76cifuentes.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
Previo a la obtención del título de
ODONTÓLOGO
TEMA:
Indicaciones Terapéuticas Previas a la Extracción de un
Tercer Molar Retenido
AUTOR:
Karina Elizabeth Cifuentes Jácome
TUTOR:
Dr. Juan Macio Pincay
Guayaquil, abril 2011
1 2 AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
Karina Elizabeth Cifuentes Jácome
3 AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios, por darme la vida y ayudarme a
perseverar en este camino, a mis padres, hermanos por brindarme su
apoyo económico, sobre todo su amor y paciencia. En especial a mi
hermanita Marjorie que desde el cielo me da su bendición. A mi familia en
general que siempre ha estado junto a mí, a mis compañeros, amigos por
todo el tiempo que hemos compartido dándome su amistad y apoyo.
4 DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis padres, Fernando e Inés, a mi hermano Diego,
en especial a mi hermanita Marjorie que está en el cielo. Son mi fuerza y
mi razón para seguir adelante.
5 ÍNDICE Pág. Caratula
Certificación de tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción .......................................................................................................... 1
Objetivo general .................................................................................................... 3
Objetivos específicos ............................................................................................ 4
INDICACIONES TERAPÉUTICAS PREVIAS A LA EXTRACCIÓN DE UN
TERCER MOLAR RETENIDO
CAPITULO 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.1 Anatomía dental del tercer molar superior e inferior ..................................... 5
1.1.1 Morfología .................................................................................................... 5
1.1.2 Tamaño de los terceros molares ................................................................. 5
1.1.3 Variantes de número. .................................................................................. 5
1.2 Concepto de retención dentaria ..................................................................... 6
1.3 Clasificación de retención dentaria ................................................................ 6
1.4 Etiología .......................................................................................................... 7
1.4.1 Teorías sobre la etiología de la retención dentaria ..................................... 8
1.4.1.1 Teoría Filogenética ................................................................................... 8
1.4.1.2 Teoría Mendeliana .................................................................................... 8
1.4.1.3 Teoría Ortodoncia ..................................................................................... 9
1.4.2 Teorías sobre la etiología de la retención dentaria ..................................... 9
1.4.2.1 Causas Sistémicas… ............................................................................... 9
1.4.2.2 Causas Prenatales ................................................................................... 9
1.4.2.3 Causas Posnatales… ............................................................................. 10
1.4.2.4 Causas Locales ...................................................................................... 10
6 1.5 Incidencia ...................................................................................................... 11
1.6 Clasificación de los terceros molares retenidos ........................................... 12
1.6.1 Clasificación de Winter. ............................................................................. 12
1.6.2 Clasificación según Pell y Gregory. ......................................................... 13
1.6.3 Altura de la cara oclusal del tercer molar respecto a la cara oclusal
del segundo molar ............................................................................................. 14
1.6.4 Clasificación según la integridad del hueso y la mucosa adyacente ........ 14
1.7 Indicaciones para la exodoncia de dientes retenidos .................................. 15
1.7.1 Indicaciones Profilácticas .......................................................................... 15
1.7.2 Indicaciones Terapéuticas ......................................................................... 16
1.8 Contraindicaciones para una exodoncia de dientes retenidos .................... 17
CAPITULO 2 ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN EXODONCIA
2.1 Complicaciones Inmediatas.......................................................................... 19
2.1.1 Dientes ....................................................................................................... 19
2.1.1.1 Fractura del propio diente....................................................................... 19
2.1.1.3 Error de Diente ....................................................................................... 19
2.1.2 Óseas......................................................................................................... 21
2.1.2.1 Fracturas del Tabique Interarticular y del Borde Alveolar ...................... 21
2.1.2.2 Fracturas de la Tuberosidad................................................................... 21
2.1.2.3 Fracturas del Suelo Nasal y Sinusal ...................................................... 22
2.1.2.4 Fracturas de la Mandíbula ...................................................................... 23
2.1.2.5 Luxación de la articulación Temporomandibular .................................... 23
2.1.3 Tejidos Blandos ......................................................................................... 24
2.1.3.1 Desgarros y Heridas ............................................................................... 24
2.1.3.2 Quemaduras ........................................................................................... 24
2.1.3.3 Hemorragias ........................................................................................... 25
2.1.4 Nerviosas ................................................................................................... 25
2.1.4.1 Lesión del dentario inferior ..................................................................... 25
2.1.4.2 Lesión del Mentoniano ........................................................................... 26
2.1.4.3 Lesión del Lingual ................................................................................... 26
7 2.1.5 Fractura del Instrumental ........................................................................... 26
2.1.6 Muerte. ....................................................................................................... 26
2.2 Complicaciones Mediatas ............................................................................ 27
2.2.1 Infecciones ................................................................................................. 27
2.2.1.1 Alveolitis .................................................................................................. 27
2.2.1.2 Osteítis de los Maxilares ........................................................................ 28
2.2.1.3 Abscesos. .............................................................................................. 29
2.2.1.4 Celulitis ................................................................................................... 29
2.2.1.4.1 Celulitis Circunscritas Forma Aguda ................................................... 29
2.2.1.4.2 Celulitis Circunscritas Forma Subaguda ............................................. 30
2.2.1.4.3 Celulitis Circunscritas Forma Crónica ................................................. 30
2.2.1.4.4 Celulitis Forma Fistulosa ..................................................................... 30
2.2.1.5 Sinusitis .................................................................................................. 30
2.2.1.6 Estomatitis Gangrenosa. ........................................................................ 31
2.2.2 Hemorrágicos. ........................................................................................... 31
2.2.2.1 Hemorragias Postoperatorias de causas locales ................................... 31
2.2.2.2 Hemorragias Postoperatorias de causas generales .............................. 32
2.2.3 Equimosis y Hematomas ........................................................................... 33
2.2.4 Mecánicos o Traumáticos .......................................................................... 33
2.2.4.1 Periodontitis Traumática ........................................................................ 33
2.2.4.2 Recesión Gingival ................................................................................... 33
2.2.4.3 Fractura Mandibular ............................................................................... 33
2.2.4.4 Alteraciones de la ATM .......................................................................... 34
2.2.5 Tumorales .................................................................................................. 34
2.2.5.1 Quistes Residuales ................................................................................. 34
2.2.5.2 Ameloblastomas y Tumores Malignos ................................................... 34
CAPITULO 3 CASO QUIRÚRGICO
3.1 Fase Pre-operatorio ...................................................................................... 35
3.1.1 Planificación de la Intervención ................................................................. 36
3.1.2 Historia Clínica (ver anexo1). .................................................................... 37
3.2 Fase Operatoria ............................................................................................ 37
3.1.1 Técnica Quirúrgica del tercer molar superior izquierdo semiretenido....... 37
8 3.3 Fase Post-Operatoria ................................................................................... 41
3.3.1 Tratamiento Farmacológico ...................................................................... 41
3.3.1.1 Antibióticos (Amoxicilina 500 mg) .......................................................... 41
3.3.1.2 Antiinflamatorio (Diclofenaco sódico) ..................................................... 42
3.3.1.3 Vitamina C (Acido ascórbico) ..................................................................... 43
3.3.1.4 Bucotricina .............................................................................................. 44
3.3.2 Recomendaciones ..................................................................................... 45
Conclusiones ...................................................................................................... 46
Recomendaciones .............................................................................................. 47
Bibliografía .......................................................................................................... 48
Anexos ................................................................................................................ 49
9 INTRODUCCIÓN
Los terceros molares son las piezas más irregulares en cuanto a
morfología y erupción. Empiezan su formación alrededor de los 8 años
terminando su amilogénesis alrededor de los 12-16 años. Seguidamente
hacen su erupción entre los 18 y 20 años, complementando la formación
de su raíz entre los 20 a 25 años. Debido a que son las últimas piezas en
erupcionar, se retienen o se impactan con mayor frecuencia.
Según estudios realizados en Organización Mundial de la Salud (OMS) la
retención de terceros molares se encuentra en un porcentaje entre 9.5%
y 65.6%. Otro aspecto relevante es la causa de retención de los terceros
molares, esta se puede deber a: falta de espacio en los arcos dentarios o
a la presencia de algún obstáculo mecánico provocando por ciertas
alteraciones
patologías,
como
malformaciones
dentarias,
quistes,
tumores, infecciones y estados postraumáticos.
Por regla general todas las piezas retenidas deben ser extraídas a no ser
que exista alguna contraindicación ya que la pieza retenida mantiene su
saco folicular y el epitelio de este tiene potencial de crecimiento y
transformación maligna. En algunas ocasiones se podrán formar: quistes
dentígeros, queratoquistes
ontogénicos y tumores tales como el
Ameloblastoma.
Aunque en la mayoría de las ocasiones estas lesiones permanecen
asintomáticas por largo tiempo, algunas de ellas pueden experimentar un
agrandamiento considerable. La mayoría de estas lesiones generalmente
se descubren en un examen radiológico de rutina, pero en otras pueden
causar tumefacción intrabucal o facial, suscitar dolor al comprimir el nervio
o sufrir infección secundaria.
10 Para evitar complicaciones la extracción debe hacerse tan pronto como el
odontólogo determine que existe una pieza retenida. Además, la
exodoncia de estas se vuelve más difícil al aumentar la edad ya que el
paciente tiene completamente formadas las raíces de los terceros molares
y el hueso alveolar está más calcificada.
Adicional a lo anterior, es fundamental la importancia de concientizar al
odontólogo para incluir en el examen inicial rutinario tanto la evolución
clínica como la radiográfica; favoreciendo así la detección de los terceros
molares retenidos en el momento preciso, y evitando con ello
complicaciones tales como: fracturas de la pieza y de los maxilares, daño
neurológico durante la extracción o desarrollo de alguna patología.
Este tipo de investigación que presigue el presente trabajo de
incorporación se enmarca en la investigación descriptiva, bibliográfica,
analítica y explicativa misma que nos conlleva a describir cuales son las
características del objeto a investigar, como es y como ha variado en el
tiempo, cuales son las causas y los efectos y por que ocurren estos
fenómenos todo lo antes mencionado se lo ha ubicado en la revisión de
literatura que hemos realizado.
El propósito del presente trabajo es describir de manera concreta
indicaciones previas antes de llevar a cabo una exodoncia e incluso
mediante el tratamiento quirúrgico y postquirúrgico para prevenir
complicaciones al paciente y al operador y ofrecer un plan de tratamiento
con calidad y calidez a los pacientes que se acercaran a las clínicas de la
Facultad Piloto de Odontología. Cabe recalcar que la función de facultad
es brindar servicio social en los diversos contextos de salud odontológica.
11 OBJETIVO GENERAL
Describir de manera concreta las diversas técnicas quirúrgicas que
existen en la extracción dentaria para determinar la técnica adecuada
previo un diagnóstico y poder evitar futuras complicaciones antes y
después de la cirugía.
12 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Identificar los distintos tipos de técnicas quirúrgicas para la
extracción de los terceros molares.
•
Especificar el tipo de tratamiento a seguir.
•
Clasificar las diversas complicaciones post operatorios en
cirugía bucal.
13 TEMA
INDICACIONES
TERAPÉUTICAS
PREVIAS
A
EXTRACCIÓN DE UN TERCER MOLAR RETENIDO
LA
CAPITULO 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.1.- ANATOMÍA DENTAL DEL TERCER MOLAR SUPERIOR E
INFERIOR.
Los terceros molares son las piezas más irregulares en cuanto a
morfología y erupción se refiere. Empiezan su formación alrededor de los
8 años terminando su amilogénesis alrededor de los 12-16 años.
Seguidamente hacen su erupción entre los 18 y 20 años, completamente
a la formación de raíz entre los 20 a 23 años.
1.1.1.- MORFOLOGÍA.
La corona puede representar diversos tipos de morfología, especialmente
en el aspecto oclusal. Radicularmente puede presentar tanto una como
varias raíces. El número normal es de tres raíces en las superiores y dos
en las inferiores, aunque el número puede variar.
1.1.2.- TAMAÑO.
Los terceros molares, se pueden observar de las siguientes formas:
•
enanismo radicular, enanismo coronal o ambos.
•
gigantismo radicular, gigantismo cornal o ambos.
1.1.3.- VARIANTES DE NÚMERO.
En cuanto a variantes de numero, se observa la tendencia, muy marcada
de ausencia (anodoncia) de estas piezas. Y es relativamente frecuente
encontrar terceros molares casi exclusivamente en el maxilar superior.
14 1.2.- CONCEPTO DE RETENCIÓN DENTARIA
Un diente retenido es aquel que no erupciona en la arcada dentaria dentro
del plazo esperado y por lo tanto no ha adquirido una posición normal en
el maxilar. El diente queda retenido por diversas causas: presencia de los
dientes adyacentes, un hueso demasiado denso, un exceso de tejidos
blandos o alteraciones genéticas impiden la erupción. Puesto que los
dientes retenidos no erupcionan, permanecen retenidos durante toda la
vida del paciente a menos que se extraigan quirúrgicamente o se
expongan por la reabsorción de los tejidos superpuestos.
1.3.- CLASIFICACIÓN DE RETENCIÓN DENTARIA
Según Laskin hace la siguiente clasificación:
♦ Diente semierupcionado, cuando asoma alguna parte en la boca.
♦ Diente no erupcionado, cuando no asoma ninguna parte en la boca,
pudiendo ser:
ƒ
Diente retenido, cuando no perfora el hueso
ƒ
Diente impactado, cuando ha perforado el hueso
Calatrava los clasifica en función de la integridad del saco folicular en:
♦ Diente enclavado, cuando el diente perfora el hueso y el saco
folicular está en contacto con la cavidad oral.
♦ Diente incluido, cuando el diente está completamente cubierto de
hueso y con el saco folicular integro.
Donado por otra parte los clasifica así;
♦ Diente incluido, cuando se encuentra totalmente cubierto de hueso
♦ Diente enclavado, cuando ha perforado el hueso.
ƒ
Submucoso, cuando está totalmente cubierto por mucosa
ƒ
Erupcionado, cuando está parcialmente o totalmente libre de
mucosa.
15 Gay Escoda considera los siguientes grupos:
♦ Diente impactado, erupción detenida por una barrera física o una
posición anómala del diente.
♦ Diente retenido
ƒ
Retención primaria; erupción retenida sin que haya una
barrera
Física o posición anómala
ƒ
Retención secundaria; igual que la primera pero una vez
aparecido el diente en su cavidad bucal
♦ Diente incluido; aquel que permanece dentro del hueso una vez
pasada su fecha de erupción.
Según Ries Centeno describe:
♦
Retención intraósea, cuando se presenta completamente rodeado
por tejido óseo.
♦ Retención subgingival, cuando se encuentra cubierta por la mucosa
gingival.
1.4.- ETIOLOGÍA.
La causa más común de una retención dentaria es la falta de espacio,
debido a que el tamaño del arco dentario es menor al largo del arco
formado por las piezas. Esta alteración afecta fundamentalmente las
últimas piezas dentarias en erupcionar, es decir, los terceros molares
superiores e inferiores, seguidos por caninos superiores, premolares
inferiores y superiores, caninos inferiores, dientes supernumerarios,
incisivos, primer y segundo molar en general.
La erupción dentaria normal puede ser obstaculizada mecánicamente por
ciertas alteraciones patológicas, como lo son malformaciones dentarias,
quistes, tumores, infecciones y estados postraumáticos.
16 Por lo general, todas las piezas retenidas deben ser extraídas a no ser
que exista alguna contraindicación. La extracción debe hacerse tan pronto
como el odontólogo determine que existe una pieza retenida, ya que la
exodoncia de estas se vuelve más difícil al aumentar la edad del paciente,
pues las raíces están completamente formadas, el hueso esta mas
calcificado y el paciente puede tener un compromiso sistémico. A demás,
si la pieza no se remueve puede aumentar la incidencia de la morbilidad
del tejido local, perdida del diente adyacente, perdida de hueso y un daño
potencial a las estructuras vitales adyacentes.
1.4.1.- TEORÍAS SOBRE LA ETIOLOGÍA DE LA RETENCIÓN
DENTARIA.
1.4.1.1.- TEORÍA FILOGENÉTICA.
Esta dice que debido a la evolución humana, los maxilares han sufrido
una gradual disminución de tamaño, y ha existido un aumento de la masa
craneal. Al contrario de estos, las piezas dentales no han sufrido ningún
cambio en cuanto a su tamaño.
Esto también se ha visto influenciado por el proceso d adaptación de los
maxilares a la modificación de la dieta alimenticia, porque no se comen
alimentos duros que exijan un gran esfuerzo masticatorio, lo que provoca
que la naturaleza trate de eliminar todo lo que no es útil, en este caso, os
terceros molares.
1.4.1.2.-TEORÍA MENDELIANA.
La herencia puede ser un factor etiológico importante, como en la
transmisión genética de maxilares pequeñas de un padre y piezas
dentales grandes heredadas de la madre, o viceversa.
17 1.4.1.3.- TEORÍA ORTODONCIA.
El crecimiento normal de los maxilares y el movimiento de las piezas es
en dirección anterior. Cualquier interferencia con tal desarrollo causa
retención de las piezas
El crecimiento normal de los maxilares y el movimiento de las piezas es
en dirección anterior. Cualquier interferencia con tal desarrollo causa
retención de las piezas.
1.4.2.- TEORÍAS SOBRE LA ETIOLOGÍA DE LA RETENCIÓN
DENTARIA SEGÚN RIES CENTENO:
1.4.2.1.- CAUSAS SISTÉMICAS.- Cuando existe retraso en la erupción de
los dientes, podría sospecharse de un trastorno general del crecimiento. 1.4.2.2.- CAUSAS PRENATALES.- Las causas prenatales pueden ser
genéticas o congénitas
a) Genéticas.- Los maxilares y la dentición pueden presentar
trastornos hereditarios o familiares que podrían ser las causa para
la incidencia de los dientes no erupcionados, por ejemplo:
•
Trastornos en el desarrollo del cráneo:
Disostosis cleidocraneal
•
Trastornos en el desarrollo de los maxilares:
Micrognatia.
•
Trastornos en el desarrollo de los dientes:
Macrodoncia
18 b) Congénitas.- Debido a patologías adquiridas durante el embarazo,
por ejemplo: varicela, traumatismos o trastornos metabólicos.
Síndrome de Gardner: Es un trastorno hereditario que se caracteriza por
la presencia de dientes supernumerarios impactados, odontomas,
osteomas múltiples, quistes sebáceos cutáneos, fibroma subcutáneo y
pólipos intestinales pre maligno.
Displasia Cleidocraneal: Anomalía del desarrollo del esqueleto y la
dentición sus manifestaciones principales: braquiocefálico, ausencia del
cierre de la fontanelas, poco desarrollo del maxilar superior y senos para
nasales, aplasia clavicular
Querubismo: Aparición del hueso anómalo patológico displasia fibrosa
afecta al maxilar superior y la mandíbula se caracteriza por un progresivo
aumento de tamaño de los maxilares y las mejillas como cara redonda
simétrica
1.4.2.3.- CAUSAS POSTNATALES.- Todas las causas que pueden influir
en el desarrollo del recién nacido, por ejemplo: anemia, malnutrición,
tuberculosis, etc.
Raquitismo.- Se caracteriza por la descalcificación de los huesos por
falta de la vitamina D, las piernitas se arquean, por la debilidad de los
huesos por perdida de calcio.
Anemia.- Se caracteriza por la disminución de glóbulos rojos.
Desnutrición.- Enfermedad provocada por falta de ingesta de alimentos
necesarios para el buen desarrollo.
1.4.2.4.-CAUSAS LOCALES.- Entre las causas locales más importantes
para que un diente no haga erupción, se pueden nombrar las siguientes:
19 - Obstáculos mecánicos.- Entre los obstáculos mecánicos que pueden
interferir en la erupción normal de un diente tenemos los siguientes:
a. Falta material de espacio.- Se pueden considerar
varias
posibilidades: el germen del tercer molar inferior debe desarrollarse
entre la pared inextensible (cara distal del segundo molar) y la
rama montante del maxilar.
b. Hueso.- Con una condensación tal que no puede ser vencido en el
trabajo
de
erupción
(enostosis,
osteítis
condensante,
osteoesclerosis), procesos óseos que originan una imagen
“lechosa” o blanquecina.
c. El Impedimento que se opone a la normal erupción puede ser.
Un órgano dentario; dientes vecinos que por extracción prematura
del temporario han acercado sus coronas, constituyendo un
obstáculo mecánico la erupción del permanente; posición viciosa
de un diente retenido que choca contra raíces de los dientes
vecinos.
d. Elementos Patológicos pueden
erupción
dentaria.-
Dientes
oponerse a la normal
supernumerarios,
tumores
ontogénicos (odontomas), constituyen un impedimento de la
erupción dentaria
1.5.- INDIDENCIA
El tercer molar mandibular es el diente de mayor incidencia en quedar
retenidos en un 35 %, por lo que es la cirugía con más frecuencia que se
realiza en cirugía bucal, seguida por el canino superior 34% y el tercer
molar 9%. Con menor frecuencia se presentan los premolares 5%, y
caninos mandibulares 4%.
20 1.6.-
CLASIFICACIÓN
DE
LOS
TERCEROS
MOLARES
RETENIDOS.
En las diferentes clasificaciones se toma en cuenta el análisis
radiográfico, ya que proporciona información detallada. La radiografía
panorámica muestra tanto la pieza a extraer como toda la anatomía de la
región a evaluar.
1.6.1.- CLASIFICACIÓN DE WINTER.
1
Según Winter la clasificación se basa en el eje longitudinal del tercer
molar con respecto al del segundo molar.
a.- Retención Vertical.
El eje molar es paralelo al de los otros molares. Ocurre en un 63%.
b.- Retención Horizontal.
El eje del molar es perpendicular al del resto de los molares. Ocurre en
un 3%.
c.- Retención Mesio angular.
El eje del cordal se dirige hacia el segundo molar, formando con este
diente un ángulo variable, alrededor de 45º. Ocurre en un 43%.
d- Retención Disto angular.
El eje del cordal se dirige hacia la rama mandibular. Ocurre en un 25%.
e- Retención Vestíbulo versión.
1
Según Winter 1926
21 La corona del molar se dirige hacia bucal, y su eje de orientación es
perpendicular al resto de los molares. Ocurre en menos del 1%.
f.- Retención Linguo versión.
La corona se dirige hacia lingual y su eje es perpendicular al plano de
orientación del resto de los molares. Ocurre en menos del 1%.
g.- Invertida.
El tercer molar presenta su corona dirigida hacia el borde inferior (en
mandíbula) o superior (en maxilar) y sus raíces hacia la cavidad bucal.
Ocurre en menos del 1%.
h.- Transversa.
La pieza se encuentra en una posición horizontal con su eje longitudinal
dirigido a bucal o lingual. Ocurre en menos del 1%.
1.6.2.- CLASIFICACIÓN SEGÚN PELL Y GREGORY.
2
Según Pell y Gregory la clasificación se basa en la relación entre el
diámetro mesio - distal del tercer molar, con la distancia entre la cara
distal del segundo molar y el reborde anterior de la rama ascendente
mandibular.
•
Clase I: Cuando la distancia que existe entre la cara distal del
segundo molar y el reborde anterior de la rama ascendente es mayor
que el diámetro mesio distal del tercer molar. Es la posición más fácil
de remover.
2
Según Pell y Gregory 1933
22 •
Clase II: Cuando la distancia la rama ascendente y la cara distal
segundo molar es menor que el diámetro mesio distal del tercer molar,
lo que impide su erupción.
•
Clase III: Cuando el reborde anterior de la rama esta casi en contacto
con la cara distal segundo molar. No hay espacio suficiente para que
pueda erupcionar por lo que casi todo el tercer molar está retenido. Es
la presenta mayor grado de dificulta.
1.6.3.- ALTURA DE LA CARA OCLUSAL DEL TERCER MOLAR
RESPECTO A LA CARA OCLUSAL DEL SEGUNDO MOLAR.
•
Posición A: La cara oclusal del tercer molar se encuentra al mismo
nivel que la cara oclusal del segundo molar o por encima de la línea
oclusal que pasa por encima del segundo molar.
•
Posición B: La cara oclusal del tercer molar esta por debajo de la
cara oclusal del segundo molar, pero arriba de la línea cervical del
segundo molar.
•
Posición C: La cara oclusal del tercer molar está por debajo de la
línea cervical del segundo molar.
1.6.4.- CLASIFICACIÓN SEGÚN LA INTEGRIDAD DEL HUESO Y LA
MUCOSA ADYACENTE.
Está basada en la relación del tercer molar con la integridad del hueso y
la mucosa adyacente, diferenciándose seis grados:
Grado primero: el molar no está cubierto por su cara oclusal ni por hueso
ni por mucosa.
Grado segundo: molar recubierto parcialmente por mucosa.
23 Grado tercero: molar totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso.
Grado cuarto: molar totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso.
Grado quinto: molar cubierto por mucosa y parcialmente por hueso.
Grado sexto: molar cubierto totalmente por mucosa y hueso.
1.7.- INDICACIONES PARA UNA EXODONCIA DE DIENTES
RETENIDOS.
Existen dos tipos: indicaciones profilácticas e indicaciones terapéuticas.
1.7.1.- INDICACIONES PROFILÁCTICAS.
La exodoncia profiláctica no está justificada, salvo en los casos siguientes:
Está indicada la extracción de terceros molares en la adolescencia o
juventud para evitar complicaciones posteriores.
Las piezas retenidas no pueden asumir ninguna función masticatoria, por
lo cual son innecesarias. Al ser un posible foco de infecciones, las piezas
retenidas deben ser extraídas como medida profiláctica.
a.- En caso de alteraciones morfo estructurales del germen dentario o en
caso de impactaciones ectópicas.
b.- Cuando la erupción no acontezca,
por displasia del germen o
procesos patológicos de la mandíbula.
c.- Para ganar espacio en aquellos casos en los que hay que distalizar los
molares para tratamiento ortodóncico.
d.- En casos de severa discrepancia dentoalveolar.
24 1.7.2.- INDICACIONES TERAPÉUTICAS.
Aunque en ocasiones los terceros molares retenidos pueden permanecer
asintomáticos toda la vida, lo más frecuente es que estas piezas
participan en alguno de varios procesos patológicos.
a. Pericoronitis.- Inflamación del tejido blando que está rodeando la
corona de la pieza parcialmente erupcionada, ocasionada por
trauma de los tejidos y acumulación de alimentos.
b. Periodontitis.- La acumulación constante de alimentos entre
tercer molar parcialmente erupcionado y el segundo molar
adyacente puede ocasionar inflamación y considerable pérdida
ósea, provocando así la formación de bolsa periodontal.
c. Caries.- Cuando un tercer molar retenido queda expuesto en
parte al ambiental bucal, la susceptibilidad a padecer caries es
mayor porque se acumulan restos de comida y es difícil mantener
limpia esta área.
d. Resorción Patológica.- Ocasionalmente las piezas dentarias
causan suficiente presión en la raíz de la pieza adyacente como
para provocar resorción radicular. Si el proceso de resorción no ha
afectado a la pulpa del segundo molar, esta indicación de la pieza
retenida.
e. Formación de Quistes.- Cuando una pieza esta retenida en el
proceso alveolar, el saco folicular también está retenido. En
algunos pacientes este saco mantiene su tamaño original, pero en
algunas ocasiones puede pasar por degeneración quística y
convertirse
en
un
quiste
odontogénico.
25 dentígero
o
un
queratoquiste
f.
Neoplasias.- En la región del tercer molar retenido pueden
formarse neoplasias benignas o malignas de partes blandas y
óseas. Jamás se debe dejar un tercer molar, si se va a realizar una
extirpación de una neoplasia que involucre a esta. Además, nunca
se debe dejar una pieza retenida en una zona que habrá de ser
irradiada con posterioridad.
g. Dolor.- Puede ocurrir dolor
en la región de un tercer molar
retenido o en otras partes de la cabeza y cuello como
consecuencia
de
pericoronitis,
caries,
resorción
radicular,
enfermedad periodontal, compresión nerviosa u otras patologías.
h. Apiñamiento Dental.- Es recomendable la extracción de los
terceros molares retenidos, ya que generan una fuerza anterior o
mesial que se transmite por los molares y premolares hasta que se
produce un apiñamiento de los incisivos.
1.8.- CONTRAINDICACIONES PARA UNA EXODONCIA DE
DIENTES RETENIDOS.
Todas las piezas retenidas deben sr removidas a no ser que exista alguna
contraindicación específica que justifique el no extraerlas.
a. Edad Avanzada.
En este tipo de pacientes, el hueso está más calcificado, menos flexible y
la capacidad de soportar las fuerzas producidas durante la extracción es
menor. El resultado es que más hueso se tiene que remover
quirúrgicamente para poder realizar la extracción de la pieza retenida. En
cuanto al post- operatorio es menos favorable, ya que tardan más en
recuperarse en comparación a los pacientes jóvenes.
26 b. Compromiso Sistémico del paciente.
Con frecuencia el estado de salud general del paciente y la edad van de
la mano. Si el paciente tiene compromiso cardiovascular, respiratorio,
inmunológico, o problemas de coagulación se debe considerar dejar la
pieza retenida en el proceso alveolar. Pero si se convierte en sintomática
se debe consultar al médico especialista y luego decidir el tratamiento.
c. Daño a Estructuras adyacentes que producirá más daño que
beneficio al paciente.
Lesión a estructuras vecinas como consecuencia del procedimiento
quirúrgico. Por ejemplo, cuando existe posible riesgo dañar el nervio
dentario inferior en el caso de los terceros molares inferiores o provocar
comunicación oroantral en el maxilar superior.
d. Pacientes muy jóvenes.
En estos casos se debe considera los terceros molares superiores, ya que
estos ayudan a formar la tuberosidad del maxilar.
e. Dimensión del paciente.
Cuando se considera que son necesarios para conservar la dimensión
vertical del paciente.
27 CAPITULO 2
ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN EXODONCIA
2.1.- COMPLICACIONES INMEDIATAS
Suceden durante la exodoncia. Prácticamente son de carácter local, las
de alcance general lo son por la anestesia, salvo en los casos de
lipotimias
sufridas
por
pacientes
lábiles
vegetativos
durante
las
maniobras, más o menos laboriosas, de la extracción o por el simple
hecho de ver el diente ya extraído.
Estas complicaciones inmediatas, locales, se pueden clasificar, desde un
punto de vista práctico:
2.1.1.- DIENTES
2.1.1.1.- Fractura del propio diente
Pueden presentarse fracturas en la corona, el cuello, la raíz o el ápice.
Las causas más frecuentes son una técnica inadecuada en la que las
fases de prensión, luxación y tracción no han sido bien realizadas. Este
estudio clínico y radiográfico constituye la mejor profilaxis que se puede
emplear.
El tratamiento
Dependerá del tipo de fractura. Si es una fractura coronaria o cervical, se
puede intentar la extracción por vía alveolar. Si es a nivel radicular o
apical, habrá que aplicar las normas ya expuestas para extracción de
raíces. Pensamos que los restos radiculares deben eliminarse siempre y
si por razones muy especiales éstos se dejan, ello será con el
consentimiento del paciente
2.1.1.2.- Fractura o Luxación del Diente Adyacente o Antagonista
Esta complicación casi siempre se presenta debidos una mala técnica de
aplicación del fórceps o del elevador, o bien en la fase quirúrgica.
28 Así, el uso de un fórceps con valvas demasiado anchas puede fracturar o
luxar el diente adyacente en las maniobras de luxación. La tracción
incontrolada de un diente inferior podría provocar la fractura del diente
antagonista con el dorso del propio fórceps.
La mala aplicación del elevador, utilizando como punto de apoyo el diente
vecino, conduce a la luxación o a la fractura de éste; si está debilitado o
reconstruido.
En las técnicas abiertas, por el mal uso de las fresas quirúrgicas pueden
lesionarse los dientes vecinos. Esto suele ocurrir fundamentalmente en
los dientes retenidos
La mejor profilaxis será el desarrollo de una depurada técnica.
El tratamiento
Si
son
fracturas
coronarias,
de
diferente
entidad,
requerirán
reconstrucción odontológica con o sin tratamiento endodóncico. Las
fracturas a nivel cervical o coronarias altas necesitan tratamiento de
conductos, fijación de pernos y reconstrucción protésica.
Si se produce una ligera subluxación, lo más indicado es el reposo de la
zona durante varios días con una dieta blanda. Si hay movilidad acusada,
se debe ferulizar mediante ligaduras de alambre, bandas o breakers de
ortodoncia con alambre o férulas de compuesto. Se mantendrá entre 2 y 4
semanas.
Si la luxación es completa, se hará un reimplante inmediato en buena
posición y la ferulización oportuna.
2.1.1.3.- Error de Diente
Estos casos son imputables a una mala exploración o admitir la
apreciación del paciente de lo que no es más que un dolor reflejo. La
mejor manera de evitar este error es escuchar al paciente y explorar
29 clínica y radiológicamente la región que presenta el problema. Si, a pesar
de realizar una buena identificación del diente, se extrae otro por absurda
equivocación, se reimplantara inmediatamente.
2.1.2.- ÓSEAS
2.1.2.1.- Fracturas del Tabique Interarticular y del Borde Alveolar
Se deben a problemas técnicos, existencia de hueso poco elástico,
dientes prominentes en la cortical externa muy fina y raíces muy
convergentes. Suelen tener poca trascendencia y, si son pequeñas, se
eliminan sin más problemas. Su abandono puede contribuir a procesos
infecciosos de tipo alveolitis o eliminación del secuestro.
Las fracturas de la cortical externa son más frecuentes a la altura de los
caninos y primeros molares superiores, en dientes que permanecen
aislados o que han tenido infección previa. Es necesario regularizar los
bordes para evitar irritaciones y necrosis mucosas.
Tratamiento
Si los fragmentos son más grandes y están adheridos al periostio,
recibiendo la vascularización correspondiente, se deben conservar
suturando los bordes mucosos entre sí. Si son mayores, cabe utilizar
suturas alámbricas semejantes a las de traumatología, haciendo pasar el
hilo de vestibular a lingual o palatino despegando ligeramente la mucosa y
realizando perforaciones en las corticales óseas. La ligadura se puede
dejar o retirar pasadas 4 semanas
2.1.2.2.- Fracturas de la Tuberosidad
Puede suceder en la extracción del segundo o tercer molares superior
cuando los molares son grandes, están firmemente insertados o retenidos
o la técnica es excesivamente brusca.
30 La tuberosidad puede fracturarse parcialmente o en su totalidad. Si es un
fragmento pequeño, está desprendido y no hay comunicación con el seno,
la sutura mucosa es suficiente.
Tratamiento
Si se moviliza la tuberosidad completa, será mejor desistir de la extracción
y ferulizarla al resto de los molares anteriores mediante una ligadura o
una barra con férula de compuesto. Una vez consolidada la fractura, se
hará la extracción con colgajo y osteotomía para debilitar las resistencias.
Cuando sea necesario realizar la extracción en el acto, se hará con sumo
cuidado, despegando la mucosa para obtener un buen campo y
expandiendo con un escoplo la cortical externa del diente.
Una buena medida, cuando hay que hacer varias extracciones a la altura
de la tuberosidad, es extraer primer el tercer molar para no actuar sobre
un hueso debilitado por la exodoncia de los otros.
2.1.2.3.- Fracturas del Suelo Nasal y Sinusal
Están en relación con la extracción de incisivos superiores o dientes
antrales, premolares y primer molar, aunque también pueden estar
implicados los últimos molares en senos muy neumatizados. Influye en
gran medida el estado previo del hueso, la existencia de granulomas o
lesiones quísticas y las anomalías de las raíces. Pueden ser accidentales
o debidas a la instrumentación.
Se manifiestan como una simple apertura que paso inadvertida y cierra
con el propio coágulo o bien hay otros síntomas, como el paso de líquidos
de la cavidad bucal a las fosas nasales, el alojamiento de una raíz o un
diente completo en estas cavidades, la producción de una sinusitis o la
instauración de una comunicación buconasal o bucosinusal .
A veces es imposible prevenir estas fracturas y, cuando se producen, si la
apertura es pequeña, basta la sutura hermética por aproximación de los
31 bordes mucosos con la osteotomía necesaria para conseguirlo. Si la
comunicación es mayor, serán precisas técnicas más específicas como
las plastias.
Es preciso advertir al paciente que evite estornudar, toser o sonarse la
nariz, que no utilice enjuagues fuertes y que mantenga una dieta blanda
durante unos días
2.1.2.4.- Fracturas de la Mandíbula
Pueden suceder en la extracción terceros molares inferiores incluidos
cuando la región está debilitada por un proceso quístico o alteraciones
metabólicas, o por defectos técnicos cuando la osteotomía es demasiado
amplía y las maniobras de apalancamiento son excesivas por falta de
odontosección
La profilaxis comprende las medidas que conduzcan al establecimiento de
un buen diagnóstico de la situación del diente y a un empleo correcto de
las técnicas de odontosección, evitando la osteotomía y las fuerzas
indiscriminadas.
Tratamiento
Consistirá en la fertilización y el bloqueo intermaxilar con la osteosíntesis
correspondiente. Hasta que se pueda llevar a cabo este tratamiento
definitivo, es conveniente reducir la fractura llevando al paciente a una
oclusión correcta, introducir una cuña de gasa a la altura del ángulo
mandibular y fijar mediante un vendaje craneofacial.
2.1.2.5.- Luxación de la articulación Temporomandibular
También es un accidente raro que se puede producir en la exodoncia de
dientes mandibulares fuertemente enclavados, como los caninos y
cordales, en pacientes con cierta laxitud articular y en quienes no se ha
tenido la precaución de proteger con la mano contraría el desplazamiento
mandibular.
32 La reducción de la luxación se lleva a cabo de acuerdo con la conocida
maniobra de Nelaton: colocación de los pulgares de ambas manos sobre
las caras oclusales de los molares inferiores mientras los restantes dedos
sujetan el borde basilar mandibular; un ayudante mantiene fija la cabeza
del paciente; se imprimen unos movimientos secuenciales a la mandíbula
hacia abajo, atrás y arriba. Con ello se consigue la reposición del cóndilo
mandibular en la cavidad glenoidea, salvando el obstáculo que representa
el cóndilo del temporal.
2.1.3.- TEJIDOS BLANDOS
2.1.3.1.- Desgarros y Heridas
En las encías, los surcos yugales, los labios, la lengua, las mejillas, el
suelo de la boca o el paladar, son producidos por las causas yatrógenas
ya mencionadas y se evitan con un buen diseño de la extracción y una
conecta ejecución. Evolucionan muy bien debido a la gran resistencia de
los tejidos bucales. Es necesaria una sutura cuidadosa por planos de las
lesiones; en las heridas profundas y anfractuosas es aconsejable hacer
una limpieza cuidadosa y prescribir antibióticos, dejándolas abiertas para
que cicatricen por segunda intención a causa del peligro de bacterias
anaerobias. En algunos pacientes pueden producirse heridas en el labio
inferior por su mordisqueo ante la sensación desagradable que produce la
anestesia.
2.1.3.2.- Quemaduras
Las provoca el calentamiento de las piezas de mano utilizadas para las
fresas que realizan la osteotomía y la odontosección. Se producen en
extracciones laboriosas de terceros molares inferiores, con instrumentos
en mal estado y por contacto inadecuado de la pieza en el labio inferior.
Se evitan visando instrumental bien preparado y protegiendo el labio con
los dedos índices y medio de la mano que soporta la pieza o separando
33 adecuadamente el labio con la mano izquierda. Una vez producida la
quemadura, solo cabe aplicar pomadas o cremas de cicatrización y
esperar la cicatrización secundaria.
2.1.3.3.- Hemorragias
Se incluyen en este caso las producidas durante la extracción por
lesiones de los tejidos blandos: heridas, desgarros o sección de un vaso
más o menos importante. Puede bastar la sutura de la lesión mucosa o
ser necesaria la ligadura del vaso sangrante través de la herida y es
necesaria su reposición o extirpación con la sutura correspondiente de los
bordes mucosos.
2.1.4.- Nerviosas
2.1.4.1.- Lesión del dentario inferior
Es consecuencia de exodoncia de premolares, segundos o terceros
molares inferiores. Suelen ser extracciones quirúrgicas de cordales
retenidos donde se lesiona el tronco nervioso en las maniobras de
osteotomía, odontosección, apalancamiento con elevador o cureta del
fondo alveolar. En otros casos sobre extracciones simples de dientes
erupcionados donde el tronco nervioso está pinzado entre las raíces del
molares
Ante la lesión consumada caben distintas actitudes de acuerdo con su
magnitud. Si es una compresión debe eliminarse el agente irritante, óseo
o dentario que la provoca. Si es un desgarro por el estiramiento producido
por pequeñas ramas que se dirigen al diente, es probable la recuperación
en poco tiempo. Suele regenerar entre 6 semanas y 6 meses.
34 2.1.4.2.- Lesión del Mentoniano
Se produce en las intervenciones en los premolares inferiores, en las
extracciones de sus ápices radiculares o al efectuar el colgajo en su trazo
vertical. Hay que prevenir este tipo de lesiones teniendo siempre en
cuenta la situación del orificio mentoniano en las intervenciones a este
nivel. Su ubicación es muy fácil con las radiografías intrabucales. La mejor
manera del evitar su lesión es identificar el tronco nervioso y protegerlo
con el separador.
2.1.4.3.- Lesión del Lingual
Se observa en las extracciones de los terceros molares inferiores
retenidos, cuando se realiza un acceso lingual. Se debe intentar la sutura
de ambos cabos seccionados. La mejor prevención consiste en utilizar un
acceso externo en la exodoncia de esos molares.
2.1.5.- Fractura del Instrumental
No es un hecho infrecuente que se produzca la rotura de un instrumental
cuando se practica una exodoncia. Éste puede consistir en puntas de
elevadores, cucharillas, fresas, agujas y más rara vez fórceps.
Se debe a una mala técnica, al empleo de fuerzas inapropiadas o al mal
estado del instrumental. Hay que realizar la eliminación en el acto
operatorio inmediato. Si no se está preparado, se aviará al paciente y se
le enviará al cirujano oral y maxilofacial. La eliminación posterior puede
ser muy laboriosa. La localización.
2.1.6.- Muerte
La muerte por urgencias médicas ocurre aun en los cuartos de urgencia
de los hospitales y por su poca frecuencia no podemos mantener la
práctica de cómo manejarlas
35 Afortunadamente las peores consecuencias de las urgencias médicas
pueden
ser
prevenidas
y
tratadas
responsablemente
con
un
reconocimiento rápido de los primeros signos y síntomas y con
procedimientos básicos que el Odontólogo debe implantar en su clínica.
2.2.- COMPLICACIONES MEDIATAS
2.2.1.- INFECCIONES
2.2.1.1.- Alveolitis
Infección pútrida del alvéolo dentario después de una extracción, es una
complicación frecuente y molesta y la más engorrosa de la exodoncia.
Se presenta de maneras diversas:
Formando parte de inflamaciones óseas más extendidas, osteítis
periostitis óseas, flemones peri maxilares, etc.
Inflamación a predominio alveolar, con un alvéolo sangrante y doloroso.
•
Alveolitis Plástica
Se trata en general de reacciones ante cuerpos extraños, sobre todo
esquirlas óseas y a veces esquirlas dentarias de dientes fracturados.
•
Alveolitis Seca
Es típica, generalmente después de una extracción laboriosa se nos
presenta una lesión en que por falta o desaparición prematura del coagulo
el alvéolo abierto queda en comunicación con la cavidad bucal, con sus
paredes óseas desnudas y sus bordes gingivales separados.
Tratamiento
Lavado de la cavidad con un chorro de suero fisiológico caliente y agua
oxigenada.
Suave secado de la cavidad con gasa esterilizada.
36 Se introduce en la cavidad alveolar el alvogil.
También se puede utilizar el cemento quirúrgico.
2.2.1.2.- Osteítis de los Maxilares
Son procesos circunscritos que abarcan una extensión de 2 a 3 alvéolos.
•
Osteítis Circunscrita del Reborde Alveolar
Se da a consecuencia de un accidente de la exodoncia por ejemplo la
extracción de un diente retenido o un diente normalmente erupcionado
que origina la fractura de las tablas maxilares o el tabique interradicular.
Cuadro clínico.- se inicia a los pocos días la afección, con dolor intenso,
sin pausa, con exacerbaciones nocturnas; el trismus y la halitosis se dan
desde el primer hasta el tercer molar. El alvéolo se presenta tumefacto y
la encía despegada, la boca del alvéolo llena de melones carnosos y
fungosidades en las cuales brota pus mal oliente.
Radiográficamente: es inconfundible la lesión; pero en algunas
ocasiones será necesario tomar una radiografía de otro ángulo pues la
línea de fractura puede pasar inadvertida
•
Osteítis Circunscrita Centrales
Se descubren manchas con contornos irregulares.
Tratamiento.- eliminar el factor causante, realizando la eliminación del
diente y así evoluciona favorablemente el cuadro
•
Osteítis Crónica
Se encuentran ocultas y no tienen síntomas de causa aparente y son
descubiertas radiográficamente.
Ocasionalmente no se encuentra afectado el estado general del paciente
solo se presentan dolores tipo neurálgicos.
37 Tratamiento.- debe ser quirúrgico se propone eliminar los focos
osteoliticos y las granulaciones.
2.2.1.3.- Abscesos
Suelen deberse a la reacción de focos crónicos dentarios que no han sido
eliminados tras la exodoncia, o la infección por cuerpo extraños como
esquirlas óseas, tártaro, restos de obturaciones, etc.
2.2.1.4.- Celulitis
Tumefacción dolorosa del tejido blando de la boca y la cara, resultante de
una propagación difusa de exudado purulento a lo largo de los planos
faciales que separan los fascículos musculares.
2.2.1.4.1- Celulitis Circunscritas Forma Aguda
a.- Celulitis Serosa
Se caracteriza por aumento de volumen de la zona vecina al ápice del
diente culpable.
La piel se presenta rojiza, cálida.
A la palpación, el aumento de volumen es circunscrito, con un punto de
mayor dolor que se encuentra en las vecindades del ápice dentario.
b.- Celulitis Flemonosa o flemón circunscrito
Evoluciona hacia el absceso, estos procesos tienen repercusión sobre el
estado general.
Los síntomas locales son siempre ruidosos, con aumento de volumen de
la zona afectada y desaparición de los surcos anatómicos. La palpación
es dolorosa, la piel se encuentra caliente, roja, tensa y brillante.
38 c.- Flemón Gangrenoso
El estado general se encuentra muy comprometido, las partes vecinas al
proceso se esfacelan, necrosan y destruyen y son eliminadas por las vías
creadas quirúrgicamente.
2.2.1.4.2- Celulitis Circunscritas Forma Subaguda
Tumoración con límites perfectos, asentada con gran base sobre el
maxilar, ligeramente dolorosa al tacto. El lugar de mayor tumefacción y
dolor se ubica frente al ápice del diente causal.
Tratamiento.- se debe realizar la exodoncia de la pieza causante y la
eliminación del proceso apical junto con ella.
2.1.4.3.- Celulitis Circunscritas Forma Crónica
La celulitis, sin el tratamiento correspondiente, se desarrolla en las
vecindades del diente, una tumefacción apenas saliente bajo los
tegumentos, cuya coloración no se ha modificado.
Este proceso está bien delimitado y es de consistencia dura.
2.2.1.4.4.- Celulitis Forma Fistulosa
Las celulitis y los abscesos consiguientes se abren camino a través de la
mucosa o la piel por medio de las fístulas que presentan bordes
característicos, elevados y rojos.
El tratamiento; eliminación del foco y de la lesión celular.
2.2.1.5.- Sinusitis
Se produce en la extracción de dientes antrales infectados o terceros
molares, al producirse una comunicación bucosinusal.
39 2.2.1.6.- Estomatitis Gangrenosa
Es un tipo de gangrena que destruye las membranas mucosas de la boca
y otros tejidos. Se presenta en niños desnutridos que residen en áreas de
higiene deficiente.
Síntomas
Causa destrucción del tejido en forma súbita, rápida y progresiva.
Las encías y el revestimiento de las mejillas se inflaman y desarrollan
úlceras.
La infección se disemina a la piel y el tejido de labios y mejillas muere.
El proceso puede finalmente destruir el tejido blando y el hueso.
Tratamiento
El tratamiento con antibióticos y una nutrición adecuada detienen el
progreso de la enfermedad.
2.2.2.- HEMORRÁGICOS
Siempre después de una intervención quirúrgica, incluidas las exodoncia
convencionales, se deberán dar unas instrucciones; en ellas se explica al
paciente que siempre existe un pequeño sangrado que suele ceder en los
30-60 minutos posteriores.
2.2.2.1.- Hemorragias Postoperatorias de causas locales
Son aquellas que se presentan después de la exodoncia y que se pueden
deber a la existencia de los siguientes problemas:
Una herida mucosa, especialmente si los tejidos están inflamados.
Fractura parcial del hueso alveolar o de espículas óseas que quedan en el
interior del alvéolo.
Persistencia de un ápice fracturado que sigue en su sitio.
40 La presencia de un granuloma no cureteado.
Una herida arterial o venosa.
Enjuagues bucales efectuados tras la extracción dentaria, succión
persistente o aspiración repetida del alvéolo.
Cercanía de tumores muy vascularizados como el angioma, los épulis,
etc., al lugar de la exodoncia.
Caída prematura de la escara de un vaso electro coagulado.
Tratamiento
Anestesia.
Limpieza de la cavidad bucal.
Limpieza de la cavidad alveolar, con extracción de los coágulos y restos
de estructuras óseas que hayan podido quedar en el alvéolo.
Si existe infección, daremos un tratamiento antibiótico.
2.2.2.2.- Hemorragias Postoperatorias de causas generales
Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar
hemorragias al cabo de varias horas, incluso días, después de haber
efectuado la extracción dentaria.
Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulación, por déficit de
factores y que han sido detectados con anterioridad.
En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que éste
padece una alteración en su sistema de hemostasia, por lo que se nos
presentará la hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar.
41 2.2.3.- EQUIMOSIS Y HEMATOMAS
El hematoma es una colección sanguínea que puede difundir por los
tejidos vecinos, desde el lugar de la extracción, normalmente a través de
las fibras musculares.
Los hematomas suelen ser más frecuentes en las personas de edad
avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sus
tejidos son más laxos.
La equimosis o coloración de la piel producida por la infiltración de sangre
en el tejido celular subcutáneo puede llegar a ser muy aparatosa.
2.2.4.- MECÁNICOS O TRAUMÁTICOS
2.2.4.1.-Periodontitis Traumática
Se produce por un apoyo indebido del elevador en los dientes vecinos.
Suelen observarse en el segundo molar inferior.
2.2.4.2.- Recesión Gingival
Se observa en casos en los cuales se realizo un mal diseño del colgajo, o
hubo desgarros o una sutura deficiente.
2.2.4.3.- Fractura Mandibular
Pueden presentarse de forma secundaria a la exodoncia, por un hecho
traumático, directo o indirecto. Por la propia masticación en casos de una
amplia osteotomía. Aparecen durante las dos primeras semanas tras la
extracción.
42 2.2.4.4.- Alteraciones de la ATM
Puede ir desde un simple problema muscular a una grave disfunción
discal.
Se relaciona con las alteraciones que el tercer molar produce en la
oclusión dentaria y con alteraciones reflejas articulares.
2.2.5.- TUMORALES
2.2.5.1.- Quistes Residuales
Por evolución posterior de lesiones granulomatosas o quísticas que no
fueron previstas durante la exodoncia y no se realizo el legrado
correspondiente.
2.2.5.2.- Ameloblastomas y Tumores Malignos
El tercer molar puede estar implicado en la aparición de ameloblastomas y
tumores malignos, en la mayoría de los casos a expensas de quistes
foliculares y queratoquistes.
Los quistes foliculares y pericoronarios del tercer molar y los quistes
primordiales, después de una exéresis incorrecta, pueden recidivar como
ameloblastomas; esto implica que, siempre que efectuemos la extracción
de un cordal y obtengamos un tejido
También es posible que sobre un quiste folicular pueda aparecer un
carcinoma, lo que debe hacernos perseverar aún más en el control de
estos casos.
43 CAPITULO 3 CASO QUIRÚRGICO
3.1.- FASE PRE-OPERATORIA
En esta fase se realiza el diagnostico, se traza el plan de tratamiento y se
prepara al paciente física y psicológicamente para la intervención
quirúrgica.
El diagnostico de las mal posiciones del tercer molar se base
principalmente en el estudio clínico y en el examen radiológico. La
radiografía panorámica de los maxilares, así como las radiografías
intrabucales (peri apicales ) son exploraciones imprescindible incluso si el
tercer molar está completamente erupcionado, dada la variabilidad
anatómica de las raíces de estos dientes observamos minuciosamente las
radiografías peri apicales y analizamos las relaciones del cordal con el
segundo molar, el grado de profundidad de la inclusión, en el maxilar
superior nos ocuparemos especialmente de la relación del tercer molar
con el seno maxilar.
Una historia clínica completa, que contenga una anamnesis detallada y
una exploración clínica (incluyendo la palpación) de realizar en la primera
visita del paciente. La historia clínica nos da una visión del estado del
paciente: detectaremos las patologías que pueden alterar el desarrollo
normal de la intervención (hepatopatías, alteraciones de la hemostasia,
valvulopatias, diabetes, etc.) lo que nos obligara a tomar las medidas
previas oportunas para cada caso en particular.
En el examen clínico debemos estudiar varios extremos, de los que
destacamos los siguientes:
Relación con el segundo molar, explorar con una sonda la eventualidad
de una caries y el estado del septum interdentario (posible lesión
periodontal en la cara distal del segundo molar)
Estado de la encía y de la mucosa que rodea al tercer molar
44 La situación del tercer molar nos orientara sobre muchos extremos: el
tamaño de las corticales óseas interna y externa las relaciones con el pilar
anterior del paladar, la rama ascendente de la mandíbula, etc.
En ningún caso debe realizarse la extracción del segundo molar bajo
pretexto de facilitar la avulsión del tercer molar, ya que además de no
resolver el problema, mutilamos más la boca del paciente. Esta acción
podría justificarse si el segundo molar está muy destruido y es imposible
un tratamiento conservador.
3.1.1.- PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Debemos preparar cuidadosamente un plan quirúrgico que resuelva los
problemas de accesos y visibilidad de modo que podamos hace la
extracción del tercer molar con el mínimo traumatismo de los tejidos
blandos y duros (hueso y dientes vecinos) y en un tiempo lo más corto
posible con los datos obtenidos en la historia clínica, la exploración
radiológica y sabiendo el estado general y emotivo del paciente
programaremos el acto operatorio.
•
Tipo de anestesia que utilizaremos.
•
El colgajo que se realizara
•
La conveniencia de efectuar osteotomía y en qué cantidad
•
Tipo de anestesia que utilizaremos.
•
El colgajo que se realizara
•
La conveniencia de efectuar osteotomía y en qué cantidad
•
La necesidad de practicar una odontosección
•
Acto quirúrgico Reposición de colgajo
•
Sutura
45 3.1.2.- HISTORIA CLÍNICA (ver anexo 1)
3.2.- FASE OPERATORIA
3.2.1.- TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
IZQUIERDO SEMIRETENIDO
La extracción del cordal superior retenido presenta menor dificultad
quirúrgica en relación con el inferior,
principalmente por la menor
densidad del hueso maxilar superior, lo que permite que el molar pueda
ser movilizado más fácilmente al aplicar los elevadores. Además el tercer
molar raramente requiere odontosección para su avulsión. Debido a la
visibilidad que tiene el operador del campo operador.
Asepsia
Se realizo la asepsia con povidine en la zona donde se va a proceder el
acto quirúrgico para evitar cualquier contaminación del sitio a tratarse y
que pueda llevar al fracaso la intervención. Gracias a su amplio espectro
antimicrobiano, el povidine actúa sobre bacterias, hongos protozoarios y
virus estando indicados en el tratamiento de heridas infectadas.
Povidine es un potente germicida cuya acción está dada por liberación
gradual del yodo inorgánico en 1 % en contacto con la piel y las
membranas mucosas sin producir irritación. Para la respectiva asepsia del
caso se utilizo gasas impregnadas de povidine utilizamos una pinza para
poder limpiar la cavidad y la mucosa con la gasa antes mencionada. El
cual fue aplicado con movimientos circulares alrededor de la boca del
paciente para lograr una desinfección extra oral, mientras que para la
desinfección intraoral
se desinfecto la zona quirúrgica y las partes
blandas que la rodean como paladar y carrillo.
46 Anestesia
La elección del tipo de anestesia que se realizara dependerá del estado
del paciente, la edad, la personalidad y madurez psíquica, así como el
grado de ansiedad que presente el paciente ante la intervención
quirúrgica, también dependerá del numero de dientes que serán extraído
y el grado de dificultad y el tiempo que preveamos para la extracción.
La técnica que se utilizo en la extracción de esta pieza dentaria (tercer
molar superior izquierdo), fue la técnica infiltrativa, que consiste en
anestesiar: El nervio alveolar superior posterior que forman parte del plexo
alveolar superior y que inervan el hueso maxilar y la mucosa
gingivovestibular de los molares superiores. Manteniendo el paciente la
boca semiabierta, se separo fuertemente la mejilla hacia un lado; la aguja
se inserto en el fondo vestibular a nivel de la raíz disto bucal del segundo
molar, ligeramente por detrás de la cresta cigomática alveolar, siguiendo
una dirección de adelante hacia atrás y ligeramente de abajo hacia arriba,
se introdujo la aguja a una profundidad de 3 cm., sin perder contacto
óseo, siendo necesario inclinar lentamente la jeringa hacia afuera
mientras se efectuaba la penetración. Es conveniente durante esta
maniobra no perder la relación anatómica, siempre se debe mantener el
contacto óseo para no lesionar el plexo venoso pterigoideo, lo que puede
traer consigo un hematoma retro maxilar o la penetración de la solución
anestésica en el torrente sanguíneo. Puede ser conveniente, para lograr
la penetración sin perder contacto óseo, doblar ligeramente la aguja.
Para anestesiar el nervio palatino mayor tendremos que ubicar el agujero
palatino posterior que se va a encontrar en la cara palatina a nivel de la
raíz distal del 2do molar, insertando la aguja desde el lado opuesto de la
boca. El anestésico dental utilizado fue lidocaína al 2% con epinefrina
está indicado para producir anestésico local en procedimiento dentales de
infiltración y bloqueo nervioso.
47 Incisión
La incisión es una maniobra en la cual se procede a la apertura de los
tejidos de la piel o la mucosa para poder llegar a los planos más
profundos. Esta debe permitir una correcta visualización del campo
operatorio.
En este caso se realizo una pequeña incisión lineal que nos permita la
visualización completa de la pieza dentaria (tercer molar superior
izquierdo) eliminando el tejido granulomatoso que evitaba su correcta
erupción. Utilizando mango de bisturí
n.- 3 con hoja numero 15. Se
procedió a realizar la incisión en un solo trazo, así evitamos desgarrar
tejido innecesario.
Despegamiento de colgajo
Realizada
la incisión se procedió, seguidamente al, levantamiento de
colgajo mucoperióstico despegando la mucosa de delante hacia atrás,
con el periostótomo, sindesmotomía o legra.
Osteotomía
Esta consiste en la eliminación del hueso alveolar que cubre, total o
parcialmente la corona del tercer molar. Antes de proceder a realizarlo
debe tenerse una representación mental de donde se encuentra el diente
incluido en relación con el hueso que lo rodea.
En la realización de este caso no fue necesaria la osteotomía debido a
que la pieza dentaria se encontraba solo recubierta por tejido
granulomatoso.
Odontosección
En la odontosección se divide la pieza dentaria incluida para conseguir su
exéresis reduciéndola a la menor cantidad de hueso posible. En este caso
48 no fue necesario realizar la odontosección puesto que la pieza no se
encontraba totalmente incluida.
Extracción propiamente dicha
Localizado el sitio de aplicación del instrumento (elevador de Winter) lo
dirigimos entre los dientes (cara mesial del cordal) aplicando una fuerza
considerable con movimientos de rotación, lateralidad hacia fuera, y se
completa con un ligero movimiento hacia el lado palatino, con las cuales
logramos romper el ligamento periodontal, dilatar el alveolo y permitir la
tracción y avulsión de la pieza dentaria.
Una vez finalizada la luxación podemos completar la exodoncia con el
fórceps 150 con cual realizando fuerzas rítmicas y constantes, se
consiguió la tracción y avulsión de la pieza dentaria.
Tratamiento de la cavidad
Consiste en la limpieza del fondo de la cavidad, con suero fisiológico y
realizando curetaje, retirando
todos
los
procesos patológicos , los
restos de diente o los fragmentos óseos que actuaran como cuerpos
extraños, para evitar la aparición de quistes residuales. Se realizo la
regularización ósea, con la ayuda de la lima para hueso, que nos permite
limar los bordes óseos filosos del alveolo, utilizando movimientos entrada
y de salida. Irrigando la cavidad con solución de suero fisiológico, povidine
y rifocina, aspiración constante. Buscando eliminar restos de hueso que
hayan quedado después de haber realizado la regularización ósea.
Luego se procedió a la constricción digital ejerciendo una fuerza con los
dedos: pulgar e índice en la cortical interna y externa para de esta forma
disminuir el diámetro producido por la dilatación alveolar. Finalmente se
coloco una gasa estéril en el alveolo, para después indicar al paciente
morder la gasa por unos 15 minutos y así se controla el sangrado.
49 Sutura
La sutura consiste en unir los tejidos separados, es decir, la reposición del
tejido, sobre hueso sano, para favorecer una correcta una cicatrización y
una buena hemostasia. Existen 4 tipos de sutura: Sutura con puntos
individuales, sutura en U, suturas de colchonero vertical y horizontal y
sutura continua.
Fue considerada en este caso la técnica de sutura de puntos individuales,
estos puntos son independientes uno del otro, cada punto debe estar a
una distancia de 0.5mm – 1cm.
Antes de suturar la incisión quirúrgica, comprimimos los bordes de la
herida comprobando su correcta reposición; el primer punto se colocó
donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente realizamos la de
la herida vestibular con uno o dos puntos, que igual que los anteriores no
deben apretarse en exceso. Se utilizo hilo catgut 3/0 con aguja cilíndrica
C-16.
Sobre la herida ya suturada colocamos una gasa doblada y solicitamos al
paciente que comprima la gasa con una ligera presión de la arcada
antagonista.
3.3.- FASE POST-OPERATORIA
3.3.1.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
3.3.1.1.- Antibióticos (Amoxicilina 500 mg).a) Composición: Cada 5ml contiene 125 o 250 mg de amoxicilina. Cada
capsula contiene 500 mg de amoxicilina.
b) Descripción: Penicilina semisintética sensible a la penicilinasa; difiere de la
ampicilina en su mayor absorción por vía oral. Los alimentos no afectan su
absorción.
50 c) Acción: Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana y es inactivada por la
betalactamasas.
d) Indicaciones: Infecciones producidas por gérmenes sensibles a la
amoxicilina.
e) Contraindicaciones
penicilinas
y
Advertencias:
Hipersensibilidad
a
las
y/o cefalosporinas. Adminístrese con precaución a pacientes con
insuficiencia renal.
f) Precauciones: Utilizar la suspensión dentro de la fecha indicada y tan pronta
se reconstituya. Descartar cualquier sobrante. Almacenar en lugar fresco y seco.
g) Efectos adversos: Erupciones cutáneas, diarrea e indigestivas, angiodema,
anafilaxia y colitis pseudomenbranosa; en estos casos debe discontinuarse.
h) Dosis:
•
Niños: 20 – 40 mg/kg de peso al día repartidos en 3 dosis.
•
Niños mayores de 20 kg: 250 - 500 kg cada 8 horas.
Adultos: Entre 250 y 1.000 mg 8 horas según la gravedad.
i) Presentaciones:
•
Frasco por 45mL de polvo para suspensión de 125mg/ 5mL.
•
Frasco por 45 o 100mL de polvo para suspensión de 250mg/5mL.
•
Caja por 60 capsulas de 500mg.
3.3.1.2.- Antiinflamatorio (Diclofenaco sódico)
a) Composición: Cada tableta entérica contiene 25 o 50 mg de diclofenaco
sódico. Cada ampolla contiene 25 o 50 mg de amoxicilina.
b) Descripción: Es un derivado del acido benzenoacético, antiinflamatorio no
esteroide; su mayor absorción es en el tracto gastrointestinal. Los alimentos
no afectan su absorción.
c) Acción: Inhibe la síntesis de prostaglandinas, las cuales, han sido
involucradas en los procesos inflamatorios.
51 d) Indicaciones: En estados dolorosos o inflamatorios crónicos y agudos.
e) Contraindicaciones y
Advertencias: Hipersensibilidad al diclofenaco
sódico. Adminístrese con precaución a pacientes asmáticos con rinitis alérgica o
urticaria
f) Precauciones: Utilizar la suspensión dentro de la fecha indicada y tan pronta
se reconstituya. Descartar cualquier sobrante. Almacenar en lugar fresco y seco.
g) Efectos adversos: Molestias gastrointestinales, hemorragias digestivas,
cefalea, vértigo; en estos casos debe discontinuarse.
h) Dosis:
•
Niños mayores de 12 meses: 1.5 a 2 mg cada 8 horas.
Adultos: Entre 75 – 150 mg 8 horas según la gravedad.
i) Presentaciones:
•
Grageas de 25mg, caja por 20
•
Tabletas de 50 mg, caja por 20
•
Ampolla de 75mg
3.3.1.3.- Vitamina C (Acido ascórbico)
a) Composición: Cada gragea contiene 500mg de
vitamina C
b) Descripción: Anti infeccioso - Antioxidante.
c) Farmacología: El ácido ascórbico es necesario para la formación de
colágeno y reparación de tejidos corporales. Interviene en el metabolismo de
la fenilalanina, tiroxina, ácido fólico y hierro; en la utilización de los hidratos de
carbono, en la síntesis de lípidos y proteínas y en la conservación de la
integridad de los vasos sanguíneos. Se metaboliza en el hígado y se excreta
por riñón.
d) Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de la deficiencia de vitamina C, que se
produce como resultado de una nutrición inadecuada. Escorbuto. En
52 pacientes
sometidos
a
hemodiálisis
crónica,
enfermedades
gastrointestinales, cáncer, úlcera péptica, infecciones, lactantes que reciben
fórmulas no enriquecidas. Dietas inusuales, embarazo y lactancia.
e) Funciones: Mejora la visión y ejerce función preventiva ante la aparición de
cataratas o glaucoma. Es antioxidante, por lo tanto neutraliza los radicales
libres, evitando así el daño que los mismos generan en el organismo. Mejora
el sistema inmune, es también utilizada en pacientes sometidos a radio y
quimioterapia. Es antibacteriana, por lo que inhibe el crecimiento de ciertas
bacterias dañinas para el organismo. Es cicatrizante de heridas,
quemaduras, ya que la vitamina C es imprescindible en la formación de
colágeno.
d) Dosis:
•
Dosis usual para adultos: oral: 50 a 100mg/día.
•
Dosis pediátricas: 20 a 50mg/día.
3.3.1.4 Bucotricina
a) Forma farmacéutica y Formulación:
Composición: Cada 100 Ml Contienen: Tirotricina (0,04%), 40.000 Mcg;
Borato De Sodio, 2,5 G; Alcohol, Glicerina, Esencias Y Agua Destilada,
C.S.P. 100 Ml.
b) Indicaciones terapéuticas: Profilaxis y tratamiento de las afecciones
bucofaríngeas agudas y crónicas. Pre y postoperatorio en cirugía
bucofaríngea y odontológica. Estados gripales.
c) Precauciones Generales: No se aplique en piel denudada o en
amplias áreas del cuerpo.
53 d) Dosis Vías de Administración:
1 cucharadita en medio vaso de agua tibia o fría para gargarismos, 2 ó 3
veces al día. Como tópico en pinceladas: utilizarse puro.
e) Presentaciones:
Frasco por 120 ml.
3.3.2.- RECOMENDACIONES
Mantener la gasa por 10 min
Reposo relativo
Evitar esfuerzos físicos por al menos 72 horas
Dieta fresca y blanda
Buena higiene bucal
Ejercicios graduales. Abrir y cerrar la boca
Aplicar compresas frías solo las primeras 24 horas.
54 CONCLUSIONES
El tercer molar superior es un tema de mayor importancia en la cirugía
bucal por este motivo debe ser estudiado integralmente, anatómicamente,
a nivel clínico, quirúrgico y radiográfico.
Existen diferentes técnicas para la extracción de molares, pero el
profesional utiliza la más conveniente según su criterio, basándose en los
conocimientos básicos de cirugía bucal, partiendo de un buen diagnostico,
conociendo del campo operatorio donde se va a trabajar y previniendo
todas las posibles complicaciones.
La conclusión es reconocer la importancia de la planificación de la
exodoncia de un tercer molar para así evitar cualquier tipo de
complicación.
55 RECOMENDACIONES
•
Es recomendable la extracción del tercer molar retenido para la
prevención de procesos patológicos que puedan presentarse por dicha
retención.
•
Antes de realizar cualquier tipo de procedimiento quirúrgico se debe
realizar un buen diagnostico para evitar cualquier tipo de complicación
en el acto quirúrgico
•
La técnica quirúrgica a utilizar
deberá ser a apropiada según las
necesidades del paciente y de acuerdo a cada tipo de retención
•
El profesional debe estar capacitado ante la presencia de alguna
emergencia durante el acto quirúrgico.
56 BIBLIOGRAFÍA
1.- Donado Rodríguez, Manuel. Cirugía Bucal- patología técnica, Masson,
Barcelona, segunda edición, 1998.
2.- Gay Escoda, Cosme. - Berini Aytés, Leonardo. Cirugía Bucal, Ergón,
Madrid, primera edición, 1999.
3.- Ríes Centeno, Guillermo A. Cirugía Bucal con Patología, clínica y
terapéutica, Ateneo, Argentina, séptima edición, 1968.
4.- Sander
Montilla,
Olaf. Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial,
Amolca, Venezuela, primera edición, 2007.
5.- www.odontoweb.espaciolatino.com /profesionales/ cirugía /articulo.
Consultado el 12 marzo, 2011.
6.- www.virtual.unal.edu.com. Consultado el 13marzo, 2011.
57 ANEXOS
58 ANEXO # 1
Ficha Clínica
59 60 61 62 CASO CIRUGÍA BUCAL
EXTRACCIÓN DE TERCER
MOLAR SUPERIOR
IZQUIERDO
SEMINCLUIDO
63 ANEXO # 2
Operador paciente previo a la Cirugía, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010.
64 ANEXO # 3
Radiografía de diagnostico, se observa el tercer molar superior
izquierdo. Fuente Clínica de Internado Facultad de Piloto de
Odontología, Cifuentes K, 2010.
65 ANEXO # 4
Presentación del caso, tercer molar superior izquierdo. Fuente:
Clínica de Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K,
2010.
66 ANEXO # 5
Aplicación de anestesia en los nervios palatinos posteriores. Fuente:
Clínica de Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K,
2010.
67 ANEXO # 6
Durante la cirugía: se procedió a Luxar la pieza con un elevador
recto fino de Winter. Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto
de Odontología, Cifuentes K, 2010.
68 ANEXO # 7
Durante la intervención: se realizo la avulsión de la pieza dentaria
con el fórceps #150 realizando movimientos de lateralidad y
movimientos vestíbulo palatino. Fuente: Clínica de Internado
Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010.
69 ANEXO # 8
Post operatorio: sutura realizada con puntos de sutura individuales
para los cuales se utilizo hilo para sutura catgut 3/0 con aguja
cilíndrica c-16. Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto de
Odontología, Cifuentes K, 2010.
70 ANEXO # 9
Pieza dental extraída: presenta raíz y corona completa. Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Cifuentes K,
2010.
71 OTROS CASOS CLÍNICOS
REALIZADOS DURANTE LA
FORMACIÓN ACADÉMICA
72 CASO PREVENCIÓN
SELLANTES
DE FOSAS Y FISURAS
73 74 75 Foto # 1
Operador paciente previo a realizar el tratamiento. Fuente: Clínica de
Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010.
76 Foto # 2
Presentación del caso: Arcada superior del paciente. Fuente: Clínica
de Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010.
77 Foto # 3
Presentación del caso: Arcada inferior del paciente. Fuente: Clínica
de Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010.
78 Foto # 4
Primeros molares superiores preparados (ameloplastia), piezas n.16,26. Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto de
Odontología, Cifuentes K, 2010.
79 Foto # 5
Primeros molares inferiores preparados (ameloplastia), piezas n.36,46. Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto de
Odontología, Cifuentes K, 2010.
80 Foto # 6
Primeros molares grabados con aislamiento relativo, piezas n.- 16,26
en la arcada superior del paciente. Fuente: Clínica de Internado
Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010.
81 Foto # 7
Primeros molares grabados con aislamiento relativo, piezas n.- 36,46
en la arcada inferior del paciente. Fuente: Clínica de Internado
Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010.
82 Foto # 8
Primeros molares sellados, piezas n.- 16,26 de la arcada superior del
paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto de
Odontología, Cifuentes K, 2010.
83 Foto # 9
Primeros molares sellados, piezas n.- 36,46 de la arcada inferior del
paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto de
Odontología, Cifuentes K, 2010
84 Foto # 10
Aplicación de flúor, arcada superior e inferior. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010
85 CASO ENDODONCIA
NECROPULPECTOMIA
EN EL INCISIVO CENTAL
SUPERIOR DERECHO
86 87 88 89 90 Foto # 1
Paciente con el Operador previo a realización de la
necropulpectomia. Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto de
Odontología, Cifuentes K, 2010.
91 Foto # 2
Radiografías: diagnostico, conductometria, conometría y conducto
obturado Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto de
Odontología, Cifuentes K, 2010.
92 Foto # 3
Presentación del caso: pieza a tratar incisivo central superior
derecho. Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto de
Odontología, Cifuentes K, 2010.
93 Foto # 4
Apertura de la cavidad con aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de
Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010.
94 FOTO # 5
Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Fuente:
Clínica de Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K,
2010.
95 Foto # 6
Presentación del caso terminado pieza con restauración, tallada,
pulida y abrillantada. Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto
de Odontología, Cifuentes K, 2010.
96 CASO OPERATORIA
DENTAL
CUARTA CLASE
RECOSTRUCIÓN
DENTARIA INCISIVO
CENTRAL SUPERIOR
DERECHO
97 98 99 100 Foto # 1
Operador paciente previo a realizar el tratamiento. Fuente: Clínica de
Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010.
101 Foto # 2
Radiografía de diagnóstico del incisivo central superior derecho.
Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto de Odontología,
Cifuentes K, 2010.
102 Foto # 3
Presentación del caso: Incisivo central superior derecho a tratar
(operatoria cuarta clase). Fuente: Clínica de Internado Facultad de
Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010.
103 Foto # 4
Pieza con cavidad conformada (operatoria cuarta clase) y
aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto
de Odontología, Cifuentes K, 2010.
104 Foto # 5
Pieza con cavidad conformada y matriz. Fuente: Clínica de Internado
Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2010.
105 Foto # 6
Presentación del caso terminado pieza con restauración, tallada,
pulida y abrillantada. Fuente: Clínica de Internado Facultad de Piloto
de Odontología, Cifuentes K, 2010
106 CASO DE PERIODONCIA
TRATAMIENTO GINGIVAL
Y ELIMINACION DE
TARTARO
107 108 109 110 111 112 113 114 115 FOTO # 1
Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2011.
116 Foto # 2
Radiografías de diagnostico. Fuente: Clínica de Internado Facultad
de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2011.
117 Foto # 3
Presentación del caso arcadas superior e inferior. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Cifuentes k, 2011.
118 Foto # 4
Presentación de caso: arcada superior del paciente. Fuente: Clínica
de Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2011.
119 Foto # 5
Presentación de caso: arcada inferior del paciente. Fuente: Clínica de
Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2011.
120 Foto # 6
Durante el tratamiento (detartraje) en la arcada superior. Fuente:
Clínica de Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K,
2011.
121 Foto # 7
Durante el tratamiento (detartraje) en la arcada inferior. Fuente:
Clínica de Internado Facultad de Piloto de Odontología, Cifuentes K,
2011.
122 Foto # 8
Post operatorio: arcada superior, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2011.
123 Foto # 9
Post operatorio: arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2011
124 Foto # 10
Fluorización arcada superior e inferior, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Cifuentes K, 2011.
125 126