305400-2007 - Superintendencia de Salud

ORD. /A8R Nº____________/
ANT.:
MAT.:
1.-
Presentación del Sr. E. P. F.,
Nº de Ingreso 305400-2007.
2.-
Carta de la Isapre Banmédica
S.A., de fecha 6 de febrero de
2007.
Instruye otorgar cobertura.
Concepción,
DE
: Agente VIII Región del Bío Bío
Superintendencia de Salud
A
: Sr. Gerente General Isapre Banmédica S.A.
1.-
Esta Superintendencia de Salud recibió la presentación del Sr. Sr. E. P. F.,
quien reclama en contra de la Isapre de su representación por la negativa de
cobertura a las prestaciones otorgadas a la menor R.N. D.P.A., desde la
fecha de su nacimiento, fundada en que el reclamante, en el mes de octubre
de 2006, al momento de solicitar la incorporación de su carga, optó por
ingresarla con vigencias normales, dejando de pagar las cotizaciones
correspondientes al mes de septiembre y octubre de ese mismo año.
El Sr. Pérez señala que, al inscribir a su hija recién nacida D.P.A. como
carga, la ejecutiva de esa Institución de Salud Previsional, Sra. M. C., le dio
la posibilidad de no realizar el trámite con vigencia anticipada, con lo que no
debería enterar las cotizaciones de octubre y noviembre y así, en definitiva,
pagaría menos. Sin embargo, al retirar los programas del parto, el valor a
pagar era considerablemente superior. Por lo anterior, solicita a esa Isapre
realizar la reliquidación e incorporar a su hija con vigencia anticipada.
2.-
Requerida al efecto, esa Isapre acompañó el expediente escrito de
tramitación del reclamo, en donde consta que, mediante carta de fecha 12
de enero de 2007, informó al afiliado que, en el caso de incorporación de
los recién nacidos la carga puede ser incorporada antes del primer mes de
vida, dándose una vigencia anticipada, de esta forma se otorgan los
beneficios desde el nacimiento. Agrega que, la cotización que se debe
cancelar y que financia la incorporación del recién nacido es el costo de la
carga calculado al mes anterior de la incorporación y la del mes en curso,
debiendo pagarse éstas al momento de la incorporación, obteniendo la
vigencia inmediata de beneficios.
Expresa que, en el mes de octubre, al momento de solicitar la
incorporación de su hija D.P.A., el afiliado fue informado de este proceso,
optando por efectuar la incorporación de la carga con vigencias normales,
dejando de pagar las cotizaciones que correspondían al mes de
septiembre y octubre, lo que se acredita en el formulario único de
notificación folio: 4633542, mediante el cual, por una parte, se incorporó a
la carga y, por otra, el afiliado se cambió al Plan de Salud Aconcagua
Regional 11 (RANC811), ambas gestiones con vigencias normales, es
decir, tanto los beneficios del nuevo plan, como la vigencia de la carga se
inician a contar del primer día del mes subsiguiente, es decir el 1° de
diciembre de 2006, situación que era de conocimiento del reclamante, tal
como afirma en su carta.
3.-
Sobre el particular, cabe señalar que la normativa que regula esta materia,
especialmente el artículo tercero de las Condiciones Generales del
Contrato de Salud y la letra A del numeral 3.3 de la Circular N° 36, de julio
de 1997, cuyo texto refundido fue fijado por la Resolución Exenta N° 546,
de abril de 2002, ambas de la ex - Superintendencia de Isapres, prevé con
toda claridad y exactitud las reglas de otorgamiento de los beneficios del
contrato de salud respecto de los recién nacidos.
En efecto, esas normas indican imperativamente que los beneficios
contractuales se otorgarán desde el momento del nacimiento, siempre que
el beneficiario sea inscrito dentro de los treinta días siguientes al mismo.
4.-
Que, la menor D.P.A. fue inscrita en esa Isapre a los 22 días de vida,
conforme se desprende del F.U.N. tipo 5, 9, 7 y 8, folio N° 4633542, de
fecha 30 de octubre de 2006; por consiguiente, y atendiendo a las reglas
antes descritas, como la inscripción se efectuó antes de los treinta días
contado desde el parto, los beneficios contractuales en su favor son
exigibles a contar de su nacimiento.
Por consiguiente, esta Superintendencia instruye a la Isapre Banmédica
S.A. para que otorgue cobertura a la Programa de Atención Médica Folio
N° 1675308, que da cuenta de las prestaciones otorgadas a la menor
D.P.A., conforme a lo establecido en el plan de salud vigente del afiliado a
la fecha de otorgadas las prestaciones, debiendo éste por su parte, pagar
la cotizaciones de salud correspondientes.
El pago deberá hacerse debidamente reajustado de acuerdo a la variación
que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor, en el período
comprendido entre el mes anterior a aquél en que debió efectuarse y el mes
anterior a aquél en que se ponga a su disposición, más el interés corriente
que se haya devengado en ese período.
El cumplimiento de la presente instrucción deberá ser comunicado al
reclamante y a este Organismo en un plazo de cinco días hábiles, contado
desde la fecha de notificación del presente oficio, adjuntando todos los
antecedentes de respaldo que permitan acreditarlo, incluido el
comprobante de correo certificado donde conste el envío de la respuesta
al afiliado.
Saluda atentamente a usted,
Por orden del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud
MARÍA DE LOS ÁNGELES DEL RÍO A.
AGENTE VIII REGIÓN DEL BÍO BÍO
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
"Se informa a usted que en virtud de lo dispuesto en el artículo 113 del DFL N°1,
de 2005, de Salud, en contra de las resoluciones o instrucciones que dicte la
Superintendencia podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma
autoridad, dentro del plazo de cinco días hábiles contado desde la fecha de su
notificación."
CHM
DISTRIBUCIÓN:
 Sr. Gerente General Isapre Banmédica S.A.
 Sr. E.P.F.
 Agencia VIII Región del Bío Bío.