Medicamentos y dosis) mi hijo/hija está teniendo

Diócesis Católica de Austin
CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES Y MÉDICOS DE EMERGENCIA FORMULARIO
LANZAMIENTO
St. Albert el gran grupo de jóvenes de la Escuela Secundaria
Ago 20 15 2016 JULIO
Yo/nosotros, el padre(s) /guardian(s) of_________________________________________________________ no queda dar
mi/nuestro permiso y aprobación de mi/nuestro hijo/hija/tutela para participar en eventos patrocinados por San Alberto Magno
grupo de jóvenes de la Escuela Secundaria y Programa de confirmación.
I/ no queda, por lo que a mí respecta, mis herederos, ejecutores y administradores, renunciar a, liberar, eximir, indemnizar y
mantener indemne a todas y todos los adultos que acompañe cualquier víspera nts relacionados con este evento, así como de
otros participantes, la Diócesis Católica de Austin, San Alberto Magno Iglesia Católica, y cualquiera de los anteriormente citados
los representantes de las partes, sus sucesores, los supervisores, patrocinadores y/o los organizadores, para las posibles lesiones
en relación con las excursiones / evento(s) mencionados anteriormente, siempre que dicho lesiones no son el resultado de
negligencia.
Yo/nosotros también liberación de responsabilidad toda persona(s), compañía aérea, compañía de autobuses, o cualquier otro
servicio de transporte, transporte mi hijo, en una propiedad privada y/o vehículo arrendado, y de cualquier actividad relacionada
con la mencionada evento(s), con la excepción de los casos de negligencia grave debido totalmente, o en parte, a un fallo
mecánico y/o a un error del operador.
Yo/nosotros también dar permiso para buscar cualquier atención de emergencia debe mi hijo estar involucrados en algún
accidente o ser heridos en cualquier forma durante esos acontecimientos mencionados. Yo/nosotros entendemos que, en
cualquier caso, todos los intentos se hicieron para ponerse en contacto con el padre/guardián. En el caso de que yo/nosotros no
puede ser contactada, Yo/nosotros queda dar permiso para que el médico a hospitalizar, asegurar tratamiento para, y a fin de
inyección, anestesia y/o cirugía para mi hijo que estime necesaria desde el punto de vista médico. A menos que se indique lo
contrario, está permitido que mi/nuestro hijo/hija/tutela tomar aspirina o medicamentos para el dolor / medicina fría por personal
médico u otros adultos responsables durante este evento.
Yo/nosotros también están de acuerdo en que yo/nosotros soy legalmente responsable de todos/todas las acciones personales
tomadas por mi/nuestro hijo/tutela durante este evento, y esta de acuerdo en ser financieramente responsable por cualquier y
todos los daños, costos legales, y otros gastos en que se haya incurrido como resultado de las acciones y el comportamiento de mi
hijo o la tutela.
Además, YO/nosotros estamos de acuerdo que si el comportamiento del estudiante cuyo nombre es inapropiado, peligrosas y/o
perjudicial para el grupo, Yo/nosotros se pondrá en contacto con usted inmediatamente para medios seguros de retiro de
mi/nuestro hijo/la tutela de los eventos locales. Yo/nosotros entendemos que los costos financieros incurridos como resultado de
mi/nuestro hijo/tutela fuera enviado a casa mi/nuestra responsabilidad.
Además, Yo/nosotros dar permiso para que mi/nuestro hijo/hija/tutela a ser fotografiados durante las actividades relacionadas con
el mencionado evento. Yo/nosotros entendemos que las fotos y los vídeos se puede utilizar en el futuro publicidad dentro de la
parroquia, en la Diócesis de San Alberto Magno y/o Iglesia Católica.
Padre/guardián firma:___________________________________________________Date:_______________
Nombre impreso:________________________________________ Relación: ______________________________
Nombre de la parroquia: St. Albert el gran nombre
de Ministro de Juventud: Annemarie Weis
Al firmar este formulario, certifico que toda la información contenida en este documento es verdadera y exacta al mejor de mi
conocimiento.
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Firma del Participante: _________________________________________________ Fecha: ___________________
A la firma de la línea de arriba, estoy de acuerdo con acatar cualquier / todas las políticas y normas establecidas para este evento /
actividad , incluyendo pero no limitado a las normas específicas establecidas por San Alberto Magno Grupo Juvenil. No debería ser
capaz de mantener las directrices y las expectativas de los adultos y mis compañeros, tengo entendido que va a haber consecuencias de
mis actos, en particular que se eliminan de la actividad y ser enviado a casa de mis padres.
Reglas básicas / expectativas se incluyen, pero no están limitados a, los siguientes: el respeto a todos los líderes adultos, compañeros y
todos los derechos de propiedad; NO drogas ilegales, el alcohol, el consumo de alcohol de menores fumadores, armas de fuego,
explosivos, o otras sustancias ilegales; los hombres y las mujeres tienen que permanecer en separar los dormitorios en todo momento;
No físico inadecuado / actividad sexual; vestimenta apropiada es que se lleva en todo momento. Otras directrices pueden ser
establecidos en consecuencia por parte de adultos acompañantes presentes para el evento(s).
Información solicitada a ambos lados de este formulario debe ser cumplimentado para que el
estudiante a participar en este evento.
Nombre del estudiante: ____________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_________________________
Email:_________________________________________
Dirección:difusión__________________________________________________________________________________
Home teléfono #: ___________________________________
Cell telefone #:___________________________________
Padre/tutor nombre completo: __________________________________________________________________
Teléfono #: ______________________
Email:_____________________________________
Domicilio: _______________________________________________________________________________
Lugar de actividad dirección: _____________________________________________________________________
:________________________________________________________________ Teléfono #: ______________________
Madre/tutor nombre completo: ______________________________________________________________
Teléfono #: ______________________
Email:__________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________________________________
Lugar de actividad dirección: _____________________________________________________________________
:________________________________________________________________ Teléfono #: ____________________
Pariente o amigo a contactar si no pueden llegar a padres o tutores en caso de emergencia:
Nombre y Relación comunicativas:_________________________________________________________________
Teléfono :_______________________________________________________________________________________
Compañía de Seguros: ______________________________________________________________________________
Póliza de Seguro: _____________________________________________________________________
Seguro es por que el padre y/o el lugar de trabajo? ______________________
Dirección y número de teléfono de empresa:___________________________________________________________
Una fotocopia de la tarjeta del seguro se debe adjuntar a este formulario.
Medicamentos y dosis) mi hijo/hija está teniendo: __________________________________________ Departamento
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PRESCRIPCIÓN DEL MÉDICO O NOTA DE LOS PADRES DEBE acompañar TODOS LOS MEDICAMENTOS.
RECETA MÉDICA / NOTA DEBE ADJUNTARSE A ESTE FORMULARIO.
Otras consideraciones especiales a tener en cuenta ( por ejemplo: alergias, condiciones médicas, etc...)
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