSTICO PRECOZ • Autovigilancia: (mayor de 1 cm) - Una vez al mes, tras la menstruación. 1. Observar el pecho en la anciana, la mama, debemos observar si hay tensión sobre la musculatura pectoral 2. Palpación: con 2 dedos; Ã−ndice y corazón. Se palpa de forma cÃ−clica alrededor de la mama. Se empieza x la axila (la mano izquierda palpa la mama derecha) y se acaba en el pezón (el cual se debe pellizcar o presionar un poquito). Primero se realiza de pie. 3. Luego tumbado. Hay que buscar ganglios. • MamografÃ−a: exploración médica - Primera a los 40 años - Una vez al año. En España cada 1 ó 2 años desde los 50 hasta los 65. Situaciones especiales en determinadas mujeres con factores de riesgo. CANCER DE PROSTATA. Principal problema en los hombres - Muy raro por debajo de los 50 años - 5% mayor de 85 años. Cáncer clÃ−nico - Latente en el 40 a 60% de las autopistas de mayores de 65 años Factores de riesgo - Edad 47 - Raza - Genética - Dieta excesiva en grasas - La soja y algunas vitaminas tienen efecto protector Deteccion precoz - Psa - Tacto rectal - Mueren más hombres con cáncer de próstata que del cáncer de próstata ¿Que es el psa? - AntÃ−geno EspecÃ−fico Prostático - Se eleva en el cáncer pero… ¡¡OJO!! También en enfermedades benignas CRIBADO - En hombres por encima de 50 años - Por encima de 40 años en factores de riesgo - No si más de 75 a 80 años de edad sin sintomatologÃ−a urinaria TEMA 16. TRASTORNOS DEL SUEà O REGISTRO DEL SUEà O - Fase I: fase de sueño ligero, aquella en la que aún percibimos la mayorÃ−a de estÃ−mulos que suceden a nuestro alrededor (auditivos y táctiles). El sueño en fase I es poco o nada reparador. El tono muscular está disminuido en relación a la vigilia y aparecen movimientos oculares lentos. ⋅ Fase II: se produce un bloqueo de los “inputs” sensoriales a nivel del tálamo, es decir, nuestro sistema nervioso bloquea las vÃ−as de acceso de la información sensorial. Este bloqueo comporta una desconexión del entorno, lo que facilita la conducta de dormir. El sueño en fase II es parcialmente reparador, lo que sugiere que no es suficiente para descansar completamente. El tono muscular es menor que en la fase I y desaparecen los movimientos oculares 48 - Fase III: el bloqueo sensorial se intensifica en relación a la fase II, lo que indica una mayor profundidad de sueño. Si nos despertamos en esta fase nos encontramos confusos y desorientados. El sueño de fase III es esencial para que la persona descanse subjetiva y objetivamente. El tono muscular es aún más reducido que en la fase II y tampoco hay movimientos oculares. - Fase IV. Fase de mayor profundidad del sueño, en la que la actividad cerebral es más lenta. Al igual que la fase III es un periodo esencial para la restauración fÃ−sica y sobre todo psÃ−quica del organismo (déficits de fase III y IV provocan somnolencia diurna). En esta fase el tono muscular es muy reducido. - Fase REM: sueños tÃ−picos, la activación eléctrica cerebral de esta fase es rápida. El tono muscular es nulo. También se la llama fase del sueño paradójico ya que se da una paradoja entre lo que pasa en el cerebro y lo que pasa en el cuerpo. La frecuencia respiratoria es muy superficial. ¿COMO DUERME UN ADULTO MAYOR? - Las fases profundas de sueño son menos que las de un adulto joven. - Se despierta demasiadas veces a lo largo de la noche. - Tiene menos fases REM que un adulto joven ¿QUE CAMBIA CON LA EDAD? - Con la edad se modifican las fases del sueño fisiológico - Disminuyen las fases más profundas del sueño, la III y la IV y del periodo no REM - Reducción total del periodo REM con menos horas de sueño nocturno, frecuentes interrupciones del sueño y mayor somnolencia diaria. - Los cambios deletéreos en el patrón de sueño asociado a la edad con frecuencia ocurren a partir de los 75 años INSOMNIO Es un sÃ−ndrome caracterizado por una calidad de sueño insatisfactoria o no reparadora. El paciente se queja más frecuente de dificultad para mantener el sueño más que para iniciarlo o despertar precoz. Predomina más en la mujer que en el varón. DIAGNOSTICO Según la CIE - 10 para el diagnóstico de insomnio es necesario: 49 - Quejas de dificultad para conciliar o mantener el sueño o de una mala calidad de éste. - Al menos 3 veces por semana durante un periodo no inferior a 1 mes - Preocupación excesiva (diurna y nocturna) sobre sus consecuencias - Cantidad o calidad insuficiente de sueño que produce un importante malestar o interfiere en las actividades de la vida diaria DE MENOS DE 3 SEMANAS Insomnio transitorio, estrés, habitualmente o discontinuo y relacionad fundamentalmente con situaciones de estrés, cambio o pérdida. Debe descartarse enfermedades intercurrentes e introducción reciente de fármacos. Recomendaciones de correcta higiene del sueño y en ocasiones es necesario tratamiento farmacológico de corta duración. ***INSOMNIO CRONICO - Insomnio crónico o habitual - Menos de 5 horas al dÃ−a durante 60 dÃ−as - DifÃ−cil identificar los sucesos potencialmente asociados con el inicio de trastorno y la cronicidad del mismo - Hay que descartar enfermedad fÃ−sica o psÃ−quica -Valorar medidas higiénicas INDICE DE CALIDAD DEL SUEà O DE PITTSBURG Valora 7 componentes: - Duración del sueño - Eficiencia habitual del sueño: del tiempo que se está en la cama cuando está durmiendo y cuando no - Latencia del sueño: tiempo que tarda en dormirse - Alteraciones del sueño - Calidad subjetiva del sueño - Uso de medicación para dormir - Disfunción diurna ¡MEJORA LA HIGIENE DEL SUEà O! Ritual antes de dormir, crear una rutina 50 VALORAR LA HIGIENE DEL SUEà O Investigar: - Los factores ambientales, ruidos, horarios… - Rituales previos a acostarse - El alcohol puede inicialmente favorecer el sueño pero lo fragmenta y es nulamente reparador - Los estimulantes, sobre todo cafeÃ−na - Las comidas, ricas en hidratos de carbono y grasas antes de acostarse dificultan la conciliación y la calidad del sueño - Las horas de exposición a la luz solar - Las relaciones sociales MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Los principios generales de una adecuada higiene del sueño son: - Mantener un horario de sueño organizado, regularizar la hora de acostarse y de levantarse. - Evitar dormir por el dÃ−a, si acaso una siesta de media hora. Las siestas prolongadas (2 o 3 horas) dificultan el sueño nocturno - Dormir lo necesario para sentirse saludable, no pasar un tiempo excesivo en la cama - No ir a la cama sin sueño - Ambiente tranquilo y confortable - La cena ligera, pero evitar acostarse con hambre - Leer u otro ritual inductor del sueño - No beber mucho antes de acostarse - Evitar estimulantes (alcohol y tabaco) - Realizar ejercicio regular diario, no previo a acostarse - Ritual previo al sueño ¿Qué pasa con las pastillas para dormir? Exacerbación de la disfunción Riesgo de interacciones farmacológicas 51 Reducción del metabolismo y excreción de la medicación Mayor iesgo de caÃ−das, fracturas… Problemas de dependencia y tolerancia Deprivación. OJO Cuando se sustituye algo de golpe. TEMA 21. ANCIANOS Y FARMACOS NINGUN FARMACO ES INOCUO “Si acuden a ti buscando la salud hay que preguntar primero si está dispuesto a evitar futuras causas de enfermedad” PROBLEMAS COMUNES DEL USO DE LA MEDICACION EN LOS ANCIANOS 1. Incumplimiento 2. Reacciones adversas a la medicación 3. Fármacos de baja utilidad terapéutica: no lo deberÃ−an tomar porque está contra indicado 4. Fármacos potencialmente inadecuados. A. Incumplimiento El cumplimiento se puede definir como el grado en el que el comportamiento de un paciente coincide con el régimen terapéutico previsto El incumplimiento puede tener muchas causas: - incapacidad para obtener medicamentos - incapacidad para adherirse a un régimen complicado - deterioro cognoscitivo, funcional o sensorial - reconocimiento de los efectos desagradables - desconocimiento del propósito de régimen prescrito - negación de la enfermedad - instrucciones confusas de la administración - forma de dosificación inadecuada - me siento “mejor” sin la medicación - uso del alcohol 52 B. Reacciones adversas a medicamentos Cualquier respuesta involuntaria o indeseada que ocurra en las dosis usadas normalmente, o sea consecuencia de un error medico en la prescripción o en la dispensación, administración o monitorización. El principal factor indicador de alarma es: - El numero total de fármacos que ingiere una persona es el principal factor asociado a la aparición de efectos adversos Hay que considerar siempre como posible RAM la aparición de sÃ−ntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son claramente atribuibles al teóricamente previsto. C. Fármacos de baja utilidad terapéutica Fármacos de valor intrÃ−nseco dudoso o inaceptable ⋅ UTB1: principios activos cuya eficacia no ha sido demostrada de manera convincente ⋅ UTB2: por su composición presentan una relación riesgo/beneficio desfavorable. Composición del fármaco que hace que el efecto/riesgo sea peor y mayor que el beneficio. *UTB= Utilidad Terapéutica Baja. D. Fármacos potencialmente inadecuados - medicamentos inapropiados para su uso en ancianos - medicamentos inapropiados en función de su patologÃ−a de base RECOMENDACIONES EN CUALQUIER NIVEL ASISTENCIAL - Tener claro e diagnóstico - Evitar los medicamentos de dudosa utilidad - Escribir las instrucciones claramente - Diseñar esquemas de dosificación lo más simples posibles - Evitar fármacos en horarios que interrumpan el descanso nocturno - Supervisar adecuadamente la medicación - Debe incluirse en la anamnesis aquellas preguntas que detecten RAM - Es recomendable solicitar al paciente que traigan los medicamentos que estén utilizando - Preguntar por fármacos no prescritos tales como: • Laxantes 53 • Antiácidos • Analgésicos • Vitaminas • Hipnóticos - Incluir en este punto aquellos fármacos de aplicación tópica tales como colirios oftálmicos, gotas nasales y otras formas de aplicación tópica que puedan tener efecto sistémico. Conocer siempre: 1. El fármaco que toma ¿es de utilidad? 2. ¿Necesita el anciano tomar este fármaco? 3. ¿Es adecuado el consumo de ese fármaco? TEMA 22. ENFERMEDAD TERMINAL Y SINDROME TERMINAL DE ENFERMEDAD 1. CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD - Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable. No significa que no haya tto, no hay recuperación del enfermo a la situación de salud. - Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico. - Presencia de problemas o sÃ−ntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes - Gran impacto emocional en el paciente, en la familia y en el equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia explicita o no de la muerte. - Pronostico de vida inferior a 6 meses. SINDROME TERMINAL DE ENFERMEDAD Estado evolutivo final de las enfermedades crónicas progresivas. Expectativa de muerte en breve plazo. Constantes vitales por debajo de los lÃ−mites normales de forma irrecuperable. A veces te lleva a la muerte una enfermedad, no que la enfermedad sea terminal. Estadio final de enfermedades crónicas: • Enfermedad causal de evolución progresiva • Insuficiencia orgánica, única o múltiple • Estado general grave • Ineficacia comprobada de los tratamientos curativos • Pronostico de supervivencia inferior al mes Ejemplo: ENFERMEDAD TERMINAL Cuando la medicina no puede curar, debe procurar aliviar y consolar, disminuir los sufrimientos, sostener las 54 fuerzas… para mejorar el confort del paciente. El sÃ−ndrome Terminal de enfermedad no supone el abandono terapéutico ¿Qué más puedo hacer? Esto debe cambiar a… ¿Qué más puede querer? Esto es mas importante que la pregunta anterior Paciente Cada uno iba por libre, pero ambos 2 confluÃ−an en el paciente. Sanitario Familia Paciente La familia participa de la actividad que hace el equipo sanitario. Sanitario Familia La familia es el elemento clave y hay que actuar con ella desde el principio. 9. SUGERENCIAS PARA UNA BUENA COMUNICACION - Empalizar (me pongo en el lugar del paciente) - Relajar (doy muestras de que he entendido) - Preguntas abiertas (demuestro interés) - Escuchar (le entiendo y escucho que es lo que quiere saber) - Evitar mentir (tiene derecho a saber la verdad) - Proporcionar esperanza (siempre hay algo que se pueda hacer) - Esperar (buscar el momento mas adecuado para hablar de ciertos temas) - Facilitar la expresión de la emoción (es terapéutico) - Prevenir (facilita la adaptación) - Personalizar (a”mi” me importas “tu”) 55 - En situaciones especiales: mensajes cortos, lenguaje asequible - Acompañar las “malas noticias” de recursos de soporte, disponibilidad - Reforzar (reconforta sentirse útil) - Sugerir (la imposición genera reacción) - Congruencia informativa - Describir (evitar juicios de valor) Para terminar decir que: La enfermedad no es un ser, sino una simple modalidad (UN ESTAR) y no puede ser concebida fuera del sujeto que la padece La enfermedad, es por tanto, un adjetivo tomado substantivamente, es decir, una abstracción. No existen más que sujetos enfermos y no enfermedades TEMA 21. ESTREà IMIENTO EN EL ADULTO MAYOR. 1. Funciones del aparato digestivo. -Principal función secretora -Secretora -Absortiva 2. Fases Fase oral • Pérdida progresiva de la producción salivar • Dificultad para la masticación (por falta de piezas dentales) • Farmacológica Fase esofágica (problemas motores) • Disminución de la respuesta peristáltica (más capacidad coordinada de contraerse el bolo) • Aumento de la respuesta peristáltica • Incompetencia del esfÃ−nter cardial • Aumento de la incidencia de hernia hiatal Fase gástrica • Trastornos de la motilidad con retraso del vaciamiento para alimentos y lÃ−quidos. • Disminución de la secreción gástrica • Atrofia de la mucosa 56 Fase intestinal. La motilidad distingue tres alteraciones principales: • Hipermotilidad. Puede endentecer el tránsito intestinal al provocar el reflejo de materia fecal o zonas más proximales del colon. • Descoordinación motora. Asociado al anterior. • Hipomotilidad (colon deja de moverse). Defecto de contracciones propulsivas del colon. 3. Definición de estreñimiento. Descenso en la frecuencia de las deposiciones aun cuando está se mantenga dentro del concepto de normalidad, asociado o no a paso dificultoso de las heces y ocasionalmente sensación de evacuación incompleta. 4. Complicaciones. -Impacto fecal (Frecuente). Resultado de heces que se han ido quedando progresivamente. Se da en personas con: • Alteraciones de la movilidad (pq no facilita la motilidad del tubo digestivo) • Hábitat poco favorecedor • Tomadores crónicos de laxantes • Dolor cólico asociado a nauseas y vómitos. • Manifestaciones atÃ−picas -Incontinencia fecal. • Pseudodiarrea o por implantación fecal • Estreñimiento crónico. -Distensión colónica. -Megacolon idiomático. 5. Medidas preventivas. -Conductuales (menos ropa, quitan miedo a ir al baño, bajas tª en baño…) -Higiénico dietéticos -Farmacológicas. SerÃ−a el último remedio. 6. Medidas no farmacológicas. -Mejora de la adaptación del anciano a su hábitat habitual. -Valorar movilidad y transferencias -Valorar capacidad de vestido y desvestido. -Valorar intimidad. -Revisar el estado nutricional y dieta con especial importancia en el contenido de fibra (10-20 gr/dÃ−a). Pan 57 integral, fruta, verdura, legumbre, patatas, zanahoria…). -Revisar aporte de lÃ−quidos (1,5-2 litros/dÃ−a). -Aprovechar reflejo gástrico cólico. 7. Laxantes. Son un grupo heterogéneo de fármacos, cuyo efecto se desarrolla en mayor o menor medida a través de tres mecanismos fundamentales: Aumento del volumen del bolo fecal Disminución de consistencia de la masa fecal Estimulación del peristáltico 33 15% 40% 5% Hoy Antes - “Providencial Sin Antecedentes” PSA - “Producto de estrés y ansiedad” 58