VASQUEZ contenido.pdf

INTRODUCCION
Este trabajo de graduación fue concebido con base a los conocimientos
adquiridos en la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad Estatal de
Guayaquil durante estos 5 años de formación profesional. Este paso por la
facultad, cimentó las bases para la atención de todos los casos clínicos que
se presenten en mi vida profesional y así, prestar especial atención a los
pacientes que requieren de mis servicios.
En este trabajo se profundizó sobre el tema específico del Tratamiento
Quirúrgico de los Terceros Molares Superiores, situados muy alto en la
tuberosidad maxilar; al crecer provocan su migración hacia el reborde
alveolar entre el segundo molar y la sutura Pterigomaxilar, con mucha
frecuencia su eje se desvía hacia afuera, hacia el vestíbulo de manera
oblicua hacia delante, contra el segundo molar. Muchas veces por el motivo
de la mala erupción es necesario la extracción de la pieza como tal.
Se analiza también que para llegar a lo anterior se hacen necesarios unos
exámenes previos, un instrumental adecuado, la esterilización de los
mismos, la asepsia del paciente, del personal profesional y los ayudantes,
que intervienen en el proceso.
1
OBJETIVO GENERAL
Tener los conocimientos teóricos y prácticos que permitan conocer la
Patogenia y Clínica del Tratamiento Quirúrgico para lograr obtener el éxito
en la Cirugía Bucal.
2
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Analizar detalladamente la Historia Clínica del Paciente en donde
encontraremos elementos de juicio, para la intervención Quirúrgica.
Estudiar las diferentes Patogenias del Tercer Molar Superior, para poder
llegar a un Diagnostico acertado.
Dar a conocer los métodos para realizar la asepsia adecuada tanto para el
paciente como para el instrumental que
Quirúrgica
3
utilizaremos en la intervención
TEMA
CAPITILO 1 FUNDAMENTACION TEORICA
1.1 TERCEROS MOLARES
Los gérmenes dentarios de los terceros molares aparecen en los extremos
distales de la lámina dentaria a finales del cuarto mes de vida embrionario.
Nacen del mismo cordón epitelial que el segundo molar permanente. La
calcificación del tercer molar comienza a los 7 y 8 años. La formación de la
corona concluye entre los 12 y 16 años, y la calcificación radicular se
completa entre los 18 y los 21 años. Por tanto antes de los 12 y 13 años de
edad es difícil verlos adecuadamente en las radiografías.
El tercer molar superior evoluciona siempre de abajo arriba y de atrás hacia
delante, siguiendo la dirección
del “Gubernaculum dentis” así pues, la
evolución normal se hace según una línea curva de concavidad posterior.
El tercer molar superior situado muy alto en la tuberosidad maxilar, al crecer
provoca su migración hacia el reborde alveolar, entre el segundo molar y la
sutura pterigomaxilar. Con mucha frecuencia su eje se desvía hacia afuera,
hacia el vestíbulo o mas remanente de manera oblicua hacia delante, contra
el segundo molar. Por esto y por la elevada prevalencia de la hipoplasia
maxilar y de las arcadas dentarias de dimensiones reducidas quedan
frecuentemente impactados. Puede considerarse que solo aproximadamente
el 20% de las cordales llega a tener una posición normal en la arcada
dentaria.
El enderezamiento del diente termina por lo general, a los 18 años; sin
embargo, estos obstáculos suelen ser origen de impactaciones y anomalías
de posición
en la arcada dentaria. Así, la corona del cordal debe
normalmente reflejarse en la cara distal del segundo molar, enderezarse y
4
seguir su erupción hasta llegar al plano oclusal. Este proceso es poco
predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo. García y Chaumcey
comprobaron que el 10% de las cordales de los pacientes de su estudio
aparecieron en la arcada dentaria después de 10 años de seguimiento. Para
Hattab pierde capacidad de erupción a partir de 25 y 30 ° de inclinación
respecto al eje vertical, presentando buen pronóstico mientras la inclinación
no sobrepasa los 50 -10°. Las cordales suelen cambiar su posición entre los
18 y 25 años.
La agenesia de los terceros molares se presenta aproximadamente en un 5
al 30 % de los pacientes dependiendo de la raza. Esto debe considerarse
como una disminución de su potencial vital, es decir que el cordal debe
considerarse como un órgano vestigial sin propósito y función.
Los terceros molares (“muelas del juicio”) pueden ver interrumpido su
proceso eruptivo, esto provoca su retención parcial o total dentro de los
maxilares. Es una situación frecuente que afecta aproximadamente al 75%
de la población.
La principal causa de inclusión es la impactación del tercer molar por falta de
espacio para su aparición en boca. Puede impactarse por su mal posición
cuando el tercer molar se inclina o por la imposibilidad de perforar la cortical
ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo a la rama ascendente de
la mandíbula. Pero también puede quedar
retenido por otras causas:
Quistes, Anomalías radiculares, Fracturas óseas por exodoncias previas,
Anquilosis… en ocasiones erupciona parcialmente y queda cubierto en parte
por fibromucosa.
Si el cordal no llega al plano oclusal no tiene funcionalidad. Para estimar la
dificultad de la cirugia de cordales se valora, entre otras, la inclinación del
cordal respecto al eje del segundo molar, la profundidad, la proximidad a
estructuras adyacentes (Nervio dentario inferior, seno maxilar…).
5
1.1.1 PATOGENIA
La patología derivada de la inclusión del cordal puede tener diferentes
orígenes:
Origen infeccioso: Abscesos, Sinusitis, Osteítis, Lesiones a distancia como
artritis o uveítis…
ABSCESO DENTAL: El absceso dental es la acumulación de pus (material
infectado) en un diente o en las encías. Hay dos tipos de abscesos dentales:

Absceso de la pulpa (almacenamiento de sangre y nervios dentro del
diente)

Absceso entre el diente y la encía
SINUSITIS: Es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales.
Generalmente obedece a una infección por agentes bacterianos, virales u
hongos.
Hay una forma aguda y una forma crónica. La forma aguda dura menos de
tres semanas y en algunos pacientes han llegado a presentar fiebres de
hasta 39º C. Por otro lado, la forma crónica dura más de tres meses.
También se suele describir una forma subaguda intermedia que dura de tres
semanas a tres meses
OSTEITIS: Es un término general para la inflamación de hueso. Más
específicamente, puede referirse a una de las siguientes condiciones:

Osteítis Fibrosa Quística (u Osteítis fibrosa, o enfermedad de Von
Recklinghausen): una complicación del hipoparatiroidismo en la cual los
huesos se tornan blandos y se deforman.

Osteítis Deformante o enfermedad de Paget.
6

Osteítis por Radiación: descenso en la densidad ósea con un desarrollo
posterior de áreas con una apariencia esclerótica.

Osteítis Condensante o Esclerosante.


steítis Condensante del Ilíaco
Osteítis
Púbica:
inflamación
dolorosa
del
periostio, hueso, cartílago y ligamentos de las estructuras de la cintura
pélvica anterior y es una complicación postoperatoria.
ARTRITIS: Es una enfermedad degenerativa de las articulaciones. Se basa
en la inflamación o desgaste de una articulación. Puede darse tras una lesión
cuya cura no terminó como debería
Origen Mecánico: Reabsorción de la raíces de los dientes adyacentes,
Caries del cordal y/o segundo molar, Patología periodontal, Ulceras en la
mucosa cuando se inclina hacia esta…Y algo que hay que considerar es su
erupción tardía que puede provocar una inestabilidad protética dolorosa ( la
prótesis removible estimularía su erupción).
Origen Tumoral: Quistes, ameloblasto más, Ulceraciones leucoqueratósicas
que pueden degenerar en carcinomas….
QUISTES: Los quistes a nivel de los maxilares es una alteración
relativamente frecuente, de etiología benigna, y de fácil resolución. Solo en
casos muy poco frecuentes, estos quistes ya sea por el tamaño o por el tipo
de tejido pueden comportar secuelas más graves como pérdida de dientes,
de tejido óseo o incluso invadir estructuras vecinas.
En la mayoría de ocasiones los quistes tienen un origen dental. Se produce a
consecuencia de la extensión de la infección que afecta el diente y al hueso
que rodea éste. El diente esta afectado por una caries profunda, por un
7
fracaso o por una imposibilidad técnica a nivel de la endodoncia (tratamiento
de conductos del diente).
AMELOBLASTOMAS: Es un tumor benigno, raramente visto, del epitelio
odontogénico (ameloblastos), o de la parte exterior de los dientes en
desarrollo: aparece con mucha más frecuencia en la mandíbula que en el
maxilar.
No obstante estos tumores son raramente malignos o metastásicos (con
poca frecuencia se extienden a otras partes del cuerpo), y progresan
lentamente, las lesiones resultantes pueden causar anormalidades severas
de la cara y mandíbula. En forma adicional, debido a que el crecimiento
anormal de las células fácilmente infiltra y destruye los tejidos óseos
circundantes, una escisión quirúrgica amplia es requerida para tratar esta
enfermedad
ULCERACIONES LEUCOQUERATÓSICAS: Definidos como una mancha
blanca firme y adherida a la mucosa. En el tercer molar superior que
presenta giro versión, suele verse mucho por que mortifica en el momento de
la oclusión a los carrillos.
Origen Neurológico: Debido
los inferiores y
a la localización de los cordales, sobre todo
a la pericoronaritis crónica, puede producir alteraciones
nerviosas o vasomotoras: Algias faciales, Trismus, parálisis facial lateral,
Alopecia areata…. Aunque solo podremos asegurar que el cordal es la causa
cuando estas molestias cesen tras la exodoncia.
ALGIAS FACIALES: Pueden ocurrir en el territorio de cualquiera de los
nervios sensitivos craneales: trigémino, glosofaríngeo u occipital. La más
frecuente es la del nervio trigémino “idiopática”, producida en realidad por
contacto de alguna de las arterias cerebelosas con el quinto par.
8
TRISMUS: En sentido estricto, el trismo es el espasmo de los músculos
masticadores producido por alguna lesión irritativa del sistema nervioso
central. Sin embargo el término suele usarse para denominar la contractura
de origen inflamatorio o reflejo de los músculos de la masticación a
consecuencia de procesos patológicos de los dientes y tejidos vecinos
1.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS TERCEROS MOLARES
El procedimiento quirúrgico bucal que se lleva a cabo con más frecuencia es
la extracción dentaria.
La terapéutica destinada a extraer el órgano dentario actuara sobre la
articulación alveolo dentario (sinartrosis, sinfibrosis o gonfosis) que está
formada por encía, hueso, diente y periodonto. La exodoncia es una
maniobra cuyo fin es separar estos elementos, desgarrando el periodonto en
su totalidad. Frecuentemente para conseguir luxar y extraer el diente
deberemos distender y dilatar el alveolo a expensas de la elasticidad del
hueso.
Desde tiempos pasados la exodoncia ha sido un procedimiento muy temido
y traumático para los pacientes, y por ello existe un temor o fobia
a la
exodoncia que es difícil de entender, dado que el odontólogo tiene, en sus
manos, modernos métodos de anestesia y herramientas terapéuticas muy
diversas y eficaces. En ocasiones, los profesionales consideran la extracción
dentaria como una intervención menor y carente de importancia, lo que
conlleva muchas veces a la aparición de complicaciones graves. La
precipitación y la capacitación deficientes son las causas principales de los
problemas de la exodoncia. La exodoncia ideal es la extirpación total del
diente o de la raíz dental sin dolor y con el mínimo daño de los tejidos
circundantes.
9
1.2.1 ESTUDIOS PREVIOS A LA EXODONCIA
La correcta evaluación preoperatoria nos marcará
las dificultades que
pueden hallarse o las complicaciones que pueden ocurrir, y es por tanto la
base del éxito en una técnica de extracción. Como dice Howe: “El tiempo en
una evaluación preoperatoria cuidadosa nunca es desperdiciado”. Antes de
realizar una extracción dentaria, al igual que cualquier maniobra quirúrgica,
deberemos efectuar:
1.2.1.1 HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE
Es preciso que la anamnesis sea amplia y exhaustiva, profundizaremos y
analizaremos cualquier detalle con la finalidad de detectar antecedentes o
procesos patológicos sistémicos graves (alergias, enfermedades cardiacas,
etc.) que puedan alterar el curso de la exodoncia o incluso llegar a
contraindicarla. En el caso de detectar cualquier proceso morboso
importante, se debe remitir el paciente al médico especialista, con el fin de
estudiar adecuadamente el caso y adoptar la preparación pertinente. En esos
casos, hay que solicitar siempre un informe por escrito
antes de hacer
cualquier gesto terapéutico. Tras estos estudios se realizara una evaluación
detenida de los problemas que presenta cada paciente en particular y ellos
nos marcaran nuestros gestos quirúrgicos, empezando por el tipo de
anestesia que se ha de usar.
1.2.1.2 EXPLORACION DE LA CAVIDAD BUCAL
Consiste en efectuar un estudio local y regional de los dientes, periodonto y
el resto de estructuras bucales como los son los carrillos, reborde alveolar,
lengua, faringe, paladar, labios, dientes y suelo de la boca.
Analizando
especialmente los motivos de la exodoncia.
Valoraremos el tamaño de la boca y de sus maxilares, observando el estado
séptico y el nivel de higiene de la boca del paciente. La accesibilidad del
10
diente y la cantidad de estructuras dentarias remanente deben ser tomadas
en cuenta.
1.2.1.3 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Dependiendo de los hallazgos obtenidos con la exploración local, regional y
general, y de los datos de la anamnesis, indicaremos los estudios
complementarios adecuados al caso (análisis sanguíneos con pruebas de
hemostasia, pruebas de alergias a medicamentos, etc.).
En todos los casos es necesario realizar un
estudio radiográfico que
constara de una radiografía panorámica o peri apical. Con ello obtendremos
información sobre distintos puntos:

Estructuras anatómicas vecinas. Situación del nervio dentario inferior,
del seno maxilar, del agujero mentoniano, o del suelo de las fosas
nasales. Estado de los dientes vecinos, posición ectópica o inclusión
dentaria, etc.

Estado del diente a extraer. Nos interesa especialmente su morfología
radicular y coronal aunque también su grado de destrucción.

Estado periodontal. La situación del periodonto es muy importante,
especialmente
en
la
zona
periapical.
En
ocasiones
puede
comprobarse radiográficamente la existencia de una lesión periapical
que tendrá que eliminarse, e igualmente puede detectarse la
presencia de imágenes radiográficas (radiopacas) que nos avisaran
sobre la dificultad de la extracción.

Estado del hueso. Vigilaremos la estructura y el
trabeculado
del
hueso vecino, controlando la presencia de patologías relativamente
común: quistes, dientes incluidos, osteítis, etc.… o de otras de
etiología menos frecuente pero posibles como la tumoral.
11
Una buena radiografía permite reconocer cualquier anormalidad que pueda
dificultar la extracción.
Con un buen estudio preoperatorio del paciente, que incluya todo lo referido
anteriormente, se podrá elegir el procedimiento que tenga mayores
probabilidades de dar los mejores resultados.
1.2.2. NERVIO ALVEOLAR POSTERIOR.
Nace en la fosa pterigomaxilar; perforan la tuberosidad del maxilar superior
por sus agujeros dentarios posteriores y se distribuyen por las molares
superiores, menos a la raíz mesio-vestibular del primer molar superior, sus
alvéolos y ligamentos periodontales y por el seno maxilar. Una de esas
ramas no ingresa a la tuberosidad y se dirige a inervar a la encía vestibular
de molares y premolares superiores.
TECNICA DE ANESTESIA: Se les puede bloquear introduciendo la aguja en
el fondo de saco vestibular por distal del segundo molar superior (detrás de
la cresta infra cigomática), dirigiendo la jeringa hacia atrás y arriba, de
manera que la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y de esta
manera el liquido anestésico quede en contacto con las mencionadas ramas
nerviosas, inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar.
1.2.3 INCISION Y DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO
Tras la anestesia locoregional infiltratíva pertinente y con el paciente con la
boca abierta, se incidirá por distal del segundo molar en la línea media o algo
hacia palatino, a través de la cresta ósea de la tuberosidad maxilar hasta el
repliegue mucoso pterigomaxilar, siguiendo por el surco vestibular del
segundo molar. Se hará una incisión de descarga vestibular vertical hacia
arriba y hacia delante por mesial o distal del mismo, dependiendo del interés
que tengamos en tener a la vista la posición de su raíz distovestibular. Para
esta acción utilizamos normalmente el bisturí con hoja n°15.
12
Se procederá, seguidamente, al levantamiento del colgajo mucoperiostico
despegando la mucosa de delante hacia atrás, con el periostomo de Freer
o el de Obwegeser y rechazándola con el separador de Minnesota.
1.2.4 OSTECTOMIA
Frecuentemente el tercer molar superior es submucoso, o bien hay una capa
de hueso muy fina, que puede ser eliminada con un periostotomo o una
pinza gubia. Solo cuando la cordal sea muy profunda será necesario efectuar
la ostectomía con fresa, aplicando la misma técnica que en la mandíbula. La
resección ósea, que suele ser muy económica, afectara primordialmente el
hueso oclusal y vestibular, facilitando así el acceso al tercer molar, y
posibilitando la colocación de los elevadores para proceder a la luxación.
En cuanto a la odontoseccion, raramente es necesaria, y si lo es, se aplican
los mismos principios ya expuestos para los terceros molares inferiores.
1.2.5 EXTRACCION
Se realiza con el elevador de curvo. Si la posición de la cordal es
mesioangular se colocara el elevador a la altura del cuello dentario del tercer
molar por la zona mesial, aplicando una fuerza hacia distal, vestibular y
abajo, con lo que se producirá la luxación y posterior avulsión del molar
incluido. En ocasiones es casi imposible eliminar el hueso mesial para dar un
buen acceso a los elevadores, por el peligro de lesionar el segundo molar;
entonces será necesario ejercer una presión controlada pero considerable
con el elevador para forzar la penetración de la punta del instrumento en el
espacio intermedio.
Al girar distalmente el elevador debe tenerse mucho cuidado, puesto que
esta acción puede provocar la fractura de la tuberosidad maxilar.
13
Una vez finalizada la luxación podemos completar la exodoncia con los
fórceps universales de terceros molares superiores. Sus puntas o mordientes
son lisos y cóncavos para adaptarse a la convexidad de la corona y de la
región cervical del molar.
1.2.6 LIMPIEZA QUIRURGICA
La limpieza quirúrgica se efectuara igual que el tercer molar inferior, y
aunque los procesos inflamatorios en el tercer molar superior son menos
frecuentes, esta no será tan importante. No obstante,
se hará con igual
cuidado y esmero.
Una vez finalizada la intervención quirúrgica. Debe ejecutarse una serie de
acciones con el fin de dejar un campo operatorio limpio y en óptimas
condiciones para posteriormente cubrirlo con los tejidos blandos al realizar la
sutura.
Los pasos indispensables a efectuar son:
 Eliminar los restos de tejidos patológicos si es que los hubiese que lo
realizamos con pinza gubia y lima de hueso.
 Retirar los cuerpos extraños de la herida quirúrgica (fragmentos
dentarios, de hueso, etc...) con las curetas rectas o acodadas.
 Regularizar con material rotatorio con fresa redonda de acero o con
lima de hueso las crestas rugosas o los bordes óseos afilados. Esto
permite que el colgajo descanse sobre un lecho no irritante.
 Realizar una hemostasia cuidadosa y eficaz.
 Eliminar los fragmentos de tejidos blandos cuya vascularización sea
comprometida; pueden recortarse con tijeras o bisturí.
 El último lugar, debe irrigarse el campo quirúrgico de forma muy
abundante con agua destilada o suero fisiológico estériles, para
arrastrar y expulsar las virutas y espículas de hueso y cuerpo extraños
14
cuya presencia interferiría la cicatrización normal. Esta acción debe
ser especialmente cuidadosa en el fondo de la herida, formado por el
hueso maxilar y el colgajo mucoperiostico.
Una
vez finalizada la
limpieza debe realizarse el cierre de la herida
quirúrgica por primera intención mediante sutura, evitando que se cierre
mediante la formación de tejido de granulación.
1.2.7 SUTURA
La sutura consiste en la reposición de los tejidos blandos que están
separados debido a un traumatismo o una acción quirúrgica. Se realiza como
último paso de cualquier técnica operatoria.
La sutura, al unir los bordes de la herida, asegura su curación o cicatrización
por primera intención, además de favorecer una buena hemostasia. Así
mismo esto repercute en la exigencia de un menor cuidado postoperatorio
por parte del paciente y del odontólogo.
1.2.8 TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Las molestias postoperatorias pueden ser muy variables, ya que aparecerán
en relación directa con el tipo de manipulación de los tejidos blandos y duros
durante el acto quirúrgico.
1.2.8.1 DOLOR
El dolor que se presenta tras la cirugía del tercer molar es a menudo fácil de
controlar con analgésicos, como el paracetamol, o medicamentos del género
de los AINES. (Aspirina, ibuprofeno, metamizol, etc.…) el dolor más fuerte se
produce entre las primeras 24-72 horas y decrece paulatinamente en los
días sucesivos. Se pueden prolongar alrededor de una semana. Si a partir
del tercer día persiste, o se exacerba, lo más probable es que se esté
produciendo una alveolitis. Ocasionalmente el dolor puede provocar insomnio
15
y exacerbarse con los movimientos, con el tacto, etc.… y finalmente dificultar
la alimentación.
Es aconsejable que el paciente inicie la toma del analgésico antes de que
desaparezca el efecto de la anestesia local; de esta forma se evitara el
establecimiento de un fuerte dolor. En todos los casos es recomendable
que la prescripción de analgésicos sea pautada y no debe indicarse nunca al
paciente que tome la medicación solo si tiene dolor; si se actúa así, se
instaurara un cuadro doloroso que los fármacos resolverán tardíamente con
dificultades.
1.2.8.2 INFLAMACION
Por lo general se produce un grado variable de inflamación de la zona
maseterina y submaxilar. Esta inflamación aumenta durante las primeras 24
– 72 horas del postoperatorio. Para minimizar esta inflamación es
aconsejable que el paciente se aplique una bolsa de hielo durante las 6 y 24
horas siguientes a la intervención quirúrgica, y con intervalos de 10-20
minutos.
1.2.8.3 SANGRADO
Durante el postoperatorio inmediato es normal que resume cierta cantidad de
sangre, que cesa a las pocas horas. La colocación de una gasa en la zona,
con una presión mantenida durante 30 minutos aproximadamente, es una
buena solución para controlar la hemorragia. Debe evitarse los enjuagues
violentos y las maniobras de succión repetida en el postoperatorio inmediato.
1.2.9 INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Las instrucciones postoperatorias deben explicarse detalladamente al
paciente o al acompañante responsable en caso de sedación o anestesia
general, en un lenguaje claro, asimismo, es preferible darlas por escrito
16
especificando los consejos para controlar el dolor, la inflamación, el
sangrado, la dieta y la medicación que debe de tomar.
Se citara al paciente para una visita de seguimiento a las 24 horas y a los 7 o
10 días; durante estas visitas estudiaremos al paciente y en la última le
retiraremos los puntos de sutura, si la sutura no era reabsorbible.
1.2.9.1 DIETA
Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta líquida o blanda y a
temperatura ambiente: posteriormente el paciente ira adaptando a su dieta
dependiendo del grado de molestias que tenga. Es importante que el
paciente ingiera líquidos para evitar la deshidratación.
1.3 ASEPSIA
La asepsia quirúrgica es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la
infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Existe ausencia
total de gérmenes microbianos.
La antisepsia es el conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir la
infección. Destruyendo los microorganismos existentes en la superficie o en
el interior de las cosas o seres vivos.
Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminación de un
paciente a otro por un agente patológico, la sobreinfección de una herida
quirúrgica y la transmisión de una enfermedad infecciosa del cirujano o
ayudante al paciente o viceversa.
1.3.1 ASEPSIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal nunca está completamente estéril. Sin embargo, puede
evitarse la mayor parte de la contaminación antes de la intervención
quirúrgica efectuada. Es necesario realizar:
17
 Una tartrectomia unos 2 o 3 días antes de la cirugía.
 Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervención con
cepillado y enjuagues con un colutorio antiséptico (clorhexidina al 2%)
 Si el paciente debe acceder a una zona quirúrgica o quirófano,
deberá colocarse una ropa adecuada, dejando fuera toda su ropa
externa; se le colocaran una bata o pijama, polainas y se juntara el
pelo bajo un gorro desechable.
 Aplicación en la zona operatoria (Cavidad bucal o zona cutánea
facial) de agentes químicos líquidos.
En las intervenciones quirúrgicas
bucales deben preparase campos
operatorios estériles, por lo que una vez desinfectada la zona a intervenir
deberán colocarse las tallas estériles impermeables sujetadas por puntos de
sutura o pinzas de campo. Hay que cubrir la cabeza, el cuello, el tórax y el
resto del cuerpo.
Toda intervención quirúrgica debe de llevar la limpieza de la piel que va
desde los ojos hasta el cuello con una gasa empapada en éter; después se
lava con alcohol o suero fisiológico.
Los pacientes deben retirarse todos los objetos metálicos y las uñas no
deben estar pintadas.
1.3.2 ASEPSIA DEL CIRUJANO Y SUS AYUDANTES
1.3.2.1 LAVADO DE MANOS
Las manos y los brazos hasta 5cm por encima de los codos deben cepillarse
cuidadosamente con agua y jabón bajo el chorro de agua corriente, con
especial atención a las uñas que deben conservarse cortas, esta limpieza
debe realizarse durante 10 minutos.
18
Usamos un cepillo estéril con lima de uñas y jabón quirúrgico que contenga
un
desinfectante
como
el
hexaclorofeno,
la
povidona
yodada,
el
glutaraldehido, etc... El grifo de agua se controla mediante una palanca que
pueda accionarse con el codo o rodilla, o mediante botones que se presionan
con los pies. El cepillo estéril se coge del dispensador usando una palanca
de entrega.
Las manos se secaran con una pequeña toalla estéril antes de ponerse la
bata estéril, que aprovechara el auxiliar de campo. El secado se hace desde
la punta de los dedos hacia el codo.
Evidentemente el cirujano o sus ayudantes no deben llevar objetos metálicos
o de cualquier otro tipo en sus manos y brazos.
1.3.2.2 COLOCACION DE LA ROPA ADECUADA Y LOS GUANTES
ESTERILES
El cirujano y los ayudantes deben llevar una pijama de quirófano, zapatos
cómodos con polainas, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Después del
lavado de manos y brazos, y de secarnos convenientemente, nos
colocaremos una bata estéril y posteriormente unos guantes estériles.
Realizando estas acciones sin contaminarlos:
 Secado de las manos con toallas estériles
 Levantar la bata cogiéndola por la parte interna. Colocar los brazos en
las mangas sin tocar la parte exterior de la bata.
 Esperar que el ayudante de campo nos coloque bien la bata y ate las
cintas posteriores sin tocar la parte exterior.
 Abrimos el paquete que contiene los guantes
 Sacar el guante derecho cogiendo con la mano derecha el puño
doblado.
 Colocarse el guante derecho sin tocar la superficie externa
19
 Levantar el guante izquierdo pasando la mano derecha enguantada
por debajo del puño doblado.
 Colocarse
el guante izquierdo dando la vuelta del puño hacia la
manga de la bata.
 Se voltea el puño del guante izquierdo sobre la manga.
Los procedimientos de lavarse, vestir la bata, colocarse los guantes tienen el
propósito de evitar elementos contaminantes de manos y brazos, y además
colocar una cubierta estéril sobre todas las superficies que estarán en
contacto inmediato con el campo quirúrgico.
1.3.3 ASEPSIA DEL INSTRUMENTAL.
Todo el instrumental que deba utilizarse en cirugía bucal debe estar estéril, lo
cual puede obtenerse con calor húmedo (autoclave), con calor seco, con gas
(oxido de etileno), y en casos excepcionales pueden utilizarse sustancias
químicas como la clorhexidina al 0.5% en soluciones alcohólicas de 70° o
glutaraldehido al 2% durante un mínimo de 30 minutos.
1.4 SEPARADORES
Su misión es facilitar la visibilidad del campo operatorio, retrayendo labios y
mejillas rechazando los colgajos mucoperiosticos una vez despegados del
hueso. Los principales tipos de separadores son:
1.4.1 SEPARADORES DE COMISURAS
Puede ser todo metálico, de plástico o de hilo metálico como el separador de
Hratman, Sword o de Sternberg. Se utilizan frecuentemente para fotografía
Intrabucal.
20
1.4.2 SEPARDORES DE FARABEUF
Es de gran utilidad para retirar los labios del campo operatorio. Existen de
varias dimensiones pero son recomendables los de valvas medianas en
profundidad y anchura.
1.4.3 SEPARADOR DE LANGENBECK
Su uso principal es para retraer los colgajos mucoperiosticos a cierta
profundidad de la boca. Hay de varios tamaños, pero son preferibles los de
valvas medianas y estrechas
1.4.4 SEPARADOR DE MINENSOTA
Diseñado por la escuela dental de la universidad americana, su función
principal es proteger y retirar los colgajos y dar acceso visual e instrumental
en la región de la tuberosidad del maxilar superior. Pueden emplearse en
cualquier región bucal.
1.5 BISTURIS
Es el instrumento cortante que usamos para las incisiones.
1.5.1 MANGO DE BISTURI
En cirugía bucal se emplea normalmente el mango de # 3,
4 y mas
raramente los # 5 y 7.
1.5.2 HOJAS DE BISTURIES
Son hojas desechables y desmontables que vienen en paquetes individuales,
realizadas generalmente por rayos gamma. Estas deben montarse en el
mango sin alterar el borde cortante, formando entonces un solo instrumento.
21
El mango y la hoja pueden estar unidos formando una unidad integral, como
el caso de los bisturíes periodontales.
El mango de bisturí que sea # 3 llevara hoja de bisturí de los números de la
10 a la 15 ·
El mango de bisturí que sea # 4 llevara hoja de bisturí de los números de la
18 a la 24 que son para cirugías mayores.
1.6 TIJERAS
Son instrumentos de corte que aplican los principios de la palanca de primer
género; sus hojas pueden ser: rectas, curvas, anchas o estrechas, cortas o
largas, de punta roma, redondeada o afilada, etc... Esta gran variedad hace
que deban seleccionarse de forma pertinente. Las tijeras finas pueden
usarse para cortar fragmentos de encía, bridas fibrosas, etc.… pero con su
uso la línea de corte en tejidos vivos adquiere unos bordes más o menos
contusos.
Las tijeras curvas de mediano tamaño y con punta roma son útiles para la
disección de planos anatómicos. Las tijeras más gruesas tipo mayo de 15 cm
se usan para cortar hilos, retirar punto, etc.…
Cuando se disecan o se cortan tejidos, las tijeras se introducen en la posición
cerrada y posteriormente se abren. La disección de los tejidos debe ser
roma, con hemorragia mínima y sin cortar estructuras anatómicas
importantes. Siempre que sea posible, las puntas de las tijeras deben quedar
a la vista, especialmente cuando cortamos tejidos o hilos de sutura ya que
así controlamos la acción de su extremo más distal.
22
1.7 PERIOSTÓTOMOS Y SINDESMOTOMOS
En cirugía bucal tras la incisión, se debe separar o despegar la mucosa
vestibular o la fibromucosa palatina del periostio del hueso subyacente con el
fin de preparar un colgajo de grosor completo. Esta acción se ejecuta con los
despegadores mucoperiosticos, las espátulas romas, los periostótomos, las
legras, etc.… se usan para reflejar el colgajo mucoperiostico y mantenerlo en
retracción mientras se prosigue el acto quirúrgico.
1.8 PINZAS
Son instrumentos para la prensión y fijación; existen muchos tipos y modelos
que se agruparan en:
1.8.1 PINZAS DE CAMPO
Sujetan las tallas o paños para preparar los campos operatorios las de
Doyen, Jones, Bachaus, etc.…
1.8.2 PINZAS DE DISECCION
Existen de distintos tamaños (largas o cortas) terminadas con puntas más o
menos finas y con o sin dientes. Estos instrumentos se emplean para
estabilizar colgajos, especialmente al suturar. Ayudan a lograr una buena
aproximación de los bordes de los colgajos, aceleran el procedimiento de
sutura, traumatizando muy poco el tejido.
1.8.3 PINZAS HEMOSTATICAS
Las pinzas hemostáticas o mosquito tipo Halstead puede ser recta o curva y
sus puntas terminan de forma roma con o sin dientes. Es una pinza de
presión continua o con cierre de cremallera. Son utilizadas para sujetar,
23
atraer o coger y fundamentalmente para pinzar los vasos que sangran, en el
campo operatorio con el fin de efectuar su hemostasia.
1.8.4 PINZAS DE FORCIPRESION
Se utilizan para sujetar o atraer tejidos (pinza de Collin para traccionar la
lengua, pinza de Allis para sujetar tejidos y fijar bordes tisulares durante la
disección) o para coger fragmentos de hueso o de otro
tejido bucal o
material (pinza de Kocher) o para manejar o retorcer alambres cuando se
hacen ligaduras y ferulizaciones (pinza de Pean).
1.8.5 CURETAS
La cucharilla
para hueso o cureta sirve para eliminar tejido patológico
(quiste, granuloma, tártaro, restos de hueso y restos de dientes.) de los
huesos maxilares y generalmente contenidos en alguna cavidad. Pueden ser
rectas o acodadas; estas últimas normalmente son activas por sus dos
extremos (instrumento doble) el tamaño, profundidad, diámetro, y forma de
la concavidad pueden ser muy variables y se empleara el tipo indicado para
cada caso; la concavidad de la cureta puede aplicarse y dirigirse hacia el
hueso.
Las curetas simples más utilizadas son las Volkman y las curetas dobles mas
recomendadas son las de tipo Lucas.
1.8.6 PINZA GUBIA
Para realizar corte de hueso y la exeresis de tejidos duros, puede emplearse
la pinza gubia que es un instrumento de dos ramas articuladas con sus
extremos activos cóncavos y afilados que pueden cortar por las puntas, por
los lados o por ambos. Los brazos suelen tener un resorte elástico que
mantiene abierta la pinza cuando no se ejerce presión sobre ellos.
Las
pinzas gubias son útiles para extirpar espículas, para regularizar superficies o
24
bordes óseos, para eliminar fragmentos óseos etc.… pero no deben usarse
para extraer raíces y dientes ya que el contacto con una estructura dentaria
dura embotara el borde afilado y doblara la pinza.
CAPITULO 2
CASO QUIRURGICO
2.1. FASE PREOPERATORIA: La fase preoperatoria consistió en
tomarle a la paciente los exámenes de laboratorio como el Hemograma
Completo y el Nivel de Coagulación. También se le toma una radiografía peri
apical para poder saber en qué posición estaba la pieza.
2.1.2 HISTORIA CLINICA: (VER ANEXOS)
2.2. FASE OPERATORIA:
ASEPSIA: La asepsia del paciente se realiza externa e intrabucal con una
gasa humedecida en povidin. Se la lleva externamente desde los ojos hasta
el cuello e internamente se desinfecta toda la cavidad bucal de la misma
manera, con el objetivo de poder trabajar en un ambiente libre de bacterias
TÉCNICA DE ANESTESIA: Se introduce la aguja en el fondo de saco
vestibular por la cara distal del segundo molar superior (detrás de la cresta
infracigomática), dirigiendo la jeringa hacia atrás y arriba, de tal manera que
la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y de esta manera el
liquido anestésico se ponga
en contacto con las mencionadas ramas
nerviosas, inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar.
25
TECNICA QUIRURGICA: Extracción a colgajo.
INCISION Y DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO: Una vez, se anestesia el
paciente, procedemos a la incisión que se realiza con un bisturí # 3 y con
una hoja # 15, la incisión que
se hace es lineal y
se procede Al
despegamiento del colgajo mucoperiostico de delante hacia atrás con el
periostotomo. Una vez levantado el colgajo, se procede con el elevador curvo
a ejercer presión sobre las caras proximales del tercer molar superior
izquierdo.
MANIOBRAS: procedemos a luxar el tercer molar superior izquierdo, una vez
esta luxado, realizamos prensión con el forcé y posteriormente con la pieza
bien prensada, hacemos la tracción y por último la avulsión.
LIMADO OSEO: El limado óseo se realizo con una lima para hueso. Con la
finalidad de eliminar crestas rugosas o bordes óseos afilados. Para que el
colgajo no vaya a descansar sobre un lecho que lo irrite
LAVADO DE LA CAVIDAD: El lavado de la cavidad lo hacemos con suero
fisiológico, rifosina y povidina. Lavamos para sacar los restos
de tejidos
contaminados y para retirar cuerpos extraños de la cavidad.
SUTURA: Una vez
se realiza el lavado de la cavidad y el limado óseo
correspondiente, se procede a suturar con Hilo 3.0 Reabsorbible, con la
Técnica de Punto Separado. Se ponen 3 puntos. La sutura se realiza con la
finalidad de unir los tejidos blandos
que han sido separados por la incisión.
26
2.3. POSTOPERATORIO:
FARMACOPEDIA:
21 tabletas de Amoxicilina de 500mg
Amoxicilina de 500mg 1/8 horas por
7 días
21 tabletas de Ibuprofeno de 500mg
Ibuprofeno de 500mg 1/8 horas por
7 días
7 Vitamina C
1 diaria por 7 días
RECOMENDACIONES:
No debe realizar esfuerzos las 1ras 24 horas, No debe consumir cosas
irritantes, poner compresas de hielo durante las 1ras 24 horas cada 3 horas.
Y por ultimo guardar reposo.
27
CONCLUSIONES
Con este trabajo de graduación se evidencia, que el Tratamiento Quirúrgico
de los Terceros Molares, debe realizarse
dentro de los aspectos aquí
tratados para garantizar el éxito con los pacientes.
Es necesario que nosotros como Odontólogos, sepamos las diferentes
técnicas para aplicar la anestesia y los diferentes tipos de anestésicos que
existen. Es preciso saber frente a qué tipo de paciente estamos y cuál es el
anestésico indicado para así poder llegar al éxito del Tratamiento Quirúrgico.
Debemos
reconocer que es necesario que cada uno de nosotros como
profesionales que somos, tengamos todos los conocimientos
necesarios
para desarrollarnos de la mejor manera, teniendo en cuenta cada una de las
técnicas que debemos aplicar. Dependiendo del trabajo que vayamos a
realizar. No solo para el cuidado de nosotros, sino también el de nuestros
pacientes. Para que el día de mañana seamos unos profesionales
excepcionales y que le podamos brindar un buen servicio a la comunidad.
.
28
RECOMENDACIONES
 Dentro de la formación profesional y ética de nosotros los
odontólogos, es muy importante hacer especial énfasis en los
aspectos de higiene de las zonas a intervenir y de los instrumentos a
utilizar, para garantizar la sanidad del paciente.
 Es importante el estudio detallado de la Historia Clínica
 Debemos poner especial énfasis en la sutura de la cavidad expuesta
después de una extracción para garantizar el apropiado sellamiento
de los tejidos blandos.
 El correcto bloqueo de los diferentes nervios garantizará
tranquilidad del paciente durante el Tratamiento Quirúrgico.
 Es necesario la desinfección de la Cavidad Bucal. Para evitar que el
Paciente sufra infecciones o molestias posteriores.
29
la
BIBLIOGRAFIA
Escoda Gay Cosme,
Berini Aytes Leonardo, Cirugía Bucal, Barcelona
España, Ocean / Ergon ,2001 Volumen I
Escoda Gay Cosme, Berini Aytes Leonardo, Cirugía Bucal, Barcelona
España, Ocean / Ergon ,2001 Volumen II
www.revistamedica.com
Investigado el 17/03/11
www.javeriana.edu.co
Investigado el 20/03/11
www.es.wikipedia.org
Investigado el 22/03/11
http://es.wikipedia.org/wiki/Sinusitis
Investigado el 5/4/11
http://healthlibrary.epnet.com/
Investigado el 5/4/11
http://es.wikipedia.org/wiki
Investigado el 5/4/11
http://maxilodexeus.com
Investigado el 5/4/11
http://piel-l.org/blog
Investigado el 5/4/11
http://www.blogmedicina.com
Investigado el 5/4/11
http://www.odonto32.com
Investigado el 5/4/11
http://www.agamfec.com
Investigado el 5/4/11
http://www.angelfire.com
Investigado el 5/4/11
30
ANEXO 1
HISTORIA CLINICA
31
32
33
34
CASO CLINICO DE CIRUGIA
TERCER MOLAR SUPERIOR CON GIROVERSION
35
ANEXO 2
Paciente Operador. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vásquez D, 2011
36
ANEXO 3
Radiografía de Diagnostico, en la cual observamos el tercer molar superior
izquierdo con su corona completa, el ligamento periodontal normal, sus dos
raíces llegando al seno maxilar y trabeculado óseo normal.
Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vásquez D.
2011
37
ANEXO 4
Presentación del caso. Fuente Clínica de Internado
Odontología, Vásquez D, 2011
38
Facultad Piloto de
ANEXO 5
Durante la Cirugía. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vásquez D, 2011
39
ANEXO 6
Postoperatorio con Sutura. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vásquez D, 2011
40
ANEXO 7
Pieza Extraída. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Vásquez D, 2011
41
OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS
EN LA FORMACION ACADEMICA
42
CASO DE PEDIATRIA
SELLANTES
43
44
45
FOTO 1
Paciente Operador. Fuente Clínica de Internado
Odontología, Vásquez D, 2010
46
Facultad Piloto de
FOTO 2
Presentación del caso; arcada Superior. Fuente Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Vásquez D, 2010
47
FOTO 3
Presentación del caso; arcada Inferior. Fuente Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Vásquez D, 2010
48
FOTO 4
Molares superiores Preparados. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Vásquez D, 2010
49
FOTO 5
Molares Inferiores Preparados. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Vásquez D, 2010
50
FOTO 6
Molares Superiores Grabados. Con aislamiento Relativo. Fuente Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Vásquez D, 2010
51
FOTO 7
Molares Inferiores Grabados. Con aislamiento Relativo. Fuente Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Vásquez D, 2010
52
FOTO 8
Molares Sellados Arcadas Superior. Fuente Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Vásquez D, 2010
53
FOTO 9
Molares Sellados; Arcada Inferior. Fuente Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Vásquez D, 2010
54
FOTO 10
Aplicación de Flúor. Fuente Clínica de Internado
Odontología, Vásquez D, 2010
55
Facultad Piloto de
CASO DE PERIODONCIA
PERIODONTITIS MODERADA
MAXILAR INFERIOR
56
57
58
59
60
61
62
63
64
FOTO 1
Paciente Operador. Fuente Clínica de Internado
Odontología, Vásquez D, 2011
65
Facultad Piloto de
FOTO 2
Radiografías de Diagnostico. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vásquez D, 2011
66
FOTO 3
Preoperatorio Superior Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vásquez D, 2011
67
FOTO 4
Preoperatorio Inferior. Fuente Clínica de Internado
Odontología, Vásquez D, 2011
68
Facultad Piloto de
FOTO 5
Toma Superior del Retrartaje. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Vásquez D, 2011
69
FOTO 6
Toma inferior del Retrartaje. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vásquez D, 2011
70
FOTO 7
Postoperatorio Superior. Fuente Clínica de Internado
Odontología, Vásquez D, 2011
71
Facultad Piloto de
FOTO 8
Postoperatorio Inferior. Fuente Clínica de Internado
Odontología, Vásquez D, 2011
72
Facultad Piloto de
FOTO 9
Fluorización. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Vásquez D, 2011
73
CASO DE OPERATORIA
RESTAURACION DE CUARTA CLASE DEL
INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO
74
75
76
77
FOTO 1
Paciente Operador. Fuente Clínica de Internado
Odontología, Vásquez D, 2011
78
Facultad Piloto de
FOTO 2
Presentación del caso. Fuente Clínica de Internado
Odontología, Vásquez D, 2011
79
Facultad Piloto de
FOTO 3
Radiografía. Con poste de vidrio Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Vásquez D, 2011
80
FOTO 4
Pieza con Poste. Fuente Clínica de Internado
Odontología, Vásquez D, 2011
81
Facultad Piloto de
FOTO 5
Pieza en Tratamiento con Recinfor. Fuente Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Vásquez D, 2011
82
FOTO 6
Pieza con su Restauración terminada. Fuente Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Vásquez D, 2011
83
CASO DE ENDODONCIA
NECROPULPECTOMIA DEL
INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO
84
85
86
87
88
FOTO 1
Paciente Operador. Fuente Clínica de Internado
Odontología, Vásquez D, 2011
89
Facultad Piloto de
FOTO 2
Apertura con Aislamiento Absoluto. Fuente Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Vásquez D, 2011
90
FOTO 3
Radiografías de Diagnostico, Conductometría, Cronometría y Conducto
obturado. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Vásquez D, 2011
91
FOTO 4
Pieza en Tratamiento con conos de Gutapercha y con Aislamiento Absoluto.
Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vásquez D,
2011
92
FOTO 5
Pieza con Restauración, Tallado, Pulido y Abrillantado. Fuente Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Vásquez D, 2011
93